zakażenia 5/2008 - Na

antyseptyka
Maciej Sopata
Anna Głowacka
Elżbieta Tomaszewska
zakażenia 5/2008
ODLEŻYNY – PROFILAKTYKA
I NOWOCZESNE METODY LECZENIA
ZACHOWAWCZEGO (CZ. 2)
PRESSURE ULCERS – PREVENTION AND MODERN METHODS
OF CONSERVATIVE TREATMENT (PART 2)
Streszczenie
W Polsce od początku lat 90. XX wieku obserwuje się wzrost zainteresowania problemami zapobiegania
i leczenia odleżyn. W pracy autorzy przedstawili podstawowe zagadnienia, dotyczące patogenezy
i czynników rozwoju odleżyn. W pierwszej części zostały omówione sposoby i zasady profilaktyki
przeciwodleżynowej. W drugiej części – kolejne etapy postępowania terapeutycznego u pacjentów,
u których leczenie odleżyn jest konieczne. Omówiono grupy nowoczesnych opatrunków, ich właściwości i zasady stosowania w poszczególnych fazach gojenia oraz najczęstsze błędy popełniane podczas
ich stosowania.
Summary
In Poland from early 90-ties we observe increasing interest in problems in the topic concerning prevention
and treatment of pressure ulcers. In first part of paper authors presents basic knowledge on pathogenesis, role of risk factors and methods of prevention of pressure ulcers formation. In second part authors
presents following steps of therapeutic process in patients in whom there is need for treatment of
occurred wound. The groups of modern wound dressings, their properties, appropriate use in healing
phases and most common mistakes during treatment are presented and discussed.
Słowa kluczowe/Key words
odleżyny ➧ definicja ➧ patogeneza ➧ czynniki ryzyka ➧ profilaktyka ➧ nowoczesne opatrunki
pressure ulcers ➧ definition ➧ pathogenesis ➧ risk factors ➧ prevention ➧ modern dressings
dr n. med. Maciej Sopata
mgr Anna Głowacka
Elżbieta Tomaszewska
Katedra i Klinika Medycyny
Paliatywnej, Uniwersytet
Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
p.o. kierownik katedry:
dr n. med. ALEKSANDRA
KOTLINSKA-LEMIESZEK
Adres do korespondencji:
Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny
Paliatywnej, UM im. Karola
Marcinkowskiego
Os. Rusa 25A
61–245 Poznań
mail: maciej.sopata@oncology.
am.poznan.pl
tel. (61) 8738 303
W celu ujednolicenia oceny rany odleżynowej wprowadzono kilka podziałów odleżyn. Za najbardziej przydatny uważamy
5-stopniowy podział wg Torrance’a [1]:
I stopień – blednące pod wpływem ucisku
zaczerwienienie, zachowane mikrokrążenie i ciągłość naskórka;
II stopień – nieblednące zaczerwienienie,
przebarwienie i ucieplenie skóry o charakterze zapalenia, obrzęk, możliwa obecność
drobnych pęcherzy i nadżerek;
III stopień – uszkodzenie pełnej grubości
skóry, rana może być pokryta żółtawymi
masami rozpadających się tkanek lub suchym cienkim strupem;
IV stopień – uszkodzenie skóry i tkanki
podskórnej, dochodzące do powięzi;
V stopień – głębokie uszkodzenie przekraczające powięź do mięśni, struktur kostnych, stawów i ścięgien.
Leczenie odleżyn
U chorych, u których żadne metody profilaktyki nie przynoszą oczekiwanych skutków lub odleżyny powstały wcześniej, konieczne jest zastosowanie nowoczesnego
sposobu ich leczenia. Składa się ono z trzech
etapów.
I etap – ocena stanu odleżyny.
Etap ten polega na zebraniu dokładnego
wywiadu i badaniu, które umożliwi ocenę
czynników koniecznych do prawidłowego
gojenia się odleżyny. Istotne może być różnicowanie odleżyny z innymi ranami, np. przetoką, ropniem, owrzodzeniem nowotworowym. Odleżynę opisujemy i dokonujemy jej
pomiarów – ważne jest graficzne dokumentowanie, ponieważ pozwala ono na monitorowanie zmian wielkości rany.
Przy głębokich ranach płaskich dokonujemy planimetrycznych pomiarów powierzchni,
np. korzystając z cyfrowego urządzenia Visitrack (Smith & Nephew). W ranach głębokich
oceniamy objętość odleżyny za pomocą odlewu z masy dentystycznej (Jeltrate®). Waga
odlewu odpowiada objętości rany.
