przesyłki kurierskie – zgoda na przesłanie dokumentów

þÿ�D�r�u�k�u�j
FPK
FORMULARZ - PRZESYŁKI KURIERSKIE
pieczęć przedsiębiorcy
NIP:.............................................
Dnia: .............................
Wyrażam zgodę na wysłanie dokumentów, które dotyczą wniosku o:
(zaznacz właściwe)
Wydanie zaświadczenia i wypisów na wykonywanie przewozów międzynarodowych
na potrzeby własne
Wydanie licencji na międzynarodowy transport drogowy lub wypisów z licencji na
m.t.d / zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
Wydanie świadectwa kierowcy i wypisów ze świadectwa kierowcy
Wydanie certyfikatów potwierdzających spełnienie przez pojazd odpowiednich
wymogów bezpieczeństwa „S”
Wydanie zezwoleń/wypisów z zezwoleń na przewóz osób (linie regularne UE lub
poza UE)
Wskazana firma
kurierska (domyślnie
GLS Poland)
Adres doręczenia przesyłki; tel. kontaktowy oraz
adres e-mail: w celu powiadomienia o przesyłce
Wyrażam zgodę na przesłanie rachunku bez podpisu przedsiębiorcy oraz informuję, iż
zapoznałem/am się z warunkami usługi kurierskiej zamieszczony na /www.gitd.gov.pl
przesyłki kurierskie/
...........................................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
Przesyłki można sprawdzać http://www.gls-group.eu/
Zamówienie prześlij na nr fax (022) 220-43-07 lub 06.
Administratorem danych osobowych podanych na formularzu jest Główny Inspektor Transportu Drogowego, z siedzibą przy ul. Postępu 21, 02-676
Warszawa. Zebrane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101, poz.
926 ze zm.) w celu realizacji zamówienia.