Ocena diagnostyki chorób zawodowych narzadu glosu w I i II

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
19
Ocena diagnostyki chorób zawodowych narządu głosu w I i II
instancji na materiale IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach 2002–2005
The assessment of diagnostics of occupational voice diseases in the first and second instance on
material from IMP and ZŚ in Sosnowiec in the years 2002–2005
Małgorzata Góra1, Ewa Dębowska-Jarzębska 2, Anna Bronder 1
SUMMARY
Introduction: An amendment of the Polish Occupational Diseases Certification Act of 2002 has essentially influenced
on the procedures of diagnosis and certification.
Aim: The aim of the study was to assess the diagnostics of occupational vocal organ disorders in the fi rst and second
instance. The clinical diagnosis of the first and second instance certification units were analyzed.
Material and methods: The study covered 500 cases selected randomly from 921 teachers which applied to IMP and
ZŚ in Sosnowiec in the years 2002–2005 in order to diagnose the occupational disease. In this group 298 patients
were examined according to rules forced until the amendment act and 202 patients according to new rules. In the all
patients the standard diagnosis and certifi cation were carried out according to recommended procedures.
Results: Among examined patients the most numerous group constituted teachers from primary school aged from 50 to
60 years, 35-years of seniority, specializes in elementary teaching and the Polish language. More than 80% of studied
patients began the certification procedure concerning occupational larynx diseases to 5 years from stopping the exposure. Occupational disease was recognized in 71 patients, which was 14,2% of studied population. The most frequent
occupational pathology, was vocal folds paralysis (79,2%), hypertrophy of the vocal folds was found rarely (16,6%) and
vocal nodules were found most rarely (4,2%). According to old rules 18,5% of appeals were positively considered, i.e. 55
patients from 298 teachers, whereas according to new rules 7,9% of appeals, i.e. 16 patients from 202 teachers.
Conclusion: Specifying the diagnostic criteria of teachers’ occupational diseases certification have made the significant
impact on a consensus of decisions issued by the fi rst and second instances. There was the statistically significant difference between frequency of the clinical diagnosis authorizing to pronounce the occupational disease according to
old rules and according to rules which came into force from 2002.
Hasła indeksowe: nauczyciele, choroby zawodowe, orzeczenia o chorobie zawodowej
Key-words: teachers, occupational diseases, occupational disease certifications
Wstęp
Częstość zachorowań nauczycieli na choroby zawodowe
narządu głosu w Polsce jest poważnym problemem
nie tylko medycznym, lecz również ekonomicznym
i społecznym. W 1996 r. choroby te wysunęły się na
pierwsze miejsce listy najczęściej występujących chorób
zawodowych i do chwili obecnej niezmiennie utrzymują
tę pozycję [1–3]. Strukturę chorób zawodowych w Polsce
w 2006 r. przedstawiono na ryc. 1.
Zasady rozpoznawania chorób zawodowych narządu
głosu ulegały zmianie w ciągu ostatnich dziesięcioleci.
Rozporządzenie Rady Ministrów z 20 listopada 1974 r.
(Dz.U. PRL nr 45 poz. 217) [4] w istniejącym wówczas wykazie chorób zawodowych w punkcie 9 definiowało choroby narządu głosu jako: „Przewlekłe schorzenie krtani
(niedowład więzadeł głosowych, guzki śpiewacze)”.
W 1983 r. wydano Rozporządzenie Rady Ministrów
(§ 7 Ust. 5 RRM z dnia 19 listopada 1983 r.) w sprawie chorób zawodowych (DZ.U. Nr 65 poz. 294) [5],
w którym rozszerzono wskazania do rozpoznania tych
chorób, definiując je jako: „Przewlekłe choroby narządu
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
głosu związane z nadmiernym wysiłkiem głosowym
(guzki śpiewacze, niedowłady fałdów głosowych, zmiany
przerostowe)”.
