Mózgowy zespół utraty soli u pacjenta po urazie głowy

© Blue Sparks Publishing Group
Wiadomości Lekarskie 2012, tom LXV nr 4
Mózgowy zespół utraty soli u pacjenta
po urazie głowy
Cerebral salt wasting syndrome in a patient
with posttraumatic brain injury
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
STRESZCZENIE
U pacjentów ze schorzeniami ośrodkowego układu nerwowego, zagrażająca życiu hiponatremia może stanowić konsekwencję zarówno zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH), jak i mózgowego zespołu utraty soli (CSWS). Obie powyższe jednostki kliniczne cechuje znaczne podobieństwo w zakresie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Zarówno SIADH, jak i CSWS cechują się niską osmolalnością osocza, nieprawidłowo wysoką osmolalnością moczu oraz wysokim stężeniem sodu w moczu. Pomimo zewnętrznego podobieństwa, patofizjologia i leczenie obu schorzeń wykazuje istotne różnice.
W przypadku SIADH leczenie polega na ograniczeniu podaży płynów, z uwagi na zwiększoną zawartość wolnej wody, która w mechanizmie rozcieńczeniowym
powoduje hiponatremię. Natomiast leczenie CSWS polega na uzupełnianiu niedoborów płynów i sodu, z uwagi na istotną rolę natriurezy w patogenezie tego
schorzenia. W naszej pracy opisujemy przypadek 24-letniego mężczyzny, u którego do rozwoju CSWS doszło w następstwie przebytego urazu głowy, przedstawiając zastosowane u tego pacjenta postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne i jego wpływ na przebieg CSWS. Opisany przypadek obrazuje potrzebę
istnienia świadomości lekarskiej o możliwości występowania CSWS po urazie głowy.
SŁOWA KLUCZOWE
mózgowy zespół utraty soli, zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, uraz głowy, etiopatogeneza, objawy kliniczne, diagnostyka różnicowa,
leczenie
ABSTRACT
In patients with central nervous system disease, life-threatening hyponatremia can result from either the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic
hormone (SIADH) or cerebral salt wasting syndrome (CSWS). Both clinical entities share many similar laboratory and clinical findings, and are characterized by
low serum osmolality, inappropriately high urine osmolality, and high urine sodium levels. Despite outward similarities, the pathophysiology and treatment of
these two conditions are very different. The former is treated with fluid restriction because of the increased level of free water and its dilutional effect causing
hyponatremia, whereas the latter is treated with fluid and sodium resuscitation because of the increased loss of high urinary sodium. We present a 24-year-old
man who developed CSWS after traumatic brain injury, showing diagnostic and treatment strategies undertaken in this patient and their impact on the course
of CSWS. This case report illustrates the need for clinical awareness of CSWS in patients after head trauma.
KEY WORDS
cerebral salt wasting syndrome, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, head trauma, etiopathogenesis, clinical presentation,
differential diagnosis, treatment
Wiad Lek 2012; 65 (4): 247-250
WSTĘP
Mózgowy zespół utraty soli (cerebral salt wasting syndrome − CSWS) jest jednostką kliniczną rozpoznaną
po raz pierwszy przeszło 60 lat temu, która z uwagi na
podobieństwo do zespołu nieadekwatnego wydzielania
wazopresyny (syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone secretion − SIADH) przez wiele lat uważana
była za jego odmianę i nawet obecnie istnieją wątpliwości co o istnienia tej choroby [1-4]. U podłoża omawianego schorzenia leży zwiększona produkcja peptydów
natriuretycznych i/lub nieprawidłowa regulacja funkcji