Bardzo ważna jest ocena wysięku – jego
charakter i ilość. Jest to najistotniejszy czynnik
potrzebny do prawidłowego doboru rodzaju
opatrunku.
Monitorujemy stan skóry otaczającej odleżynę: zabarwienie, obecność nadżerek, mace-
© Twoje Zdrowie Sp. z o.o.
82
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 82
2011-03-23 14:47:04
antyseptyka
zakażenia 5/2008
rację lub obrzęk, które mogą świadczyć o działaniu uszkadzającego ciśnienia, nadmiernym
wysięku lub obecności zakażenia miejscowego
rany. W przypadku bólu, ocenianego według
10-stopniowej skali VAS, prowadzimy odpowiednie leczenie przeciwbólowe.
II etap – właściwe leczenie ogólne.
W tym etapie działania skierowane są na
usuwanie czynników wewnętrznych, m.in.
należy uzupełnić niedobory białka. Zapotrzebowanie dobowe zdrowego człowieka wynosi 1,3–1,8 g/kg masy ciała, ale u osób chorych
zmienia się ono w zależności od czynników
chorobowych. Podaż białka i kalorii powinna
być określana przez lekarza i dietetyka. Jeśli
pacjent nie może przyjmować pożywienia
drogą doustną należy podjąć próbę żywienia
parenteralnego. Za ważne uważa się również
uzupełnienie niedoborów: cynku, który uczestniczy w cytogenezie, i witamin, szczególnie
A i C, ważnych dla wytwarzania kolagenu
i wspomagających wytwarzanie naskórka.
Niezbędne jest także prawidłowe leczenie
schorzeń towarzyszących: cukrzycy, niedokrwistości, niewydolności krążenia, miażdżycy, schorzeń reumatycznych i obrzęków [2].
Utrzymuje wysoką
wilgotność między sobą
a raną;
Nie uszkadza tkanek
podczas wymiany;
Usuwa nadmiar wysięku
i toksycznych cząstek;
Nie przylega do rany;
Nie przepuszcza bakterii;
Umożliwia prawidłową
wymianę gazową;
Utrzymuje odpowiednią
temperaturę;
Nietoksyczny
i niealergizujący.
Tab. 1. Cechy idealnego
opatrunku (Turner 1979).
III etap – prawidłowe leczenie miejscowe.
Leczenie miejscowe polega na płukaniu
rany delikatnym strumieniem ze strzykawki.
Dobór środka do płukania zależy od etapu
oczyszczania i gojenia się rany:
rana z martwicą (szczególnie rozpływną,
z odorem i cechami zakażenia) – środki
antyseptyczne (Powidyna, Octenisept);
rana oczyszczona, ziarninująca, naskórkująca – wyłącznie 0,9% NaCl [3].
Rana z martwicą wymaga oczyszczania
– czynność ta jest kluczowa dla gojenia i ma
znaczący wpływ na jego tempo. Brak tkanek
martwiczych zmniejsza ryzyko dodatkowej
kolonizacji prowadzącej do infekcji w ranie.
Oczyszczanie możemy wykonać na kilka sposobów:
chirurgicznie – metoda dająca natychmiastowy efekt. Może być wskazane przeprowadzenie zabiegu w warunkach stacjonarnej opieki medycznej;
na drodze autolitycznej – zastosowanie
opatrunków aktywnych (hydrokoloidy, hydrożele, poliuretany);
metodą biochirurgiczną – terapia larwami
muchy Lucilla Sericata [4].
Ranę należy obserwować pod kątem zakażenia: nasilenie bólu w ranie i jej okolicy,
obrzęk, zaczerwienienie, miejscowe ucieplenie
tkanek i uogólnione stany gorączkowe, odór,
zwiększony wyciek treści martwiczej i/lub ropnej. W przypadku stwierdzonej infekcji rany
należy usunąć tkanki martwicze, miejscowo
stosować antyseptyki (Powidyna, Octenisept),
enteralnie lub parenteralnie antybiotykoterapię
(po wykonaniu posiewu z antybiogramem).
Miejscowo zalecamy stosowanie opatrunków
aktywnych z jonami srebra (srebro wykazuje
działanie przeciwbakteryjne). Antybiotykoterapia miejscowo na ranę jest niewskazana
z uwagi na ryzyko wytworzenia lekooporności
szczepów bakteryjnych [5].
