Paris-Berlin-Warszawa eV STRASBOURG

Transkrypt

Paris-Berlin-Warszawa eV STRASBOURG
Paris-Berlin-Warszawa e.V.
Reuterstraße 10, 66117 Saarbrücken – www.pbw-saarland.eu
IBAN: DE 55 5905 0101 0067 0660 92 - Sparkasse Saarbrücken - BIC: SAKSDE55
STRASBOURG -­‐ 14.08 .2014 Parlement Européen Europäisches Parlament Parlament Europejski r Mme Frau Pani
NOM NAME IMIONA
Prénom Vorname Nazwisko
r M. Herr Pan
Adresse
Anschrift
Adres
Date de naissance
Geburtsdatum
Data Urodzenia
Tel
e-mail
o Membre – Mitglied – członek (12 €) o Non-­‐membre– Nicht-­‐Mitglied – nie członek (15 €) Mode de paiement – Zahlungsart –Sposób płatności: o Par virement – per Überweisung – przelewem o en liquide – bar – gotówka ___________________ _____________________________ Date – Datum – Data Signature – Unterschrift – Podpis Ø
Reçu la somme de – Gebühr erhalten – otrzymanie opłaty:
€
ØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØØ
Reçu – Quittung – Potwierdzenie zapłaty
Strasbourg (14.8.2014)
Reçu la somme de - Gebühr erhalten - otrzymanie opłaty:
Date – Datum – Data: NOM NAME IMIONA: Programm: www.pbw-saarland.eu
€

Podobne dokumenty