nerek przez układ współczulny [1-4]. CSWS cechuje się
nadmierną natriurezą i diurezą, hiponatremią, ujemnym
bilansem sodowym, hiperurykozurią i hipourykemią [1,
5, 6]. Do rozwoju CSWS dochodzi w przebiegu wielu
różnych schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, przy
czym zdecydowanie najczęstszą przyczyną jest krwawienie podpajęczynówkowe [3]. Może on jednak rozwijać
się również u chorych z guzem mózgu, przerzutami
nowotworowymi do ośrodkowego układu nerwowego,
naciekami nowotworowymi opon, zapaleniem (w tym
247
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
gruźliczym) opon mózgowo-rdzeniowych, u chorych
poddanych przezklinowej resekcji gruczolaka przysadki
oraz − jak obrazuje to opisany w niniejszej pracy przypadek chorego − u chorych z przebytym urazem czaszki
[6]. Istnieją wątpliwości co do częstości występowania
tego zespołu w stosunku do SIADH. Choć jeszcze kilka
lat temu przyjmowano, że u chorych z patologią w obrębie ośrodkowego układu nerwowego CSWS występuje
częściej od SIADH [5, 7], wyniki niedawno opisanego
badania wydają się nie potwierdzać tego przypuszczenia
[8]. Różnicowanie SIADH i CSWS jest zagadnieniem
niezwykle istotnym z uwagi na zupełnie odmienne postępowanie w leczeniu obu powyższych jednostek chorobowych [6, 10]. Jeżeli u chorego z CSWS rozpozna się
błędnie SIADH i ograniczy podaż płynów, może dojść
do nasilenia hipowolemii, w tym do zmniejszenia przepływu mózgowego, którego potencjalną konsekwencją
jest wtórne uszkodzenie tego narządu i zwiększone zagrożenie zgonem [9]. Natomiast zastosowanie u chorych
z SIADH fizjologicznego roztworu chlorku sodu może
sprzyjać retencji wolnej wody i − co za tym idzie − dalszemu spadkowi stężenia sodu w osoczu [2].
W naszej pracy przedstawiamy przypadek pacjenta,
u którego doszło do rozwoju CSWS na podłożu przebytego urazu głowy, traktowanego początkowo jako
SIADH.
OBRAZ KLINICZNY
Opisywany w niniejszej pracy mężczyzna doznał
w wieku 24 lat urazu komunikacyjnego głowy i z powodu stanu śpiączkowego był hospitalizowany w oddziale
intensywnej opieki medycznej. Przy przyjęciu stan ciężkości chorego w skali Glasgow oceniono na 8 punktów.
Akcja serca wynosiła 86/minutę, natomiast ciśnienie
tętnicze – 105/70 mmHg. Tomografia komputerowa nie
wykazała żadnych morfologicznym zmian w obrębie
mózgowia. W przeprowadzonych w chwili przyjęcia
do szpitala badaniach dodatkowych nie obserwowano
istotnych odchyleń od normy, za wyjątkiem kwasicy
oddechowej oraz hipoksemii, z powodu której chory
został zaintubowany i poddawany mechanicznej wentylacji. Wyjściowe stężenie sodu w surowicy wynosiło
141 mmol/l (wartości referencyjne: 135-145 mmol/l).
Z uwagi na istotną poprawę kliniczną chorego po 96
godzinach zakończono wentylację chorego, zaś pacjent
został przekazany celem dalszego leczenia do oddziału
neurologicznego. W późniejszym okresie hospitalizacji
obserwowano nasilające się nudności, brak łaknienia,
uogólnione osłabienie, obniżenie nastroju, splątanie,
nieznaczny niedowład spastyczny kończyn dolnych,
a także pojedyncze drgawki, przy czym większość tych
objawów traktowano jako powikłania pointubacyjne.
Po 8 dniach od momentu urazu zaobserwowano spadek
stężenia sodu w surowicy do 115 mmol/l. Obserwowano
również: obniżenie stężenia chlorków w surowicy (85
mmol/l, wartości referencyjne: 96-110 mmol/l) oraz ni-
248
ską osmolalność surowicy (242 mOsm/kg H2O, wartości
referencyjne: 275-300 mOsm/kg H2O). W badaniu moczu zwracała uwagę poliuria (4,2 l/24 godziny), stosunkowo duża gęstość oddanego moczu (1,018 g/cm3), oraz
wynosząca 461 mOsm/kg H2O osmolalność moczu.
