Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Małgorzata Zając, Jarosław Drożdż, Małgorzata Kurpesa,
Ewa Trzos, Tomasz Rechciński
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Nieinwazyjna ocena
podatności tętnic
Noninvasive assessment of arterial compliance
Some new diagnostic tools have been recently offered for assessment of physical properties of arterial
vessels. In particular — noninvasive methods based
on sonography, tonometry or pulse contour analysis are rapidly developing. A number of identified
factors influencing on arterial stiffness is increasing.
Classical cardiovascular risk factors, such as aging,
diabetes mellitus, arterial hypertension or renal failure are opening this list. Currently, endothelial dysfunction or genetic factors can be added to this group. It seems to be a problem of great clinical importance to be able to select a group of patients with
these methods with subclinical abnormalities of vessels in early stage, as well as to prove whether the
beneficial effects of medical therapy on cardiovascular system could be tested by them.
Key words: arterial distensibility, cardiovascular
risk factors, pulse wave velocity
WPROWADZENIE
Rolą tętnic, poza dostarczaniem krwi do tkanek i narządów organizmu, jest również funkcja swoistych amortyzatorów tłumiących oscylacje ciśnienia tętniczego.
Mechanizm ten zależy od właściwości sprężystych ścian
tętnic. Stopień ich sprężystości warunkuje szybkość rozchodzenia się fali tętna oraz moment jej odbicia. Zesztywnienie ścian tętnic zwiększa prędkość fali tętna (PWV,
pulse wave velocity) i może powodować wcześniejszy
powrót fali odbitej. Wpływa to szkodliwie na serce,
powodując jego większe obciążenie, zwiększoną utratę
energii pulsacyjnej w tętnicach i wzmożone zużycie tlenu przez lewą komorę. Zjawisko fali odbitej wstecznie
zależy nie tylko od sztywności ścian tętnic, ale również
od wartości współczynników oraz od położenia punktów
odbicia. Zwiększona prędkość fali tętna i bliższe sercu
miejsce odbicia wywołują silniejszą odbitą falę wsteczną
w aorcie, która — jeżeli nałoży się na falę rozchodzącą
— może spowodować podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP, systolic blood pressure) i ciśnienia tętna (PP, pulse pressure). W warunkach prawidłowych prędkość fali tętna jest mała i punkty odbicia stwierdza się głównie na początku zwężeń małych naczyń oporowych. U osób młodych takie zjawisko jest korzystne
— przyczynia się do utrzymania średniego ciśnienia tętniczego i do właściwej koordynacji czynności serca i tętnic. W miarę starzenia się oraz wzrostu ciśnienia, prędkość fali tętna znacznie się zwiększa i dochodzi do przybliżenia punktów odbicia fali, co wywołuje wystąpienie
późnego szczytu na krzywej ciśnienia. Sprzyja to nieproporcjonalnie większemu wzrostowi ciśnienia skurczowego niż rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure).
Właściwy stosunek zawartości elastyny do kolagenu
w ścianie tętnicy zapewnia jej prawidłową elastyczność.
Wraz z wiekiem dochodzi do degradacji włókien elastyny oraz wzrostu liczby nieelastycznych włókien kolagenu. Jest to jednoznaczne ze zmniejszeniem elastyczności tętnicy i jej podatności. Podatność tętnicy oznacza
zmianę wymiaru tętnicy w następstwie zmiany naprężenia i zależy głównie od sprężystości własnej ściany. Na
Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Rechciński
Pracownia Elektrokardiologii Nieinwazyjnej
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. Wł. Biegańskiego
ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź
e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2004, 9, 3, 79–87
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674
www.fk.viamedica.pl
79
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 3
napięcie ściany wpływają zarówno włókna elastyczne, jak
i sprężyste. Przy małym ciśnieniu rozciągającym za napięcie są odpowiedzialne włókna sprężyste, natomiast przy
dużym — włókna kolagenowe. Istnieją również pewne
genetyczne czynniki wpływające na sztywność ściany,
o których napisano w dalszej części artykułu.
METODY BADANIA PODATNOŚCI TĘTNIC
Pomiar prędkości fali tętna
— podstawy biofizyczne
Wiele czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego wiąże się ze zwiększoną sztywnością
ścian tętnic. Dlatego istnieje potrzeba określania stopnia sztywności ścian, by ocenić zaawansowanie miażdżycy i ustalić rokowanie. Do tego celu wykorzystuje się pomiar prędkości szerzenia się fali tętna w układzie tętniczym (PWV). Prędkość tę mierzy się, badając falę tętna
w dwóch punktach układu naczyń tętniczych (ryc. 1).
Określa się odległość między tymi punktami (L) i PWV
oblicza ze wzoru: PWV = L/dt, gdzie dt oznacza opóźnienie czasowe między początkiem rejestracji fali tętna
w tych dwóch punktach (ryc. 2). Z modułem Younga (E) PWV
wiąże równanie: PWV2= Eh/2rR, gdzie h to grubość ściany tętnicy, R — promień wewnętrzny, a r — gęstość krwi.
Rycina 2. Bieżąca rejestracja fali tętna — w protokole
badania dokonuje się kilku, kilkunastu pomiarów, które
zostają uśrednione z uwzględnieniem odchylenia
standardowego
Rycina 3. Fragment protokołu z badania prędkości fali tętna
(PWV, pulse wave velocity) — wynik prawidłowy:
przesunięcie szczytów fali tętna na wykresie o 63 ± 1,25 ms
oraz znana odległość między miejscami przyłożenia
detektorów pozwalają obliczyć prędkość fali tętna — 8,8 ±
± 0,18 m/s; wprowadzenie do komputera przed badaniem
danych dotyczących wieku, ciśnienia tętniczego i częstości
rytmu serca umożliwia automatyczne obliczenie wartości
referencyjnych PWV dla danego pacjenta — w tym
przypadku: 10,41m/s
Rycina 1. Badanie prędkości fali tętna w Pracowni Elektrokardiologii Nieinwazyjnej II Katedry i Kliniki Kardiologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
80
Zaletą oceny PWV jest łatwość wykonania tego badania. Powierzchowny przebieg tętnicy szyjnej wspólnej
i tętnicy udowej, a więc ich łatwa dostępność w trakcie
badania, to powód wykorzystywania tych właśnie punktów do rejestrowania fali tętna. Przykłady prawidłowych
i nieprawidłowych wartości prędkości fali tętna przedstawiono na rycinach 3 i 4.
