Skierowanie na badania medycyny pracy w Falck

Miejscowość i data
………………………………………………
Oznaczenie pracodawcy (pieczątka firmy z numerem
REGON)
SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE
Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.),
kieruję na badania lekarskie:
wstępne
okresowe
kontrolne
Pana/Panią*)......................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
**)
nr PESEL
.......................................................................................................................................................................
zamieszkałego/zamieszkałą*) .............................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
*)
zatrudnionego/zatrudnioną lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***) ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników
niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy,
z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na
tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):
Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe występujące na stanowisku pracy:
I. Czynniki fizyczne:
1. hałas □ czas pracy dziennie ............................... pomiary natężenia hałasu
...............................................................................
2. ultradźwięki □ pomiary .........................................
3. wibracja miejscowa □ czas pracy dziennie ....................... pomiary ....................
4. wibracja ogólna □ czas pracy dziennie .......................
5. promieniowanie jonizujące □:
6. promieniowanie i pole elektromagnetyczne □
7. promieniowanie nadfioletowe □
8. promieniowanie podczerwone □
9. promieniowanie laserowe □
10. obsługa monitora ekranowego □ ile godzin dziennie ......................
11. oświetlenie:
a. niedostateczne □ (liczba godzin dziennie) ...................... b. nadmierne □ (liczba godzin dziennie) .......................................
12. mikroklimat gorący □
13. mikroklimat zimny □
14. zmienne warunki atmosferyczne □
II. Pył przemysłowy □ wymienić jaki ................................................................................................................................
III. Czynniki toksyczne □ wymienić jakie ………………………………………………………………………………………………………………………
ile godzin dziennie ..................................... pomiary ............................................................................................................
IV. Czynniki biologiczne
1. Wirus zapalenia wątroby typ B (HBV) □
2. Wirus zapalenia wątroby typ C (HCV) □
3. Ludzki wirus niedoboru odporności nabytej (HIV) □ 4. Pałeczki Brucella abortus bovis □
5. Promieniowce termofilne, grzyby pleśniowe i inne o działaniu uczulającym □
6. Inne szkodliwe czynniki
biologiczne..........................................................................................................................................................................
V. Inne czynniki
1. niekorzystne czynniki psychospołeczne
a. stały duży dopływ informacji i gotowość do odpowiedzi □ b. stanowisko decyzyjne i związane z odpowiedzialnością □
c. narażenie życia □ d. monotonia pracy □ e. stres □
2. kierowanie pojazdem w ramach obowiązków służbowych □ kat. …………… wózkiem widłowym □ ciężkim sprzętem budowlanym □
str. 1
3. kierowca pojazdu uprzywilejowanego □kat. ………………………… zaś. dla Pracodawcy □ zaś. dla Wydziału Komunikacji □
4. kierowca samochodu □ kat. …………… zaś. dla Pracodawcy □ zaś. dla Wydziału Komunikacji □
5. praca z bronią □
6. praca wymagająca pełnej sprawności psychoruchowej □ rodzaj …………………………….
7.praca na wysokości a. do 3 metrów □ b. powyżej 3 metrów □ c. praca na masztach/wieżach □
8.praca w wykopach (doły, rowy) a. do 3 metrów □ b. powyżej 3 metrów □
9. praca zmianowa □………………………………………………………………………………………………..
10. praca fizyczna □…………………………………………………………………………………………………
11. praca w wymuszonej pozycji □
12. praca w słuchawkach □
13. praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn □
14. praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego □
15. praca w terenie □
16. .............................................................................................................................
.......... Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze
sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu
………………………………….
(podpis i pieczątka pracodawcy)
Objaśnienia:
*)
Niepotrzebne skreślić.
**)
W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego
tożsamość.
***)
Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.
****)
Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:
1) wydane na podstawie:
a) art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji
chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu
rakotwórczym lub mutagennym,
b) art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych
czynników biologicznych,
c) art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów
czynników szkodliwych dla zdrowia,
d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych
dopuszczalnych
stężeń
i
natężeń
czynników
szkodliwych
dla
zdrowia
w środowisku pracy,
e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2014 r. poz.
1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;
2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r.
w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej
nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych
w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)
Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.
Podczas rezerwacji terminu badania i wizyty u lekarza Medycyny Pracy należy posiadać
skierowanie w celu przekazania niezbędnych informacji znajdujących się na druku.
Infolinia do umawiania badań Medycyny Pracy 22 535 91 91 lub 510 202 102
pon.-pt. w godz. 7:00-20:00
str. 2