kwestionariusz kandydata - Medyczna Szkoła Policealna im. prof

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYJĘCIE W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 do
Medyczno-Społecznego Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Jaśle
Imię i nazwisko kandydata
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres zamieszkania – podać, jeżeli jest inny
niż adres zameldowania na pobyt stały
miejscowość:
miejscowość:
ulica:
ulica:
nr domu/mieszkania:
nr domu/mieszkania:
kod pocztowy, poczta:
kod pocztowy, poczta:
powiat:
powiat:
gmina:
gmina:
województwo:
województwo:
Nr tel. stacjonarnego:
Nr tel. komórkowego:
e-mail:
Kształcenie w zawodzie
W przypadku braku miejsc
w w/w zawodzie wybieram
Nazwa ukończonej szkoły
Miejscowość (dotyczy szkoły)
Rok ukończenia szkoły
Wyciąg z dowodu osobistego:
Imiona i nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia: dzień
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia
woj.
Imiona i nazwiska
rodziców
PESEL
NIP
Seria i numer dowodu
Data wydania: dzień
wydany przez
miesiąc
rok
Będę wnioskował o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym po ukończeniu 26 lat życia TAK
NIE
Art. 66 ust. 1 pkt. 17 ustawy z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji obowiązku
szkolnego oraz obowiązku nauki zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r.
(tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. nr 191, poz. 926 z późn. zm.)
.......................
.......................................................
(data)
(podpis kandydata)
......................................................
(poświadczenie pracownika sekretariatu)
str. 1 z 4
INFORMACJA O KANDYDACIE
Oceny z przedmiotów na świadectwie dojrzałości lub ukończenia szkoły średniej:
MEDYCZNA SZKOŁA POLICEALNA im. prof. Rudolfa Weigla w Jaśle
Technik masażysta (dzienny)
Technik farmaceutyczny (dzienny)
biologia (chemia)
biologia
wychowanie fizyczne
chemia/matematyka
Technik usług kosmetycznych (dzienny)
Opiekunka dziecięca (dzienny)
biologia (chemia)
biologia/język polski
język polski
kultura/sztuka
Higienistka stomatologiczna (dzienny)
Technik sterylizacji medycznej (dzienny)
biologia (chemia)
biologia/chemia
język polski
matematyka
POLICEALNA SZKOŁA MEDYCZNO-SPOŁECZNA DLA DOROSŁYCH w Jaśle
Opiekun medyczny (zaoczny)
Asystent osoby niepełnosprawnej (zaoczny)
biologia (chemia)
biologia (chemia)
język polski
język polski
Technik usług kosmetycznych (zaoczny)
biologia (chemia)
język polski
Wybieram język obcy
(należy wybrać jeden)
angielski
Realizował/a przedmiot
podstawy
przedsiębiorczości
niemiecki
tak
Będę uczestniczył/a w lekcji
religii
nie
tak
nie
Osiągnięcia kandydata:
Do podania dołączam:
Spis dokumentów
Lp.
Potwierdzenie
złożenia
Potwierdzenie odbioru
dokumentów przez
kandydata/słuchacza
1. Świadectwo dojrzałości/ukończenia w oryginale/odpisie
notarialnym z ukończenia
Nr
z dnia
2. 3 fotografie o wymiarze 37mmx52 mm bez nakrycia głowy
na jasnym tle (podpisane na odwrocie)
3. Zaświadczenie Zakładu Medycyny Pracy o dobrym stanie zdrowia
i braku przeciwwskazań do wykonywania wybranego zawodu
4. Inne:
str. 2 z 4
ŻYCIORYS
............................................................
podpis kandydata
str. 3 z 4
DECYZJA
Szkolnej Komisji Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej
Wynik rozmów kwalifikacyjnych
.................................................................
Liczba uzyskanych punktów
..................................................................
Decyzja Komisji Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej:
przyjęty(a),
nie przyjęty(a)*
Uzasadnienie decyzji odmownej
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jasło, ....................................
(data)
................................................
(podpis dyrektora szkoły)
* niepotrzebne skreślić.
str. 4 z 4