Niestety, istnieją czynniki powodujące zafałszowanie
wyników pomiarów czasu opóźnienia fali tętna. Zawyżenie wyników może być związane z otyłością badanej osoby — pomiar L jest powierzchniowy, więc znaczna otyłość
może utrudnić określenie rzeczywistej odległości jego
www.fk.viamedica.pl
Nieinwazyjna ocena podatności tętnic
Rycina 4. Fragment protokołu z badania prędkości fali tętna
— wynik patologiczny: przesunięcie szczytów fali tętna na
wykresie o 39 ± 0,68 ms, prędkość fali tętna — 17,53 ± 0,3 m/s;
wartość referencyjna PWV dla tego pacjenta — 13,88 m/s
punktów. Zaniżenie wyników może nastąpić u niektórych
pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ z wiekiem aorta może przybierać bardziej kręty przebieg (rzeczywista
droga fali tętna wydłuża się w porównaniu z wartością L
mierzoną na powierzchni ciała). Do detekcji fali tętna
można wykorzystać przetworniki czułe na zmiany ciśnienia,
ultrasonografię doplerowską lub tonometrię aplanacyjną.
Stosując metodę tonometrii aplanacyjnej, wykorzystuje się
sondę w kształcie ołówka z wbudowanym przetwornikiem tensometrycznym o wysokiej wierności przetwarzania. Czujnik umożliwia bezpośredni pomiar ciśnienia
w tętnicy. W badaniach klinicznych ważne jest umieszczenie przetwornika nad badaną tętnicą, prostopadle do
osi długiej naczynia. Należy zwrócić uwagę, że wymiary
przetwornika są mniejsze niż wymiary tętnicy i ruchy ręki
badanego mogą powodować artefakty. Siła nacisku powinna być właściwa do uzyskania odpowiedniego spłaszczenia. Należy unikać stosowania zbytniej siły, która może
zniekształcić odcinki rozkurczowe zapisu fali. Prędkość fali
tętna wykazuje korelację z wartością średniego ciśnienia
tętniczego (MBP, mean blood pressure), DBP oraz SBP, co
można przedstawić za pomocą równania: PWV = 0,07 ×
× SBP [mm Hg] + 0,09 × wiek (lata) – 4,3 [m/s] [1].
Wykorzystanie rezonansu magnetycznego
i ultrasonografii doplerowskiej
Aortalne PWV można mierzyć z wykorzystaniem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI,
magnetic resonance imaging). Wadami tej metody są:
narażenie na silne pole magnetyczne, długi czas potrzebny do otrzymania zapisu, trudność zastosowania w standardowych badaniach klinicznych i relatywnie wysoki
koszt [2]. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że MRI można wykorzystać do badania wzrostu PWV
raczej w proksymalnym niż w dystalnym odcinku aorty [3].
www.fk.viamedica.pl
Nieinwazyjne badanie tętnic jest możliwe również
dzięki doplerowskiej metodzie pomiaru prędkości przepływu krwi, na przykład: w środkowej części aorty, tętnicach
szyjnych wspólnych, ramiennych i udowych. System
Walltrack opracowano do określania ruchu ścian dużych
tętnic po ich wcześniejszym ultradźwiękowym zlokalizowaniu, dzięki czemu można zmierzyć średnicę tętnicy
zmieniającą się w czasie i porównać ją ze średnicą na początku ewolucji serca. Za pomocą systemu Diarad uzyskuje się krzywą ciśnienie–średnica, łącząc pomiary zmian
promienia tętnicy z cyfrowymi odczytami ciśnienia tętniczego. Krzywą ciśnienie–średnica wykorzystuje się do
określenia krzywej ciśnienie–rozszerzalność ściany. Przeprowadzono badanie określające rozszerzalność ściany
tętnic u osób z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu
z rozszerzalnością tętnic u osób zdrowych. Rozszerzalność
badano dla wartości średniego ciśnienia tętniczego
— DistMBP oraz dla wartości ciśnienia wynoszącej 100 mm Hg
— Dist100, na poziomie tętnicy szyjnej wspólnej. U osób
z nadciśnieniem DistMBP była niższa, natomiast Dist100
była podobna w obu badanych grupach [4]. Zależność
średnicy tętnicy od ciśnienia w niej panującego można
również badać metodami inwazyjnymi, wykorzystując
przetwornik ciśnieniowy i ultrasonografię wewnątrznaczyniową. Tej metody nie można jednak wykorzystać
do badania zmian w tętnicy szyjnej wspólnej, co uwidacznia wagę badań nieinwazyjnych.
Analiza krzywej tętna
Ciśnienie tętnicze i przepływ krwi mają charakter
oscylacyjny. Porównując jedynie średnie wartości ciśnienia i przepływu, traci się informacje o kształcie krzywej
fali. Obecnie opracowuje się metody analizy krzywej fali
tętna umożliwiające jej dalszą analizę matematyczną (np.
analiza Fouriera), a w bardziej zaawansowanym zakresie — również jej specyficzne fragmenty, na przykład
składowe skurczową oraz rozkurczową fali [SPCA (systolic pressure contour analysis) i DPCA (diastolic pressure
contour analysis)]. Dzięki zapisowi fali tętna z aorty można obliczyć centralne ciśnienie krwi, MBP oraz współczynnik powiększenia (AIx, augmentation index), do pomiaru którego można także użyć tonometrii aplanacyjnej.
Współczynnik powiększenia zależy od stopnia nałożenia
się fali wychodzącej i fali odbitej, dzięki czemu stosuje się
go do pomiaru sztywności ściany tętnic. Koordynacja fal
wychodzącej i odbitej w proksymalnej aorcie jest zdeterminowana przez PWV dużych tętnic [5]. Niezależny od
wartości PWV wpływ niektórych leków na wartość AIx
świadczy o tym, że jest on niezależnym wskaźnikiem
sztywności ściany tętnic [6]. Jego wartość wzrasta wraz
ze zwiększeniem się wartości MBP oraz wiąże się on z częstością akcji serca i ze wzrostem ciała. Ponadto, współczynnik ten zwiększa się z wiekiem, jest wyższy u chorych
81
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 3
na cukrzycę typu 1 i hipercholesterolemię. Jak dotąd,
nie ma jednak danych potwierdzających wartość rokowniczą AIx.