Wydalanie sodu z moczem wynosiło 582 mmol/dobę,
co uwzględniając stwierdzaną dobową utratę moczu
oznaczało stężenie sodu w moczu około 140 mmol/l.
Stężenie mocznika, glukozy i wapnia w moczu było
prawidłowe. Zwracało natomiast uwagę niskie stężenie kwasu moczowego w surowicy (1,9 mg/dl, wartości
referencyjne: 3,0-7,0 mg/dl). Stężenia ACTH, kortyzolu, TSH i wolnych hormonów tarczycy mieściły się
w granicach normy. Niemniej z uwagi na obraz kliniczny, który mogły sugerować występowanie względnej
niewydolności nadnerczy choremu podano dożylnie
200 mg hydrokortyzonu, nie uzyskując jednak poprawy.
Z uwagi na brak wyraźnie zaznaczonych cech odwodnienia hiponatremię potraktowano jako konsekwencją
SIADH, wtórnego do urazu mózgu, i dlatego zastosowano ograniczenie podaży płynów do 800 ml/dobę
oraz podłączono wlew hipertonicznego (3 %) chlorku
sodu z szybkością 0,5 ml/min, który z uwagi na ryzyko
podrażnienia naczyń podawano do żyły szyjnej. Pomimo wzrostu stężenia sodu o 5 mmol/l (do 120 mmol/l)
w ciągu 12 godzin od początku infuzji chlorku sodu,
u chorego zaobserwowano spadek ciśnienia tętniczego do 80/50 mmHg i ujawnienie się klinicznych cech
odwodnienia skóry i błon śluzowych, co podważyło
słuszność powyższego rozpoznania. Wartość wskaźnika
hematokrytowego (42 %) była o 6 % większa niż w dniu
przyjęcia do szpitala. Zwracała ponadto uwagę niewystępująca uprzednio zasadowica metaboliczna (pH −
–
7,52, HCO3 − 32 mmol/l). Frakcyjne wydalanie kwasu
moczowego wynosiło 43 % (norma: do 10 %). Podwyższone było również stężenie wazopresyny w surowicy (12,7 pg/ml, wartości referencyjne: 0,5-5,0 pg/ml).
Powyższa manifestacja kliniczna nasunęła podejrzenie
CSWS. W zgodzie z powyższym rozpoznaniem wykazano niską wartość ośrodkowego ciśnienia żylnego
(2 cm H2O; wartości prawidłowe: 4-12 cm H2O). Zwracało również uwagę podwyższone stężenie w surowicy
peptydu natriuretycznego typu B (BNP) – 476 pg/ml
(wartości referencyjne dla BNP: 0,5-30 pg/ml).
Ponieważ zalecanym postępowaniem u pacjentów
z CSWS jest wzrost objętość wewnątrznaczyniowej
przez dożylne lub doustne podanie chlorku sodu [3, 4],
u chorego włączyliśmy wlew dożylny z zastosowaniem
izotonicznego roztworu chlorku sodu, który z chwilą
osiągnięcia hiponatremii wynoszącej 126 mmol/l (czyli
po około 24 godzinach) zastąpiliśmy doustnym podawaniem roztworu chlorku sodu (początkowo 3 g/dobę,
a następnie 2 g/dobę). Ponieważ stężenie aldosteronu
w pozycji leżącej było niższe od dolnej granicy normy
(7 pg/ml, norma: 10-150 pg/ml) i towarzyszyła mu
podwyższona aktywność reninowa osocza (28,5 ng/ml/
Mózgowy zespół utraty soli
godzinę; wartości prawidłowe: 0,3-2,8 ng/ml/godzinę),
dlatego leczenie izotonicznym roztworem chlorku sodu
uzupełniliśmy podawaniem fludrokortyzonu w dawce
dobowej 0,2 mg, z uwagi na stymulujący wpływ tego
związku na resorpcję sodu w cewce dystalnej, który może
zmniejszać ujemny bilans sodowy [7]. Za zastosowaniem
tego leku przemawiała również choroba wyjściowa. Po
osiągnięciu prawidłowej natremii stopniowo (w ciągu 7
dni) odstawiliśmy fludrokortyzon, a następnie chlorek
sodu. Kontrolne badanie wykonane w stadium normonatremii po 2 dniach od odstawienia fludrokortyzonu
wykazywało ciągłe utrzymywanie się niskiego stężenia
kwasu moczowego w surowicy i jego zwiększoną utratę
z moczem. Nie było one jednak stwierdzane po 4 miesiącach od urazu mózgu.
