Wniosek o rozwiązanie umowy na odprowadzanie ścieków

Dobra .……………………….
POLDEK Polikowscy sp. j.
Ul. Graniczna 39B
72-003 Dobra
Wniosek o rozwiązanie umowy na odprowadzanie ścieków:
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko (firma))
.....................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania (siedziba))
.....................................................................................................................................................................................
(adres korespondencyjny)
z nieruchomości:…...……………………….......................................................................................................
(adres nieruchomości )
Wnioskodawca zwraca się z prośbą o rozwiązanie umowy z dniem .......................................... na
odprowadzanie ścieków z nieruchomości:
………………………………………………………………………………………….............................................
(adres nieruchomości )
przy stanie wodomierza/(y):
wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ..................................................
wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ..................................................
z powodu*:
sprzedaŜy nieruchomości/lokalu;
przekazania nieruchomości/lokalu (zakończenie najmu/dzierŜawy; zmiana Zarządcy);
utraty tytułu prawnego nieruchomości/lokalu;
trwałej likwidacji przyłącza;
inne ...............................................................................
Dane (osoby/podmiotu*) przejmującego (nieruchomość/lokal *):
…………………………………………………………………………………………………………….…………
Adres zamieszkania/siedziby ……………………………………………………………...…………………
………...…………………………………………………….nr tel. kontaktowego…………………………………
Załączniki:*
1.
2.
3.
protokół zdawczo-odbiorczy ze stanem wodomierza
akt notarialny
…………………………………………………………
Dobra, dnia.............................................
.................................................................
Czytelny podpis wnioskodawcy
nr tel. kontaktowego.....................................................
* odpowiednie zaznaczyć