Zobowiązanie informowania o zmianach

Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Zobowiązanie informowania Realizatora programu o wszelkich zmianach,
dotyczących danych zawartych we wniosku
.........................................................................................
(imię i nazwisko)
............................................................................................................................................
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Zobowiązuję się bezzwłocznie informować Realizatora programu o wszelkich
zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku.
.............................................................
Data i podpis osoby składającej oświadczenie