ABŚ-37/2

ABŚ-37/2
……….………………….. r.
(miejscowość, data)
……………………………………………
(imię i nazwisko ojca lub matki)
……………………………………………
(miejsce stałego zamieszkania)
……………………………………………
(seria i numer dowodu osobistego)
Starosta Rawicki
Rynek 17
63-900 Rawicz
WNIOSEK
o wydanie karty wędkarskiej* / karty łowiectwa podwodnego*.
Działając jako ustawowy przedstawiciel mojego syna* / córki* proszę o wydanie
…………………………………………………………….…………………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
(data i miejsce urodzenia)
karty wędkarskiej* / łowiectwa podwodnego*. Oświadczam, że osoba ta pozostaje pod moją
władzą rodzicielską.
Sposób odbioru karty (zaznaczyć właściwe)

korespondencyjne na wskazany adres,

odbiór osobisty
………………………………
(podpis osoby składającej wniosek)
Załączniki:
- zdjęcie (3cm x 2cm);
- zaświadczenie o zdanym egzaminie ze znajomości zasad i warunków ochrony i połowu
ryb;
- potwierdzenie dokonania opłaty w wysokości 10 zł
*niepotrzebne skreślić
Potwierdzam odbiór karty
……………………
(data)
…………………….....
(podpis)