KARTA ZGŁOSZENIOWA Oświadczenie o Zdrowiu Dziecka

Rzeszów, ___.___.2012
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Imię i nazwisko dziecka:
…………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Data urodzenia:
…………………………………………………………………..
PESEL:
…………………………………………………………………..
Telefony opiekunów:
…………………………………………………………………..
E-mail:
…………………………………………………………………..
Oświadczenie o Zdrowiu Dziecka
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka jest mi znany i nie ma przeciwwskazań do
regularnego uczęszczania na treningi piłki nożnej. Biorę na siebie odpowiedzialność za
dojazd i przyjazd na zajęcia w KS „Junak” Słocina - Rzeszów do miejsc wcześniej
wskazanych przez prowadzących zajęcia. Równocześnie zdaję sobie sprawę z ryzyka jakie
niesie za sobą trening tej dyscypliny sportu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rejestracji zawodnika i jego
opiekunów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Żadne informacje zawarte w poniższym zgłoszeniu nie będą udostępniane osobom trzecim, i
służą jedynie zapewnianiu bezpieczeństwa dzieci i efektywności komunikacji pomiędzy
klubem a zawodnikami i ich opiekunami.
Imię i nazwisko opiekuna:
…………………………………………………………………..
Nr Dowodu Osobistego:
…………………………………………………………………..
Podpis:
…………………………………………………………………..
UWAGA! – Wszelkie informacje odnośnie drużyny oraz rozgrywek będą wysyłane na
podany adres email oraz będą publikowane na stronie internetowej drużyny pod adresem:
http://junak.enformatic.eu
KS „Junak” Rzeszów ● ul. Paderewskiego 154 ● 35-328 Rzeszów ● NIP: 813-24-04-483