Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy 1. Dane
Transkrypt
Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy 1. Dane
…………………………………… PESEL /pieczęć firmowa CKZ/ Podanie o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy Dyrektor Centrum Kształcenia Zawodowego w Puławach Proszę o przyjęcie mnie na kwalifikacyjny kurs zawodowy przygotowujący do zdawania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie technik urządzeń i systemów energetyki odnawialnej, w kwalifikacji: (B.21.) Montaż urządzeń i systemów energetyki odnawialnej w Centrum Kształcenia Zawodowego w Puławach. KANDYDAT 1. Dane osobowe Nazwisko Imię/ Imiona Nazwisko panieńskie (dla mężatek) Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Adres stałego zamieszkania Adres do korespondencji Seria i numer dowodu osobistego Numer telefonu, e-mail 2. Pracuję zawodowo: TAK Miejsce pracy (nazwa i adres) Stanowisko Staż pracy (ogółem w latach) Zawód wyuczony Ilość lat przepracowanych w zawodzie NIE 3. KSZTAŁCENIE W FORMACH SZKOLNYCH UKOŃCZYŁEM/AM NA ETAPIE: Szkoła podstawowa Gimnazjum Zasadnicza szkoła zawodowa Liceum ogólnokształcące/profilowane Technikum Szkoła policealna Szkoła wyższa Pełna nazwa szkoły Miejscowość Województwo Rok ukończenia Zawód 4. WIARYGODNOŚĆ DANYCH POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM Puławy, dnia ………………….r………………………………. /podpis/ 5. Załączniki: - kopia świadectwa ukończenia szkoły, o której mowa w pkt. 3. - kopia dowodu tożsamości. OŚWIADCZENIA 1) Działając zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101 z 2001 r., poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, szkolnych i statystycznych. 2) Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem dopuszczenia do egzaminu jest potwierdzona obecność na co najmniej 50% zajęć. 3) Przyjmuję do wiadomości, że co najmniej 50% zajęć może być realizowanych poprzez nauczanie na odległość za pośrednictwem Internetu. Oświadczam, że posiadam możliwość samodzielnego odbioru treści i komunikowania się za pomocą sieci. Puławy, dnia ……...............r……………………………… /podpis kandydata/ Decyzja Dyrektora Ośrodka Dyrektor postanawia przyjąć/nie przyjąć Pana/Panią …………………………………………. na kwalifikacyjny kurs zawodowy w zakresie kwalifikacji (B.21.) Montaż urządzeń i systemów energetyki odnawialnej. …………………………………….. /podpis Dyrektora/