Kolejne Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia
30 lipca 2002 r. (Dz.U. Nr 132, poz. 1115) [6] ustaliło
w pkt. 15 załącznika do rozporządzenia, że do chorób
zawodowych zalicza się: „Przewlekłe choroby narządu
głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, wyrażające się
klinicznie jako:
1. twarde guzki głosowe,
2. wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych,
3. niedowład mięśni przywodzących i napinających
fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni
i trwałą dysfonią”.
Jednocześnie ograniczono okres postępowania
orzeczniczego co do choroby zawodowej do 2 lat od
zakończenia narażenia zawodowego.
Powołując się na obowiązującą Ustawę – Kartę Nauczyciela z 26 marca 1997 r. (Dz.U. Nr 56 poz. 357) [7],
Otolaryngol Pol 2009;
63 (1): 19-24
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
07.11.2007
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
11.07.2008
1
Instytut Medycyny Pracy
i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu
Dyrektor: dr n. med.
E. Anczyk
2
SP CSK Warszawa,
Poradnia Foniatryczna
Kierownik: prof. dr hab. n.
med. K. Niemczyk
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
Małgorzata Góra – główny
badacz
Ewa DębowskaJarzębska i Anna Bronder
– badania diagnostyczne
i interpretacja danych
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają
konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko:
Małgorzata Góra
IMP i ZŚ
adres pocztowy:
ul. Kościelna 13
41-200 Sosnowiec
tel. 32 2660885
fax 32 2661124
20
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
każda osoba podlegająca przepisom tej ustawy może
wystąpić z wnioskiem o badanie w kierunku rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu w związku z pracą pedagogiczną i nadmiernym wysiłkiem głosowym.
Nauczyciel zwykle występuje z roszczeniem o uznanie choroby zawodowej przechodząc na emeryturę.
W przypadku negatywnego orzeczenia wydanego przez
instancję I szczebla (wojewódzkie ośrodki medycyny
pracy) odwołuje się do instancji II szczebla (instytuty medycyny pracy) w celu ponownego rozpatrzenia
choroby zawodowej. Diagnostyka chorób zawodowych
narządu głosu rutynowo opiera się na badaniu laryngoskopowym i stroboskopowym krtani [8]. Metodyka
badań diagnostyczno-orzeczniczych stosowana przez
instancje I i II szczebla jest taka sama [9,10].
Celem pracy było porównanie zgodności rozpoznań
lekarskich dotyczących zawodowych chorób narządu
głosu wydawanych przez instancje I i II szczebla.
Materiał i metody
Badaniami objęto 500 przypadków wybranych losowo
z grupy 921 nauczycieli, którzy zgłosili się w trybie odwoławczym do IMP i ZŚ, w latach 2002–2005, w związku z negatywną opinią o istnieniu choroby zawodowej
wydaną przez I instancję. Populację ograniczono do
500 osób, ponieważ jest to wystarczająco duża grupa,
na której da się zilustrować rozpatrywany problem.
W grupie tej 298 osób (59,6%) badanych było zgodnie
z zasadami obowiązującymi przed wprowadzeniem
znowelizowanej ustawy, a 202 osoby (40,4%) według
nowych kryteriów diagnostyczno-orzeczniczych. Wśród
badanych dominowały kobiety, było ich 492 (98,4%),
mężczyzn – 8 (1,6%). Średnia wieku w tej grupie wynosiła 65,8 ± 4,9 lat. Najliczniejszą grupę stanowili nauczyciele szkół podstawowych o specjalnościach nauczania
początkowego i języka polskiego. W badanej populacji
pacjenci odwoływali się od orzeczeń lekarskich jednostek orzeczniczych I szczebla z terenu południowej
Polski. Zdecydowanie przeważali nauczyciele kierowani
z WOMP Katowice – PCHZ Sosnowiec – 150 osób (30%)
oraz WOMP w Krakowie – 115 osób (23%).
