Zgłoszenie drużyny PDF - razem zmieniamy świat

Międzynarodowa Liga Piłki Nożnej
Osób Niepełnosprawnych SENI Cup 2017
Zbiorcza lista uczestników
Nazwa placówki: ...............................................................................................................................
Adres: ul. ..............................................................(miasto i kod) ......................................................
NIP: ........................................................................Telefon: /..../.....................................................
W przypadku placówki objętej scentralizowanym rozliczeniem podatku VAT proszę o podanie danych podmiotu (nabywcy usługi), który rozlicza podatek VAT tj.
Jednostkę Samorządu Terytorialnego - JEST (gmina, powiat, województwo) pod którą podlega placówka odbiorca i płatnik usługi.
Nazwa JEST(gmina, powiat, województwo):
.......................................................................................................................................................
Adres: ul. .........................................................................................................................................
(miasto i kod) ............................................................NIP: ................................................................
Osoba do kontaktu w sprawach organizacyjnych Seni Cup: ...................................................................
e-mail: ............................................................................................ Telefon: /..../............................
Ja, niżej podpisany, wyrażam niniejszym zgodę na udział wyżej wymienionego zawodnika w zawodach „Międzynarodowej Ligi Piłki Nożnej Osób Niepełnosprawnych
SENI Cup 2017”.
Udzielam również pozwolenia na prezentację moich/jego/jej* zainteresowań, ewentualnych wypowiedzi i wizerunku w telewizji, radiu, gazetach, stronach www, itp.
oraz w jakiejkolwiek innej formie mogącej przyczynić się do popularyzacji sportu osób niepełnosprawnych i promocji Ligi SENI Cup.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w szczególności imienia i nazwiska oraz adresu e-mail, przez Fundację Razem Zmieniamy Świat oraz
TZMO SA w celach organizacji Seni Cup. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych jest Fundacja Razem Zmieniamy Świat oraz TZMO SA z siedzibą w Toruniu – adres: ul. Żółkiewskiego 20/26
2) odbiorcami danych będą –pracownicy i współpracownicy Fundacji Razem Zmieniamy Świat oraz TZMO SA wykonujący czynności związane z organizacją Seni Cup,
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne.
………………………………………
Preferowane miejsce rozgrywek:
podpis osoby do kontaktu
□ 10-12.05.2017 - Waplewo (woj. warmińsko-mazurskie)
□ 23-25.05.2017 - Czarna (woj. podkarpackie)
□ 07-09.06.2017 - Pogorzelica (woj. zachodniopomorskie)
ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW / ZAWODNIKA* NA UDZIAŁ W ZAWODACH SENI CUP 2017
Ja, niżej podpisany, wyrażam niniejszym zgodę na udział wyżej wymienionego zawodnika w zawodach „Międzynarodowej Ligi Piłki Nożnej Osób Niepełnosprawnych
SENI Cup 2017”.
Udzielam również pozwolenia na prezentację moich/jego/jej* zainteresowań, ewentualnych wypowiedzi i wizerunku w telewizji, radiu, gazetach, stronach www, itp.
oraz w jakiejkolwiek innej formie mogącej przyczynić się do popularyzacji sportu osób niepełnosprawnych i promocji Ligi SENI Cup.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w szczególności imienia i nazwiska oraz adresu e-mail, przez Fundację Razem Zmieniamy Świat oraz
TZMO SA w celach organizacji Seni Cup. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych jest Fundacja Razem Zmieniamy Świat oraz TZMO SA z siedzibą w Toruniu – adres: ul. Żółkiewskiego 20/26
2) odbiorcami danych będą –pracownicy i współpracownicy Fundacji Razem Zmieniamy Świat oraz TZMO SA wykonujący czynności związane z organizacją Seni Cup,
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne.
ZAWODNICY
l
pImię i nazwisko zawodnika
1
2
3
4
5
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania
Podpis
Zgoda rodziców
/opiekunów/zawodnika
Międzynarodowa Liga Piłki Nożnej
Osób Niepełnosprawnych SENI Cup 2017
6
7
OPIEKUNOWIE DRUŻYNY
Fu
Funkcja
Imię i nazwisko
nr tel. komórkowego do kontaktu
Oświadczenie
Ja/My1 niżej podpisany/a/i oświadczam(y), że zawodnicy tworzący drużynę piłkarską biorący udział
w rozgrywkach Międzynarodowej Ligi Piłki Nożnej Osób Niepełnosprawnych SENI Cup 2017 pozostają pod
wyłączną moją / naszą opieką.
…………………………………………………
…………………………………………………
podpis Opiekuna Drużyny
podpis Opiekuna Drużyny
Zobowiązanie
Kierownik drużyny zobowiązuje się w dniu przyjazdu na turniej Seni Cup okazać organizatorowi następujące
dokumenty:
-zaświadczenie lekarskie stwierdzające, że stan zdrowia poszczególnego zawodnika pozwala na czynny udział
w Międzynarodowej Lidze Piłki Nożnej Osób Niepełnosprawnych SENI Cup 2017,
- dokument ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość zawodnika,
- orzeczenie o niepełnosprawności poszczególnych zawodników,
Brak któregokolwiek dokumentu dyskwalifikuje udział w zawodach zawodnika lub całej drużyny.
.....................................................
.....................................................
(data, pieczęć placówki)
(podpis Kierowika Drużyny)
Czy Państwa drużyna wystąpi podczas wieczoru artystycznego?
Jeśli TAK to proszę opisać charakter występu.
□ Tak □ Nie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
Prosimy o przesłanie zgłoszenia drużyny w terminie do 21.04.2017 r. na adres:
Biuro zawodów SENI Cup
ul. Żółkiewskiego 20/26; 87-100 Toruń
lub przesłanie formularza zgłoszeniowego skanem na adres e-mailem [email protected]
Wpłaty wpisowego w wysokości 1150,00- zł (za całą drużynę do 10 os.) należy dokonać na konto:
BZ WBK SA. nr konta: 62 1090 1506 0000 0001 1858 1174
W tytule przelewu prosimy wpisać: „SENI CUP 2016” oraz nazwę DPS
Uwaga! Każda dodatkowa osoba - dopłata w wysokości 250,- PLN
W przypadku zmiany któregokolwiek z zawodników prosimy o informacje drogą e-mailową
Biuro zawodów Ligi SENI Cup
ul. Żółkiewskiego 20/26, 87-100 Toruń
tel. (56) 612 35 83, 723 185 242 , e-mail: [email protected]