Bliżej Ciebie - Mikrobiologia Beckman Coulter

Transkrypt

1/2014
Beckman Coulter
Bliżej Ciebie
LAB FORWARD
Wstęp
Szanowni Państwo,
W Państwa rękach znajduje się drugi numer naszego Biuletynu. Stopniowo chcielibyśmy, we współpracy
z Państwem, wypracować jego formułę - tak, aby jak najlepiej odpowiadała Państwa potrzebom. Planujemy, aby biuletyn zawierał materiały, które będą pomocne w Państwa praktyce. Oznacza to, że jego
główną część stanowić będą przeglądowe artykuły omawiające wybrane obszary diagnostyki laboratoryjnej. Dodatkowo chcielibyśmy, aby artykuły te spełniały następujące warunki:
• Przedstawiały wspomnianą codzienną praktykę w zestawieniu z niezbędną teorią
• Uwzględniały nowości – w zakresie metod i technologii
W niniejszym numerze w znacznej części skoncentrowaliśmy się na diagnostyce moczu. Jest to temat,
który w ostatnim okresie stał się bardzo popularny – również ze względu na rosnące zainteresowanie
pełną automatyzacją procesu analitycznego. Bardzo się cieszymy, że w naszej ofercie znajdują się odpowiednie produkty – systemy IRIS – które wychodzą naprzeciw oczekiwaniom nowoczesnego laboratorium.
W Biuletynie zamierzamy przedstawiać informacje i komentarze o tym, co się dzieje w środowisku
Diagnostów. W bieżącym numerze przedstawiamy sprawozdania z wydarzeń organizowanych przez firmę
Beckman Coulter oraz umieściliśmy informację o inicjatywie związanej z promocją Medycyny Laboratoryjnej w Polsce. W przyszłości myślimy o jeszcze szerszej formule i chcielibyśmy poruszać tematy, które
Państwa interesują. Dlatego też będziemy wdzięczni za wszelkie sugestie, co do zakresu omawianych tematów oraz zagadnień, które powinny być poruszane w artykułach.
Oczywiście poza wymienionymi dwoma głównymi obszarami tematycznymi w każdym numerze będzie
porcja informacji nt. naszej organizacji, naszych produktów oraz oferowanego przez nas serwisu.
Każdy numer Biuletynu będzie dostępny na stronie internetowej www.beckmancoulter.pl w wersji pdf. Przy
okazji bardzo serdecznie zapraszamy do jej odwiedzania. Regularnie pojawiają się tam wszystkie informacje
i nowości, które oceniamy, że powinny do Państwa dotrzeć. Planujemy dalszą rozbudowę strony i będziemy
w najbliższym czasie o tym informować.
Zapraszam do lektury,
Marian Chabuda
Dyrektor Generalny
Beckman Coulter Polska Sp. z o.o.
Spis treści
3
7
14
18
2
Witamina D – standaryzacja oraz efekt
terapeutyczny
Badanie ogólne moczu cz. 1
Albuminuria. Białkomocz.
Jakość analityczna i użyteczność kliniczna nowego
testu do oznaczania troponiny
19
21
25
26
LAB FORWARD
W pełni automatyczny test do oznaczania AMH
Nasze aktywności
Program promocji Medycyny Laboratoryjnej
Serwis
Witamina D – standaryzacja oraz efekt terapeutyczny
Witamina D – standaryzacja
oraz efekt terapeutyczny
Łukasz Szternel
Grażyna Odrowąż-Sypniewska
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Szpital Uniwersytecki nr 1, Bydgoszcz
Badania ostatnich kilkunastu lat dotyczące odkrycia „nieklasycznego” wpływu witaminy D, spowodowały
ogromny wzrost zainteresowania możliwością wielokierunkowego wykorzystania jej w diagnostyce oraz
w leczeniu wielu powszechnie występujących chorób. Niektóre postaci nowotworów, choroba Parkinsona,
stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca czy choroby serca są jednostkami chorobowymi, którym towarzyszą niedobory witaminy D[1].
Witamina D może być dostarczana do organizmu z produktami żywnościowymi, jako witamina D2 – ergokalcyferol – występująca w grzybach i roślinach, oraz witamina D3 – cholekalcyferol- występująca głównie
w rybach morskich oraz produktach bogatych w tłuszcze. Niemalże 90 % zapotrzebowania na witaminę D
jest pokrywane przez syntezę skórną, jedynym warunkiem jest odpowiednia ilość promieniowania UVB.
W sytuacji spożywania niewystarczającej ilości odpowiednich pokarmów bogatych w witaminę D oraz braku
możliwości wykorzystania syntezy skórnej istnieje trzecia możliwość – uzupełnienia niedoborów witaminy
D poprzez suplementację [2].
Metabolizm witaminy D rozpoczyna się w wątrobie, gdzie dochodzi do pierwszego etapu hydroksylacji
przy atomie węgla numer 25 z wytworzeniem 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D] będącej prohormonem.
Okres półtrwania 25(OH)D wynosi około 3 tygodni, dlatego też oznaczanie tej formy witaminy pozwala
diagnozować status zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Hormonalnie aktywna postać witaminy D powstaje w wyniku drugiego etapu hydroksylacji, któremu poddawany jest prohormon 25(OH)D. Proces ten
przy udziale 1-alfa-hydroksylazy zachodzi głównie w nerkach, lecz ma on również miejsce w wielu innych
tkankach i komórkach takich jak: jelito, osteoblasty, makrofagi, komórki układu immunologicznego, reprodukcyjnego, prostata, przytarczyce, jelito grube, płuca oraz komórki wysp trzustki. Pozanerkowa synteza
kalcytriolu [1,25(OH)2D] związana jest z jej lokalnym zapotrzebowaniem w celach immunomodulacyjnych,
proróżnicujących oraz antyproliferacyjnych [3,4].
Nazewnictwo dotyczące witaminy D i jej metabolitów bywa często mylone. Warto wspomnieć, iż ogólna
nazwa „witamina D”, służyć powinna w celu identyfikacji ergokalcyferolu – witaminy D2 oraz cholekalcyferolu – witaminy D3. Po ich wstępnej hydroksylacji stają się one prohormonami, podczas gdy w drugim etapie przyłączania grup hydroksylowych tworzy się biologicznie czynny hormon -kalcytriol [5,19].
Stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D określać można za pomocą parametrów statycznych oraz dynamicznych.
Do pierwszej grupy zalicza się pomiar stężenia 25(OH)D, stanowiącego informację o ilości substratu dostępnego w celu
utworzenia postaci aktywnej 1,25(OH)2 D tj. 1,25-dihydroksycholekalcyferolu – kalcytriolu.
Do grupy wykładników dynamicznej oceny statusu witaminy D zalicza się między innymi: stężenie parathormonu,
markerów przebudowy kostnej, optymalizację masy kostnej oraz siły mięśniowej [3].
Pomiary stężenia 25(OH)D obarczone są pewnymi trudnościami. Pierwszym problemem jest tzw. „efekt matrycowy”.
Wiąże się on ze samą strukturą 25(OH)D, która odznacza się dużą hydrofobowością, czego skutkiem mogą być interferencje ze składnikami surowicy. Kolejną trudnością jest występowanie pochodnych witaminy D2 oraz D3. Różnią się
one biologiczną aktywnością oraz powinowactwem do enzymów wątrobowych, białek wiążących oraz receptorów
VDR (Vitamin D Receptor). Problemem pomiarowym oznaczania 25(OH)D, jest również występowanie stereoizomeru
3-epi-25(OH)D3 [3,5].
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi producenci autoanalizatorów dostępnych na rynku wprowadzili procedury równoczesnego oznaczania 25(OH)D2 oraz 25(OH)D3. Należy pamiętać jednakże, iż istnieją takie jednostki chorobowe,
LAB FORWARD
3
Łukasz Szternel, Grażyna Odrowąż Sypniewska
jak np. niewydolność nerek, gdzie zaleca się oznaczanie zarówno 25(OH)D jak i 1,25-dihydroksywitaminy D. W przypadku występowania gruźlicy czy sarkoidozy dochodzi do odwrotnej sytuacji, mianowicie nadmierna hydroksylacja
25(OH)D w makrofagach i ziarniniakach doprowadza do intensywnego wzrostu stężenia kalcitriolu, co prowadzić może
do rozwoju hiperkalcemii [4].
„Złotym standardem” w oznaczaniu 25(OH)D są metody bezpośrednie takie jak wysokosprawna chromatografia
cieczowa (HPLC) oraz tandemowa spektrometria masowa sprzężona z chromatografią cieczową (LC-MS/MS). Metody
stosowane w automatycznych platformach opierają się na zjawisku chemiluminescencji z wykorzystaniem znakowanych
białek wiążących witaminę D lub specyficznych przeciwciał [5].
Wszystkie metody stosowane do określania stężenia witaminy D (oraz jej metabolitów) obarczone są pewnymi błędami, które wpływają na wiarygodność oznaczeń, co stanowi trudność w kwalifikacji pacjentów do określonej terapii
suplementacyjnej.
W celu ujednolicenia oznaczeń stężenia witaminy D a tym samym zapewnienia bezpieczeństwa dla pacjentów, w 2010
roku z inicjatywy National Institutes of Health Office of Dietary Supplements (NIHODS) powstał program dotyczący
standaryzacji witaminy D – VDSP – Vitamin D Standardization Program. W ramach programu standaryzacji 25-ciu ekspertów z różnych dziedzin zarekomendowało, aby metody wykorzystywane do oznaczeń stężenia witaminy D określały
stężenie obu hydroksylowanych form tj. 25(OH)D2 oraz 25(OH)D3.
Jedynym z głównych problemów wpływających, na jakość oznaczeń witaminy D jest materiał referencyjny stosowany
do wyznaczania krzywej kalibracyjnej. Producenci odczynników oraz analizatorów stosują własne materiały referencyjne,
co skutkować może znacznymi różnicami w uzyskiwanych wynikach. W celu zminimalizowania różnic i ujednolicenia
metod badawczych potrzebny jest porównywalny materiał referencyjny, pozwalający na standaryzację metod oraz zharmonizowanie wyników uzyskiwanych z różnych laboratoriów [1].
Program standaryzacji oznaczania hormonów – HoST – (Hormone Standardization Program), objął ostatnio witaminę
D sklasyfikowaną jako kolejny hormon. Pierwszą fazą programu będzie oznaczenie 40 natywnych próbek pacjentów za
pomocą „złotego standardu”, jakim jest w tym przypadku chromatografia cieczowa sprzężona ze spektometrią mas.
Producenci mają za zadanie na podstawie powyższych oznaczeń wykorzystać je do korekty swoich wewnętrznych materiałów referencyjnych.
W sytuacji braku standardu, producenci mają obowiązek wykorzystać materiał referencyjny przygotowany przez
NIST ( National Institute for Standards and Technlogy). Dodatkową pomocą służącą standaryzacji oznaczeń witaminy D
jest zewnętrzny program kontroli jakości – DEQAS – The International External Quality Assessment Scheme for Vitamin
D Metabolites.
Naukowcy z NIST pracują nad stworzeniem referencyjnego materiału, którego zastosowanie ma doprowadzić do
wzrostu precyzji oznaczania witaminy D. Obecnie dysponują oni materiałami standardowymi o stężeniach witaminy D
w zakresie od 5,04-60 ng/ml. Próbki te wysłane zostały w grudniu 2011 roku do producentów oraz wybranych laboratoriów w celu dalszych prac nad standaryzacją rutynowych oznaczeń witaminy D różnymi dostępnymi obecnie metodami [1].
Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom – będące jedną z rządowych agencji Stanów Zjednoczonych (CDC –
Centre for Disease Control and Prevention) wprowadziło ostatnio Certyfikowany Program Standaryzacji dla Witaminy
D (Standardization Certification Program for Vitamin D), obejmujący dwa etapy. W pierwszej fazie laboratoria oraz producenci otrzymują 40 próbek z ustalonymi stężeniami witaminy D, w celu kalibracji własnych metod. W drugim etapie
uczestnicy podlegają fazie weryfikacji, która polega na oznaczeniu otrzymanych próbek testowych, czego celem jest
monitorowanie stabilności skalibrowanych metod badawczych. Uczestnictwo w 4 kolejnych cyklach upoważnia do otrzymania certyfikatu standaryzacji oznaczania witaminy D na okres jednego roku, z możliwością dalszego przedłużenia certyfikacji po spełnieniu określonych kryteriów [1]. Laboratoria nie biorące udziału w standaryzacji metod oznaczania
witaminy D powinny uczestniczyć w programach kontroli jakości takich jak: Vitamin D Metabolites Quality Assurance
Program (VitDQAP), oraz Vitamin D External Quality Assessment Scheme (DEQAS). Programy te stanowią doskonałą
pomoc w celu oceny poprawy jakości pomiarów 25(OH)D oraz jej metabolitów [1].