U wszystkich osób zespół lekarzy – laryngolog
i foniatra – przeprowadzili standardowe postępowanie diagnostyczno-orzecznicze zgodnie z zalecanymi
procedurami [8,10]. Diagnostyka obejmowała badanie
podmiotowe na podstawie szczegółowej ankiety oraz badanie laryngologiczne i foniatryczne z uwzględnieniem
stroboskopii [11]. Badania stroboskopowe przeprowadzano za pomocą stroboskopu typu 5052 firmy Wolf.
Szczegółowa analiza dotyczyła zgodności rozpoznań
lekarskich wydanych przez instancje I i II szczebla.
Przy porównywaniu wartości średnich korzystano
z testu t-Studenta dla dwóch wartości średnich o nierównych wariancjach. Wskaźnik struktury porównywano testem istotności dla dwóch wskaźników struktury.
Ogółem : 3129
ubytek słuchu
9,4%
choroby
zakaźne lub
pasożytnicze
19,3%
choroby skóry
4,1%
choroby narządu
głosu 24,4%
pozostałe
21,5%
pylice płuc
21,3%
Ryc. 1. Struktura chorób zawodowych w Polsce w 2006 [1].
Instancje orzecznicze I szczebla:
Rzeszów
6%
Wałbrzych
4%
Opole
3%
Kielce
2%
Inne
3%
Sosnowiec
30%
Nowy Sącz
6%
Jelenia Góra
6%
Kędzierzyn
8%
Wrocław
9%
Kraków
23%
Ryc. 2. Częstość kierowania odwołujących się nauczycieli do
IMP i ZŚ przez poszczególne ośrodki I instancji.
Za różne wartości przyjmowano te, dla których poziom
istotności był mniejszy od 0,05.
Wyniki
Analiza rozkładu wieku badanej populacji wykazała,
że najliczniejszą grupę stanowili nauczyciele w przedziale od 50 do 55 lat (41% badanych – 205 osób), porównywalną liczebnie (180 osób) z grupą w przedziale
wiekowym 55÷60 lat (37,4% badanych). A zatem prawie
80% populacji nauczycieli starających się o rozpoznanie
choroby zawodowej narządu głosu stanowiły osoby
w wieku 50 ÷ 60 lat. 44 osoby były w wieku poniżej
50 lat, a 64 osoby znajdowały się w grupie powyżej
60 roku życia.
W badanej populacji pacjenci odwoływali się od
orzeczeń lekarskich wydanych przez instancje I szczebla z terenu południowej Polski. Najliczniejszą grupę
stanowili nauczyciele kierowani przez WOMP Katowice – PCHZ Sosnowiec – 150 osób (30%) oraz MOMP
w Krakowie – 115 osób (23%) (ryc. 2).
Analiza rozpoznań klinicznych jednostek
orzeczniczych I szczebla
W grupie 500 osób przeanalizowano dokumentację
orzeczniczą oraz rozpoznania lekarskie wydane w inO t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
21
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
gdo - górne drogi odechowe
fg - fałdy głosowe
78,8
76,7
70
60
50
41,4
40
30
23,9
20
13,9
1,5 1,8
1,2 1,0
porażenie fg
guzki głosowe
niedowład fg
2,11,4
asymetria krtani
5,5
2,4 2,8
polip fg
3,0 2,0
zabiegi operacyjne na fg
2,4
4,8 4,0
przerost fg
niedomykalność głośni
zaburzenia czynnościowe
1,2
nieżyt gdo
0
13,4
8,2
10
obrzęk Reinckego
procent nauczycieli
80
Ryc. 3. Rozpoznania lekarskie I i II instancji w grupie badanych nauczycieli.