Fotopletyzmografia
Za pomocą fotopletyzmografii można mierzyć DVP
(digital volume pulse), które jest charakteryzowane przez
punkt załamania fali i dostarcza wiedzy o obwodowym
ciśnieniu fali odbitej. Mimo niskiej ceny i łatwości wykonania, nie zatwierdzono jeszcze tego badania jako wiarygodnego do oznaczania sztywności tętnic. Nadal istnieje potrzeba opracowania nieinwazyjnej metody do
wykrywania wczesnego zwiększenia sztywności ściany
tętnic i określenia, kiedy zastosowane leczenie mogłoby
przynieść znaczące korzyści.
PODATNOŚĆ TĘTNIC A CZYNNIKI RYZYKA
MIAŻDŻYCY — JEJ OBJAWY I WSKAŹNIKI
Badano zależność sztywności naczyń od wielu czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i chorób
układowych, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek.
Wykazano zależność PWV od wzrostu częstości akcji
serca, przy czym na wzrost akcji serca o 40 pobudzeń/min
przypadał wzrost PWV o ponad 1 m/s [7]. Dzięki tej obserwacji wydaje się słuszne standaryzowanie zakresu
normy PWV w odniesieniu do częstości akcji serca.
Wiek i płeć
Wraz z wiekiem postępują zmiany w tętnicach. Tętnice centralne stają się sztywniejsze [8], natomiast mniejszym zmianom ulegają obwodowe tętnice mięśniowe.
Wiąże się to ze zmianami ciśnienia tętniczego. Wzrost
ciśnienia tętna występuje powszechnie u osób powyżej
50. roku życia, co jest związane ze zwiększeniem SBP
i zmniejszeniem DBP, co niekorzystnie wpływa na przepływ wieńcowy. Zwiększenie sztywności tętnic postępuje
z wiekiem w podobnym stopniu u kobiet i u mężczyzn
— o 10–15% w ciągu 10 lat, przy czym u kobiet sztywność jest mniejsza o 5–10% niż u mężczyzn w tym samym
wieku [5]. Zainteresowanie wzbudziły różnice w zakresie sztywności tętnic w zależności od płci. Chłopcy
i dziewczęta przed okresem dojrzewania płciowego nie
różnią się istotnie pod względem wzrostu, wskaźnika
masy ciała, objętości wyrzutowej lewej komory czy częstości akcji serca. U dziewcząt ciśnienie tętna i PWV są
wyższe, a tym samym ściana dużych tętnic jest u nich
sztywniejsza niż u chłopców w tym samym wieku. Jeśli
chodzi o inne czynniki mogące wpływać na sztywność
tętnic, dziewczęta różnią się tylko tym, że stężenie frakcji cholesterolu LDL jest u nich wyższe niż u chłopców.
Po okresie dojrzewania mężczyźni są wyżsi, mają większą
masę ciała, zwiększa się u nich również objętość wyrzutowa, natomiast maleje częstość akcji serca w porówna-
82
niu z kobietami w tym samym wieku. U chłopców zwiększona jest również wartość PP, co wiąże się z wyższą wartością SBP i niższą DBP. U chłopców nie dochodzi do
zmian w profilu lipidowym, natomiast u dziewcząt po
okresie dojrzewania maleje stężenie cholesterolu frakcji
LDL. W porównaniu ze stanem naczyń przed dojrzewaniem, po tym okresie u kobiet podatność ściany tętnic jest
większa, natomiast u mężczyzn ściana ta staje się sztywniejsza. Ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u kobiet jest, jak wiadomo, niższe niż u mężczyzn w tym samym wieku, ale wzrasta ono nieproporcjonalnie u kobiet
po menopauzie, co najprawdopodobniej wiąże się z wygaśnięciem czynności hormonalnej jajników. Świadczy
to o modulującym wpływie hormonów płciowych na
ścianę tętnic. Estrogeny zmniejszają sztywność tętnic, co
obserwuje się również podczas estrogenowej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie, natomiast testosteron
powoduje zwiększenie sztywności ściany tętnic. Stwierdzono, że estrogeny wywołują wzrost przepływu krwi w
mechanizmach zależnym oraz niezależnym od śródbłonka. Ponadto, działają antyproliferacyjnie na komórki
mięśni gładkich ściany tętnic i modyfikują skład macierzy pozakomórkowej. Działanie progesteronu na sztywność naczyń jest dyskutowane — sugeruje się, że jego
wpływ jest zdecydowanie słabszy niż estrogenów. Androgeny, działając przeciwnie do estrogenów, nasilają
proliferację komórek mięśni gładkich ściany tętnic i adhezję monocytów do śródbłonka — są to znane mechanizmy aterogenezy.
Choroba wieńcowa
W przeprowadzonych badaniach wykazano silną
zależność między zwiększeniem sztywności naczyń
a chorobami układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z osobami bez chorób układu krążenia [9, 10]. Wykryto związek sztywności naczyń z miażdżycą [11], choć
istnieją badania, które nie potwierdzają takiej zależności [12, 13]. Zauważono dodatnią korelację sztywności
dużych tętnic z czasem niedokrwienia mięśnia sercowego po wykonanej próbie wysiłkowej u osób z chorobą
niedokrwienną serca [13]. Badano również związek PWV
z zależną od śródbłonka wazodylatacją u pacjentów
z zespołem X, bez czynników ryzyka choroby wieńcowej,
z ujemnym wynikiem próby wysiłkowej i prawidłowym
obrazem przezprzełykowego badania echokardiograficznego serca. Prędkość fali tętna była znacząco wyższa
u pacjentów z zespołem X niż w grupie kontrolnej i wykazywała dodatnią korelację ze zmniejszoną wazodylatacją zależną od śródbłonka, przy czym wazodylatacja
niezależna od czynności śródbłonka była podobna w obu
grupach. Stwierdzono, że pomiar PWV może być użyteczny w wyodrębnieniu chorych z dysfunkcją czynności śródbłonka w zespole X [14].
www.fk.viamedica.pl
Nieinwazyjna ocena podatności tętnic
W badaniach zdrowej populacji wykazano związek
między PWV a ryzykiem miażdżycy według skal Framingham i Pocock, niezależnie od innych czynników ryzyka.