Wiarygodne i powtarzalne pomiary stężenia 25(OH)D, uzyskały dodatkowy wymiar w obliczu włączania witaminy D
równolegle do standardowej terapii takich schorzeń jak atopowe zapalenie skóry, stwardnienie rozsiane, epilepsja, osteo-
4
LAB FORWARD
Witamina D – standaryzacja oraz efekt terapeutyczny
poroza, niewydolność nerek jak również choroby zakaźne. Doniesienia naukowe ostatnich lat ukazują, że suplementacja
witaminą D wspomaga terapię podstawową w leczeniu gruźlicy, grypy oraz infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych.
U pacjentów cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu C zauważono znaczny spadek stężenia 25(OH)D poniżej 20 ng/ml. W badaniu Lange, zasugerowano korzystny wpływ kalcytriolu, który wywiera efekt wzmacniający terapię
HCV [6,7].
Leis, udokumentował, że u dzieci (zakażonych wirusem) poniżej 5 roku życia, u których dzienne spożycie witaminy
D nie przekraczało 80 IU/kg/d, odznaczały się 4-krotnie większym stopniem zapadalności na choroby związane z ostrą
infekcją dolnych dróg oddechowych w porównaniu do dzieci, których spożycie witaminy D przekraczało 80 IU/kg/d.
Badania Leisa sugerują, iż optymalna suplementacja witaminą D może przeciwdziałać zapaleniu oskrzelików oraz zapaleniu płuc [6,8].
Polskie interwencyjne badanie dotyczące chorych z atopowym zapaleniem skóry, których poddawano terapii suplementacyjnej witaminą D w ilości 2000 IU/dzień przez 3 miesiące (u pacjentów z niedoborem tejże witaminy), ujawniło
dwukrotny wzrost stężenia 25(OH)D, któremu towarzyszył dwukrotny spadek objawów atopowego zapalenia skóry [9].
Obserwacyjne niekontrolowane badania pod kierunkiem Pierrot-Deseilligny, dotyczyły wpływu suplementacji witaminy D, stosowanej równolegle z terapią podstawową, na remisję oraz nawroty stwardnienia rozsianego. Zaobserwowano, że wskaźnik nawrotów choroby obniżał się (o 13,7 %) wraz ze wzrostem stężenia 25(OH)D (o 10 nmol/l) [10].
Badania Shroff, potwierdzają hipotezę, dotyczącą pozytywnego wpływu suplementacji ergokalcyferolu w przebiegu
przewlekłej niewydolności nerek. Przyjmowanie witaminy D2 opóźniało rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc u dzieci
będących w 2 i 3 stadium przewlekłej niewydolności nerek [11]. Alvarez, przedstawił z kolei badania sugerujące wpływ cholekalcyferolu na obniżenie stężenia PTH we wczesnej fazie przewlekłej niewydolności nerek u dorosłych pacjentów [12].
Badania Carmel, dotyczyły wpływu zależności pomiędzy stosowaniem terapii bisfosfonianami a stężeniem 25(OH)D.
Bisfosfoniany wykorzystywane są w terapii pacjentów z osteoporozą. Dowiedziono silnej zależności między długotrwałą
odpowiedzią pacjentów leczonych bisfosfonianami a optymalnym (≥ 33 ng/ml) stężeniem 25(OH)D [13].
W swojej pracy, Bertodolo podaje, że 25(OH)D wpływa regulująco podczas pierwszego etapu terapii bisfosfonianami
(grupa kobiet z osteoporozą w przedziale wiekowym 63,7 +/- 10,6 lat), czego wykładnikiem jest spadek stężenia CRP
oraz spadek podwyższonej temperatury ciała, w sytuacji zoptymalizowania stężenia 25(OH)D [14,20].
Leczniczy efekt suplementacji witaminą D zauważono również u pacjentów cierpiących na zaburzenia o charakterze
depresyjnym. Skojarzenie leczenia podstawowego z witaminą D dawało lepsze efekty w walce z nasileniem objawów
depresji. Terapeutyczny wpływ witaminy D w leczeniu zaburzeń psychicznych oraz innych schorzeń związanych z układem nerwowym (epilepsja, stwardnienie rozsiane) jest prawdopodobnie związany z obecnością receptorów dla witamy
D w komórkach układu nerwowego jak również z lokalną możliwością hydroksylacji prohormonu do aktywnej postaci tj.
kalcytriolu; jednakże dokładne wyjaśnienie powyższych mechanizmów wymaga dalszych wnikliwych badań [6,15].
Istnieją rozbieżności między badaniami obserwacyjnymi a interwencyjnymi dotyczące związku między stężeniem
25(OH)D a ryzykiem rozwoju nowotworów (z wyjątkiem raka jelita grubego) [16]. Istnieje wiele prospektywnych badań,
ujawniających odwrotną zależność między stężeniem 25(OH)D, a chorobami sercowo-naczyniowymi, stężeniem lipidów
w surowicy, przyrostem masy ciała, chorobami infekcyjnymi, zaburzeniami psychicznymi oraz spadkiem funkcji poznawczych. Z drugiej strony istnieją badania interwencyjne sugerujące brak lub nieznaczny efekt terapeutyczny stosowania witaminy D w wielu jednostkach chorobowych. Znikomy wpływ suplementacji witaminą D na rozwój oraz
agresywność chorób sugerować może hipotezę, jakoby zmiany w stężeniu 25(OH)D w surowicy krwi były jedynie skutkiem a nie przyczyną złego stanu zdrowia. Hipoteza ta zakłada, iż spadek stężenia witaminy D, mógłby stanowić biologiczny marker pogarszającego się stanu zdrowia w odpowiedzi na rozwój określonej jednostki chorobowej. Niektóre
badania obserwacyjne potwierdzają tą hipotezę. Przykładem może być holenderskie badanie kohortowe, przeprowadzone na dużej liczebnie grupie starszych osób, wśród których zauważono, iż całkowite przeżycie ulega stopniowemu
obniżeniu wraz ze spadkiem stężenia 25(OH)D [16,18].
Stężenie 25(OH)D znacznie spada podczas fazy ostrej wielu chorób, którym towarzyszy niewydolność wielonarządowa oraz rozległy proces zapalny. Podobny, drastyczny spadek stężenia 25(OH)D, obserwujemy u pacjentów poddawanych zabiegom wymiany stawu kolanowego, u pacjentów z ostrym przebiegiem zapalenia trzustki oraz zastoinową
niewydolnością mięśnia sercowego; chorobom tym towarzyszy również rozległy proces zapalny. W wielu stanach chorobowych w szczególności o przebiegu ostrym oraz charakteryzujących się dużą rozległością toczących się procesów
zapalnych, zauważono odwrotnie proporcjonalną zależność między stężeniem 25(OH)D a poziomami takich markerów
stanu zapalnego jak: TNF-alfa oraz CRP. W związku z tym, wysunięto hipotezę, jakoby ogniwem łączącym spadek stężenia 25(OH)D towarzyszący wielu jednostkom chorobowym był toczący się proces zapalny [16].
Przywrócenie optymalnego stężenia 25(OH)D, może stanowić istotną pomoc terapeutyczną w trakcie trwania leczenia. Zgodnie z doniesieniami naukowymi, odpowiednia suplementacja witaminą D (stężenie 25(OH)D w surowicy
między: 75-150 nmol/L) wyrównująca istniejące niedobory, może być czynnikiem wzmacniającym skuteczność terapii,
w przypadku chorób infekcyjnych, osteoporozy, stwardnienia rozsianego, epilepsji, przewlekłej niewydolności nerek oraz
atopowego zapalenia skóry [6,16].
LAB FORWARD
5
Łukasz Szternel, Grażyna Odrowąż Sypniewska
Piśmiennictwo
1. Freeman J, Wilson K. Vitamin D. Progress Toward Standardization. Clinical Laboratory News 2013; 39:8
2. Walczyk J. Wytyczne suplementacji witaminy D – skrót aktualnych zaleceń. 2013; http://diabetologia.mp.pl/wytyczne/show.html?id=92799
3. Odrowąż-Sypniewska G, Karczmarewicz E, Parotny Ł, Płudowski P. 3epi-25(OH)D – nowy metabolit, potencjalne działanie biologiczne, problematyka interferencji w oznaczeniach. Standardy med. Pediatria 2012; 5:680-686
4. Napiórkowska L, Franek E. Rola oznaczania witaminy D w praktyce klinicznej. Choroby Serca i Naczyń 2009, 6 (4), 203-210
5. Karczmarewicz E, Kryśkiewicz E, Skorupa E, Płudowski P. Porównanie automatycznych metod oznaczania 25(OH)D – doświadczenia laboratorium szpitala pediatrycznego uczestniczącego w międzynarodowym systemie kontroli jakości DEQAS. Postęp Nauk
Medycznych 3/2012; http:/www.czytelniamedyczna.pl/3968
6. Karczmarewicz E, Czekuc-Kryskiewicz E, Płudowski P. Effect of vitamin D status on pharmacological treatment efficiency. Impact
on cost effective management in medicine. Dermato-Endocrinlogy 5:2, 299-304; April/May/June 2012; Landes Bioscience.
7. Lange CM, Bibert S, Kutalik Z, Burgisser p, Cerny A, Dufour JF, et al..; Swiss Hepatitis C Cohort Study Group. A genetic validation
study reveals a role of vitamin D metabolism in the response to interferon-alfa-based therapy of chronic hepatitis C. PLoS One
2012; 7:e40159; PMID: 22808108
8. Leis KS, McNally JD, Montgomery MR, et al. Vitamin D intake in young children with acute lower respiratory infection. [Epub
Ahead of print]. Am J Clin Nutr 2012
9. Samochocki Z, Bogaczewicz J, Jeziorkowska R, Sysa-Jedrzejowska A, Galinska O, Karczmarewicz E, et al. Vitamin D effect in
atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2013; PMID: 23643343
10. Pierrot-Deseilligny C, Rivaud-Pechoux S, Clerson P, de Paz R, Souberbielle JC. Relationship between 25-OH-D serum level and relapse
rate in multiple sclerosis patients before and after vitamin D supplementation. Ther Adv Neurol Disord 2012; 5:187-98; PMID: 22783368
11.Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, et al. Ergocalciferol supplementation in children with CKD delays the
onset of secondary hyperparathyroidism: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:216-23; PMID: 22266572
12.Alvarez JA, Law J, Coakley KE, Zughaier SM, Hao L, Shahid Salles K, et al. High-dose cholecalciferol reduces parathyroid hormone
in patients with early chronic kidney disease: a pilot, randomized, double-blind placebo-controlled trial. Am J Clint Nutr 2012;
96:672-9; PMID:22854402
13.Carmel AS, Shieh A, Bang H, Bockman RS. The 25(OH)D level needed to maintain a favourable bisphosphonate response is ≥ 33
ng/ml. Osteoporosis Int 2012; 23:2479-87; PMID: 22237813
14.Bashutski JD, Eber RM, Kinney JS, Benavides E, Maitra S, Braun TM, et al. The impact of vitamin D status on periodontal surgery
outcomes. J Dent Res 2011; 90:1007-12; PMID: 21555774
15.Hoegberg G, Gustafsson SA, Haellstroem T, Gustafsson T, Klawitter B, Petersson M. Depressed adolescents in case-series were
low in vitamin D and depression was ameliorated by vitamin D supplementation. [Epub ahead of print]. Acta Paediatr 2012;
101:779-83; PMID: 22372707
16.Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systemic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 76-89
17.IARC. Vitamin D and Cancer. IARC Working Group Reports Vol 5, International Agency for research on Cancer, Lyon, 2008.