90
80
gdo - górne drogi odechowe
fg - fałdy głosowe
76,7
78,9
70
60
50
40
18,3
16,3
14,0
5,6
4,7
4,7 5,6
4,7
polip fg
zabiegi operacyjne na fg
przerost fg
obrzęk Reinckego
niedomykalność głośni
0
2,3
4,7 7,0
0 0
guzki głosowe
4,2
11,3
porażenie fg
10
0
23,3
niedowład fg
23,3
18,3
zaburzenia czynnościowe
20
asymetria krtani
30
nieżyt gdo
Analiza rozpoznań klinicznych
w orzeczeniach lekarskich IMP i ZŚ
W grupie 500 nauczycieli badanych w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
w trybie odwoławczym w kierunku choroby zawodowej
narządu głosu ustalono rozpoznania kliniczne. Najczęściej stwierdzaną jednostką chorobową był przewlekły
proces zapalny błony śluzowej górnych dróg oddechowych, który występował u 394 osób (78,8%). Przeważały
procesy zapalne w obrębie błony śluzowej krtani (u 372
osób), współistniejące ze stanem zapalnym gardła (343
badanych). Następną, co do liczby rozpoznań, jednostką chorobową były zaburzenia prawidłowej emisji
głosu, które stwierdzono u 207 osób (41,4%), głównie
pod postacią dysfonii hyperfunkcjonalnej. Tylko w 2
przypadkach wykazano dysfonię hypofunkcjonalną,
a u jednego pacjenta występowała fonastenia. Z innych
patologii uwzględnionych w orzeczeniach lekarskich
stwierdzono niedomykalność w obrębie głośni u 6 osób
(1,2%), niedowład fałdów głosowych u 67 nauczycieli
90
procent nauczycieli
stancji I szczebla. Kliniczną ocenę stanu narządu głosu
podano w 330 przypadkach. W pozostałych 170 orzeczeniach nie formułowano rozpoznań klinicznych, jedynie stwierdzano brak zmian wymienionych w wykazie
chorób zawodowych. Takie orzeczenia najczęściej były
wydawane przez WOMP Sosnowiec – 124 przypadki,
MOMP w Krakowie – 27 przypadków oraz pojedyncze
zgłoszenia kierowane przez WOMP w Nowym Sączu,
Jeleniej Górze i Rzeszowie (ryc. 2).
W grupie 330 nauczycieli z rozpoznaniami klinicznymi oceniono częstość występowania jednostek
chorobowych. Dominowały zmiany zapalne w obrębie
górnych dróg oddechowych, stwierdzono je u 253 osób,
co stanowiło 76,7% klinicznych rozpoznań. U 215
nauczycieli (65,2%) wykazano przewlekłe zapalenie
krtani, przy czym u 111 osób (33,6%) współistniało
ze zmianami zapalnymi błony śluzowej gardła. Drugą co do częstości rozpoznań jednostką chorobową
były zaburzenia prawidłowej emisji głosu stwierdzone
u 79 badanych (23,9%), głównie pod postacią dysfonii
hiperfunkcjonalnej. Z innych patologii stwierdzono
niedomykalność w obrębie głośni u 46 osób (13,9%),
w tym 18 (5,5%) niedowładów fałdów głosowych, zmiany
o charakterze obrzęku Reinckego u 27 osób (8,2%),
przerost fałdów głosowych u 16 badanych (4,8%), asymetrię w obrębie krtani u 8 nauczycieli (2,4%), polipy
fałdów głosowych u 7 osób (2,1%), porażenia fałdów
głosowych u 5 badanych (1,5%), a guzki głosowe u 4
nauczycieli, co stanowiło 1,2% ustalonych rozpoznań.
W 10 przypadkach (3%) orzeczeń I instancji stwierdzono
stan po przebytym zabiegu operacyjnym fałdów głosowych (usunięcie polipów, guzków głosowych i zmian
obrzękowych typu Reincke) (ryc. 3). Należy podkreślić,
że kliniczne rozpoznania podane w 330 przypadkach
obejmowały kilka patologii jednocześnie.
rozpoznanie I instancji (43 osoby)
rozpoznanie II instancji (71 osób)
Ryc. 4. Rozpoznania lekarskie I i II instancji w grupie nauczycieli z uznaną chorobą zawodową narządu głosu w IMP
i ZŚ w Sosnowcu.