DYSKUSJA
U opisywanego w niniejszej pracy chorego obecność
hiponatremii i hipoosmolalności osocza, jak również
wydalanie sodu z moczem w ilości przekraczającej 30
mmol/l były przyczyną postawienia wyjściowego rozpoznania SIADH [10, 11]. Jednym z czynników przyczynowych tego zespołu jest bowiem przebyty uraz czaszki,
zaś do jego rozwoju − zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych − dochodzi u 2,3-36,6% osób,
u których wystąpił masywny uraz głowy [12]. Ponadto
za postawieniem rozpoznania SIADH przemawiał brak
wyraźnych cech odwodnienia, takich jak suchość skóry
i błon śluzowych czy zapadnięcie żył szyjnych. Stwierdzano również hipotonię, lecz powikłanie to mogło stanowić
bezpośrednią konsekwencję urazu, jak również wynikać
z ośrodkowej niewydolności nadnerczy, spotykanej średnio u 19% po urazie czaszki [13]. Rozpoznawanie tej
ostatniej jednostki klinicznej po urazie nie jest proste.
Z uwagi na ryzyko indukowania drgawek w przypadkach pourazowych przeciwskazane jest wykonywanie
testu z insuliną, natomiast test z Synacthenem może być
prawidłowy w czasie pierwszych 6 tygodni po urazie
[13, 14]. Większość autorów nie wykonuje więc testów
prowokacyjnych w okresie ostrym, rozpoznając niewydolność nadnerczy w przypadku stwierdzenia kortyzolu
w surowicy w stężeniu poniżej 7 μg/dl w ciągu pierwszych 7 dni po urazie [13]. Podaje również empirycznie
glukokortykoidy przy wyższych wartościach kortyzolemii, jeśli towarzyszą im cechy kliniczne niewydolności
nadnerczy [14]. U naszego chorego wyjściowy poziom
kortyzolu był wyższy od podanej wartości granicznej, zaś
podanie hydrokortyzonu nie wpłynęło na obraz kliniczny
chorego, co przemawia przeciwko dysfunkcji warstwy
pasmowatej nadnerczy. Za postawionym przez nas rozpoznaniem CSWS przemawiało stwierdzenie niskiej wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego. Ponadto u chorego
w badaniu gazometrycznym zwracała uwagę zasadowica
metaboliczna, którą można wiązać ze wzrostem stężenia
wodorowęglanów, wtórnym do obkurczenia łożyska naczyniowego [4]. Dopiero zastosowanie swoistego leczenia
CSWS przyniosło kliniczną poprawę (w tym normalizację ciśnienia tętniczego). Innym badaniem, które mogłoby pomóc w ustaleniu rozpoznania CSWS byłby pomiar
ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, jednak badania
tego nie wykonano z uwagi na jego inwazyjność.
W zgodzie w wynikami badań u chorych na CSWS
u opisywanego chorego obserwowaliśmy podwyższone
stężenie natywnego BNP. Wysokie stężenie tego peptydu może zmniejszać nerkowe działanie wazopresyny,
hamować aktywność układu współczulnego, zwiększać
filtrację kłębuszkową, jak również wykazywać hamujący wpływ na spożycie sodu i pragnienie, a tym samym
wykazywać działanie diuretyczne, natriuretyczne i wazorelaksacyjne [7, 15]. Wynikiem tego jest odruchowe
pobudzenie baroreceptorów tętniczych i wzrost wydzielania wazopresyny, która upośledza zdolność nerek do
wydzielania rozcieńczonego moczu [7, 15]. Tak więc
obserwowana również u naszego chorego hiperwazopresynemia ma w tym schorzeniu charakter wtórny
i dlatego pomiar stężenia wazopresyny nie umożliwia
różnicowania CSWS i pierwotnego nadmiaru wazopresyny, typowego dla zespołu SIADH.