http://www.iarc.fr/en/publications/pdf-online/wrk5/Report_VitD.pdf (accessed Nov 15, 20120)
18.Melamd ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch
Intern Med 2008; 1629-37
19.Bartoszewicz Z., Kondracka A, Bednarczuk T. Wysoka trwałość 25-hydroksy-witaminy D w próbkach surowicy przetrzymywanych
w różnych warunkach podczas rutynowo wykonywanych pomiarów immunochemicznych. Diagnostyka Lab 2012; 48 (3), 299-302
20. Bertolodo JD, Pancheri S, Zenari S, Boldini S, Giovanazzi B, Zanatta M, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels modulate the acute-phase
response associated with the first nitrogen-containing bisphosphonate infusion. J Bone Miner Res 2010; 25:447-54; PMID:20200999
6
LAB FORWARD
Badanie ogólne moczu cz.1
Wpływ czynników fazy przedanalitycznej i analitycznej
Joanna Kamińska
Halina Kemona
Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Badanie ogólne moczu jest podstawowym badaniem, które odgrywa istotną rolę w diagnostyce chorób nerek
i dróg moczowych oraz innych chorób. Uzyskanie wiarygodnego diagnostycznie wyniku badania ogólnego moczu
jest możliwe jeśli zostaną wyeliminowane błędy przedlaboratoryjne, trywialne i analityczne. Parametry fizykochemiczne podczas badania ogólnego moczu oceniane są za pomocą suchych testów paskowych na półautomatycznych/automatycznych analizatorach, natomiast ocena składników upostaciowanych i nieupostaciowanych
przeprowadzana jest różnymi metodami. Głównie stosowana jest metoda manualna, mikroskopowa, jednak warto
podkreślić, iż na świecie oraz od kilku lat w Polsce obserwuje się wyraźne zainteresowanie analizatorami automatycznymi, które wykorzystują cyfrową analizę zdjęć mikroskopowych bądź cytometrię przepływową.
Faza przedlaboratoryjna może w istotny sposób wpływać na wartość diagnostyczną uzyskanego wyniku. Na tym
etapie nieoceniona jest rola klinicysty i personelu pielęgniarskiego, którzy odpowiedzialni są za dokładne poinstruowanie
pacjenta w kwestii odpowiedniego przygotowania do badania oraz właściwej procedury pobrania i transportu materiału
do laboratorium.
Przygotowanie pacjenta do badania ogólnego moczu:
 standardowa dieta, (unikać produktów zawierających silne barwniki egzogenne: czerwone buraki, karoten, rabarbar,
tiamina - intensywne zabarwienie moczu może interferować w odczyt parametrów fizyko-chemicznych na suchym
teście paskowym)
 ograniczyć przyjmowanie płynów w godzinach wieczornych w dniu poprzedzającym badanie, ostatnia szklanka płynu/wody
do godziny 22:00, (ilość przyjmowanych płynów wpływa na bilans wydalanego moczu oraz jego rozcieńczenie)
 odstawić suplementację witaminy C na 10 - 48 godzin przed badaniem; inne leki np. diuretyki, (kwas askorbinowy
zawarty w witaminie C może interferować w odczyt: glukozy, bilirubiny, azotynów/nitratów, obecności krwi, leukocytów, pH; obecność dodatkowego pola dla kwasu askorbinowego na suchym teście paskowym umożliwia właściwą
interpretację wskazanych parametrów)
 opróżnić pęcherz moczowy przed pójściem spać w dniu poprzedzającym badanie, (aby wyeliminować nocne wydalanie moczu – nykturia; pacjentów z przerostem prostaty należy traktować indywidualnie)
 wypocząć fizycznie i psychicznie przed badaniem (nadmierny wysiłek, permanentny stres mogą powodować białkomocz oraz krwinkomocz)
 u kobiet nie należy pobierać moczu do badania przed, w czasie i zaraz po menstruacji, (krwinkowmocz/krwiomocz)
 przed badaniem nie korzystać z basenu, nie brać gorącej kąpieli, (nadmierne ochłodzenie lub ogrzanie okolicy nerek
może prowadzić do białkomoczu, krwinkomoczu)
LAB FORWARD
7
Joanna Kamińska, Halina Kemona
 ograniczyć spożywanie kofeiny (powoduje wzrost GFR oraz spadek wchłaniania zwrotnego elektrolitów w kanalikach
nerkowych)1-4.
Pobieranie moczu na badanie ogólne:
 rano, na czczo po porannej toalecie okolicy moczowo-płciowej, (toaleta bez stosowania mydła, substancji bakteriostatycznych, które mogą spłukać się do próbki i powodować fałszywie ujemną/dodatnią reakcję dla parametrów
fizyko-chemicznych)
 ze środkowego strumienia, (pierwsza porcja moczu powinna być odrzucona do toalety - przepłukanie cewki moczowej, usunięcie fizjologicznej flory bakteryjnej z odcinka dalszego cewki moczowej, wydzieliny z pochwy), w przypadku niezastosowania metody środkowego strumienia w osadzie moczu może pojawić się zwiększona ilość
nabłonków wielokątnych, i bakterii, próbka może być mętna)
 mocz pobrać do jednorazowego pojemnika zakupionego w aptece lub próżniowego systemu pobierania moczu; na posiew
pojemnik powinien być jałowy, (użycie zanieczyszczonego pojemnika np. słoik po konfiturach, buteleczka po syropie może
powodować kontaminację próbki i fałszywie ujemną/dodatnią reakcję podczas oceny parametrów fizyko-chemicznych)
 pobrać od 50 - 100 ml moczu, jest to optymalna objętość u pacjentów z prawidłową diurezą, minimalna to zwykle
10 - 12 ml, u noworodków, małych dzieci, osób z oligurią/anurią dopuszczalne jest wykonanie badania w 5 ml, w takich
przypadkach informacja o objętości moczu użytej do analizy powinna znaleźć się na wyniku, na analizatorach automatycznych możliwe jest wykonanie pełnego badania już nawet z 2 ml
 właściwie opisać próbkę, (imię nazwisko pacjenta, oddział, rodzaj materiału i badania zgodne ze skierowaniem), dobrą
alternatywą dla manualnego opisywania próbek są systemy informatyczne i stosowanie barkodów, opis próbki zamieścić na pojemniku a nie na nakrętce1-2.
Pobieranie moczu na badanie ogólne wg powyższego schematu jest możliwe jedynie w przypadku osób dorosłych,
sprawnych fizycznie i psychicznie, z zachowaną diurezą i spontaniczną mikcją. Natomiast w innych przypadkach pobieranie moczu najczęściej wymaga pomocy personelu medycznego (pielęgniarka/lekarz), a w przypadku noworodków,
niemowląt, dzieci niezbędna jest fachowa pomoc rodzica.
Inne sposoby pobierania moczu na badanie ogólne:
 cewnikowanie - wprowadza się jałowy cewnik przez cewkę moczową, mocz bezpośrednio spływa z pęcherza moczowego do czystego worka, innym sposobem jest wykonanie punkcji moczu ze zdezynfekowanego cewnika za pomocą cienkiej igły ze strzykawką jak najbliżej cewki moczowej. Najbardziej wygodnym sposobem pobierania moczu
jest cewnik z tzw. bocznym odprowadzeniem/portem, ale należy również pamiętać o dezynfekcji i przepłukaniu
portu moczem (czyli zastosowaniu jakby techniki środkowego strumienia); nie należy pobierać moczu z zanieczyszczonej końcówki/worka zbiorczego. Cewnikowanie stosuje się przy nawracających infekcjach pęcherza moczowego,
u chorych nieprzytomnych, u osób po zabiegach, u osób starszych, obłożnie chorych.
 punkcja nadłonowa - inwazyjna, traumatyczna metoda pobierania moczu, wykonywana przez lekarza w asyście
personelu pielęgniarskiego. Bezpośrednio przez powłoki skóry jamy brzusznej za pomocą sterylnej igły ze strzykawką
nakłuwa się pęcherz moczowy. Punkcja nadłonowa wykonywana jest:
- gdy niemożliwe jest pobranie moczu bez kontaminacji u gorączkującego niemowlęcia
- u osób dorosłych z powodu infekcji dróg moczowych z anurią
- gdy występuje podejrzenie zakażenia pęcherza moczowego bakteriami beztlenowymi
- u chorych z przerostem prostaty z przepełnionym pęcherzem (działanie terapeutyczne, odbarczenie).
 polipropylenowy woreczek z samoprzylepną hipoalergiczną taśmą - metoda wykorzystywana u noworodków/niemowląt, małych dzieci, po umyciu i osuszeniu okolic moczowo-płciowych umieścić woreczek za pomocą taśmy i co
8
LAB FORWARD
10 - 15 minut sprawdzać czy mocz pojawił się oraz czy zgromadzona objętość jest wystarczająca do wykonania
badania. Podstawową zaletą metody jest nieinwazyjność, ale ma wiele wad:
- duże ryzyko zanieczyszczenia próbki (flora bakteryjna pochodzącą ze skóry, skrobia - zasypka)
- brak możliwości zastosowania techniki środkowego strumienia
- wydłużenie czasu zbiórki (namnażanie bakterii i liza komórek)
- fałszywie ujemny, zaniżony wynik dla białka (na plastikowych ścianach woreczka mogą absorbować się białka
moczu)
- niejednokrotnie zebrana objętość moczu jest niewystarczająca by wykonać ocenę osadu
Wymienione powyżej wady tej metody mogą sprawić, iż uzyskany wynik może być wątpliwy diagnostycznie. U starszych dzieci, z którymi można już współpracować zaleca się wykorzystanie standardowej procedury pobierania moczu,
natomiast zabrania się pobierania moczu z nocnika (kontaminacja próbki detergentami, kałem) 1-2,4.
 pobieranie moczu u chorego z urostomią - urostomia to połączenie wytworzone między drogami moczowymi
(miedniczką nerkową, moczowodami, pęcherzem moczowym lub cewką moczową męską) a skórą w celu zapewnienia
swobodnego odpływu moczu z dróg moczowych na zewnątrz. Miejsce okolic okołourostomijnych skóry powinno
być zdezynfekowane, mocz do badania może być pobrany przez cewnikowanie lub z wykorzystaniem woreczków
z samoprzylepną hipoalergiczną taśmą bądź do nowego worka stomijnego 5.
Transport materiału do laboratorium
 mocz do laboratorium powinien być dostarczony w czasie nie dłuższym niż 2 godziny od pobrania, po tym czasie w
moczu jako materiale bardzo nietrwałym może dochodzić do wielu zmian zarówno parametrów fizyko-chemicznych
jak i elementów osadu moczu:
- zmiana barwy (bilirubina może przechodzi w biliwerdynę, urobilinogen w urobilinę, hemoglobina w methemoglobinę)
- zmiana przejrzystości próbki (namnażanie bakterii, wytrącanie kryształów: fosforan/moczan bezpostaciowy=amorficzny)
- zmiana pH (alkalizacja moczu - namnażanie bakterii ureazo dodatnich metabolizujących mocznik do amoniaku,
zakwaszenie moczu - namnażanie bakterii i/lub obecności drożdży, które powodują przemianę glukozy w kwasy
metaboliczne)
- obniżenie stężenia glukozy (glikoliza), ciał ketonowych (przemiana kwasu acetooctowego w aceton oraz utlenianie
acetonu), barwników żółciowych (fotooksydacja bilirubiny i utlenianie urobilinogenu do urobiliny)
- osad moczu: liza erytrocytów, rozpad leukocytów, komórek nabłonka w moczu alkalicznym, hipotonicznym
- niemożność wykrycia Trichomonas vaginalis z powodu zaniku charakterystycznego ruchu, przypomina wówczas
leukocyty/makrofagi
Alternatywą dla wyeliminowania powyższych zmian jest konserwacja próbek moczu. Najprostszy sposób to schładzanie próbki w lodówce (2-8°C) lub pobieranie moczu do pojemników zawierających środek konserwujący. Dostępne
są m. in. próżniowe systemy pobierania moczu zawierające jako konserwant kwas ortoborowy/borowy w probówce,
który utrwala białka, osad moczu, próbka nadaje się na posiew1,2.