Oznaczanie PWV uznano za badanie przesiewowe w kierunku miażdżycy u zdrowych osób [15]. Ponadto, frakcja
wyrzutowa lewej komory wykazuje ujemną zależność
z PWV w warunkach spoczynkowych i w warunkach stymulacji adrenergicznej u młodych, zdrowych mężczyzn [16].
Nadciśnienie tętnicze
W nadciśnieniu tętniczym dochodzi do zwiększenia
pola przekroju poprzecznego, wielkości światła i grubości
ściany aorty [17] oraz jej głównych gałęzi, czemu towarzyszy wzrost PWV [8, 18] i zmniejszenie rozciągliwości
ściany tętnic. Fragmentacja utkania sprężystego i jego
zwapnienia oraz zwiększenie zawartości kolagenu są
najbardziej wyraziste w warstwie podśródbłonkowej
i środkowej ścian dużych tętnic. Punkty odbić fali tętna
u chorych z nadciśnieniem tętniczym są zlokalizowane
głównie w środkowej części aorty piersiowej, co przyczynia
się do znacznego wzrostu PP i SBP. Wysoką wartość SBP
uważa się za silny czynnik ryzyka incydentów sercowonaczyniowych u osób w podeszłym wieku oraz silniejszy
niż wartość DBP czynnik ryzyka choroby wieńcowej
u osób powyżej 60. roku życia. W tętnicach obwodowych
nieznacznie zmieniają się: pole przekroju poprzecznego,
objętość, podatność i rozciągliwość, bo są to tętnice typu
mięśniowego, a więc są mało podatne na wpływ podwyższonego ciśnienia tętniczego — bierne rozciągnięcie
wskutek wzrostu ciśnienia kompensują skurczem mięśniówki. W badaniach wykazano, że przy takim samym
ciśnieniu transmuralnym podatność tętnicy szyjnej
u zwierząt z nadciśnieniem tętniczym jest mniejsza niż
u zwierząt bez nadciśnienia [19, 20]. By zobrazować wpływ
długotrwałego działania podwyższonego ciśnienia tętniczego na sztywność ściany tętnic, przeprowadzono
badanie w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,
których poddano intensywnemu leczeniu hipotensyjnemu. Po 12 miesiącach tej terapii istotnie obniżyła się PWV
[21]. Ponadto, u chorych z nadciśnieniem tętniczym stężenie homocysteiny w surowicy jest silnie i niezależnie od
innych czynników związane z PWV. Korelacja ta występuje niezależnie od wartości MBP [18].
Cukrzyca
U chorych na cukrzycę mogą się rozwinąć mikroi makroangiopatia. Najważniejszą przyczyną mikroangiopatii jest nieenzymatyczna glikozylacja białek. Proces ten
dotyczy białek osocza, białek zawartych w morfotycznych elementach krwi oraz białek tkankowych i białek
ściany naczyń. Glikozylacja białek ściany naczyń w połączeniu z rozwijającymi się równolegle zmianami odpowiedzialnymi za makroangiopatię prowadzą do zwięk-
www.fk.viamedica.pl
szenia sztywności naczyń, co udowodniono, stwierdzając wzrost PWV u chorych na cukrzycę [5, 8, 22].
Wskaźniki zwapnienia ściany tętnic
Zwiększenie sztywności tętnicy wiąże się z przebudową
jej ściany. Przede wszystkim dochodzi do wzrostu grubości poszczególnych jej warstw, szczególnie wewnętrznej i środkowej — często wskutek zwapnienia. Wzrost ten
jest dobrym wskaźnikiem rozwoju procesu miażdżycowego, nawet przed wystąpieniem objawów klinicznych
[17]. Za pomocą prezentacji B-mode można ultrasonograficznie potwierdzić obecność zwapnień, ich ilość oraz
lokalizację w obrębie ściany. Zaobserwowano, że u pacjentów w starszym wieku z krańcową niewydolnością
nerek przed dializami i z wieloletnią chorobą wieńcową
częściej obserwuje się zwapnienia w warstwie wewnętrznej. Natomiast zwapnienia w warstwie środkowej częściej
stwierdza się u chorych młodych i w średnim wieku, bez
typowych czynników ryzyka choroby wieńcowej. W tych
przypadkach występuje silna zależność między stopniem
zwapnień w warstwie środkowej a stosowaniem u pacjentów dializ oraz zaburzeniami gospodarki wapniowofosforanowej, włączając doustne przyjmowanie węglanów wapnia. Porównując rokowania, u chorych ze zwapnieniami w warstwie środkowej notowano dłuższą przeżywalność niż u osób z analogicznymi zmianami w warstwie wewnętrznej (przeżywalność była jednak krótsza
niż u pacjentów bez zwapnień w obrębie ściany tętnic).
Podsumowując, zwapnienia w warstwie środkowej,
a zatem i sztywność naczyń, uznano za silny czynnik ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych,
a także ryzyka zgonu z różnych przyczyn u osób z końcowym stadium niewydolności nerek i u pacjentów dializowanych, niezależnie od innych klasycznych czynników
ryzyka [23]. Również u chorych bez niewydolności nerek
i obwodowej choroby tętnic obecność zwapnień w obrębie aorty brzusznej jest czynnikiem ryzyka choroby
układu sercowo-naczyniowego. W analizie wieloczynnikowej wykazano dodatnią korelację długości tych zwapnień z PWV [8].
Dysfunkcja śródbłonka
Zwiększona sztywność tętnic i zaburzona funkcja
śródbłonka często współistnieją. Przykładem są chorzy
na cukrzycę i palący tytoń, jak również dzieci z rodzinną
hipercholesterolemią [24] lub niską masą urodzeniową
[25]. W pracach badawczych wykazano, że śródbłonek
jest ważnym regulatorem sztywności naczyń — zarówno pochodzenia funkcjonalnego, jak i strukturalnego.