U opisywanego pacjenta obserwowaliśmy hipourykemię i hiperurykozurię, utrzymujące się pomimo normalizacji stężenia sodu w surowicy. Fakt ten wydaje się
stanowić kolejny argument przemawiający za występowaniem CSWS. Choć niskie stężenie kwasu moczowego
(poniżej normy lub w dolnych jego przedziałach) jest
stwierdzane zarówno w CSWS jak i SIADH, jednak jedynie w CSWS jest ono konsekwencją zwiększonego
frakcyjnego wydalania tego związku [1-4]. U chorych
z SIADH [10, 11] hipourykemia ma bowiem charakter
wtórny do wzrostu objętości przestrzeni płynowych i nie
jest stwierdzana po normalizacji natremii. Nieobecność
zmian w zakresie stężeń i wydalania kwasu moczowego po 4 miesiącach od urazu potwierdza wcześniejsze
obserwacje o czynnościowym charakterze CSWS [1, 4].
Zastanawiającą obserwacją wynikającego z obrazu
klinicznego naszego pacjenta była obecność hipoaldosteronizmu hiperreninowego. U chorych z CSWS
aktywność reninowa osocza i stężenie aldosteronu zachowują się różnie, przy czym aldosteronemia odzwierciedla najczęściej aktywność reninową osocza (choć
zależy również od stężenia potasu, który wykazuje bezpośredni wpływ na wydzielanie aldosteronu), podczas
gdy w SIADH aktywność reninowa osocza i stężenie
aldosteronu mieszczą się w dolnych granicach normy
lub też poniżej [2, 9]. Z uwagi na pojawienie się hipoaldosteronizmu hiperreninowego w wieku dorosłym
po urazie oraz jego przejściowy charakter nie można
tłumaczyć obserwowanych zmian w aktywności układu
renina-angiotensyna-aldosteron wrodzonym defektem
aldosteronogenezy czy też pourazową niewydolnością
nadnerczy. Obserwowany u chorego hipoaldosteronizm
hiperreninowy nie mógł mieć również charakteru jatrogennego, ponieważ chory nie stosował leków, które takie
249
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
zmiany mogą powodować, tzn. inhibitorów konwertazy
angiotensyny, sartanów, heparyny, aminoglutetimidu,
trilostanu czy ketokonazolu [16]. U części osób z CSWS
wskutek defektu transportu sodu w cewce proksymalnej
może dojść do zahamowania aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, jednak wówczas aktywność
reninowa osocza jest również niska [2, 4]. Dlatego wydaje się, że obserwowane zmiany odpowiadają hipoaldosteronizmowi hiperreninowemu, obecnemu zdaniem
niektórych autorów nawet u 20-30 % osób w stanie ciężkim [17, 18]. W jego powstawaniu zwraca się uwagę na
możliwy udział nabytego niedoboru metylooksydazy
kortykosteronu typu II, być może wtórnego do hipooksji
[16]. Ponieważ nie wiadomo czy obserwowane zmiany
przyczyniają się w niekorzystny sposób do etiopatogenezy choroby wyjściowej czy też stanowią mechanizm
obronny, leczenie tej postaci hipoaldosteronizmu u osób
w stanie krytycznym jest przedmiotem kontrowersji.
W przypadku naszego pacjenta za włączeniem takiego
leczenia przemawiała obecność CSWS, w przypadku
którego (niezależnie od funkcji warstwy kłębkowatej
nadnerczy) fludrokortyzon znajduje zastosowanie.
Stosowanie tego leku wskutek nasilenia resorpcji sodu
i wody w cewce dystalnej sprzyja bowiem zwiększeniu
objętości wewnątrznaczyniowej [15].
