L.P. Imię dziecka (drukowanymi literami) Nazwisko dziecka

Szkoła Języków Obcych
Program sp. z o.o
61-701 Poznań, ul. Fredry 1
tel. (61) 85 19 250
fax. (61) 85 51 806
[email protected]
www.program-bell.edu.pl
ZGŁOSZENIE NA EGZAMIN YLE
EGZAMIN:
STARTERS
MOVERS
(proszę zakreślić poziom egzaminu)
FLYERS
Data egzaminu:......................(dzień/miesiac/rok)
Adres szkoły: ....................................................................................................................................
TELEFON:……………………..…….
E-MAIL: ...............................
1. Zapoznałem się z regulaminem egzaminów YLE, zgadzam się z jego warunkami i wyraŜam zgodę na rejestrację mojego dziecka na egzamin.
2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb administracji egzaminów YLE.
4. WyraŜam zgodę na przekazanie szkole, za której pośrednictwem rejestruję moje dziecko na egzamin YLE, wyników jego egzaminu..
5. PoniŜsze dane są zgodne z prawdą.
L.P.
Imię dziecka
(drukowanymi literami)
Strona ........ z ............
Nazwisko dziecka
(drukowanymi literami)
Data urodzenia
(dd/mm/rrrr)
narodowość
Podpis Zgłaszającej ……………………………………………
Data: ………………
CZYTELNY PODPIS
Szkoła Języków Obcych
Program sp. z o.o
61-701 Poznań, ul. Fredry 1
tel. (61) 85 19 250
fax. (61) 85 51 806
[email protected]
www.program-bell.edu.pl