Rodzaje próbek moczu:
 pierwsza poranna próbka jest najczęściej pobieraną próbką na badanie ogólne i uważana jest za najbardziej wiarygodną
diagnostycznie, ze względu na jej największe zagęszczenie szczególnie do oceny parametrów fizyko-chemicznych, (inkubacja moczu w pęcherzu przez okres snu tj. 8 - 12 godzin, (najwyższe stężenie białka/glukozy), na posiew (największa
zawartość bakterii); ten rodzaj próbki ma mniejszą przydatność do oceny elementów upostaciowanych i nieupostacio-
LAB FORWARD
9
wanych moczu oraz w przypadku cytodiagnostyki moczu u chorych z podejrzeniem/zdiagnozowanym nowotworem
pęcherza moczowego (długi okres inkubacji moczu w pęcherzu może prowadzić do lizy i rozpadu komórek)1-3.
 druga poranna próbka tzw. zbiórka 4 - godzinna znajduje szczególne zastosowanie u pacjentów ambulatoryjnych,
do różnicowania białkomoczu ortostatycznego oraz oceny odsetka erytrocytów dysmorficznych (mocz na to badanie
powinien być jak najszybciej dostarczony do laboratorium, do 0,5 godziny, tzw. „mocz ciepły”, by nie doprowadzić
do lizy erytrocytów). W przypadku cytodiagnostyki moczu u chorych z podejrzeniem nowotworu pęcherza moczowego zaleca się wcześniejsze odpowiednie nawodnienie chorego (na 2 godziny przed pobraniem próbki wypić od
700 do 1000ml wody co godzinę), a dodatkowo w celu zwiększenia zawartości komórek zaleca się przed pobraniem
5 - minutowy wysiłek fizyczny w postaci podskoków, próbki należy pobierać kilkukrotnie1.
 próbka przypadkowa tzw. losowa pobierana u osób z zagrożeniem życia, stanem ostrym, w celu przeprowadzenia
cytodiagnostyki moczu. Niedyspozycyjność chorego, a przez to niemożność spełnienia warunków prawidłowego
pobrania oraz przygotowania do badania, może sprawić, iż uzyskany wynik jest mniej wiarygodny diagnostycznie,
natomiast niejednokrotnie niezbędny by ukazać występujące zaburzenia.
 próbki okresowe tj. zbiórka 12 - godzinna obecnie rzadko pobierana, niegdyś stosowana rutynowo do oceny liczby
Addisa oraz dobowa zbiórka moczu tj. 24 - godzina zbiórka wykorzystywana głównie do oceny diurezy i badań ilościowych: dobowego wydalania białka, albuminy, glukozy, elektrolitów, hormonów (głównie kortyzol), mocznika, kwasu moczowego, do oceny klirensu kreatyniny. Należy podkreślić, iż dobowa zbiórka moczu nie nadaje się na badanie ogólne1-3.
Podsumowując kwestię fazy przedanalitycznej należy podkreślić również znaczną rolę personelu laboratoryjnego,
który rejestrując próbki moczu do badań powinien być odpowiednio przeszkolony w ocenie ewentualnych błędów. Osoby
rejestrujące materiał muszą każdy zaistniały błąd, który dyskwalifikuje daną próbkę do badania zanotować w „Rejestrze
próbek odrzuconych” oraz dodatkowo poinformować osobę kompetentną o rodzaju popełnionego błędu i zanotować
jej dane osobowe. Taka procedura postępowania ułatwia późniejsze poszukiwanie rozwiązań, które pozwalają przeciwdziałać powtarzającym się niezgodnościom.
Przyczyny odrzucenia próbki moczu na badanie ogólne:






pobranie materiału do nieodpowiedniego pojemnika
nie opisana lub niewłaściwie opisana próbka, brak skierowania lub skierowanie niekompletnie uzupełnione
widoczna kontaminacja próbki
niewystarczająca objętość próbki
niewłaściwy rodzaj próbki lub sposób jej pobrania
zbyt długi transport próbki niezakonserwowanej1.
Inne błędy podczas badania moczu:
Przyczyny błędu trywialnego (omyłki):
 zamiana próbki, zarówno na etapie jej pobierania, jak również podczas obróbki w laboratorium, (w powstaniu tego
błędu należy podkreślić ogromny czynnik ludzki, skutki błędu mogą być bardzo poważne dla chorego, który może
otrzymać wynik innego pacjenta, błąd trudny do wykrycia, wymaga weryfikacji ze stanem chorego) 2
 niewłaściwe, nieczytelne opisanie próbki, (dbałość personelu medycznego o czytelne, zgodne z faktycznymi danymi
opisanie próbki lub stosowanie barkodów z danymi chorego pozwala ten błąd wyeliminować)2.
Przyczyny błędów analitycznych:
 brak kontroli wewnątrzlaboratoryjnej parametrów fizyko-chemicznych i składników upostaciowanych moczu (erytrocyty i leukocyty)
10
LAB FORWARD
 brak kontroli zewnątrzlaboratoryjnej parametrów fizyko-chemicznych i składników upostaciowanych moczu
 brak potwierdzenia półilościowych wyników testów paskowych metodami ilościowymi, (obecność wyników fałszywie
dodatnich/ujemnych)
 brak standaryzacji badania ogólnego moczu i oceny elementów upostaciowanych i nieupostaciowanych
 wykonywanie badania przez niewystarczająco przeszkolony, doświadczony personel, szczególnie w przypadku mikroskopowej oceny osadu moczu, która jest badaniem subiektywnym i ocena obrazu mikroskopowego zależy od
standardów wykonania preparatu (szkiełko podstawowe i nakrywkowe/ kamery do oceny osadu np. typu KOVA,
Pentasquare), ale również od wiedzy i staranności osoby wykonującej badanie1,6-8.
Z roku na rok coraz więcej laboratoriów wykonuje badanie ogólne moczu za pomocą zintegrowanych automatycznych
systemów do oceny parametrów fizyko-chemicznych i elementów upostaciowanych i nieupostaciowanych moczu wykorzystując różne metody, które przedstawiają wynik za pomocą zdjęć cyfrowych próbek niezagęszczanych bądź obrazy
cyfrowe osadów moczu ale również wynik ilościowy za pomocą cytometrii przepływowej.
Rozbieżności stosowanych metod narzucają konieczność wprowadzenia standaryzacji procedury badania ogólnego
moczu i oceny składników upostaciowanych i nieupostaciowanych moczu. Europejskie wytyczne oraz różnorodne dane
literaturowe pokazują, iż jest wiele niespójności dotyczących procedury badania ogólnego moczu. Natomiast istnieje
duże zainteresowanie i potrzeba laboratoriów analityki ogólnej aby doprecyzować i ujednolicić procedurę wykonania badania ogólnego moczu6-8.
Rozbieżności dotyczące „standaryzacji” procedury wykonania badania ogólnego moczu:
 stosowanie półautomatycznych lub automatycznych czytników suchych testów paskowych wykorzystujących
fotometrię odbiciową przy kilku długościach fali np. 470nm, 555nm, 620nm; umożliwiających ocenę 9/10/11 parametrów, testy jedenastoparametrowe posiadają dodatkowe pole dla kwasu askorbinowego, natomiast dziewięcioparametrowe nie posiadają pola dla SG, wówczas analizatory odczytują ciężar właściwy metodą refraktometryczną
 różna objętość moczu do badania (od 10 do 12/15 ml moczu, u niemowląt często 5 ml, automatyczne analizatory
najczęściej zaledwie 2 ml)
 niejednakowo zagęszczone próbki moczu: 400 - 450g tj. ok. 1600 - 2000 obrotów w czasie 5 minut
 stosowanie różnych metod dekantacji, z wykorzystaniem probówek okrągłodennych, stożkowych czy systemów
KOVA z wgłębieniem i pipetą blokującą osad, pozostaje różna objętość osadu od 0,5 - 1 ml
 różne metody oceny składników upostaciowanych i nieupostaciowanych moczu: specjalne komory jednorazowego
użytku przeznaczone do oceny 10 osadów lub próbek niezagęszczonych (różnią się siatką), preparat na szkiełku podstawowym z 20 µl osadu ze szkiełkiem nakrywkowym oraz metody stosowane w analizatorach automatycznych
 rozbieżności dotyczące sposobu wyrażania wyniku (w polu widzenia, w objętości moczu - µl) oraz brak wytycznych
dotyczących wartości klinicznej niektórych składników np. czy opisywać obecność artefaktów (sperma, kał), kryształów polekowych, wałeczków rzekomych, czy różnicować w rutynowym badaniu poza nabłonkami wielokątnymi
i kanalikowymi również przejściowe1-2,6-8.
Należy podkreślić, iż stosowanie suchych testów paskowych do ceny parametrów fizyko-chemicznych wiąże się z
potrzebą dużej wiedzy i świadomości osób pracujących w laboratoriach analityki ogólnej na temat ograniczeń (interferencji) jakie niesie za sobą stosowanie tej metody oraz czułość stosowanych testów.
Czynniki interferujące w przebieg reakcji chemicznych na paskach testowych dla poszczególnych parametrów:
 SG (ciężar właściwy) - na wynik testu nie wpływa kontrast radiologiczny obecny w moczu, w odróżnieniu od metody
urometrycznej. Zaniżony wynik SG może powodować -mocz silnie alkaliczny, niska temperatura, a zawyżony - białkomocz (100-500mg/dl), obecność leków: dekstranu, mannitolu i sacharozy
LAB FORWARD
11
 białko - fałszywie dodatni wynik gdy pH ≥ 7 oraz gdy pacjent stosuje leki z chininą lub jej pochodne (chinidyna),
tolbutamid, detergenty w pojemniku, błękit metylowy, spożycie buraków w diecie, mocz zanieczyszczony wydzieliną
z pochwy, gruczołu krokowego; test wykrywa głównie albuminę, negatywny wynik testu nie wyklucza obecności
innych białek (np. mukoprotein i globulin, białka Bence’a Jonesa)
 glukoza - fałszywie ujemny wynik może powodować: kwas askorbinowy, duże stężenie ciał ketonowych > 40mg/dl,
soki owocowe, antybiotyki, żelazo, natomiast fałszywie dodatni: substancje silne utleniające (podchloryn sodowy),
peroksydazy bakteryjne
 ciała ketonowe - test reaguje tylko z kwasem acetooctowym, gdy pole testowe zawiera glicynę test wykrywa również aceton, nie wykrywa kwasu  – hydroksymasłowego. Fałszywie dodatni wynik może być spowodowany przez
silnie zabarwiony mocz, obecność metabolitów lewodopy, kaptopryl, mesna
 azotyny/nitraty - wynik ujemny nie wyklucza bakteriurii, dodatni może ją potwierdzać. Wynik fałszywie ujemny
może być spowodowany: zbyt krótkim okresem inkubacji moczu w pęcherzu np. w przebiegu poliurii, brakiem azotanów w diecie, występowanie w moczu bakterii patologicznych nieredukujących azotany do azotynów, obecnością
kwasu askorbinowego, stosowaniem antybiotykoterapii
 bilirubina - odczyt testu utrudnia indykan (siarczan indoksylu) powoduje zmianę barwy od pomarańczowej do czerwonej. Fałszywie ujemny wynik może być spowodowany przez: kwas askorbinowy, wystawienie moczu na światło,
duże stężenia azotynów.
 urobilinogen - test nie wykazuje braku urobilinogenu w badanej próbce moczu. Fałszywie ujemny wynik powodują:
formalina, ryboflawina, mocz wystawiony na działanie światła, fałszywie zawyżony: podwyższona temperatura
(optymalna 22-26°C), alkalizacja moczu
 krew - test wykrywa erytrocyty, wolną hemoglobinę oraz mioglobinę. Fałszywie ujemny wynik mogą powodować:
kaptopryl i inne związki zawierające grupy tiolowe, kwas askorbinowy a fałszywie dodatni: substancje utleniające np.
podchloryn, peroksydazy bakteryjne
 leukocyty - test wykrywa esterazę leukocytową, co sprawia, że w przypadku limfocytów, które nie posiadają ziarnistości
i tego enzymu wynik jest fałszywie ujemny, zaniżony wynik może być również spowodowany podwyższonym stężeniem
glukozy (3g/dl), a także w obecności cefaleksyny, cefalotyny, kwasu szczawiowego, tetracykliny, kwasu askorbinowego
W przypadku testu dla krwi i leukocytów uzyskany wynik powinien być poparty oceną mikroskopową składników
upostaciowanych moczu1,9-10.