Zablokowanie produkcji tlenku azotu (NO, nitric oxide)
w śródbłonku za pomocą L-monometylo-N-argininy
(L-NMMA) powoduje wzrost PWV [26]. Acetylocholina
jako czynnik, który niezależnie od śródbłonka powoduje
83
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 3
wazodylatację, zwiększa elastyczność tętnicy ramiennej
— efekt ten może być hamowany przez L-NMMA. Acetylocholina korzystnie wpływa na tętnice u osób zdrowych,
natomiast nie obserwowano takiego efektu u pacjentów
z niewydolnością serca. W grupie zdrowych dorosłych
stwierdzono, że inhibitory syntezy NO powodują wzrost
ciśnienia tętniczego i zmniejszenie podatności małych
tętnic, bez wpływu na podatność dużych tętnic.
Uwarunkowania genetyczne
oraz immunologiczno-zapalne
Ważna jest również integralność śródbłonka ze ścianą
tętnicy. W tym przypadku wspomina się również o roli
czynników genetycznych. Przypuszcza się, że znaczenie
mogą mieć geny odpowiedzialne za wewnątrzkomórkowe przekazywanie sygnałów, związane z cytoszkieletem
komórki, ścianą komórkową lub macierzą międzykomórkową [27]. Zaobserwowano zależność sztywności tętnic
od polimorfizmu genu dla fibryliny-1 [28], receptora typu
I dla angiotensyny II [29] oraz receptora dla endoteliny
[30]. Pewien wpływ na funkcję śródbłonka, a tym samym
i na sztywność tętnic, ma również rozpuszczalny antygen
CD14 (sCD14, soluble CD14). Jest on mediatorem aktywacji monocytów przez endotoksyny bakteryjne. Stężenie
antygenu sCD14 w surowicy w analizie wieloczynnikowej jest związane z PWV, niezależnie od wieku, ciśnienia
tętniczego i miażdżycy [27]. Zauważono także zależność
między zmniejszoną podatnością tętnic a specyficznym
profilem humoralnej reakcji na wybrane determinanty
bakteryjnego lipopolisacharydu w mechanizmie mimikry
antygenowej z cząstkami adhezyjnymi komórek śródbłonka [31]. Aktywność układu krzepnięcia i fibrynolizy
również wykazuje korelację ze wskaźnikami sztywności
ściany tętnic. W przypadku osób powyżej 40. roku życia
z subkliniczną miażdżycą, u których stężenie kompleksu
antytrombiny III i inhibitora aktywatora plazminogenu-I
jest podwyższone, zanotowano wyższe wartości SBP, DBP
i PWV niż w populacji ogólnej [32]. Stężenie czynnika von
Willebrandta wiąże się ze stężeniem sCD14 [27].
Uwarunkowania genetyczne wpływają na PWV nie tylko poprzez śródbłonek — ważny jest również polimorfizm
w rejonie promotorowym genu dla insulinopodobnego
czynnika wzrostu I (IGF-I, insulin-like growth factor I). Niskie stężenie krążącego IGF-I wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju miażdżycy. To niskie stężenie jest uwarunkowane nieobecnością 192-bp allelu w regionie promotorowym genu dla IGF-I. Porównując zależność różnych czynników od genotypu, wykazano, że u osób niebędących
nosicielami allelu 192-bp wartości PWV są wyższe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym niż u osób będących heterozygotami lub homozygotami 192-bp allelu [33].
Zaburzenia lipidowe i inne uwarunkowania
Dane dotyczące wpływu hipercholesterolemii na
sztywność tętnic są rozbieżne. Avolio i wsp. wykazali, że
84
związane z wiekiem zwiększenie PWV jest identyczne
u osób z hipo-, normo- i hipercholesterolemią. W innych
podgrupach stwierdzono wzrost PWV u osób z hipercholesterolemią oraz korzystny wpływ cholesterolu frakcji
HDL na PWV. Stwierdzono także, że dieta bogata w tłuszcze nienasycone korzystnie oddziałuje na sztywność tętnic [34].
Wiadomo, że palenie tytoniu powoduje zmiany
w ścianach tętnic, wpływając zwłaszcza na czynność
śródbłonka. Zauważono zależność między paleniem tytoniu a podatnością małych tętnic. Palenie powoduje
wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna i PWV.
Z kolei trening fizyczny obniża PWV u osób z nadciśnieniem tętniczym [35].
Na podstawie badań populacyjnych stwierdzono, że
sztywność naczyń wpływa na występowanie depresji
w późnym wieku (> 60 rż.), co wskazuje na możliwy naczyniopochodny mechanizm powstania tej choroby [36].
WPŁYW LEKÓW NA PODATNOŚĆ TĘTNIC
Upośledzenie podatności tętnic może mieć różne
pochodzenie, dlatego ich reakcja na poszczególne leki
może być zróżnicowana ze względu na odmienne mechanizmy ich działania. Ponieważ zwiększoną sztywność
naczyń uznano za niezależny czynnik śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, istotne okazuje się ustalenie postępowania, którego celem jest obniżenie PWV.
Zmniejszenie sztywności tętnic jest jednym z podstawowych zadań leczenia pacjentów zagrożonych zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych. Wiele
ze stosowanych w tej terapii leków powoduje również
redukcję wartości ciśnienia tętniczego i to działanie należy odróżnić od funkcjonalnego i strukturalnego wpływu na ścianę tętnicy. Wykazano, że już samo wzmożenie przepływu krwi może być przyczyną poszerzenia
światła tętnicy za pośrednictwem mechanizmu śródbłonkowego, ponieważ wpływa na uwalnianie substancji
wazoaktywnych, na przykład NO i endoteliny [37].
Nitraty
Wpływ nitratów dość dobrze scharakteryzowano. Redukują one natężenie fali odbitej bez zmniejszania współczynnika odbicia na obwodzie. Efekt ten powstaje dzięki
wazodylatacji i wzrostowi rozciągliwości małych tętnic
doprowadzających, położonych proksymalnie w stosunku do tętniczek. Powoduje to zwiększenie pól przekrojów
na poziomie rozgałęzień, skraca odległość między sercem
a miejscem odbicia fali tętna i obniża amplitudę fal odbijanych. Poszerzenie tętnic ramiennych obserwuje się nawet przy braku istotnych zmian oporu naczyniowego
i prędkości przepływu względem przekroju naczynia.
