OŚWIADCZENIE o posiadanym prawie własności urządzeń, o

Załącznik do wniosku nr 3
...…………………………………………………………………
miejscowość, data oświadczenia
.....................................................................
Imię i nazwisko
..............................................................................
Adres zamieszkania
.............................................................................
Seria i nr dowodu osobistego
OŚWIADCZENIE
o posiadanym prawie własności urządzeń,
o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
załącznik do wniosku z dnia ……………………o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Podstawa prawna: art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(Dz. U. 2013 poz. 627 ze zm.)
Ja niżej podpisany(a)*………………………...………………..……………………………..oświadczam, że
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………...jest właścicielem
Nazwa podmiotu
urządzeń w postaci ……….…………………………………...……………………. których funkcjonowanie
Rodzaj urządzenia
zostało zagrożone przez drzewa lub krzewy objęte wnioskiem o ich usunięcie.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
....................................................................
Czytelny podpis
*Oświadczenie składa upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych przedstawiciel wnioskodawcy
(do oświadczenia należy załączyć dokument potwierdzający umocowanie do działania w imieniu wnioskodawcy)