W przypadku bólu odleżyny stosujemy
farmakoterapię ogólną – NLPZ, opioidy lub
miejscową – przymoczki z 2% Lignokainy,
z 0,25% Bupivacainy, 0,3% żel z morfiną.
Miejscowe stosowanie
opatrunków zapewniających
wilgotne środowisko gojącej się
odleżyny
W ciągu stuleci do leczenia ran wykorzystywano wiele różnych materiałów – od gorącej oliwy i wosku w starożytności, błon
zwierzęcych i kału w średniowieczu, pakuł
i płótna bawełnianego w XIX wieku, do lnu,
gazy, wiskozy i parafiny w latach 20. XX wieku. Już Hipokrates zauważył, że rana leczy
się szybciej, gdy jest utrzymana w środowisku
wilgotnym (pod liśćmi) [6]. Spostrzeżenia te
były zapomniane przez wieki, to ponownie
zaczęto je stosować w latach 60. ubiegłego
stulecia.
W 1962 roku brytyjski naukowiec George
Winter opublikował swoje spostrzeżenia dotyczące szybszego gojenia rany niepełnej grubości u świnki morskiej pokrytej błoną poliuretanową w porównaniu z gojeniem rany
pozostawionej na otwartym powietrzu [7].
Spostrzeżenia Wintera i kolejne badania [8]
doprowadziły do stworzenia koncepcji wilgotnego leczenia ran i sformułowania w 1979
roku przez Turnera cech, jakie powinien spełniać idealny opatrunek (tab. 1), co wielokrotnie
zostało potwierdzone później [9]. Te odkrycia
umożliwiły rozwój i produkcję różnego rodzaju syntetycznych i naturalnych materiałów
opatrunkowych.
Nowoczesny opatrunek to taki, który
swoimi właściwościami utrzymuje idealne,
wilgotne środowisko dla gojenia się ran. Najczęściej występuje on w postaci płytek lub
pasty. Płytka może być jedno- lub dwuwarstwowa. Dwuwarstwowa płytka zwykle składa się z warstwy zewnętrznej ochronnej,
84
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 84
2011-03-23 14:47:12
zakażenia 5/2008
która zabezpiecza przed dostępem płynów,
bakterii, stolca lub moczu, i wewnętrznej –
reaktywnej, przylegającej do rany. Płytka
jednowarstwowa nie ma warstwy ochronnej.
Opatrunki w postaci pasty są przygotowywane fabrycznie w specjalnych aplikatorach lub
tubach.
W miarę pojawiania się kolejnych prac
i doniesień, które podtrzymują te spostrzeżenia, jasnym staje się, że nie zawsze łatwo jest
utrzymać najbardziej optymalne środowisko
dla gojenia się rany. Przewlekła rana, jaką jest
również odleżyna, może „utkwić” w jednej
z faz gojenia – szczególnie w fazie zapalenia
lub ziarninowania. Może to być spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak:
przewlekle działające ciśnienie, źle kontrolowana cukrzyca, niedostateczny przepływ tętniczy, powtarzające się urazy, zapalenie naczyń, ale również czynnikami wewnętrznymi
bezpośrednio wpływającymi na ranę: nadmiar
wysięku, rozpadła tkanka martwicza, przewlekła infekcja (obecność bakteryjnego biofilmu).
Zwłaszcza te czynniki mają duży wpływ na
proces gojenia.
antyseptyka
Tkanka martwicza w nieoczyszczonej ranie
zwiększa ryzyko infekcji i opóźnia gojenie.
Przewlekły proces zapalny podtrzymuje wysoki poziom cytokin zapalnych i proteaz, jednocześnie obniżając stężenie czynników wzrostu.
Wysięk, co zostało dowiedzione, przyspiesza
gojenie i naskórkowanie, ale w nadmiarze może
powodować macerację skóry, kontaktowe zapalenie skóry, i również zwiększa ryzyko infekcji.
Te mechanizmy stają się już powoli zrozumiałe
i stanowią podstawę przyszłych działań [10].
W związku z tym, ażeby prawidłowo leczyć odleżynę różnymi opatrunkami, należy
znać ich budowę i właściwości, żeby móc zastosować najbardziej odpowiedni w danej sytuacji klinicznej. Obecnie produkowane opatrunki można ogólnie podzielić na 7 głównych
grup [11]. Są to:
błony poliuretanowe;
hydrokoloidy;
hydrożele;
gąbki poliuretanowe;
dekstranomery;
opatrunki alginianowe;
opatrunki złożone.