Piśmiennictwo
1. Brunzel NA. Diagnostyka Laboratoryjna. Nerka i badania laboratoryjne moczu, pod redakcją: Kemona H., Mantur M. Elservier Urban
& Partner, Wrocław 2010, 43-51, 127- 171, 187-195.
2. Dembińska – Kieć A, Naskalski JW., Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2010, Wyd. III, 68-76, 678- 692.
3. Guder WG, Narayanan S, Próbki: od pacjenta do laboratorium, MedPharm Polska, Wrocław, 2009, 8.
4. Tomasik P, Sztefko K, Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych Medycyna Praktyczna Pediatria, 2004/01:112
5. Pikor K, Ławiński J, Urostomia - przetoka moczowo-skórna. Przeg. Urol, 2007, 6, 46.
6. Kouri T, Fogazzi GB, Gant V, European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab. Invest Suppl. 2000; 231: 1-86.
7. Bednarczuk G, Ćwiklińska A, Fijałkowska A, Znaczenie programów zewnętrznej oceny jakości (EQA), Diagn. Lab., Journal of Laboratory Diagnostics, 2011, 47, 1, 59-62.
8. Ćwiklińska A., Skibicja J, Fijałkowska A, i wsp., Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej oceny jakości w latach 2009 -2013, Diadn. Lab. 2013, 49, 4, 377-387.
9. Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy.
BMC Urol. 2004, 2;4,4, 1-14.
10.Pagana KD, Pagana TJ, Testy laboratoryjne i badania diagnostyczne w medycynie. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2013, 539-540.
12
LAB FORWARD
Zintegrowany system
do automatycznej oceny
parametrów fizykochemicznych
oraz osadu moczu




Kompleksowa analiza moczu
wydajność 101, 70 lub 40 próbek/godzinę (w zależności od modelu)
kompletna analiza moczu w czasie < 4 minut
ilościowe oznaczanie 13 parametrów fizykochemicznych moczu, w tym kwasu askorbinowego
automatyczna klasyfikacja i zliczanie elementów morfotycznych moczu (12 predefiniowanych kategorii
oraz 27 definiowanych przez Użytkownika subkategorii)
 300 pasków testowych na pokładzie, z możliwością ciągłego uzupełniania
 możliwość analizy płynów z jam ciała
 pełna standaryzacja badania ogólnego moczu
Bogdan Solnica
Bogdan Solnica
Zakład Diagnostyki, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Albuminuria
Występowanie albuminy w moczu odkrył i opisał po raz pierwszy w 1827 Ruchard Bright, angielski lekarz i naukowiec,
pionier badań nad chorobami nerek. W swoich pracach dowodził on związku pomiędzy albuminurią, obrzękami i chorobą
nerek. Obecnie badanie wydalania białka z moczem jest rutynowo stosowane w diagnostyce chorób nerek, a oznaczanie albuminurii ma ponadto zastosowanie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
W warunkach fizjologicznych przesączanie albuminy w kłębuszkach nerkowych, oznaczane po zablokowaniu wchłaniania zwrotnego, wynosi ok. 400 mg/24 godz. Przesączone cząsteczki albuminy są wchłaniane zwrotnie przez komórki
kanalików proksymalnych drogą endocytozy, przy udziale receptorów – megaliny i kubliny, gdzie ulegają proteolitycznej
degradacji. Za przyczynę wzrostu wydalania albuminy z moczem przyjmuje się zakłócenie równowagi pomiędzy jej przesączaniem i reabsorpcją. Cząsteczki albuminy mogą także przedostawać się do moczu ze zmian zapalnych i krwotocznych
w drogach moczowych – są to czynniki zakłócające oznaczanie albuminurii.
Badanie albuminurii sprowadza się do ilościowego oznaczenia stężenia albuminy w próbce moczu zebranego w określonym czasie, co pozwala na wyliczenie wydalania albuminy w jednostce czasu (Albumin Excreation Rate, AER; Urinary
Albumin Excretion; UAE) i wyrażenie w mg/24 godz. lub w µg/min. Ze względu na okołodobową zmienność wydalania
albuminy, pomiar w moczu ze zbiórki dobowej jest uważany za złoty standard w ocenie albuminurii. Z kolei, znane trudności w poprawnym wykonaniu dobowej zbiórki moczu powodują, że do oceny AER wykorzystuje się również zbiórkę
nocną. Bardzo ważne jest wtedy zanotowanie daty i godziny rozpoczęcia i zakończenia zbiórki, aby określić jej czas
w minutach, a wydalanie albuminy - w µg/min.
Powszechnie stosowanym i obecnie rekomendowanym sposobem oceny albuminurii jest wyliczenie stosunku stężenia
albuminy do stężenia kreatyniny w moczu (Albumin Creatinine Ratio, ACR). Wskaźnik ten jest wyliczany w oparciu o ilościowe oznaczenia stężenia albuminy i kreatyniny w pojedynczej próbce moczu. W wielu badaniach wykazano korelację
ACR z albuminurią dobową. ACR jest wyrażany w mg albuminy/g kreatyniny lub w mg/mmol. Przeliczenia wyników
można dokonać zgodnie ze wzorem:
ACRmg/mmol x 8,84 = ACRmg/g
Do podstawowych problemów występujących w przedanalitycznej fazie badania albuminurii należą:
– prawidłowe przeprowadzenie zbiórki moczu,
– wybór właściwej próbki moczu oraz zabezpieczenie materiału.
W przypadku oceny albuminurii na podstawie badania pojedynczej próbki moczu (ACR), w wyborze czasu jej pobrania
należy uwzględnić okołodobowy rytm wydalania albuminy. Albuminuria w nocy, w pozycji leżącej jest w warunkach fizjologicznych o około 30% mniejsza niż w dzień. Ten sam rytm wydalania występuje u osób z nadciśnieniem tętniczym,
przy większych bezwzględnych wartościach albuminurii. Dużo większe różnice w wydalaniu albuminy w nocy i w dzień
stwierdzono u chorych na cukrzycę typu 1. O wewnątrzosobniczej zmienności ACR decyduje głównie wydalanie albuminy. Według różnych źródeł wewnątrzosobnicza zmienność biologiczna (CCVi) wynosi tu od 4% do 103%, Wydalanie z moczem kreatyniny, aczkolwiek osobniczo zmienne, cechuje się niewielką zmiennością okołodobową. Zmienność
międzyosobnicza ACR jest znaczna i wynika ze zmienności wydalania zarówno albuminy jak i kreatyniny. Ilość wydalanej z moczem kreatyniny zależy od masy mięśniowej badanej osoby. Jak wykazano, o wydalaniu kreatyniny w znacznej
mierze decyduje też płeć, wiek i rasa. Powszechne stosowanie jednolitych wartości odcięcia ACR różnicujących prawidłową i zwiększona albuminurię dla obu płci budzi w związku z tym zastrzeżenia.
Oznaczenia albuminy i kreatyniny w celu wyliczenia ACR powinny być wykonywane w pierwszej porannej próbce zawierającej głównie mocz wytworzony w godzinach nocnych lub w drugiej próbce moczu w ciągu dnia. Badanie albuminurii
14
LAB FORWARD
nie powinno być wykonywane u osób z takimi zaburzeniami jak zaostrzenie niewydolności serca, hiperwolemia czy zakażenie dróg moczowych. W takich stanach, podobnie jak po znacznym wysiłku fizycznym, może wystąpić przejściowe
zwiększenie wydalania albuminy z moczem.
Oznaczenie stężenia albuminy (i kreatyniny) powinno być optymalnie wykonane w świeżym materiale. Dłuższe przechowywanie próbki moczu w temperaturze pokojowej może prowadzić do zmian w cząsteczkach albuminy wpływających na wynik oznaczenia. Albumina w moczu jest natomiast trwała w temp. 2 – 8 ºC i próbka może być w tych
warunkach przechowywana do 7 dni. Próbki przechowywane przez dłuższy okres czasu, np. gromadzone w ramach
programów naukowych, powinny być zamrożone w temp. poniżej -70 ºC. W przypadku obecności w próbce zmętnień
lub precypitatów, należy ją przed zamrożeniem odwirować. Przed wykonaniem badania próbka powinna być rozmrożona
w temperaturze pokojowej i dokładnie wymieszana. Nie zaleca się rozmrażania próbek w temp. 37 ºC ze względu na
możliwe zwiększenie aktywności proteaz. Jeżeli w próbce występują precypitaty lub zmętnienia należy ją przed wykonaniem badania odwirować.
Badanie albuminurii wymaga dostępności metod laboratoryjnych o czułości analitycznej (progu detekcji) około
5 mg/l. Najszerzej stosowane są w tym celu metody immunochemiczne – immunoturbidymetryczne, immunonefelometryczne i różnorodne metody z użyciem podwójnych przeciwciał. W metodach tych stosowane są przeciwciała monoklonalne lub poliklonalne, co jest przyczyną zmienności analitycznej. Jest ona powodowana rozpoznawaniem przez
poliklonalne przeciwciała różnych epitopów cząsteczki albuminy. Próg detekcji metod immunochemicznych wynosi
2-10 mg/l. W badaniu albuminurii stosowane są również metody chromatograficzne, jak wykluczeniowa (size-exclusion,
SE) HPLC (sączenie molekularne, filtracja żelowa) i chromatografia cieczowa ze spektrometrią mas. Te ostatnie metody
(np. LC-MS/MS) ze względu na dużą czułość, swoistość i dokładność analityczną kandydują do statusu metody
referencyjnej.
Jak dotychczas, nie dokonano standaryzacji metod oznaczania albuminy w moczu – nie ma ani materiału referencyjnego, ani referencyjnej procedury pomiarowej. Większość rutynowo stosowanych metod jest kalibrowana w spójności
metrologicznej z certyfikowanym referencyjnym preparatem białek surowicy CRM 470, po stosownym jego rozcieńczeniu. Na wyliczany wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) wpływa zmienność analityczna obydwóch oznaczeń. Referencyjną metodą oznaczania kreatyniny jest chromatografia gazowa w połączeniu ze spektrometrią mas z rozcieńczeniem
izotopu (GC-IDMS). Obecnie rekomenduje się stosowanie przy wyliczaniu ACR i eGFR metod oznaczania kreatyniny
w moczu spójnych metrologicznie z GC-IDMS.
Zwiększona albuminuria jest objawem uszkodzenia naczyń kłębuszków nerkowych (glomerulopatii, kłębuszkowych
zapaleń nerek). Jej znaczenie patofizjologiczne i kliniczne jest znacznie szersze. Zgodnie z hipotezą Steno zwiększona
albuminuria odzwierciedla uogólnioną dysfunkcję śródbłonka naczyniowego – naczynia kłębuszków nerkowych oceniane
na podstawie albuminurii dają wgląd w stan układu sercowo-naczyniowego. Hipotezę Steno potwierdza przejściowe
występowanie zwiększonej albuminurii w niedotlenieniu na dużych wysokościach, w niedotlenieniu mięśnia sercowego,
po znacznym wysiłku fizycznym oraz trwale zwiększona albuminuria w zespole insulinooporności, w cukrzycy typu 2
i w chorobach sercowo-naczyniowych.
Badanie albuminurii ma podstawowe znaczenie i ugruntowaną pozycję w diagnostyce nefropatii cukrzycowej. Albuminuria oraz oznaczenie stężenia kreatyniny w osoczu z wyliczeniem szacowanej wartości przesączania kłębuszkowego
(eGFR) służą do wykrycia lub oceny stopnia zaawansowania nefropatii oraz są predyktorami ryzyka sercowo-naczyniowego i nerkowego. Badania te powinny być wykonywane u każdego chorego na cukrzycę raz w roku (w cukrzycy
typu 1 od 5. roku choroby). Określenie albuminurii powinno być poprzedzone ogólnym badaniem moczu i dokonane
po wykluczeniu jawnego białkomoczu i zakażenia dróg moczowych. Albuminurię określa się na podstawie AER lub ACR.