(13,4%). Obrzęk Reinckego rozpoznano u 12 osób (2,4%),
przerost fałdów głosowych u 20 badanych (4,0%). U 14
badanych (2,8%) rozpoznano asymetrię w obrębie krtani, polipy fałdów głosowych wykazano u 7 osób (1,4%),
porażenie fałdów głosowych występowało u 9 osób
(1,8%), a guzki głosowe rozpoznano u 5 nauczycieli,
co stanowiło 1,0% rozpoznań. W 10 przypadkach (2%)
orzeczeń II instancji rozpoznano stan po przebytym
zabiegu operacyjnym fałdów głosowych (ryc. 3). Należy
zaznaczyć, że w badanej grupie stwierdzono przypadki
22
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
współistnienia kilku patologii jednocześnie w obrębie
górnych dróg oddechowych.
Analiza narażenia zawodowego na podstawie
kryteriów orzeczniczych z 1983 i 2002 r.
W badanej grupie u 298 osób przeprowadzono postępowanie orzecznicze zgodnie z zasadami obowiązującymi
przed wprowadzeniem znowelizowanej ustawy, a u 202
pacjentów zgodnie z aktualnymi kryteriami. 9 nauczycieli nie spełniło starych zasad związanych z brakiem
wymaganego czasu pracy w narażeniu na nadmierny
wysiłek głosowy, wynoszący 10 lat. Negatywne orzeczenie wydano u 57 osób, ponieważ wszczęły postępowanie orzecznicze po 5 latach od zakończenia pracy
zawodowej. A zatem z grupy 298 nauczycieli 66 badanych (22,1%) nie spełniło kryteriów ustawy z 1983 r.
[5] odnośnie do narażenia zawodowego. 202 osoby były
badane w związku z obecnie obowiązującymi aktami
prawnymi [6]. W tej grupie 9 nauczycieli nie pracowało
w wymaganym minimalnym 15-letnim narażeniu na
nadmierny wysiłek głosowy, co stanowiło podstawę do
nierozpoznania choroby zawodowej. 48 osób rozpoczęło procedurę orzeczniczą po przerwie większej niż 2
lata od zakończenia pracy zawodowej, co skutkowało
negatywnym orzeczeniem. Z grupy 202 nauczycieli
57 osób (28,2%) nie spełniło kryteriów obowiązującej
ustawy [6]. Obie grupy nie różniły się statystycznie
istotnie liczbą negatywnych opinii w związku z brakiem
narażenia zawodowego.
Dyskusja
W 2002 r. została znowelizowana ustawa o chorobach
zawodowych narządu głosu. Postanowiono sprawdzić,
w jaki sposób zmiana ta mogła wpłynąć na postępowanie orzecznicze. Analizą objęto 500 przypadków
skierowanych w trybie odwoławczym do IMP i ZŚ
w Sosnowcu. Ocenie poddano dokumentację lekarską
przekazaną przez instancje I szczebla. U wszystkich
pacjentów, w celu dokonania weryfikacji zasadności
tych orzeczeń przeprowadzono kompleksowe badania
laryngologiczno-foniatryczne ze stroboskopią.
Stwierdzono, że w badanej grupie 500 osób 335
nauczycieli (67,0%) leczyło się laryngologicznie, natomiast 140 osób (28,0%) było objętych specjalistycznym
leczeniem foniatrycznym. Przedstawiona dokumentacja
lekarska była istotnym materiałem dowodowym w procesie orzeczniczym.
