Wniosek o pomoc osoby fizyczne

_________________
(data i miejscowość)
WNIOSEK
O POMOC ZE ŚRODKÓW
FUNDACJI Grupa Kęty Dzieciom Podbeskidzia
(dla wnioskodawców będących osobami fizycznymi)
I. Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ______________________________________________________________
Adres: ______________________________________________________________________
Seria i numer dowodu osobistego:________________________________________________
PESEL: _____________________________________________________________________
NIP: _______________________________________________________________________
Telefon kontaktowy: __________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Strona www: ________________________________________________________________
Nr konta: ___________________________________________________________________
Czy osoba zwracała się o pomoc do Fundacji Grupa Kety Dzieciom Podbeskidzia lub do Grupa
Kęty S.A. lub do spółek grupy kapitałowej Grupa Kęty S.A. (ile razy, kiedy i na co)
____________________________________________________________________________
Czy osoba dostała już pomoc ze środków Fundacji Grupa Kęty Dzieciom Podbeskidzia lub
Grupa Kęty S.A. lub spółek grupy kapitałowej Grupa Kęty S.A. (ile razy, kiedy, w jakiej postaci i na
co)
____________________________________________________________________________
Czy osoba rozliczyła się z przyznanych środków (jeżeli był taki wymóg)___________________________________________________________________________
II. Kwota pomocy, o jaką Wnioskodawca występuje ze wskazaniem jej przeznaczenia (jeżeli
Wnioskodawca występuje o pomoc rzeczową prosimy o wskazanie przedmiotu pomocy oraz, o
ile jest to możliwe, jej wartości):
Kwota: ___________________ (słownie: _________________________________________
__________________________________________________________________________ )
Przeznaczenie: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Uzasadnienie: (prosimy o uzasadnienie celu na jaki ma być przyznana pomoc)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ramowy budżet programu na który przeznaczona będzie dotacja:
Koszt całkowity___________________________ PLN
100%
Uzyskane darowizny/dotacje __________________PLN ___________ %
Udział własny _____________________________PLN ____________ %
Kwota brakująca ___________________________PLN ____________ %
Referencje: (prosimy o wymienienie osób, instytucji zaangażowanych w projekt, osób lub instytucji od których
osoba dostawała już wsparcie - nazwa organizacji, adres, telefon, osoba kontaktowa)
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Inne źródła finansowania: (organizacje i osoby oraz otrzymane lub obiecane kwoty)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym wniosku (w tym danych wrażliwych określonych w art. 27
ust. 1 tej Ustawy). Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, iż:
- administratorem moich danych osobowych, przekazanych w związku ze złożonym wnioskiem
będzie Fundacja „Grupa Kęty Dzieciom Podbeskidzia” z siedzibą w Bielsku-Białej (43-300), ul.
Warszawska 153 i będzie przetwarzać je dla celów realizacji wniosku;
- podanie moich danych osobowych jest dobrowolne;
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
_______________________
(data i podpis Wnioskodawcy)
Niniejszy wniosek należy przesłać na adres Biura Fundacji
Prosimy dołączyć informacje potwierdzające i uwiarygodniające wniosek i wnioskodawcę (np.
informacje o dochodach/stanie materialnym rodziny, zaświadczenia lekarskie, itp.)
Fundacja Grupa Kety Dzieciom Podbeskidzia ul Warszawska 153 , 43-300 Bielsko – Biała
Tel. 0 33 8195107 , 0 33 8195108