zgłoszenie na turnus jazdy konnej

Gospodarstwo Agroturystyczne Koński Dwór Morzęcin Wielki 60 55-120 Oborniki Śl.
tel 607 608 457 e-mail [email protected] www.konskidwor.pl
ZGŁOSZENIE NA TURNUS JAZDY KONNEJ
Imię i nazwisko:
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania i telefon
rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w
Gospodarstwie Agroturystycznym Koński Dwór
Staż jazdy konnej (umiejętności jeździeckie)
Oświadczenia rodziców
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach nauki jazdy konnej i obsługę koni w terminie
…......................................................................... …..….................
Oświadczam, że dziecko nie ma przeciwwskazań do jazdy konnej.
Pesel dziecka ..................................................................
Podpis rodziców ,data .....................................................
Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:
Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka : Omdlenia ,drgawki z utratą przytomności ,częste bóle
głowy ,zaburzenia równowagi ,częste wymioty ,krwotoki z nosa ,ataki duszności ,przewlekły kaszel, szybkie
męczenie się częste bóle brzucha ,bóle stawów .lęki
nocne ,inne
.............................................................................................
*Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone
.............................................................................................
*Czy dziecko otrzymało surowicę [jaką ,kiedy]
.............................................................................................
*Inne uwagi o zdrowiu dziecka
.............................................................................................
Str. 1/1