Należy podkreślić zmianę terminologii stosowanej przy interpretacji wyników. Stosowane wcześniej terminy: normoalbuminuria, mikroalbuminuria i makroalbuminuria zostały zastąpione nowymi: prawidłowa albuminuria, zwiększona albuminuria i jawny białkomocz (Tab. 1). Po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku AER lub ACR badanie należy powtórzyć
dwukrotnie w ciągu 3-6 miesięcy. Nefropatię cukrzycową rozpoznaje się na podstawie przynajmniej dwóch nieprawidłowych wyników w trzech wykonanych badaniach.
Tabela 1. Interpretacja wyników badania albuminurii –w diagnostyce nefropatii cukrzycowej.
ACR (mg/g)
AER (µg/min)
Prawidłowa albuminuria
<30
<20
Zwiększona albuminuria
30 – 299
20 – 199
≥300
≥200
Jawny białkomocz
LAB FORWARD
15
Bogdan Solnica
Albuminuria została też ostatnio dodana do kryteriów diagnostycznych przewlekłej choroby nerek (PChN) i stratyfikacji
związanego z nią ryzyka nerkowego i sercowo-naczyniowego. Zgodnie z zaleceniami KDIGO (Kidney Disease / Improving
Global Outcomes) z 2012., PChN jest definiowana jako nieprawidłowości w budowie lub czynności nerek utrzymujące
się ponad 3 miesiące i pływające na stan zdrowia oraz klasyfikowana na podstawie przyczyny, kategorii GFR i kategorii
albuminurii (Tab. 2).
Tabela 2. Klasyfikacja i stratyfikacja ryzyka w PChN na podstawie kategorii GFR i albuminurii.
Kategorie trwałej albuminurii,
mg/g kreatyniny
Kategorie GFR
ml/min/1,73 m2
A1
<30
G1
≥90
G2
60-89
G3a
45-59
G3b
30-44
G4
15-29
G5
<15
A2
30-300
A3
>300
Badania ostatnich lat wykazały, że albuminuria w populacji generalnej i u osób zdrowych jest znacznie mniejsza od
górnej granicy prawidłowej albuminurii określonej dla potrzeb diagnostyki nefropatii cukrzycowej i PChN. W amerykańskim badaniu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) stwierdzono, że średnia wartość ACR u młodych, zdrowych osób wynosiła 12,3 mg/g, a mediana ACR u osób w wieku 18 – 26 lat w badaniu National Longitudinal
Study of Adolescent Health wynosiła 2,3 mg/g. Z kolei badaniu PREVEND (Prevention of Renal and Vascular Endstage
Disease) oznaczano stężenie albuminy w porannej próbce moczu u ponad 40000 uczestników. Średnie stężenie albuminy
w moczu wynosiło 6,1 mg/l, a u 95% badanej populacji mieściło się w zakresie 2,3 – 28,7 mg/l. Badania albuminurii
prowadzano również u osób wolnych od cukrzycy i PChN, oceniając głównie jej związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Wykazano w nich związek albuminurii z chorobami zwiększającymi to ryzyko, jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia,
cukrzyca, zespół insulinooporności i stan zapalny. W kohortowym badaniu EPIC-Norfolk, które objęło około 20000 osób
stwierdzono, że ACR w zakresie 22,1-221 mg/g jest związany ze zwiększoną umieralnością ogólną i sercowo-naczyniową . Podobnie w badaniu PEACE (Prevention of Events With ACE Inhibition) obejmującym obserwację 1339 pacjentów
ze stabilną dławicą piersiową stwierdzono, że ACR ponad 5 mg/g jest związany ze wzrostem umieralności ogólnej i sercowo-naczyniowej. W badaniu PREVEND, stwierdzono, że wzrost albuminurii z 5 do 10 mg/l jest w populacji generalnej
związany ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 29%, a w badaniu HOPE (Heart Outcomes
Prevention Evaluation) wykazano związek ryzyka sercowo-naczyniowego i zwiększenia albuminurii o charakterze ciągłym
począwszy od ACR równego 4,4 mg/g.
Wyniki przytoczonych oraz innych badań wskazują, że zasady interpretacji wyników badania albuminurii stworzone
dla potrzeb diagnostyki nefropatii cukrzycowej i PChN nie są spójne z oceną ryzyka sercowo-naczyniowego w innych
grupach badanych. Graniczna wartość albuminurii, powyżej której rośnie ryzyko sercowo-naczyniowe wydaje się być
na poziomie 5 µg/min, 10 mg/24 godz. lub ACR 5 mg/g. Należy podkreślić, że ryzyko sercowo-naczyniowe jest ciągłą
funkcją albuminurii i możliwości wyznaczenia wartości odcięcia różnicującej zależne od albuminurii ryzyko zawsze będzie
miało charakter arbitralny.
Białkomocz
W ramach rutynowej procedury ogólnego badania moczu, białko jest oznaczne przy użyciu testów paskowych, najczęściej w oparciu o tzw. błąd białkowy wskaźnika pH. W obecności białek o własnościach redukcyjnych, pomimo stałego
pH strefy reakcyjnej paska utrzymywanego przez bufor, następuje zmiana barwy np. błękitu tetrabromofenolowego.
16
LAB FORWARD
W związku z tym przy użyciu tej metody wykrywana jest głównie posiadająca własności redukcyjne albumina, natomiast
testy paskowe są mniej czułe dla mukoprotein i białek drobnocząsteczkowych – próg detekcji dla nich przekracza
0,6 g/l i praktycznie nie wykrywają łańcuchów immunoglobulin (białko Bence-Jonesa). Czułość analityczna testów paskowych dla białka (albuminy) wynosi od 0,1 do 0,3 g/l. Nieswoiste interferencje przy oznaczaniu białka mogą być poowodowane przez leki, jak chinina i jej pochodne, zasadowy odczyn moczu (pH >8) oraz sole amonowe I chlorheksydyna
obecne np. w środkach dezynfekcyjnych. Białkomocz wykrywany w ten sposób, nazywany „paskowym” (dipstick proteinuria) jest istotny diagnstycznie. Ponieważ są to metody półilościowe, wynik dodatni trzeba traktować jedynie jako
wykrycie białkomoczu i bardzo orientacyjną informację o jego nasileniu. W takiej sytuacji ogólne badanie moczu należy
powtórzyć, biorąc pod uwagę ewentualne wystąpienie białkomoczu przemijającego. Trwale utrzymujący się białkomocz
jest wskazaniem do ilościowego oznaczenia białka w moczu z prawidłowo przeprowadzonej zbiórki dobowej. Oznaczenie
to można wykonać przy użyciu licznych, różnorodnych metod analitycznych, jak metoda Extona (strącanie kwasem sulfosalicylowym i siarczanem sodu), metoda biuretowa, metoda z molibdenianem pirogalolu i innych, o określonej charakterystyce analitycznej. Nasilenie białkomoczu określa się na podstawie dobowego wydalania białka według następujących
kryteriów:
 do 250 mg/24 godz. – białkomocz fizjologiczny,
 <0,5 g/24 godz. – białkomocz mierny,
 0,5 – 3,5 g/24 godz. – białkomocz umiarkowany
 >3,5 g/24 godz. – białkomocz masywny (nerczycowy).
Na podstawie patomechanizmu wyróżnia się następujące rodzaje białkomoczu: kłebuszkowy (selektywny, nieselektywny), cewkowy, mieszany i inadmiarowy. Różnicuje się je na podstawie rozdziału elektroforetycznego obecnych
w moczu białek. W białkomoczu kłębuszkowym wykrywa się albuminę i transferynę (globulina beta), a w miarę utraty
jego selektywności – również globuliny alfa1 i gamma. Za charakterystyczny dla białkomoczu cewkowego uznaje się
podwójny prążek alfa2. Białkomocz nadmiarowy jest powodowany wzrostem stężenia pewnych białek we krwi w stopniu
przekraczającym możliwość ich nerkowego klirensu. Może on mieć postać mioglobinurii, nemoglobinurii lub obecności
w moczu wolnych łańcuchów immunoglobulin w przebiegu gammapatii monoklonalnych. W tym ostatnim przypadku
elektroforeza białek moczu wykrywa charakterystyczny prążek M białka monoklonalnego. W celu dokładnej identyfikacji
frakcji białkowych wykrytych w elektroforezie można ją uzupełnić immunoprecypitacją (immunifiksacją) z użyciem odpowiednuch przeciwciał. Warto podkreślić, że elektroforeza białek moczu i immunofiksacja, wykonywane po wykryciu
białkomoczu w badaniu ogólnym, mają największą wartość diagnostyczną we wczesnym rozpoznaniu gammapatii. Określenie selektywności białkomoczu ma drugorzędne znaczenie diagnostyczne i niewielkie implikacje lecznicze.
Piśmiennictwo
1. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, Itoh Y, Lieske JC, Seccombe DW, Jones G,Bunk DM,
Curhan GC, Narva AS, on behalf of the National Kidney Disease Education Program–IFCC Working Group on Standardization of
Albumin in Urine. Current Issues in Measurement and Reporting of Urinary Albumin Excretion. Clin Chem 2009;55:24–38.
2. Danziger J. Importance of Low-Grade Albuminuria. Mayo Clin Proc. 2008;83:806-812.
3. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Jensen T, Kofoed-Enevoldsen A: Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia 1989;32:219–226.
4. Weir MR. Microalbuminuria and Cardiovascular Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:581-590.
5. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Diabet Klin
2014;3, Supl. A.
6. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1.
7. Yuyun MF, Khaw K-T, Luben R, Welch A, Bingham S, Day NE, Wareham NJ. Microalbuminuria independently predictsall-cause and
cardiovascular mortality in a British population: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study. International Journal of Epidemiology 2004;33:189–198.
8. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.
9. Ferris M, Hogan SL, Chin H, et al. Obesity, albuminuria, and urinalysis findings in US young adults from the Add Health Wave III
study. Clin J AmSoc Nephrol. 2007;2:1207-1214.
10.Hillege HL, Fidler V, Diercks GFH, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ, Gans RO, Janssen WM, Grobbee DE, de Jong PE;
Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group: Urinary albumin excretion predicts cardiovascular
and non-cardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 606:1777–1782.
11.Solomon SD, Lin J, Solomon CG, Jablonski KA, Rice MM, Steffes M, Domanski M, Hsia J, Gersh BJ, Arnold MO, Rouleau J, Braunwald
E, Pfeffer MA; Renal function of effectiveness angiotensin – converting enzyme inhibitor therapy In patients with chronic stable
coronary disease In the prevention of events with ACE inhibition (PEACE) trial. Ciculation 2006;114:26-41
12.Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al; HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure
in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA. 2001;286:421-426.
13.Kokot F. (red.). Choroby nerek I dróg moczowych. W: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna 2013, 1409-1565.
LAB FORWARD
17
Jakość analityczna i użyteczność kliniczna nowego testu do oznaczania troponiny
Jakość analityczna
i użyteczność kliniczna nowego
testu do oznaczania troponiny
Streszczenie artykułu:
Analytical performance and clinical decision limit of a new release for cardiac troponin I assay,
M Moretti, B Pieretti, D Sisti, MB Rocchi I S Gasperoni,
Annals of Clinical Biochemistry OnlineFirst, published on April 7, 2014
Opracowała: Miroslawa Nowacka
Konsultacja: Bogdan Solnica
Oznaczanie troponin sercowych (cTn) jest uważane za „złoty standard” w diagnostyce i rokowaniu w ostrym zespole
wieńcowym. Jakość analityczna tych oznaczeń jest szczególnie istotna klinicznie w zakresie niskich stężeń. Wiele metod
oznaczeania cTn nie spełnia zalecenia, aby dla stężeń bliskich 99. percentylowi współczynnik zmienności ( CV ) był <10 %.
Celem przedstawionego badania było określenie nieprecyzyjności przy 99. percentylu dla niedawno wprowadzonego
testu firmy Beckman Coulter, Inc. Brea, CA, USA – Acess® AccuTnI® +3.
Oznaczenia wykonano na analizatorze Unicel DxI800 (Beckman Coulter Inc).
Zgodnie z zaleceniami Clinical Laboratory Standard Institute EP17-A oraz protokołem EP5-A2 wyznaczono:
 Limit of Blank ( LoB) - Granicę próby ślepej
 Limit of Detection (LoD) - Granicę wykrywalności
 Limit of Quantitation (LoQ) - Granicę oznaczalności
99. percentyl zakresu referencyjnego (URL) wyznaczono przy użyciu próbek surowicy od 330 zdrowych dawców
krwi (260 mężczyzn i 70 kobiet, w wieku 18-70 lat, mediana wieku 36 lata).