85
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 85
2011-03-23 14:47:12
antyseptyka
zakażenia 5/2008
Zasady stosowania
opatrunków
w poszczególnych
fazach gojenia się
odleżyn
Schemat 1.
Leczenie odleżyn nowoczesnymi metodami zachowawczymi powinno przebiegać zgodnie
z zasadą dostosowania rodzaju
opatrunku do potrzeb rany na
danym etapie gojenia się. Dla
usystematyzowania wprowadziliśmy schematy leczenia odleżyn
znajdujących się na różnych etapach gojenia. Ułatwią one dobór
najwłaściwszego w danej sytuacji opatrunku:
Schemat 2.
schemat 1 – rana pokryta
martwicą suchą lub rozpływną, płytka lub głęboka;
schemat 2 – rana ziarninująca płytka lub głęboka;
schemat 3 – rana naskórkująca;
schemat 4 – rana zainfekowana.
Racjonalny wybór opatrunku
zależy od rodzaju rany, jej stanu
klinicznego i głębokości. Na
schematach 1–4 przedstawiono
zalecenia dotyczące odpowiedniego wyboru opatrunku.
Schemat 3.
Charakterystyka
poszczególnych grup
opatrunków
Błony poliuretanowe
Są cienkie, elastyczne i przezroczyste. Jedna strona błony
ma duże właściwości adhezyjne,
co powoduje dobre przyleganie
do rany i otaczającej ją skóry,
zmniejszając ryzyko zsunięcia
się opatrunku.
Struktura błony umożliwia
swobodne parowanie z powierzchni rany, a równocześnie
nie przepuszcza wody i bakterii
z zewnątrz, chroniąc w ten sposób przed zabrudzeniem, np.
moczem, kałem, i w konsekwencji – infekcją. Parowanie jest
jednak zawsze mniejsze niż utra-
Schemat 4.
86
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 86
2011-03-23 14:47:12
zakażenia 5/2008
ta płynu przez uszkodzone tkanki, dlatego pod
opatrunkiem panuje duża wilgotność, pozwalająca na niezakłócone procesy ziarninowania
i naskórkowania. Przezroczysta powierzchnia
błony umożliwia obserwację i nadzór gojącej
się rany [12].
Błona poliuretanowa nie ma właściwości
pochłaniających. Z tego powodu może się pod
nią gromadzić wysięk w postaci „bąbla”, który
można nakłuwać i usunąć za pomocą igły
i strzykawki. Wysięk ten może również powodować zsuwanie się błony z powierzchni
odleżyny i konieczność jej częstszej wymiany.
W odpowiednich warunkach błona może pozostawać na odleżynie do 14 dni.
Opatrunki tego rodzaju polecane są do
leczenia odleżyn mało wydzielających I i II
stopnia. Są one również bardzo skuteczne jako
opatrunek zakładany profilaktycznie w miejscach najbardziej narażonych na ucisk i tarcie,
a także pokrywa się nimi inne opatrunki w celu utrzymania ich na ranie. Błony poliuretanowe występują w różnych wielkościach,
umożliwiając dobór w zależności od wielkości
odleżyny.
Przeciwwskazaniem do zastosowania błon
poliuretanowych są bardzo mocno wydzielające lub zainfekowane jamy odleżynowe.
Preparaty: Opsite Flexigride (Smith
& Nephew), Tegaderm (3M), Bioclusive
(Johnson & Johnson).
antyseptyka
opatrunkiem umożliwia migrację komórek, a
podczas wymiany nie powoduje ich zerwania
czy uszkodzenia.
Opatrunki te łagodzą ból samej rany, a ich
wymiana jest bezbolesna. Dzieje się tak, ponieważ przy zmniejszonej prężności tlenu
zmniejsza się produkcja prostaglandyny E2,
uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na
bodźce bólowe, a także dzięki temu, że w wilgotnym środowisku końcówki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż wtedy, gdy są
odwodnione. Ponadto ból jest łagodzony, dlatego, że sam opatrunek działa jako mechanizm
osłonowy przed tarciem i innymi siłami działającymi na ranę [13].
Hydrokoloidy są również idealnymi opatrunkami pokrywającymi np. hydrożele lub
opatrunki złożone.
Preparaty: Granuflex (ConvaTec), Granuflex super cienki (ConvaTec), Hydrocoll (Hartmann), Tegasorb (3M), Comfeel (Coloplast).
