Formularz potwierdzenia przez pacjentki stosowania się do

 Program zapobiegania ciąży Toctino®
Formularz potwierdzenia dla pacjentek
do wypełnienia i podpisania przez pacjentkę (jej rodzica lub opiekuna)
Istnieje silne podejrzenie, że lek Toctino® powoduje ciężkie wady wrodzone u płodu, jeśli jest przyjmowany – nawet
w małych ilościach – podczas ciąży, oraz wyjątkowo duże ryzyko urodzenia dziecka z poważnymi deformacjami:
• jeśli jest Pani w ciąży w chwili rozpoczynania przyjmowania leku Toctino®;
• jeśli zajdzie Pani w ciążę w trakcie przyjmowania leku Toctino®;
• jeśli zajdzie Pani w ciążę w ciągu 1 miesiąca od zakończenia leczenia preparatem Toctino®.
Nie należy podpisywać tego formularza potwierdzenia ani przyjmować leku Toctino®, jeśli jakiekolwiek
kwestie poruszone w otrzymanych informacjach na temat stosowania leku Toctino® są dla Pani
niezrozumiałe.
Lekarz wyjaśnił mi osobiście wszelkie zagadnienia związane z moim leczeniem preparatem Toctino®.
Między innymi szczegółowo omówiono ze mną i są dla mnie zrozumiałe zagadnienia podane w poniższych
punktach:
1. Rozumiem, że lek Toctino® należy do klasy leków (retinoidów), o których wiadomo, że powodują ciężkie wady
wrodzone, jeśli są przyjmowane w trakcie ciąży.
2. Rozumiem, że nie wolno mi przyjmować leku Toctino®, jeśli jestem w ciąży lub mogę zajść w ciążę.
3. Rozumiem, że muszę stosować co najmniej jedną, a najlepiej 2 odrębne, skuteczne formy antykoncepcji przez
co najmniej jeden miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie okresu leczenia i przez co najmniej jeden
miesiąc po zakończeniu leczenia.
4. Jestem w pełni świadoma zagrożeń związanych z możliwą zawodnością antykoncepcji, co zostało wyjaśnione
mi przez lekarza.
5. Zgadzam się porozmawiać z lekarzem o wszelkich lekach lub preparatach ziołowych, które zamierzam
przyjmować podczas leczenia preparatem Toctino®, ponieważ hormonalne metody antykoncepcyjne (na
przykład tabletki antykoncepcyjne) mogą nie zadziałać, jeśli będę przyjmować pewne leki lub preparaty ziołowe,
takie jak dziurawiec.
6. Rozumiem, że nie powinnam rozpoczynać przyjmowania leku Toctino®, dopóki nie mam pewności, że nie
jestem w ciąży i nie uzyskałam ujemnego wyniku testu ciążowego.
7. Rozumiem, że może być wymagane poddanie się przeze mnie testom ciążowym w trakcie mojego leczenia
preparatem Toctino® i że lekarz omówi to ze mną podczas każdej wizyty kontrolnej.
8. Rozumiem, że będę musiała poddać się testowi ciążowemu po 5 tygodniach od zakończenia leczenia
preparatem Toctino®.
9. Zapoznałam się i zrozumiałam treść następujących dokumentów udostępnionych mi przez lekarza: Broszura
informacji dla pacjenta i informacje na temat antykoncepcji.
10. Rozumiem, że muszę natychmiast przerwać stosowanie leku Toctino® i skontaktować się z moim lekarzem lub
specjalistą lub lekarzem rodzinnym, jeśli zajdę w ciążę, wystąpi u mnie brak miesiączki, przestanę stosować
metody antykoncepcji lub jeśli odbędę stosunek płciowy, podczas którego nie zastosuję antykoncepcji, w
trakcie mojego leczenia preparatem Toctino® lub w ciągu miesiąca po zaprzestaniu przyjmowania przeze mnie
leku Toctino®.
11. Rozumiem, że jeśli zajdę w ciążę, mój lekarz skieruje mnie do lekarza specjalizującego się lub doświadczonego
w dziedzinie wad wrodzonych w celu przeprowadzenia oceny i zasięgnięcia porady.
Mój lekarz udzielił mi odpowiedzi na wszystkie moje pytania na temat leku Toctino®; rozumiem zagrożenia i
środki zapobiegawcze związane z jego stosowaniem, które zostały mi wyczerpująco wyjaśnione.
Podpis pacjentki
Data
Imię i nazwisko pacjentki (drukowanymi literami)