Negatywna opinia wydana przez pierwsze instancje
była uzasadniona u 429 osób (85,8%). Natomiast u 71
osób (14,2%) uznano rację odwołujących się i dokonano
zmiany rozpoznania na korzyść pacjenta. 55 osób uzyskało pozytywne orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu
choroby zawodowej zgodnie z trybem orzekania z 1983 r.,
[5]. Według zasad orzeczniczych obowiązujących od
roku 2002 [6] rozpoznano chorobę zawodową narządu
głosu u 16 badanych, statystycznie istotnie rzadziej
w porównaniu z poprzednim okresem. Grupa nauczycieli z rozpoznaną chorobą zawodową narządu głosu
– 71 osób, nie różniła się statystycznie istotnie wiekiem
w porównaniu z grupą osób, która nie uzyskała pozytywnego orzeczenia. Średnia wieku wynosiła 55,1
± 4,7 lat. Grupa ta obejmowała 68 kobiet (95,8%) i 3
mężczyzn (4,2%). W tym miejscu warto zwrócić uwagę, że na 8 mężczyzn ubiegających się o rozpoznanie
choroby zawodowej narządu głosu, uznano ją w 3
przypadkach. U kobiet natomiast z grupy 492, tylko 68
uzyskało pozytywną opinię. W grupie 71 nauczycieli,
u których rozpoznano chorobę zawodową narządu głosu
w IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach 2002–2005, tylko
w przypadku 43 osób ustalono rozpoznania lekarskie
w I instancji orzeczniczej. W grupie 43 osób w 11 przypadkach rozpoznania instancji I szczebla upoważniały
z klinicznego punktu widzenia do uznania choroby zawodowej. Były to niedowłady fałdów głosowych
u 7 nauczycieli (16,3%), u 2 osób (4,7%) rozpoznano
zmiany przerostowe fałdów głosowych i guzki głosowe
również u 2 osób (4,7%). W tej grupie we wszystkich
11 przypadkach w I instancji nie orzeczono choroby
zawodowej narządu głosu. Po przeprowadzeniu niezbędnych badań specjalistycznych i ocenie narażenia
zawodowego uznano w tych przypadkach roszczenia
pacjentów i rozpoznano chorobę zawodową, potwierdzając rozpoznanie kliniczne I instancji. Pozostałe
rozpoznania kliniczne I instancji orzeczniczej w tej
grupie to: nieżyty błony śluzowej gardła i krtani – 33
przypadki (76,7%), zaburzenia czynnościowe emisji
głosu – 10 przypadków (23,3%), niedomykalność głośni
– 10 przypadków (23,3%). W 6 orzeczeniach (14,0%)
wykazano obecność obrzęku Reinckego, u 2 osób (4,7%)
stwierdzono polipy fałdów głosowych, również 2 osoby
(4,7%) przebyły zabiegi mikrochirurgiczne w obrębie
krtani. W 1 przypadku (2,3%) podano w rozpoznaniu
asymetrię krtani, w grupie tej nie było pacjentów z rozpoznaniem – porażenie fałdów głosowych.
W grupie 71 nauczycieli ze stwierdzoną w II instancji
orzeczniczej chorobą zawodową narządu głosu sformułowano następujące rozpoznania kliniczne: niedowłady
fałdów głosowych – 56 przypadków (78,9%), zmiany
przerostowe fałdów głosowych – 13 osób (18,3%), guzki
głosowe – 5 osób (7,0%), niedomykalność głośni – 4
nauczycieli (5,6%), asymetria krtani – 8 osób (11,3%),
zaburzenia czynnościowe – 3 osoby (4,2%). W badanej
grupie nie obserwowano porażeń fałdów głosowych,
polipów fałdów głosowych oraz obrzęku Reinckego.
Tylko u 13 osób (18,3%) rozpoznano nieżyty górnych
dróg oddechowych. Na podstawie wywiadu lekarskiego
stwierdzono u 4 osób (5,6%) stan po przebytych zabiegach operacyjnych na fałdach głosowych.
