Załącznik do „Regulaminu udzialania zamówień

……………………………………
(miejscowości i data)
CAZ.CPZ……-…... /…../2015
(nr sprawy - nadaje Urząd)
Powiatowy Urząd Pracy
w Siedlcach
WNIOSEK
o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną
1. Nazwisko i imię ........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia …......................................................................................................................
3. PESEL ......................................................................................................................................................
4. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość (w przypadku cudzoziemca) …………………...…
5. Adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
...................................................................................................................................................................
6. Numer telefonu .........………….……………………………………………………………………
7. Wykształcenie (poziom wykształcenia, kierunek, rok ukończenia)
...................................................................................................................................................................
8. Zawód wyuczony ….................................................................................................................................
9. Posiadane uprawnienia, ukończone szkolenia ..........................................................................................
...................................................................................................................................................................
10. Umiejętności zawodowe ………………….…………………………………………………………….
...................................................................................................................................................................
11. Przebieg pracy zawodowej trzy ostatnie miejsca pracy (pracodawca, zajmowane stanowisko, okres
zatrudnienia, sposób rozwiązania umowy o pracę):
1) ……………………………………………...………………………………….................................
2) ……………………………………………………………………………………………................
3) ……………………………………………………………………………………………................
12. Informacje dotyczące orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli dotyczy) ………………………………...
…...………………………………………………………………………………………………………
13. Nazwa i termin szkolenia, o które ubiega się kandydat (zgodna z nazwą określoną w deklaracji
organizatora szkolenia) ………………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Strona 1 z 4
14. Nazwa i adres instytucji szkoleniowej
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(instytucja szkoleniowa oferująca szkolenia dla osób bezrobotnych i poszukujących pracy może uzyskać zlecenie finansowane ze środków
publicznych na prowadzenie tych szkoleń po wpisie do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy
właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej)
15. Koszt szkolenia ………………………………………………………………………………………...
16. Uzasadnienie celowości odbycia szkolenia przez osobę uprawnioną w odniesieniu do swojej
sytuacji na rynku pracy (należy wykazać czy istnieje konieczność uzyskania, zmiany, podwyższenia
kwalifikacji zawodowych, lub czy wskutek utraty zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym
zawodzie konieczne jest przekwalifikowanie zawodowe. Należy wskazać aktualne oferty pracy w zawodzie
zgodnym z kierunkiem szkolenia oraz szanse na podjęcie zatrudnienia):
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Do uzasadnienia celowości szkolenia dodatkowo można przedstawić, (jeżeli dotyczy proszę zakreślić
właściwe):
a) deklarację pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia wraz załącznikiem,
b) oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej, po zakończeniu szkolenia.
Oświadczam, że:
1) Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym wniosku są zgodne z prawdą.
2) Poinformowano mnie, że wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem na
szkolenie.
3) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych1 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacyjnych i monitorujących realizację szkolenia,
jak i przeprowadzeniu po ukończeniu szkolenia badań dotyczących skuteczności tej formy
aktywizacji zawodowej.
4) Poinformowano mnie, że zgodnie z ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy2 osoba,
która odmówiła przyjęcia propozycji szkolenia albo przerwała je bez uzasadnionej przyczyny bądź po
skierowaniu nie podjęła szkolenia, traci status osoby bezrobotnej na okres:
a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy,
b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy,
c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy,
chyba że powodem odmowy lub przerwania szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej lub działalności gospodarczej.
5) Zostałem(am) poinformowany(a), iż wnioski niekompletne, nie zawierające wszystkich załączników
bądź zawierające braki formalne (niewypełnienie wszystkich pól wniosku), mające istotny wpływ na
możliwość oceny wniosku zostaną rozpatrzone negatywnie.
6) Zostałem(am) poinformowany(a), że sposób rozpatrzenia wniosku nie odbywa się w drodze
postępowania administracyjnego zgodnie z Kodeksem postępowania administracyjnego, tzn. nie jest
wydawana decyzja administracyjna, od której przysługuje odwołanie.
Uwaga!
Wniosek kandydata na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną powinien być złożony co
najmniej na 14 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia szkolenia
……..……………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć:
1. Deklarację organizatora szkolenia,
2. Program szkolenia,
3. Dane dotyczące instytucji szkoleniowej,
4. Szczegółową kalkulację kosztów szkolenia
5. Szczegółowy harmonogram zajęć edukacyjnych,
6. Wzór zaświadczenia o ukończeniu szkolenia.
1
2
ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)
ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.)
ADNOTACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
1.
Określenie predyspozycji psychofizycznych (w przypadku zawodów wymagających szczególnych
predyspozycji psychofizycznych) – wypełnia doradca zawodowy:
……………………………………………...…………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………..............................
………..……………………………………...
(data, podpis i pieczątka doradcy zawodowego)
2. Sposób rozpatrzenia wniosku:
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………...………………………...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Akceptuję
………..……………………………………...
(data, podpis i pieczątka specjalisty ds. rozwoju zawodowego)
……………………………………
(data, podpis i pieczątka osoby akceptującej)