Hydrokoloidy
Występują w postaci płytki lub pasty. Płytka ma budowę dwuwarstwową. Zewnętrzna
warstwa – ochronna – zabezpiecza ranę przed
zabrudzeniem płynami, stolcem lub moczem
z otoczenia, a wewnętrzna – aktywna – zawiera hydrofilne cząsteczki karboksymetylocelulozy zawieszone w hydrofobowej masie pektyny i żelatyny. W kontakcie z wysiękiem
z rany wewnętrzna warstwa formuje żel
pokrywający ranę, jednocześnie pochłaniając
nadmiar wysięku i tworząc idealne wilgotne
środowisko.
Hydrokoloidy izolują termicznie ranę,
utrzymując ją w temperaturze ciała. Lekko
kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem
powoduje napływ żywych, zdolnych do fagocytozy granulocytów wielojądrzastych, hamujących wzrost wielu patogenetycznych bakterii
i w ten sposób likwiduje ryzyko infekcji. Ułat
wia on również aktywność własnych enzymów
litycznych rozpuszczających uszkodzone tkanki. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu
pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za
tym idzie, ziarninowanie. Wilgotny wysięk pod
87
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 87
2011-03-23 14:47:19
antyseptyka
Przeciwwskazaniem do zastosowania błon
poliuretanowych
są bardzo mocno
wydzielające
lub zainfekowane jamy odleżynowe.
zakażenia 5/2008
Hydrożele
Są to opatrunki otrzymywane w procesie
polimeryzacji, zbudowane z trójwymiarowej sieci hydrofobowych polimerów, mających w swojej strukturze grupy hydrofilowe. W zależności od użytego polimeru
są bardzo uwodnione – zawierają około
92–95% wody. Z tego powodu mają bardzo
dobre właściwości oczyszczające i są stosowane w początkowym okresie leczenia
ran w celu ich uwodnienia, zapoczątkowania autolizy i oczyszczenia [14].
W Polsce hydrożele występują w postaci płytek – Aquagel, który wymaga pokrycia
drugim opatrunkiem, lub w formie specjalnych aplikatorów i tub – IntraSite Gel i Purilon. W celu zwiększenia ich właściwości
pochłaniających i dłuższego utrzymania na
ranie łączy się je np. z hydrokoloidami (żel
hydrokoloidowy Granugel) lub alginianami
(Nu-Gel).
Preparaty: Aquagel (KiK Gel), IntraSite
Gel (Smith & Nephew), Purilon (Coloplast),
Granugel (ConvaTec), Nu-Gel (Johnson
& Johnson).
Opatrunki poliuretanowe
Są to płytki o grubości 5–8 mm lub owalne i okrągłe gąbki. W procesie produkcji,
poliuretan pod wpływem wysokiej temperatury tworzy piankę o strukturze komórek
powietrznych, które „łapią” wysięk. Charakteryzują się bardzo dobrymi właściwościami
pochłaniającymi – opatrunki w postaci płytki stosuje się do oczyszczonych ran powierzchownych, a gąbki – do głębokich. Mają
działanie termoregulacyjne i są szczególnie
polecane do leczenia owrzodzeń żylnych
podudzi. Nie mogą być stosowane na rany
suche i nie wolno ich zwilżać lub łączyć
z antyseptykami na ranie.
Płytki mogą mieć zewnętrzny plaster pozwalający utrzymać je na ranie, gąbki natomiast
wymagają opatrunku pokrywającego [15, 16].
Preparaty: Tielle (Johnson & Johnson),
Allevyn (Smith & Nephew), Permafoam (Hartmann), Biatain (Coloplast).
Dekstranomery
Są to opatrunki zbudowane z ziaren polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem
z rany formują żel. Stosuje się je do oczyszczania ran pokrytych martwicą rozpływną,
głębokich. Wymagają użycia drugiego opatrunku pokrywającego.
Iodosorb to dekstranomer zawierający 0,9%
jodopowidonu, który uwalnia się podczas pochłaniania wysięku, działając antyseptycznie.
Preparaty: Acudex (Polfa Kutno), Iodosorb
(Perstorp Pharma).
Opatrunki alginianowe
Są to opatrunki otrzymywane z soli sodowych i wapniowych kwasu algininowego
– kwasów D-mannurowego i L-glukuronowego, który jest otrzymywany z glonów morskich, głównie brunatnic. W kontakcie z wysiękiem z rany opatrunek tworzy elastyczną,
żelowo-włóknistą powłokę, utrzymującą idealne środowisko dla gojącej się rany. Jego
usuwanie jest bezbolesne. W czasie pochłaniania wysięku następuje wymiana jonów
wapnia z opatrunku z jonami sodu z wysięku,
co wpływa na procesy krzepnięcia i hamuje
ewentualne krwawienie [17, 18].