Z tego względu po podaniu azotanów nie dochodzi do
uruchomienia mechanizmu naczyniorozkurczowego zależnego od zwiększonego przepływu. Nitraty redukują
www.fk.viamedica.pl
Nieinwazyjna ocena podatności tętnic
wartości SBP, PP i AIx, natomiast ich efekt w stosunku do
PWV, obwodowego oporu tętniczego i obwodowego ciśnienia krwi jest nieznaczny [38]. Nitrogliceryna zmniejsza
impedancję tętnic i pracę lewej komory (LV, left ventricle).
Infuzja nitrogliceryny wywołuje wzrost podatności tętnic,
co ma dodatkowe znaczenie w redukcji obciążenia lewej
komory, ale efekt ten nie jest silny [39].
Blokery kanałów wapniowych i inhibitory ACE
Również blokery kanałów wapniowych (CCB, calcium
channel blockers) i inhibitory konwertazy angiotensyny II
(ACE, angiotensin-converting enzyme) niezależnie od
działania obniżającego ciśnienie tętnicze wpływają na
elastyczność naczyń. Podawanie nitrendypiny w coraz
większych dawkach powoduje związane z dawką zwiększenie średnicy tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy ramiennej, przy czym nie zmienia się ciśnienie, co wskazuje, że
CCB działają na ścianę tętniczą niezależnie od zmian
mechanicznych zależnych od obniżenia ciśnienia. Stosowanie werapamilu nie wywoływało takiego efektu [40].
U chorych z utrwalonym nadciśnieniem tętniczym jednorazowe doustne podanie diltiazemu lub innych pochodnych dihydropirydyny wywoływało istotne zwiększenie promienia tętnicy ramiennej, natomiast nie wpływało na tętnicę szyjną [41]. Blokery kanałów wapniowych powodują też wzrost podatności ściany tętnicy.
Obiecujące efekty uzyskano, stosując nitrendypinę
w pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością
nerek [42]. W niewydolności nerek podawanie nitrendypiny przez rok znamiennie obniżyło ciśnienie tętnicze,
PWV i AIx, co jest analogiczne z wpływem inhibitorów
ACE. W nadciśnieniu tętniczym lizynopryl bardziej efektywnie obniżał PWV niż nitrendypina. Długotrwałe stosowanie kaptoprylu, enalaprylu lub perindoprylu istotnie zwiększało średnicę tętnic i podatność jej ściany, co
również było niezależne od działania hipotensyjnego. Inhibitory ACE nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze, ale także
działają rozkurczająco na mięśniówkę gładką ściany tętnicy, co prowadzi do zwiększenia jej podatności. Sposób,
w jaki leki z tej grupy zmniejszają sztywność tętnic, może
być również uwarunkowany genetycznie, ze względu na
polimorfizm receptora dla angiotensyny II. Różnice
w polimorfizmie genu dla tego receptora wpływają na
różnice w redukcji ciśnienia tętniczego oraz redukcji PWV
niezależnie od obniżenia ciśnienia [43]. Od tego polimorfizmu zależy również wpływ nitrendypiny na wartość
PWV. Antagoniści receptora dla angiotensyny działają
podobnie jak inhibitory ACE na sztywność naczyń u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Leki beta-adrenolityczne
Wpływ leków b-adrenolitycznych na sztywność tętnicy zależy od jej rodzaju i zastosowanego leku. Propra-
www.fk.viamedica.pl
nolol i enalapryl mają podobne działanie obniżające ciśnienie, ale tylko enalapryl zwiększa średnicę i podatność
tętnicy ramiennej. Propranolol nie wykazuje takiego działania mimo efektu hipotensyjnego, a u osób w podeszłym
wieku wręcz powoduje zmniejszenie podatności ściany
tętnicy ramiennej [44]. Propranolol zwiększa opór obwodowy i nasila odbicie fali, natomiast dilewalol zawsze
osłabia odbicie fali i w następstwie wywołuje większe
obniżenie centralnego ciśnienia skurczowego w aorcie.
Pindolol działa na ścianę tętnic analogicznie jak enalapryl. Bisoprolol zwalnia PWV i powoduje wzrost podatności tętnicy ramiennej, a newibolol zwiększa podatność
i rozciągliwość tętnicy szyjnej. Metoprolol i celiprolol nie
wpływają na średnicę i podatność tętnicy ramiennej.
Po 6 miesiącach leczenia hipotensyjnego atenolol efektywniej niż cilazapryl zwiększał elastyczność aorty [45],
choć był mniej efektywny niż fozynopryl po 8 tygodniach
[46] lub perindopryl po miesiącu [47] w obniżaniu szyjnego AIx.
Diuretyki i równowaga elektrolitowa
Wpływ sodu na ścianę tętnicy potwierdzono w badaniach z zastosowaniem wlewu z soli fizjologicznej osobom z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Wlew
taki spowodował istotne zmniejszenie podatności tętnic
kończyny górnej przy równoległym zwiększeniu SBP.
Wartość ciśnienia rozkurczowego nie zmieniła się, co
przemawia za tym, że obniżenie podatności wiązało się
z mechanizmami zachodzącymi w ścianie, niezależnymi
od wpływu na ciśnienie tętnicze. Podobne obserwacje
dotyczyły chorych dializowanych, u których wzrost PWV
był związany z dodatnim bilansem sodowym, przy braku zależności z wiekiem i wartością ciśnienia tętniczego.
Dane dotyczące wpływu diuretyków na ścianę tętnic są
sprzeczne. Prawdopodobnie leki z tej grupy nieznacznie
wpływają na sztywność tętnic, ponieważ pobudzają
patomechanizmy, na przykład układ renina-angiotensyna-aldosteron, które działają w kierunku zwiększenia sztywności ściany tętnic. Poza tym efekt ten jest raczej czynnościowy niż strukturalny.
Statyny
Statyny, przez działanie na migrację i proliferację
komórek mięśni gładkich, mogą wpływać na elastyczność tętnic. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
wykazano korzystny wpływ tych leków na wartości PWV
i SBP [48]. W przypadku hipercholesterolemii simwastatyna istotnie wpływała na zmniejszenie udowo-piszczelowego PWV bez zmian w aortalno-udowym PWV.