Otrzymane wyniki:
Parametr
Wartość
LoB
2,6 ng/l
LoD
12 ng/l
10 % CV
18 ng/l
95% przedział ufności: 8–25 ng/l
99. percentyl URL
22 ng/l
95% przedział ufności: 11–34 ng/l
Wnioski: Nowa metoda odznaczania cTnI ma znacznie lepszą precyzję w dolnym zakresie stężeń i zgodnie z zaleceniami,
CV przy 99. percentylu URL jest poniżej 10%. Przy użyciu tej metody można stosować 99. percentyl jako wartość decyzyjną w rozpoznawaniu uszkodzenia miokardium.
18
LAB FORWARD
Nowy test do oznaczania AMH
W pełni automatyczny test
do oznaczania AMH!
Mamy przyjemność poinformować Państwa, że firma Beckman Coulter we wrześniu 2014
wprowadziła nowy test Access AMH
1999
2004
2005
2009
1999-2014
2014
Beckman Coulter/
Immunotech wprowadza
pierwszy test AMH
DSL wprowadza
test ELISA AMH
Beckman Coulter
nabywa DSL
Beckman Coulter
wprowadza AMH Gen II
Ponad 1600 publikacji
dotyczących AMH
Beckman Coulter
wprowadza test
Access AMH
1999
2009
2014
Po 15 latach od wprowadzenia pierwszego testu
do oznaczania AMH, wykorzystując nasze
dotychczasowe doświadczenia, Beckman Coulter
wprowadza nowy test Access AMH.
Zarówno test Beckman Coulter: AMH Gen II
jak i test Access AMH wykorzystują parę przeciwciał
opracowanych przez dr Nigel Groome1.
Beckman Coulter posiada również licencję
patentową na zastosowanie testu AMH w ocenie
rezerwy jajnikowej.
Nowy zautomatyzowany test Access AMH zapewnia:
 Lepszą dokładność wyników dzięki wykorzystaniu rekombinowanego ludzkiego AMH w kalibratorach
 Krótszy czas uzyskania wyniku i ograniczenie czynności manualnych
 Wydajność oznaczeń dostosowana do potrzeb laboratoriów dzięki zastosowaniu analizatorów Access 2 i UniCel DxI
 Spójne wyniki z testem AMH Gen II poprzez zastosowanie identycznych przeciwciał i standaryzacji
 Pomoc w ocenie płodności dzięki zwiększonej czułości i precyzji oznaczeń
1. Christien Weenen, Joop S.E.Laven, Anne R.M. von Bergh, Mark Cranfield, Nigel P.Groome, Jenny A.Visser, Piet Kramer,
Bart C.J.M.Fauser and Axel P.N. Themmen. Anti-Müllerian hormone expression pattern in the human ovary: potential
implications for initial and cyclic follicle recruitment. Molecular Human Reproduction Vol.10, No.2 pp. 77-83, 2004
LAB FORWARD
19
Nasza
aktywność
IV strona
okładkir
HematoFlow
Unikalne rozwiązanie dedykowane do poszerzonej,
skryningowej diagnostyki chorób rozrostowych
układu krwiotwórczego.
HematoFlow to zintegrowany system wykorzystujący
wyniki uzyskane z:
 analizatora hematologicznego
(AH - z serii LH 700 lub DxH)
 mikroskopowej oceny rozmazu (M)
 cytometru przepływowego (CP – FC500MCL)
Analizator hematologiczny
(seria LH lub DxH)
Laboratoryjny
System Informatyczny
System Remisol
wraz z oprogramowaniem
CytoDiff CXP
Mikroskop
Cytometr przepływowy
(FC 500)
Unikalne oprogramowanie diagnostyczne do różnicowania patologii
- CytoDiff CXP – łączy wszystkie informacje pochodzące z AH + M + CP,
dzięki czemu liczba patologii wymagających specjalistycznych badań
dodatkowych ulega znaczącej redukcji.
HematoFlow zapewnia wiarygodność w wykrywaniu i rozpoznaniu
rzadkich patologii, skracając tym samym czas diagnozowania pacjenta
oraz zwiększając bezpieczeństwo i komfort pracy w każdym
laboratorium.
20
Osoby do kontaktu w sprawie HematoFlow:
Małgorzata Kolasa – [email protected]; tel.: 695 024 297
Roman Pińkowski
LAB FORWARD – [email protected]; tel.: 601 932 396
Nasza aktywność
Nasza aktywność
Konferencja – Diagnostyka serologii grup krwi dawców
W dniach 19-20 listopada 2013 odbyła się Konferencja zorganizowana przez
Oddział Terenowy Sekcji Transfuzjologicznej Polskiego Towarzystwa Hematologów
i Transfuzjologów we Wrocławiu, Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa we Wrocławiu oraz firmę Beckman Coulter. W Konferencji brali udział
Kierownicy Działów Immunologii Transfuzjologicznej Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa.
Pani prof. Ewa Brojer z IHiT była przewodniczącą sesji w czasie trwania Konferencji
oraz moderatorem toczących się dyskusji, a także wygłosiła wykład „Biologia molekularna w immunohematologii: od zastosowań wysokospecjalistycznych do badań
masowych”. Pani dr Bogumiła Michalewska zapoznała uczestników spotkania z zagadnieniem „Poprzetoczeniowej alloimmunizacji antygenami krwinek czerwonych”.
W trakcie konferencji zaprezentowano możliwości analizatora do diagnostyki serologicznej dawców krwi produkcji
Beckman Coulter – PK7300.
Pani dr Elżbieta Klausa zaprezentowała analizator pracujący w pracowni serologii grup krwi dawców RCKiK we Wrocławiu i podzieliła się 10-letnim doświadczeniem z użytkowaniem analizatorów PK. Ponadto użytkownicy analizatora
PK7300 – pani mgr Katarzyna Kolasińska (RCKiK Poznań), pani mgr Anna Makuszewska (RCKiK Bydgoszcz) przedstawiły
wykorzystanie analizatora w pracowniach serologii dawców. Pani mgr Ewa Sułkowska z IHiT zapoznała uczestników
spotkania z „Wstępną oceną przydatności analizatora PK7300 (Beckman Coulter) wraz z testami Syfilis TPHA PK do
wykonywania przeglądowych badań u krwiodawców”.
Uczestnicy usłyszeli ponadto bardzo interesujący wykład pt. ”Odczynniki do diagnostyki serologicznej in vitro” wygłoszony przez panią mgr Joannę Janusz z RCKiK w Katowicach.
Zaproszony na Konferencję Dr John M. Jongerius z Sanquin Blood Supply z Amsterdamu przedstawił organizację
Służby Krwi w Holandii oraz wygłosił wykład o wykorzystaniu analizatorów PK w diagnostyce dawców w Banku Krwi
w Amsterdamie. Analizatory PK7300 wykorzystywane są w Amsterdamie do badań serologicznych ok. 1200 dawców
krwi dziennie oraz badań przesiewowych dawców na obecność przeciwciał przeciwko krętkowi blademu – Syfilis TPHA PK.
Spotkanie było okazją do dyskusji na temat diagnostyki serologii grup krwi dawców i pozwoliło na wymianę doświadczeń pomiędzy kierownikami Działów Immunologii Transfuzjologicznej różnych RCKiK.
Za udział w szkoleniu Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych przyznała Diagnostom 8 punktów edukacyjnych.
Opinia Uczestnika Konferencji:
Konferencja pt. „Diagnostyka serologii grup krwi dawców” połączyła w sobie zagadnienia dotyczące różnych dziedzin pracy
w serologii grup krwi dawców. Podczas konferencji zaprezentowano rozwiązania, produkty i techniki związane z praktycznymi
aspektami funkcjonowania pracowni badań immunohematologicznych. Wsparcia merytorycznego udzielała pani prof. Ewa Brojer
oraz pani dr Bogumiła Michalewska z IHiT Warszawa. Nawiązane kontakty, wymiana spostrzeżeń, uwag a także szereg istotnych
informacji przekazanych podczas konferencji okazały się pożyteczne i przydatne.
Dorota Łakomiec-Królikowska
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Lublinie
LAB FORWARD
21
Nasza aktywność
Warsztaty – Podstawy diagnostyki mikroskopowej w hematologii
W dniach 7-8 marca 2014 odbyły się pierwsze warsztaty z interpretacji rozmazów
krwi obwodowej oraz szpiku, zorganizowane przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
w Gdańsku oraz firmę Beckman Coulter.
Warsztaty z „Podstaw diagnostyki mikroskopowej w hematologii” prowadził dr Krzysztof
Lewandowski, specjalista chorób wewnętrznych oraz laboratoryjnej hematologii medycznej, konsultant w zakresie hematologii laboratoryjnej w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku oraz przewodniczący Grupy Roboczej ds. Hematologii Kolegium
Medycyny Laboratoryjnej w Polsce.
Program kursu obejmował m.in.:
Techniki
przygotowywania rozmazów krwi obwodowej i szpiku,

Ocenę
rozmazu
krwi obwodowej i szpiku (obraz prawidłowy oraz najważniejsze od
chylenia jakościowe: niedokrwistości, nowotwory, nienowotworowe schorzenia pozaszpikowe).
W warsztatach udział wzięła wąska grupa specjalistów pracujących na analizatorach
hematologicznych firmy Beckman Coulter. Wykorzystanie 10-stanowiskowego mikroskopu umożliwiło każdemu z Uczestników praktyczną pracę z „własnym” preparatem.
Za udział w szkoleniu Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych przyznała Diagnostom
7 punktów edukacyjnych.
Opinie Uczestników Konferencji:
Uważam, że warsztaty hematologiczne były przydatne zarówno dla osób, które nie oglądają codziennie preparatów krwi obwodowej
i szpiku, jak i tych praktykujących. Prowadzący powtórzył teorię, skupiając się na pokazywaniu i omawianiu preparatów ze szczególnym
zwróceniem uwagi na charakterystyczne cechy pokazywanych komórek. Preparaty oglądano pod mikroskopem z podglądem w taki
sposób, że każda osoba równocześnie widziała takie samo pole widzenia. Dodatkowo poszczególne komórki wskazywano za pomocą
wskaźnika-strzałki, co bez cienia wątpliwości ułatwiało identyfikację komórek. Taki sposób szkolenia hematologicznego uważam za najbardziej przydatny i wartościowy. Całe szkolenie było dość męczące z uwagi na ilość godzin spędzonych przy mikroskopie, wiele tematów
nie zostało omówionych ze względu na ograniczenie czasowe, ale w/w walory myślę, że zbilansowały „straty”. Organizatorzy zadbali
również o sprawną logistykę, miejsce noclegu itp., za co jako uczestnik bardzo dziękuję.
Ewa Krzyżowska
SPSK Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im Jana Pawła II
Firma Beckman Coulter Polska zorganizowała w dniach 7-8 marca 2014 warsztaty hematologiczne, które odbyły się
w Gdańsku w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym.
Uczestnikami byli diagności laboratoryjni zajmujący się oceną preparatów hematologicznych. Grupa była niewielka, licząca 9
uczestników. Zajęcia odbywały się przy mikroskopie z taką właśnie ilością stanowisk do oglądania.10-te miejsce zajmował prowadzący Pan dr Krzysztof Lewandowski.
Po krótkim wprowadzeniu przystąpiliśmy do zajęć praktycznych. Pan doktor przygotował wiele ciekawych preparatów krwi
i szpiku głównie z zakresu zmian w układzie czerwonokrwinkowym, które wspólnie oglądaliśmy oraz ocenialiśmy pod okiem Pana
doktora.
W ten sposób przeprowadzony kurs doskonalący to najlepszy sposób zweryfikowania swoich umiejętności.
Dodatkowym atutem tych warsztatów była wyjątkowa atmosfera, którą tworzył prowadzący dr Lewandowski, jak również Pani
dr Mirosława Nowacka, Dyrektor d/s Naukowych Beckman Coulter oraz pozostali pracownicy tej firmy biorący udział w tym
kursie.
Atrakcyjności dodała miła kolacja przy Sopockim Molo.
Trochę brakowało czasu by zwiedzić piękny Gdańsk.