W podsumowaniu, w niniejszej pracy przedstawiamy
przypadek chorego, u którego doszło do rozwoju CSWS
na tle przebytego urazu czaszki. Opisany przypadek
obrazuje trudności diagnostyczne w różnicowaniu
powyższej jednostki klinicznej z SIADH oraz innymi
zaburzeniami hormonalnymi typowymi dla urazu.
Pokazuje również istotne korzyści kliniczne płynące
z postawienia poprawnego rozpoznania i zastosowania
odpowiedniej terapii.
6. Krysiak R., Okopień B., Herman Z.S.: Hiponatremia – poważny problem kliniczny.
Medycyna po Dyplomie 2006, 15, 52-63.
7. Coenraad M.., Meinders A.E., Taal J.C. i wsp.: Hyponatremia in intracranial
disorders. Neth. J. Med. 2001, 58, 123-127.
8. Sherlock M, O’Sullivan E, Agha A i wsp.: The incidence and pathophysiology
of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage. Clin. Endocrinol. (Oxf.)
2006, 64, 250-204.
9. Maesaka J.K., Gupta S., Fishbane S.: Cerebral salt-wasting syndrome: does
it exist? Nephron 1999, 82, 100-109.
10. Ellison D.H., Berl T.: Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis.
N. Engl. J. Med. 2007, 356, 2064-2072.
11. Vantyghem M.C., Balavoine A.S., Wémeau J.L., Douillard C.: Hyponatremia and
antidiuresis syndrome. Ann. Endocrinol. (Paris) 2011, 72, 500-512.
12. Agha A., Thornton E., O’Kelly P, Tormey W., Phillips J., Thompson C.J.: Posterior
pituitary dysfunction after traumatic brain injury. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004,
89, 5987-5992.
13. Mesquita J., Varela A., Medina J.L.: Trauma and the endocrine system. Endocrinol. Nutr. 2010, 57, 492-499.
14. Powner D.J., Boccalandro C.: Adrenal insufficiency following traumatic brain
injury in adults. Curr. Opin. Crit. Care 2008, 14, 163-166.
15. Rabinstein A.A., Wijdicks E.F.: Hyponatremia in critically ill neurological patients.
Neurologist 2003, 9, 290-300.
16. Torpy D.J., Stratakis C.A., Chrousos G.P.: Hyper- and hypoaldosteronism. Vitam.
Horm. 1999, 57, 177-216.
17. du Cheyron D., Lesage A., Daubin C., Ramakers M., Charbonneau P.:
Hyperreninemic hypoaldosteronism: a possible etiological factor of septic
shock-induced acute renal failure. Intensive Care Med 2003, 29, 1703-1709.
18. du Cheyron D., Bouchet B., Cauquelin B. i wsp.: Hyperreninemic hypoaldosteronism syndrome, plasma concentrations of interleukin-6 and outcome in critically
ill patients with liver cirrhosis. Intensive Care Med. 2008, 34, 116-124.
PIŚMIENNICTWO
ADRES DO KORESPONDENCJI:
1. Yee A.H., Burns J.D., Wijdicks E.F.: Cerebral salt wasting: pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Neurosurg. Clin. N. Am. 2010, 21, 339-352.
2. Maesaka J.K., Imbriano L.J., Ali N.M., Ilamathi E.: Is it cerebral or renal salt
wasting? Kidney Int. 2009, 76, 934-938.
3. Cerdà-Esteve M., Cuadrado-Godia E., Chillaron J.J. i wsp.: Cerebral salt wasting
syndrome: review. Eur. J. Intern. Med. 2008, 19, 249-254.
4. Palmer B.F.: Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH
versus CSW. Trends Endocrinol. Metab. 2003, 14, 182-187.
5. Singh S., Bohn D., Carlotti A.P. i wsp.: Cerebral salt wasting: truths, fallacies,
theories, and challenges. Crit. Care Med. 2002, 30, 2575-2579.
250
Robert Krysiak
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Katedra
Farmakologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 18
tel./fax (32) 252-39-02
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 31.05.2012 r.
Przyjęto do druku: 24.07.2012 r.