Z różniących się rozpoznań między instancjami
orzeczniczymi należy wymienić „niedomykalność głośni” – 4 osoby i „niewydolność głośni” – 6 osób, które
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
w trybie odwoławczym zostały rozpoznane jako „niedowład fałdów głosowych”. U 5 badanych z uprzednio
rozpoznanym obrzękiem Reinckego ustalono w instancji
II szczebla rozpoznanie „przerost fałdów głosowych”.
Nieżyty błony śluzowej krtani w 5 przypadkach zostały
zweryfikowane jako „zmiany przerostowe”. U pozostałych 10 nauczycieli, którzy skierowani zostali do
IMP i ZŚ z rozpoznaniem „zmian nieżytowych gardła
i krtani”, stwierdzono w trybie odwoławczym niedowład
fałdów głosowych upoważniający do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu (ryc. 4).
Główną przyczyną nieprawidłowych orzeczeń lekarskich na szczeblu wojewódzkim było maskowanie
zmian organicznych przez procesy zapalne (czynnik
samoistny, przemijający), oraz niedokładne zróżnicowanie zmian naczyniowych i obrzękowych, szczególnie na
krawędziach fałdów głosowych (laryngitis marginalis)
z procesami zapalnymi [12–16]. W wielu przypadkach
diagnozę ustalono na podstawie jednego zapisu wideostroboskopowego. W wielu publikacjach wykazywano,
że jednorazowa ocena czynności fonacyjnej krtani nie
powinna przesądzać o zawodowym uwarunkowaniu
stwierdzanych zmian. Postawienie precyzyjnej diagnozy powinno opierać się na podstawie kilku zapisów
wideostroboskopowych wykonanych w odstępach czasu. Materiałem dowodowym w procesie orzeczniczym
powinna być dokumentacja foniatryczna z co najmniej
2-letnim leczeniem i rehabilitacją głosu [8, 10–12, 17].
Orzekanie o chorobach zawodowych nauczycieli wywołuje wiele emocji, stąd proces diagnostyczny obejmujący
weryfikację stanu narządu głosu należy przeprowadzić
niezwykle rzetelnie i obiektywnie.
Na podstawie całościowej analizy materiału badawczego ustalono cechy „statystycznego” nauczyciela
z rozpoznaną chorobą zawodową narządu głosu, badanego w IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach 2002–2005.
Jest to kobieta w wieku ok. 55 lat, nauczycielka języka
polskiego. Przepracowała w szkole podstawowej na
pełnym etacie blisko 30 lat. Nie podjęła dalszej pracy
w niepełnym wymiarze godzin. Starania o rozpoznanie choroby zawodowej narządu głosu rozpoczęła po
około 2 latach od zakończenia pracy zawodowej. Nie
uzyskała pozytywnego orzeczenia w instancji I szczebla z powodu rozpoznania klinicznego: „nieżyt błony
śluzowej gardła i krtani”. Odwołanie od orzeczenia
wniosła sama poprzez WOMP. Dolegliwości subiektywne ze strony narządu głosu pojawiły się po około
14 latach pracy. Najczęściej była to chrypka i zanik
głosu podczas dłuższego mówienia. Rozpoczęła leczenie specjalistyczne z tego powodu po około 20 latach
pracy. Korzystała z urlopu dla poratowania zdrowia,
leczyła się kilkakrotnie sanatoryjnie. Nie chorowała
na nawracające infekcje nosa i gardła. Jeżeli korzystała z porad lekarskich, to w przypadku dolegliwości
i chorób krtani. Zwykle nie podawała w wywiadzie
towarzyszących chorób ogólnoustrojowych, jeżeli tak,
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
to unormowaną hormonalnie nadczynność tarczycy.
Badania specjalistyczne przeprowadzone w II instancji
orzeczniczej wykazały, że nie występowała patologia
w obrębie nosa i gardła. W ocenie krtani stwierdzano
fałdy głosowe blade, gładkie, o prawidłowej grubości
w niepełnym zwarciu fonacyjnym na całej długości głośni. Głos określano jako matowy, miejscami
ochrypły, tworzony swobodnie, bez napięć mięśni szyi.
