Nie * Nie * Nie * Nie
Transkrypt
Nie * Nie * Nie * Nie
…………………………………………………. Szczecin, dnia ………………………........................ Imię i nazwisko ………………………………………………… Adres zamieszkania ………………………………………………… PESEL O Ś WI AD C ZE N I E Świadomy/a i pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zmianami) za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że w okresie od ……….………………… do ………………………………: 1. Podjąłem/am zatrudnienie, inna pracę zarobkową ………………... 2. Zarejestrowałem/am działalność gospodarczą…………………….. Tak □ Nie □ * Tak □ Nie □ * - działalność zawieszona od dnia …………………………… - deklarowana data podjęcia działalności gospodarczej ………….. 3. Osiągnąłem/am dochody z innego tytułu niż praca lub inna praca zarobkowa w wysokości przekraczającej połowę najniższego wynagrodzenia ………………………………………. 6. Jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia ……………... □ Nie □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie □ 7. Uzyskałem/am prawo do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty socjalnej lub szkoleniowej, świadczenia pielęgnacyjnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku …………………………………………... Tak 4. Podjąłem/am naukę w szkole w systemie dziennym ……………… 5. Uczestniczyłem/am w szkoleniu lub stażu organizowanym przez inny podmiot niż powiatowy urząd pracy ………………………… 8. Moje oświadczenie na temat tytułu ubezpieczenia członków mojej rodziny jest aktualne …………………………….. 9. Moje dane osobowe w karcie rejestracyjnej, w tym adres do korespondencji, są nadal aktualne ……………………………….... …………………………………………………… podpis pracownika przyjmującego oświadczenie * należy zaznaczyć prawidłową odpowiedź Tak □ Nie □ Tak □ Nie □ Tak □ Nie □ ……………………………………………….. podpis bezrobotnego * * * * * * *