DEKLARACJA UCZESTNICTWA W WARSZTATACH TAŃCA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
W WARSZTATACH TAŃCA LUDOWEGO
w ramach projektu - „Spotkania z Folklorem”
współfinansowanego ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w
ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Dane Osobowe Uczestnika:
1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................................
2. Data urodzenia ............................................
PESEL .............................................................
3. Szkoła
…………………………………………………………………………..
4. Klasa ………………………….
5. Kontakt: telefon i e-mail ..................................................................................................................
4. Adres ..................................................................................................................
5. Doświadczenie taneczne*
....................................................................................................................................................................
................................................................
6. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
…………………………………………………………………………..
7. Numer dowodu osobistego rodzica/opiekuna
…………………………
Oświadczam, że stan zdrowia dziecka pozwala na jego udział w warsztatach.
……..……………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
Zapoznałam (łem ) i akceptuję Regulamin Uczestnictwa w warsztatach tańca ludowego w ramach
projektu - „Spotkania z Folklorem”, współfinansowanego ze środków otrzymanych od Ministerstwa
Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Słupca, dn. …………………
……..……………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna