doc1 ANKIETA DO SESJI KWALIFIKACYJNEJ DLA
download 
Reklamacja Transkrypt
1 ANKIETA DO SESJI KWALIFIKACYJNEJ DLA
ANKIETA DO SESJI KWALIFIKACYJNEJ DLA UCZESTNICZEK GRUPY WSPARCIA „SZCZĘŚLIWA CIĄŻA” (Proszę wypełnić 1 i 2 stronę) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię i nazwisko ............................................................................................................ . Data urodzenia ............................................................................................................ . Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy do bliskiej osoby (kto?) ………………………………………………………….… Jestem w .............. tygodniu ciąży. To moja ………. ciąża (która z kolei?) To moje ........ dziecko. (które z kolei?) Jest to ciąża prawidłowa/z powikłaniami. Jest to ciąża pojedyncza/ mnoga. Uczestniczę/Planuję wziąć udział w zajęciach szkoły rodzenia TAK/ NIE 11. Czy po raz pierwszy uczestniczy Pani w zajęciach grupowych dla kobiet w ciąży? ........................................................................................................................................... Jeśli po raz kolejny, proszę podać jakie to były zajęcia? ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ 12. Jaki był powód zainteresowania się grupą wsparcia „Szczęśliwa ciąża”? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... 13. Jakie są Pani oczekiwania wobec programu dotyczącego grupy wsparcia „Szczęśliwa ciąża”? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... 1 14. Czy wcześniej szukała Pani pomocy w tym zakresie? Czy korzystała Pani z konsultacji psychologicznych/ psychiatrycznych z powodu trudności doświadczanych w czasie ciąży? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ 15. W jaki sposób dowiedziała się Pani o grupie wsparcia „Szczęśliwa ciąża?” ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ 16. Uwagi: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ Data i podpis uczestniczki …………….……………………………………………………... „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu kwalifikacji i uczestnictwa w grupie wsparcia „Szczęśliwa ciąża” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).” Data i podpis uczestniczki …………….……………………………………………………... 2 Konsultacja kwalifikacyjna: Data: Imię i Nazwisko psychologa: 3