U osób z rodzinną hipercholesterolemią zmiany elastyczności były widoczne w tętnicy udowej po rocznym stosowaniu simwastatyny lub atorwastatyny, ale nie stwierdzono ich w tętnicy szyjnej. Podobny korzystny wpływ
85
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 3
na elastyczność aorty po 13 miesiącach leczenia wykazywała prawastatyna, a w odniesieniu do tętnicy ramiennej stwierdzono wzrost jej podatności po 2 latach podawania simwastatyny [49]. Również u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową zaobserwowano zmniejszenie
sztywności tętnic dzięki stosowaniu statyn [50].
PODSUMOWANIE
Istnieje wiele metod pozwalających określić stopień
sztywności ściany tętnic. Niski koszt i łatwość badania
PWV umożliwiają jego szerokie stosowanie, choć wszystkie implikacje kliniczne nie są jeszcze znane. Konieczne
są również duże badania, które dostarczą pełniejszej wiedzy o wpływie leków na ścianę tętnic, a zarazem
— głębszej wiedzy klinicznej. W obliczu szybko rozwijającej się znajomości ludzkiego DNA być może w przyszłości uda się zdobyć więcej informacji o genetycznym uwarunkowaniu sztywności ściany tętnic.
W ostatnich latach opracowano wiele metod pozwalających na ocenę fizycznych właściwości ściany tętnic. Szczególnie rozwinęły się możliwości badań nieinwazyjnych, przy użyciu ultrasonografii, metod tonometrii aplanacyjnej czy analizy krzywej zapisu fali
tętna. Znana jest zależność między wzrostem sztywności tętnic a wiekiem, miażdżycą, nadciśnieniem
tętniczym, cukrzycą lub niewydolnością nerek. Coraz
więcej wiadomo w tym zakresie o wpływie czynności śródbłonka oraz uwarunkowaniach genetycznych. Wciąż poszukuje się zależności między poszczególnymi parametrami sztywności ściany tętnic a różnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego lub zgonu. Klinicznie istotne wydaje się
wczesne wyodrębnienie grupy pacjentów w początkowym stadium zaburzeń czynności układu tętniczego
oraz ustalenie wpływu leków na stan ściany tętnic.
Słowa kluczowe: podatność tętnic, czynniki ryzyka
sercowo-naczyniowego, prędkość fali tętna
PIŚMIENNICTWO
1. Asmar R., Benetos A., Topouchian J. i wsp. Assessment of
arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement. Hypertension 1995; 26: 485–490.
2. Mohiaddin R.H., Firmin D.N., Longmore D.B. Age-related
changes of human aortic flow wave velocity measured noninvasively by magnetic resonance imaging. J. Appl. Physiol.
1993; 74: 492–497.
3. Rogers W.J., Hu Y.L., Coast D. i wsp. Age-associated changes in regional aortic pulse wave velocity. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1123–1129.
4. Laurent S., Caviezel B., Beck L. i wsp. Carotid artery distensibility and distending pressure in hypertensive humans.
Hypertension 1994; 23: 878–883.
5. Oliver J.J., Webb D.J. Noninvasive Assessment of Arterial
Stiffness and Risk of Atherosclerotic Events. Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. 2003; 23: 554–566.
86
6. Kelly R.P., Millasseau S.C., Ritter J.M. i wsp. Vasoactive drugs influence aortic augmentation index independently of pulse wave
velocity in healthy men. Hypertension 2001; 37: 1429–1433.
7. Lantelme P., Mestre C., Lievre M. i wsp. Heart rate: an important confounder of pulse wave velocity assessment. Hypertension 2002; 39: 1083–1087.
8. Franklin S.S., Larson M.G., Khan S.A. Does the relation of
blood pressure to coronary heart disease risk change with
aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001; 103:
1245–1249.
9. Hirai T., Sasayama S., Kawasaki T. i wsp. Stiffness of systemic arteries in patients with myocardial infarction: a noninvasive method to predict severity of coronary atherosclerosis. Circulation 1989; 80: 78–86.
10. Athanassopoulos G., Olympios C., Foussas S. i wsp. Atheromatous plaques in the thoracic aorta are associated with
decreased aortic distensibility evaluated with transesophageal echocardiography and automatic boundaries detection. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 146A: 878–877.
11. Wada T., Kodaira K., Fujishiro K. i wsp. Correlation of ultrasound-measured common carotid artery stiffness with pathological findings. Arterioscler. Thromb. 1994; 14: 479–482.
12. Riley W.A., Evans G.W., Sharrett A.R. i wsp. Validation of
common carotic artery elasticity with intimal-medial thickness: the ARIC Study: Atherosclerosis Risk in Communities.
Ultrasound Med. Biol. 1997; 23: 157–164.
13. Kingwell B.A., Waddell T.K., Medley T.L. i wsp. Large artery
stiffness predicts ischemic threshold in patients with coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 773–779.
14. Kidawa M., Krzemińska-Pakuła M., Peruga J.Z. i wsp. Arterial dysfunction in syndrome X: results of arterial reactive and
pulse wave propagation tests. Heart 2003; 89: 422–426.
15. Yamashina A., Tomiyama H., Arai T. i wsp. Brachial-ankle
pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular
damage and cardiovascular risk. Hypertens. Res. 2003; 26:
615–622.
16. Nurnberger J., Saez A.O., Dammer S. i wsp. Left ventricular
ejection time: a potential determinant of pulse wave velocity
in young, healthy males. J. Hypertens. 2003; 21: 2125–2132.
17. Bots M.L., Dijk J.M., Oren A. i wsp. Carotid intima-media
thickness, arterial stiffness and risk of cardiovascular disease: current evidence. J. Hypertens. 2002; 20: 2317–
–2325.
18. Bortolotto L.A., Safar M.E., Billaud E. i wsp. Plasma homocysteine, aortic stiffness, and renal function in hypertensive patients. Hypertension 1999; 34: 837–842.
19. Liu Z., Ting C.T., Zhu S. i wsp. Aortic compliance in human
hypertension. Hypertension 1989; 140: 129–136.
20. Finkelstein S.M., Collins V.R., Cohn J.N. Arterial vascular
compliance respondense to vasodilators by Fourier and
pulse contour analysis. Hypertension 1988; 12: 380–387.
21. Ichihara A., Hayashi M., Koura Y. i wsp. Long-term effects
of intensive blood-pressure lowering on arterial wall stiffness in hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 2003; 16:
959–965.