Uczynnianie rezonatorów nasady i próbę Gutzmana
w odniesieniu do krtani oceniono jako prawidłową.
Czas fonacji był skrócony do 10 sekund. Drgania fałdów
głosowych były jednakowe i jednoczasowe z zachowanym przesunięciem brzeżnym i prawidłową amplitudą.
W badaniu stroboskopowym również została potwierdzona niedomykalność fonacyjna na całej długości
głośni. W II instancji orzeczniczej znaleziono podstawę
do rozpoznania choroby zawodowej, ustalając rozpoznanie kliniczne: „niedowład fałdów głosowych” (pkt.
7 Wykazu chorób zawodowych z 1983 roku).
Wnioski
1. Sprecyzowanie kryteriów diagnostycznych orzekania o chorobach zawodowych nauczycieli wpłynęło
w sposób istotny na zgodność rozpoznań wydawanych
przez instancje I i II szczebla.
2. Wykazano statystycznie istotną różnicę w częstości rozpoznań klinicznych uprawniających do stwierdzenia choroby zawodowej według starych zasad w porównaniu z obowiązującymi od 2002 roku.
PIŚMIENNICTWO
1.
Wilczyńska U, Szeszenia-Dąbrowska N, Szymczak W. Choroby zawodowe stwierdzone w Polsce w 2006 r. Instytut
Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera. Łódź 2006. Med Pr
2007; 58(3): 193–203.
2.
Łoś–Spychalska T, Fiszer M, Śliwińska-Kowalska M. Ocena częstości występowania chorób narządu głosu u nauczycieli. Otolaryngologia 2002; 1(1): 39–44.
3.
Smith E, Dray SD, Dove H, i wsp. Frequency and effects of
teachers’ voice problems. J Voice 1997; 11(1): 81–87.
4.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 listopada 1974 r.
(Dz. U. PRL nr 45 poz. 217).
5.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 listopada 1983 r.
(Dz. U. Nr 65 poz. 294).
6.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.
(Dz. U. Nr 132 poz. 1115).
7.
Karta Nauczyciela z 26 marca z 1997 r (Dz. U. Nr 56 poz.
357).
8.
Obrębowski A, Pruszewicz A, Sułkowski W i wsp. Propozycje racjonalnego postępowania w orzekaniu o chorobie
zawodowej narządu głosu. Med Pr 2001; 52: 35–44.
9.
Wytyczne metodologiczne w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Medycznej, Departament Inspekcji Sanitarnej, Warszawa 1987.
23
24
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
10. Obrębowski A, Pruszewicz A. Foniatryczna interpretacja
zasad orzekania o chorobie zawodowej narządu głosu.
Otolaryngol Pol 1999; 53(5): 579–583.
14. Pruszewicz A. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992.
15. Pruszewicz A. Metody badania narządu głosu. Post Chir
Głowy Szyi 2002; 1(2): 3–25.
11. Obrębowski A. Uwagi do zasad orzekania lekarskiego
16. Domeradzka-Kołodziej A. Choroby krtani i zaburzenia gło-
w schorzeniach foniatrycznych i audiologicznych. Otola-
su u nauczycieli w wieku okołoemerytalnym. Rozprawa
ryngol Pol 1995; 49(supl. 23): 81–85.
12. Obrębowski A. Problemy foniatryczne w orzecznictwie lekarskim u osób zawodowo posługujących się głosem. Vademe-
doktorska. Akademia Medyczna, Warszawa 2001.
17. Obrębowski A, Wojnowski W. Choroby zawodowe narządu
głosu i ich profilaktyka. Nowa Med. 2000; 7(3): 9-10.
cum Lekarza Orzecznika. Warszawa: ZUS; 2001. p. 21.
13. Obrębowski A. Postępowanie foniatryczne w zawodowo
uwarunkowanych zaburzeniach głosu. Otolaryngol Pol
2002; 1(3): 161–166.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9