KW Wniosek o wydanie karty warsztatowej

Wniosek o wydanie karty warsztatowej
KW
Wypełnia przyjmujący wniosek:
Przyjmujący:
Miejsce na zdjęcie
technika warsztatu
(na białym tle,
półprofil lub
twarz)
Data przyjęcia wniosku:
(dd – mm – rrrr)
-
-
45 mm
Nr wniosku:
35 mm
zdjęcie przykleja przyjmujący wniosek
Podpis technika warsztatu do umieszczenia na karcie
(należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania poza ramkę)
A. DANE PERSONALNE technika warsztatu
Nazwisko
I
K
S
I
Ń
S
K
K
R
Z
I
Imię (imiona)
J
A
N
Y
Nr PESEL
S
7
(cudzoziemcy, którzy nie mają
ustalonego nr PESEL, wpisują datę urodzenia)
KW WNIOSEK O WYDANIE KARTY WARSZTATOWEJ
Z
T
5
O
0
F
2
2
0
4
4
3
4
7
STRONA 1 / 4
Adres dla przesłania numeru PIN do karty warsztatowej i korespondencji (dla technika
warsztatu)
Miejscowość
B
A
R
T
O
S
Z
Y
C
A
R
O
P
O
L
E
Ulica
S
T
S
K
A
Nr budynku Nr lokalu
Kod pocztowy
2
4
3
3
4
3
-
8
Poczta
7
6
B
A
R
T
O
S
Z
E
W
I
C
E
Kraj
P
O
L
S
K
A
Nr telefonu*
0
3
4
Nr telefonu komórkowego*
4
5
3
4
5
5
4
0
5
0
4
3
4
5
2
5
7
Adres e-mail*
IKSIŃ[email protected]
B. ZAŚWIADCZENIE potwierdzające posiadanie przez technika warsztatu uprawnienia do
sprawdzania tachografów cyfrowych
Numer
Data wystawienia
(dd – mm – rrrr)
6
4
5
7
0
7
-
0
3
2
5
4
-
5
2
3
0
4
0
6
C. DANE warsztatu
Nazwa warsztatu (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu prowadzącego warsztat, odpowiednio)
M
H
E
O
C
-
H
P
A
O
Numer REGON
(część 9-cio znakowa)
Numer NIP
N
L
I
”
K
3
5
KW WNIOSEK O WYDANIE KARTY WARSZTATOWEJ
A
P
O
J
A
Z
D
O
4
5
4
6
8
4
5
6
4
9
4
5
2
4
4
1
W
A
„
T
A
C
3
STRONA 2 / 4
Adres warsztatu dla przesłania karty warsztatowej i korespondencji
Miejscowość
Z
I
E
L
O
N
A
A
N
I
C
Z
G
Ó
R
A
Ulica
G
R
N
A
Nr budynku Nr lokalu
Kod pocztowy
2
5
2
-
9
Poczta
7
4
Z
I
E
L
O
N
A
G
Ó
7
0
R
A
Kraj
P
O
L
S
K
A
Nr telefonu*
0
3
5
Nr faksu*
6
4
3
8
6
7
4
0
3
5
6
4
0
0
3
8
6
Adres e-mail*
[email protected]
D. ZEZWOLENIE na prowadzenie warsztatu
Numer zezwolenia
4
5
6
7
4
Data wydania
0
2
-
0
5
(dd – mm – rrrr)
-
2
6
E. DANE osoby upoważnionej do złożenia wniosku i odbioru karty warsztatowej
Nazwisko
K
O
W
A
L
S
K
I
A
N
T
O
Imię (imiona)
J
A
N
KW WNIOSEK O WYDANIE KARTY WARSZTATOWEJ
N
I
STRONA 3 / 4
F. SKRÓCONA NAZWA warsztatu do umieszczenia na karcie (maksymalnie 35 znaków łącznie ze
spacjami)
T
A
C
H
O
-
P
O
L
G. WNOSZĘ O:**
1.
pierwsze wydanie karty
2.
wznowienie karty (nr posiadanej karty ……………………….......………………… )
z powodu:
zbliżającego się terminu upływu ważności
zmiany danych osobowych lub administracyjnych
3.
wymianę karty (nr posiadanej karty ………………………………..….…………… )
z powodu:
utraty karty
kradzieży karty
uszkodzenia lub wadliwego działania karty
unieważnienia karty wskutek pięciokrotnego podejmowania próby
wprowadzenia błędnego numeru PIN lub utraty numeru PIN
4. w razie zwrotu opłaty za wydanie karty, jej przekazanie do:
nr
2 3 6 8 9 0 4 6 7 8 9 0 0 6 4 4 4 9 8 0 2 4 5 6 2 3
rachunku
bankowego
przekazem pocztowym pod adresem dla korespondencji Wnioskodawcy
W przypadku braku zaznaczenia dyspozycji i niepodania nr rachunku bankowego opłata zostanie zwrócona
pod adresem siedziby Wnioskodawcy.
10.05.2006
..................................................................
.................................................................................................
Data
Podpis Wnioskodawcy
WYPEŁNIĆ FORMULARZ DRUKOWANYMI LITERAMI
* DANE NIEOBOWIĄZKOWE
** WŁAŚCIWE ZAKREŚLIĆ ZNAKIEM „X”
KW WNIOSEK O WYDANIE KARTY WARSZTATOWEJ
STRONA 4 / 4