22. Koizumi M., Shimizu H., Shimomura K. i wsp. Relationship
between hyperinsulinemia and pulse wave velocity in moderately hyperglycemic patients. Diabetes Res. Clin. Pract.
2003; 62: 17–21.
23. London G.M., Guerin A.P., Marchais S.J. i wsp. Arterial
media calcification in end-stage renal disease: impact allcause and cardiovascular mortality. Nephrol. Dial. Transplant. 2003; 18: 1731–1740.
24. Aggoun Y., Bonnet D., Sidi D. i wsp. Arterial mechanical
changes in children with familial hypercholesterolemia.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 2070–2075.
25. Martin H., Hu J., Gennser G. i wsp. Impaired endothelial
function and increased carotid stiffness in 9-year-old children
with low birthweight. Circulation 2000; 102: 2739–2744.
www.fk.viamedica.pl
Nieinwazyjna ocena podatności tętnic
26. Kinlay S., Creager M.A., Fukumoto M. i wsp. Endothelium-derived nitric oxide regulates arterial elasticity in human
arteries in vivo. Hypertension 2001; 38: 1049–1053.
27. Amar J., Ruidavets J.B., Bal Dit Sollier C. i wsp. Soluble CD14
and aortic stiffness in a population-based study. J. Hypertens. 2003; 21: 1869–1877.
28. Medley T.L., Cole T.J., Gatzka C.D. i wsp. Fibryllin-1 genotype is associated with aortic stiffness and disease severity in
patiens with coronary artery disease. Circulation 2002; 105:
810–815.
29. Lajemi M., Labat C., Gautier S. i wsp. Angiotensin II type 1
receptor-153A/G and 1166A/C gene polymorphisms and
increase in aortic stiffness with age in hypertensive subjects.
J. Hypertens. 2001; 19: 407–413.
30. Lajemi M., Gautier S., Poirier O. i wsp. Endothelin gene variants and aortic and cardiac structure in never-treated hypertensives. Am. J. Hypertens. 2001; 14: 755–760.
31. Dziuba M. Humoralna reakcja immunologiczna na antygeny Lewis a sprężystość tętnic. Annales Universitatis Medicae Lodzensis 2004; 45, 2: 55.
32. Nishiwaki Y., Takebayashi T., Omae K. i wsp. Relationship
between the blood coagulation-fibrynolysis system and the
subclinical indicators of arteriosclerosis in a healthy male
population. J. Epidemiol. 2000; 10: 34–41.
33. Schut A.F., Janssen J.A., Deinum J. i wsp. Polymorphism in
the promotor region of the insulin-like growth factor I gene
is related to carotid intima-media thickness and aortic pulse wave velocity in subjects with hypertension. Stroke 2003;
34: 1623–1627.
34. Hamazaki T., Urakaze M., Sawazaki S. i wsp. Comparison
of pulse wave velocity of the aorta between inhabitants of
fishing and farming villages in Japan. Atherosclerosis 1988;
72: 157–160.
35. Trzos E., Kurpesa M., Bednarkiewicz Z. i wsp. Effect of physical training on arterial stiffness in essential hypertension.
Eur. Heart J. 2002; 23: 358.
36. Tiemeier H., Breteler M.M., van Popele N.M. i wsp. Late-life
depression is associated with arterial stiffness: a population-based study. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 1105–1110.
37. Pohl U., Holtz J., Busse R. i wsp. Crucial role of endothelium
in the vasodilator response to increased flow in vivo. Hypertension 1986; 8: 37–44.
38. Kelly R.P., Gibbs H.H., O’Rourke M.F. i wsp. Nitroglycerin has
more favourable effects on left ventricular afterload than
www.fk.viamedica.pl
apparent from measurement of pressure in a peripheral
artery. Eur. Heart J. 1990; 11: 138–144.
39. Smulyan H., Mookherjee S., Warner R.A. The effect of nitroglicerin on forearm arterial distensibility. Circulation 1986;
73: 1264–1269.
40. O’Rourke M., Safar M.E., Dzau V.J. Arterial vasodilation.
Mechanisms and Therapy. Edward Arnold, London, Melbourne, Auckland 1993; 62–101, 149–179.
41. Safar M.E., Pannier B., Laurent S. i wsp. Calcium-entry blockers and arterial compliance in hypertension. J. Cardiovasc.
Pharmacol. 1989; 14: 1–6.
42. Safar M.E., London G.M., Asmar R.G. i wsp. An indirect
approach for the study of the elastic modulus of the brachial artery in patients with essential hypertension. Cardiovasc. Res. 1986; 20: 563–567.
43. Benetos A., Cambien F., Gautier S. i wsp. Influence of the
angiotensin II type I receptor gene polymorphism on the effects of perindopril and nitrendipine on arterial stiffness in
hypertensive individuals. Hypertension 1996; 28: 1081–1084.
44. Simon A.C., Levenson J., Bouthier J.D. i wsp. Effects on chronic administration of enalapril and propranolol on the large arteries in essential hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1985; 7: 856–861.
45. Savolainen A., Keto P., Poutanen V.P. i wsp. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition versus b-adrenergic blockade on aortic stiffness in essential hypertension.
J. Cardiovasc. Pharmacol. 1996; 27: 99–104.
46. Chen C.H., Ting C.T., Lin S.J. i wsp. Different effects of fosinopril and atenolol on wave reflections in hypertensive
patients. Hypertension 1995; 25: 1034–1041.
47. Pannier B.M., Guerin A.P., Marchais S.J. i wsp. Different
aortic reflection wave responses following long-term angiotensin-converting enzyme inhibition and b-blocker in essential hypertension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2001; 28:
1074–1077.
48. Kurpesa M., Krzemińska-Pakuła M., Kidawa M. i wsp. Effect
of statin therapy on arterial elasticity in essential hypertension. Eur. Heart J. 2001; 22: 102.
49. Giannattasio C., Mangoni A.A., Failla M. i wsp. Impaired
radial artery compliance in normotensive subjects with familial
hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1996; 124: 249–260.
50. Kurpesa M., Trzos E., Kidawa M. i wsp. Effect of statin therapy on arterial elasticity in dilated cardiomyopathy. Eur.
Heart J. 2002; 23: 418.
87