Alginiany mają bardzo duże właściwości
pochłaniające – około 18 razy więcej niż
ważą. Występują w postaci gęstej sieci sprasowanych włókien, jako płytka na rany płaskie
lub sznur do ran głębokich. Wymagają użycia
drugiego opatrunku pokrywającego.
Preparaty: Kaltostat (ConvaTec), Kaltogel (ConvaTec), Sea Sorb (Coloplast), Algisite M (Smith & Nephew).
Opatrunki złożone
Są to najnowocześniejsze opatrunki, które
ze względu na swoją budowę i skład łączą
cechy kilku grup opatrunków i dzięki temu
mogą wielokierunkowo oddziaływać na powierzchnię gojącej się rany.
Preparaty: Aquacel™ (ConvaTec), Combiderm (ConvaTec), Versiva® XC™ (ConvaTec) – opatrunek w trakcie rejestracji.
– Aquacel™ – opatrunek hydrowłókienny
w całości zbudowany z karboksymetylocelulozy sodowej, głównego składnika znanych
już doskonale hydrokoloidów. W procesie
produkcji preparatu, dzięki specjalnemu procesowi, powstaje karboksymetyloceluloza
w postaci włókien, które są następnie formowane w płytki lub taśmy.
Mechanizm działania Aquacelu™ polega
na tym, że wysięk jest natychmiast absorbowany w kierunku pionowym bezpośrednio
w strukturę włókna. Zwiększa to znacznie objętość możliwego do pochłonięcia wysięku,
a dzięki temu że jest on jakby „zamknięty”
w strukturze opatrunku i oddalony od otaczającej skóry, znacznie zminimalizowane jest
ryzyko maceracji i podrażnienia. W kontakcie
z wysiękiem z rany suchy Aquacel™ szybko
ulega przemianie w spójny, miękki i przejrzysty żel, który pokrywa ranę, dostosowując
88
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 88
2011-03-23 14:47:19
zakażenia 5/2008
się do jej powierzchni, utrzymując wilgotne
i w temperaturze ciała środowisko optymalne
dla procesów gojenia.
Aquacel™ pochłania do 25 razy więcej
wysięku niż waży i jest to zdecydowanie najwięcej ze wszystkich dotychczas produkowanych opatrunków [19].
– Combiderm – opatrunek, będący połączeniem pianki poliuretanowej i hydrokoloidu
supercienkiego. Wysięk jest wchłaniany
w strukturę pianki, a hydrokoloid utrzymuje
opatrunek na ranie. Combiderm może być
stosowany jako opatrunek pokrywający.
– Versiva® XC™ – opatrunek zbudowany
z trzech elementów:
wewnętrznej warstwy hydrokoloidowej,
która bezpośrednio przylega do rany, chroniąc ją przed urazami. W warstwie tej
znajdują się otwory, które pozwalają na
pionowe przenikanie wysięku do warstwy
środkowej;
warstwy środkowej – hydrowłókiennej,
znanej z opatrunku Aquacel™, która wraz
z pochłoniętym wysiękiem formuje żel,
zapobiegając maceracji otaczającej skóry;
zewnętrznej warstwy poliuretanowej, stanowiącej ochronę zewnętrzną. Dzięki parowaniu przez nią, możliwe jest utrzymanie najbardziej optymalnego środowiska.
Versiva® XC™ jest idealnym opatrunkiem dla wydzielających płaskich ran przewlekłych i ran ostrych. Szczególnie poleca
się ją w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi
(może być stosowany z kompresją), odleżyn,
stopy cukrzycowej, ran chirurgicznych i oparzeń powierzchownych. Może być stosowana jako opatrunek pokrywający, np. dla Aquacelu™.
W grupie opatrunków złożonych znajdują
się również – ostatnio wprowadzane – opatrunki inkorporowane jonami srebra. Jest to szczególnie interesujące, bo srebro jako środek antybakteryjny do dezynfekcji i sterylizacji wody
było używane od wieków (Egipcjanie, Arabowie, Rzymianie) [21]. Najwcześniejsze doniesienia o leczeniu nim ran pochodzą z 1617
roku. Dotyczą one przepisu na roztwór z 1 części srebra i 3 części kwasu azotowego służącego do leczenia ran i owrzodzeń goleni. Powrót
srebra nastąpił we wczesnych latach 60.
