Karta uczestnika wypoczynku
Transkrypt
Karta uczestnika wypoczynku
KARTA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: warsztaty językowo- artystyczne 2. Adres placówki: 34- 222 Zawoja. Zawoja Składy 1595 3. Czas trwania: od 13 sierpnia 2016r. do 23 sierpnia 2016r. ……………………………………… ( podpis organizatora wypoczynku ) II. INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………. 2. Data i miejsce urodzenia………………………………………………………… 3. Pesel dziecka ……………………………………………………………………. 4. Adres zamieszkania/ telefon rodzica……………………………………………. ……………………………………………………....………………………… …………………………………………….…………………………………… 5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... 6. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka: …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. Uczulenia:……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. Inne uwagi:……………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE RODZICÓW 1. Syn/ córka będzie przestrzegał/a regulaminu uczestnika wypoczynku. 2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko podczas pobytu na warsztatach. 3. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych podczas pobytu na warsztatach. 4. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny o nie ponoszeniu przez organizatora odpowiedzialności za zgubienie lub zniszczenie rzeczy wartościowych mojego dziecka. 5. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na podejmowanie przez kierownika/ wychowawców decyzji związanych z jego leczeniem i hospitalizacją, moje dziecko posiada ubezpieczenie zdrowotne. ……………………………………………… ( podpis rodziców ) III. OPINIA LEKARZA 1. Wskazania, przeciwskazania: …………………………………………………... …………………………………………………………………………………... 2. Szczepienia ochronne: ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... …………………………. ( pieczątka i podpis lekarza ) IV. INFORMACJE O DZIECKU W CZASIE POBYTU NA WARSZTATACH JĘZYKOWO- ARTYSTYCZNYCH ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ………………………………. ( podpis kierownika/ wychowawcy )