Mam nadzieję, że firma zorganizuje drugą część kursu z zakresu zmian patologicznych w układzie białokrwinkowym.
Jestem bardzo wdzięczna, że mogłam wziąć udział w tych warsztatach.
Dziękuję bardzo i pozdrawiam
Agata Rudniak
Szpital Powiatowy, Radomsko
22
LAB FORWARD
Nasza aktywność
Konferencja – Badania moczu w medycznym laboratorium diagnostycznym
7-8 kwietnia w Otrębusach pod Warszawą odbyła się konferencja pt. „Badania moczu w medycznym laboratorium
diagnostycznym” pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej oraz firmy Beckman Coulter.
Kierownictwo naukowe nad konferencją obieli: pani prof. dr hab. med. Halina Kemona – kierownik Zakładu Laboratoryjnej
Diagnostyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz pan prof. dr hab. Bogdan Solnica - Prezes Zarządu
Głównego PTDL, kierownik Zakładu Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium
Medicum.
Tematyka podjętych wykładów była bardzo szeroka, koncentrowała się wokół zagadnień praktycznych dotyczących
badania ogólnego moczu, albuminurii, proteinurii oraz trudności w interpretacji wyników z którymi diagności laboratoryjni
spotykają się na co dzień w rutynowej pracy. Okiem Klinicysty przedstawione zostały aspekty kliniczne badań wykonywanych w moczu podczas diagnostyki chorób nerek i układu moczowego. Dużym zainteresowaniem cieszyły się wykłady
dotyczące automatyzacji badania mikroskopowego osadu moczu, która jest obecnie wiodącym zadaniem w większości
laboratoriów analitycznych. Mocną stroną konferencji było podjęcie tematu dotyczącego poprawy jakości, wiarygodności
wyników badania osadu moczu czyli próba zmierzenia się polskich laboratoriów z międzynarodową kontrolą zewnątrzlaboratoryjną osadu moczu.
Diagności uczestniczący w konferencji
wymieniali własne doświadczenia, podkreślili
potrzebę organizowania tak profesjonalnych,
monotematycznych, kreatywnych spotkań
naukowo-szkoleniowych, skierowanych bezpośrednio do osób, na co dzień zajmujących
się daną dziedziną. Kierownictwo naukowe
konferencji, wykładowcy a także uczestnicy
wyraźnie podkreślili konieczność wprowadzenia standaryzacji badania ogólnego i osadu
moczu w laboratorium analityki ogólnej.
Opinie Uczestników Konferencji:
W dniach 7-8.04.2014 odbyła się Konferencja Naukowo-Szkoleniowa: „Badanie moczu w medycznym laboratorium diagnostycznym" zorganizowana przez firmę Beckmam Coulter Polska.
Przedstawione wykłady omawiały tematy związane ze standaryzacją badania moczu, możliwości technologicznych a także
wyniki międzynarodowej kontroli jakości.
W obecnych czasach obserwuje się postęp technologiczny związany zarówno z automatyzacją jak i informatyzacją wszystkich obszarów diagnostyki laboratoryjnej, natomiast badanie ogólne moczu w wielu laboratoriach medycznych
wykonywane jest nadal metodą manualną i mikroskopową.
Zapoznanie uczestników konferencji z aktualnymi możliwościami technologicznymi wydaje się być istotnym krokiem w procesie standaryzacji postępowania z próbką moczu w fazie przedanalitycznej i analitycznej.
Frekwencja na wkładach oraz ożywiona dyskusja wszystkich uczestników świadczy o dużym zainteresowaniu tematem oraz
zasadności organizowania tego typu spotkań.
Anna Skibowska
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańsk
Moim zdaniem tematyka poruszana na tej konferencji była bardzo ważna. W pogoni za nowościami zapominamy, że pierwszym podstawowym badaniem, które zleca lekarz POZ jest przecież badanie ogólne moczu i morfologia. Tak mało się o tym
mówi i powoli zapominamy, że od tego zaczyna się diagnostyka pacjenta. Badanie to prawidłowo wykonane może dostarczyć
wielu informacji o stanie zdrowia pacjenta.
Oprócz ciekawych wykładów ważne były także spotkania z diagnostami z innych ośrodków i wymiana informacji jak się
opracowuje wyniki w ich placówkach.
Podsumowując - świetnie, że diagnostyka laboratoryjna rozwija się, są nowe badania, poszerzają sie możliwości diagnostyczne,
potrafimy wykryć wiele chorób także w mniejszych ośrodkach zdrowia / jeszcze niedawno pacjent był kierowany do klinik na
diagnostykę szczegółową/ ale nie zapominajmy o badaniach podstawowych.
Jolanta Żukowska
Pro Medica Sp. z o.o., Ełk
LAB FORWARD
23
Nasza aktywność
Konferencja
Medycyna laboratoryjna
2014
W dniach 22-24 września 2014 PTDL organizuje
w Józefowie pod Warszawą konferencję naukowo – szkoleniową
Medycyna Laboratoryna 2014
Głównym sponsorem konferencji będzie firma Beckman Coulter.
W konferencji weźmie udział ok. 200 Diagnostów.
W czasie konferencji przewidziane są sesje poświęcone zagadnieniom z zakresu
hematologii, serologii grup krwi, chorób autoimmunizacyjnych,
diagnostyki zaburzeń płodności, badania moczu oraz kontroli jakości.
Oprócz sesji odbywać się będą warsztaty szkoleniowe poświęcone cytometrii
przepływowej, kontroli jakości oraz biochemii i problemom w pracy
na analizatorach biochemicznych.
Drugiego dnia konferencji odbędzie się także warsztat firmy Beckman Coulter
poświęcony produktom oraz unikalnym rozwiązaniom w ofercie firmy.
Szczegółowy program konferencji dostępny będzie na stronie PTDL.
24
Program promocji
Program promocji
Medycyny Laboratoryjnej
To wspólny projekt Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej (PTDL) oraz Izby Producentów
i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej (IPDDL), który obejmie analizę wykorzystania Medycyny
Laboratoryjnej w systemie ochrony zdrowia w Polsce oraz budowanie przekonania o potrzebie zwiększenia
jej udziału w procesach medycznych.
Trwają rozmowy z KIDL o udziale samorządu diagnostów w tym projekcie.
CELE PROGRAMU
 Budowanie i przybliżanie znaczenia i wartości Medycyny Laboratoryjnej
 Promowanie Medycyny Laboratoryjnej wśród pacjentów, lekarzy jak i decydentów ochrony zdrowia
ETAPY PROGRAMU
1. Baza danych ilości badań laboratoryjnych
Pierwszym etapem będzie zebranie aktualnych, detalicznych informacji o liczbie zlecanych badań laboratoryjnych.
Zamierzamy uzyskać je „u źródła” – w medycznych laboratoriach diagnostycznych, wybranych według klucza terytorialnego, zgodnie z przyjętymi m.in. w badaniach epidemiologicznych kryteriami reprezentatywności: demograficznymi,
urbanizacyjnymi i in. Zapraszając wybrane laboratoria do udziału w programie będziemy zwracać się do Dyrekcji placówek
oraz do Kierowników laboratoriów z prośbą o udostępnienie danych. Ich zbieranie, wszędzie gdzie to możliwe, odbywać
się będzie w oparciu o wystandaryzowany kwestionariusz, z wykorzystaniem laboratoryjnych systemów informatycznych (LIS). Dla zachowania najwyższej poufność danych zostaną wprowadzone niezbędne środki zabezpieczające, które
zapewnią ochronę źródeł informacji. Uzyskane informacje zostaną poddane opracowaniu statystycznemu i będą dostępne
w postaci zagregowanej.
Zakładamy powtarzanie badań okresowo, aby śledzić zmiany w wybranych jednostkach czasu.
2. Raport przedstawiający pozycję Medycyny Laboratoryjnej w Polsce
Planujemy, że raport powstanie we współpracy z wybraną firmą konsultingową i będzie przedstawiał analizę
ekonomicznych skutków zaniedbań w tym zakresie.
Analiza zostanie przeprowadzona w powiązaniu
z danymi epidemiologicznymi, wskaźnikami sprawności
ochrony zdrowia i bezpieczeństwa decyzji medycznych.
3. Kampania społeczna oraz działania lobbingowe
W trzecim etapie programu zostaną podjęte działania
w kierunku promocji Medycyny Laboratoryjnej – zarówno
w wymiarze społecznym, jak i wśród decydentów, gdzie
chcielibyśmy przedstawiać potrzebę i kierunki zmian.
Planujemy rozpoczęcie i wdrażanie programu
w tym roku i zapraszamy do współpracy w jego
realizacji. W przypadku pytań prosimy o kontakt
na adres: [email protected]
LAB FORWARD
25
System szkoleń
Proaktywność i wieloetapowy
system szkoleń
Firma Beckman Coulter oferuje swoim Klientom wieloetapowy system szkoleń z zakresu obsługi i konserwacji oferowanej przez siebie aparatury. Szkolenia są prowadzone przez uprawnionych do tego Inżynierów Serwisowych oraz Specjalistów ds. Aplikacji.
Pierwszy etap:
Szkolenie podstawowe
Odbywa się bezpośrednio po instalacji sprzętu i ma na celu przekazanie niezbędnej wiedzy, która umożliwi rutynową
pracę na analizatorze. Szkoleni są wszyscy wskazani przez Kierownika laboratorium operatorzy.
Drugi etap:
Szkolenie zaawansowane
Szkolenie przeprowadzane jest po około miesiącu od instalacji sprzętu i dotyczy okresowych konserwacji analizatora.
Ma ono także charakter szkolenia uzupełniającego i kierowane jest do wszystkich osób pracujących na analizatorze.
Obecnie wśród klientów firmy Beckman Coulter wdrażany jest kolejny poziom szkoleń – dla tzw. „Ekspertów” analizatorów.
Trzeci etap:
Szkolenie dla Ekspertów
Szkolenie to przeznaczone jest dla wybranej przez Kierownika laboratorium osoby, pod której opieką znajduje się
analizator.
Szkolenie obejmuje:
 Dokładne poznanie budowy aparatu
 Interpretację błędów zgłaszanych przez analizator
 Umożliwienie rozwiązywania prostych problemów przy współpracy telefonicznej z Inżynierem Serwisowym
 Poznanie zaawansowanych funkcji i konfiguracji analizatora
Wyżej wymieniony program szkoleń ma na celu poprawienie komfortu pracy na analizatorze i wpłynie na niezawodność pracy systemu.
Mając powyższe cele na uwadze, firma Beckman Coulter oferuje możliwość podłączenia swoich analizatorów do
systemu PROService, który pozwala Inżynierom na monitorowanie stanu aparatu poprzez łącze internetowe w sposób
bezpieczny z zachowaniem wszelkich zasad poufności danych.
PROService zapewnia:
Szybszą
identyfikację i rozwiązywanie problemów w pracy analizatorów

Rozwiązanie
większej ilości problemów z analizatorem bez konieczności wizyty serwisowej

Identyfikację
potencjalnych problemów z aparatem, a w efekcie przedsięwzięcie konkretnych działań zapobiegaw
czych zanim wystąpi awaria
 Lepsze przygotowanie Inżyniera do wizyty dzięki wcześniej zidentyfikowanemu problemowi, a tym samym skrócenie
czasu wizyty i szybszą, skuteczną naprawę sprzętu.
Kierownik Działu Serwisu
Jarosław Skaba
Tel.: 665 551 663
Email: [email protected]
26
LAB FORWARD
Zachęcamy do odwiedzenia
strony internetowej
www.beckmancoulter.pl
 Najnowsze wiadomości
 Informacje o produktach
 Dane kontaktowe
 Biuletyn Beckman Coulter
„Bliżej Ciebie” w formie
elektronicznej
Automatyzacja laboratorium
Przykładowa konfiguracja systemów Beckman Coulter
Wydawca:
Beckman Coulter Polska Sp. z o.o. 02-676 Warszawa ul. Postępu 21C
tel: (+48) 22 355 15 00, fax: (+48) 22 355 15 39
www.beckmancoulter.pl

Bliżej Ciebie - Mikrobiologia Beckman Coulter

Transkrypt

Podobne dokumenty

Przewodnik po produktach dla osób cierpiących na nietrzymanie