XX wieku, kiedy to chirurg Moyer aplikował
z dobrym efektem azotan srebra z grubymi
opatrunkami bawełnianymi przeciwko Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
i Streptococcus spp [22].
antyseptyka
Główne zalety srebra to:
in vitro ma szczególnie szerokie spektrum
przeciwbakteryjne i nie powstaje na nie
oporność;
wpływa na transfer elektronów bakterii;
uszkadza replikację komórek przez wiązanie się z bakteryjnym DNA;
łączy się z błoną komórkową, uszkadzając
zarówno ją, jak i receptory na poziomie
komórek; łączy się z grupami sulfhydrylowymi (SH) i hamuje oddychanie bakteryjne;
niski profil toksyczności – opisywano jedynie podrażnienia skóry i argyrie (nieodwracalne szaro-niebieskie zabarwienie
skóry lub błon śluzowych przy dłuższym
użyciu azotanu srebra).
Samo srebro jest nieaktywne. Działają jego sole jonowe, które uwalniają srebro kationowe. To przeciwbakteryjne działanie wydaje
się szczególnie ważne w sytuacji przewlekłej
obecności bakterii, które powodują – wspomniane już – „utknięcie” rany przewlekłej na
jednym z etapów gojenia [23].
Ostatnio prezentowane badania zainfekowanych ran wykazały, że – jeżeli nie ma przeciwwskazań – powinny być one leczone miejscowo opatrunkami z jonami srebra, a nie
antybiotykami, ze względu na niższe koszty
ogólne (2500 euro vs 14 500 euro) i mniejszego ryzyka nawrotu (0,8% vs 12,8%) [24].
Preparaty: Aquacel Ag (ConvaTec) – hydrowłókienny opatrunek z karboksymetylocelulozy inkorporowany jonami srebra, Acticoat (Smith & Nephew) – siatki polietylenowe
inkorporowany srebrem nanokrystalicznym,
Actisorb Silver 220 (Johnson & Johnson) – zawiera srebro impregnowane w węglu aktywnym zamknięte w nylonowym rękawie.
Hydrokoloidy
izolują termicznie ranę,
utrzymując ją
w temperaturze
ciała.
Wnioski
Proces leczenia powinien podlegać ciągłemu monitorowaniu. Polega to na:
ocenie rany – stan dna rany i jej otoczenia;
prowadzeniu dokumentacji – pomiary
i dokumentacja zdjęciowa;
ocenie realizacji planu leczenia z wszystkimi członkami zespołu wielodyscyplinarnego, a w razie konieczności modyfikacja
planu leczenia.
Proces leczenia odleżyny podlega wpływowi wielu czynników, które mogą go znacznie opóźniać. Wiąże się to zarówno z wpływem czynników wewnętrznych i zewnętrznych,
89
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 89
2011-03-23 14:47:19
antyseptyka
Proces leczenia
odleżyny podlega
wpływowi wielu
czynników,
które mogą
go znacznie
opóźniać. Wiąże
się to zarówno
z wpływem
czynników
wewnętrznych
i zewnętrznych,
jak i błędów
popełnianych
w trakcie
leczenia.
zakażenia 5/2008
jak i błędów popełnianych w trakcie leczenia.
Korzystając z mnemotechniki, można łatwo
zapamiętać, że DIDN′T HEAL (jęz. angielski)
– nie leczą się:
D – cukrzyca (diabetes); I – infekcja;
D – leki (drugs); N – niedożywienie; T – tkanka martwicza; H – hypoxia; E – napięcie na
brzegach rany (excesive tension); A – inna
rana (another wound); L – niska temperatura
(low temperature).
Często spotyka się błędy, które bezpośrednio lub pośrednio dotyczą leczonej osoby. Do
najczęstszych należą:
maceracja skóry wokół rany spowodowana drażniącym działaniem wysięku;
uszkodzenie mechaniczne tkanek miękkich powstałe na skutek zwinięcia się opatrunku;
uszkodzenie naskórka wokół rany spowodowane nieprawidłową techniką zdejmowania opatrunku;
,,wysuszenie’’ środowiska w ranie – nie
dostosowanie rodzaju opatrunku do ilości
wysięku;
nieprawidłowe łączenie grup opatrunków,
np. hydrożel pokryty gazowym opatrunkiem tradycyjnym – efektem ich użycia
będzie pochłonięcie hydrożelu przez suchy
materiał opatrunkowy;
w przypadku rany głębokiej nie wypełnienie jej odpowiednim opatrunkiem do poziomu skóry – w efekcie opatrunek zamiast pozostawać na ranie kilka dni odklei
się po kilku godzinach;
rezygnacja pacjenta z kontynuowania nowoczesnej metody leczenia;
przedwczesne odklejenie się opatrunku na
skutek zastosowania zbyt małego rozmiaru materiału.
