Imię i nazwisko wnioskodawcy Mężczyzna Kobieta Adres

Imię i nazwisko
wnioskodawcy
Mężczyzna
Kobieta
Adres zameldowania
Nr telefonu
Urząd Stanu Cywilnego
w Połczynie-Zdroju
Wniosek o nadanie medali za długoletnie pożycie małżeńskie
mężczyzna
kobieta
Nazwisko
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nr PESEL
Imię i nazwisko rodowe ojca
Imię i nazwisko rodowe matki
Seria i nr dowodu osobistego
Organ wydający dowód
osobisty
Data przybycia do PołczynaZdroju
Data i miejsce zawarcia
związku małżeńskiego
Ilość dzieci
Ilość wnuków
Ilość prawnuków
Połczyn-Zdrój, dn……………………….
…………………………………
…………………………………
podpis wnioskodawców