Mamy nadzieję, że niniejsza praca przyczyni się do uniknięcia tego typu błędów i ułatwi lepsze zrozumienia problemów odleżyn,
skuteczniejszego leczenia i profilaktyki u prze„
wlekle chorych pacjentów.
Piśmiennictwo:
data przyjęcia pracy – 14.08.2008
data akceptacji – 21.08.2008
1. Torrance C.: Pressure Sores: aethiolgy, treatment and prevention, London 1983, Croom Helm.
2. Clark M., Schols J., Benati G. et all.: Pressure
ulcers and nutrition: a new European guideline,
J Wound Care 2004, 13 (7): 262–72.
3. Davies C.: Wound Care. Cleansing rites and
wrongs, Nursing Times 1999, 95 (43); 71–2.
4. Drisdelle R.: Maggot debridement therapy;
a living cure, Nursing 2003, 33, (6): 17.
5. Bowler P. G.: Wound patophysiology, infection
and therapeutic options, Ann Med 2002, 34: 419–27.
6. Adams F.: The genuine works of Hippocrates,
The Sydenham Society 1984, London.
7. Winter G.: Formation of a scab and the rate of
epithelisation of superficial wounds in the skin of the
young domestic pig, Nature 1962, 193: 293–4.
8. Hinman C. A. M. H.: Effect of air exposure and
occlusion on experimental human skin wounds, Nature
1963, 200: 377–8.
9. Turner T. D.: The development of wound management products, Wounds 1989, vol. 1, no 3: 155–71.
9. Ovington L. G.: Wound care products: how to
choose, Adv Skin Wound Care 2001, 5; 14: 259–64.
10. European Pressure Ulcer Advisory Panel/
EPUAP/: Pressure ulcer guidelines 1998, Londyn.
11. Queen D., Orsted H., Sanada H., Sussman G.:
A dressing history, International Wound Journal 2004,
4, vol 1, issue 1; 59–77.
12. Knauth A., Gordin M., McNelis W., Baumgart
S.: Semi-permeable polyurethane membrane as an artificial skin for premature neonate, Pediatrics 1989, 83
(6); 945–50.
13. Finnie A.: Hydrocolloids in wound management: pros and cons, Br J Community Nurs 2002, 7
(7), 338, 340–2.
14. Eisenbud D. Hunter H., Kessler L., Zulkowski K.: Hydrogel wound dressings: where do we stand
in 2003?, Ostomy Wound Management 2003, 49, (10):
52–7.
15. Young T.: Reaping the benefits of foam dressings, Community Nurse 1998; 4 (5): 47–8.
16. Fletcher J.: The application of foam dressings,
Nurs Times 2003, 99, (31): 59.
17. Picquadio D., Nelson D. B.: Alginates.
A „new” dressing alternative, J Dermatol Surg Oncol.
1992, 18 (11): 992–5.
18. Fowler E., Papen J. C.: Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers, Decubitus 1991, 4,
(3): 47–8.
19. Russel L., Carr J.: New hydrofibre and hydrocolloid dressing for chronic wounds, J Wound Care
2000, 9 (4): 169–72.
20. Hampton S.: The use of AQUACEL™ in the
management of non-healing pressure sore, Poster presentation at the Tissue Viability Society conference in
London, UK, October 1997.
21. White R. J.: An historical overview of the use
of silver in wound management, Br J Nurs 2001, 10
(suppl): 3–8.
22. Lansdown A. B. G.: Silver containing dressings: have we got the full picture?, J Wound Care 2003,
12 (8), 317–8.
23. Silver S.: Bacterial silver resistance: molecular biology and uses and misuses of silver compounds,
FEMS Microbiol Rev 2000, 2–3, 27: 341–353.
24. Russel A. D., Hugo W. B.: Antimicrobial activity and action of silver, Prog Med. Chem. 1994, 31,
351–70.
90
82-90sopata_odlezyny_cz.II.indd 90
2011-03-23 14:47:20