Formularz kontaktowy
Transkrypt
Formularz kontaktowy
ENQUIRY FORM IQ Card Vertriebs GmbH auerspergstrasse 19 • 4021 Linz • Austria WNIOSEK O WYDANIE KART Please use the latest version of Adobe Reader when completing the form. If writing by hand, please use block capitals. telefon +43 (0) 732 / 664001 - 99 e-mail: [email protected] telefax +43 (0) 732 / 664001 - 37 www.iqcard.at www.iqcard.at DVR: 4007329 Do wypełnienia pól formularza należy posłużyć się najnowszą wersją programu Adobe Reader. W przypadku wypełniania pismem odręcznym prosimy używać wielkich liter. Please send the competed form by e-mail or fax to: [email protected] or +43 732 / 664001 - 37 1. COMPANY DETAILS: Dane wnioskujacej firmy: Podpisany formularz przesłać mailem lub faksem do: [email protected] lub +43 732 / 664001 - 37 Company name: nazwa firmy: Street: Postcode: City: ulica: kod poczt: miejscowosc: Phone:Fax: telefon: fax: Mobile phone: E-mail: telefon kom: e-mail: VAT no.: Website: VAT Nr.: website: Commercial register no.: State: REGON: kraj: 2. CONTACT PERSON /Osoba kontaktowa: Name: Job title: nazwisko, imie: funkcja: Phone: Fax: telefon: fax: Mobile phone: E-mail: telefon kom: e-mail: 3. PLANNED MONTHLY FUEL CONSUMPTION USING THE IQ CARD: Planowane obroty: in Austria: w Austrii: ltr. litry in Belgium: w Belgii: ltr. litry in Slovenia: w Slowenii: ltr. litry in Germany: w Niemczech: ltr. litry in Netherlands: w Holandii: ltr. litry in Luxembourg: w Luksemburgu: ltr. litry in Spain: w Hiszpanii: ltr. litry in Romania: w Rumunia: ltr. litry in France: w Francja: ltr. litry in Bulgaria: w Bułgarii: ltr. litry in Hungary: w Węgry: ltr. litry in Poland: w Polsce: ltr. litry in Denmark: w Danii: ltr. litry 4. NUMBER OF VEHICLES (enter information): Dane dot. pojazdow: 5. MAIN ROUTES / Glowne trasy przewozow: Cars /Transporters Trucks /Buses sam.osobowe/transportery poj.ciez/ autobusy Please list the main routes you use in Austria / informacje o trasach przejazdow w Austrii: 6. PREFERRED IQ CARD TYPE / PREFEROWANY RODZAJ IQ CARD: Regular iodłożone terminy płatności Pre-Paid-Card karta przed-płacona Cash Card płatność gotowką lub kartą bankową (funkcjonuje tylko w Austrii) Please send us the completed form by e-mail or fax. We will send you an individual price quotation based on the detailed information you provide. Uprzejmie prosimy o przeslanie wypelnionego formularza per e – mail lub faksem. Przeslane dane beda pomocne w sporzadzeniu indywidualnej oferty. pany Your Com Adress Postcode try City • Coun No.: 700093 0 001104 0001 1 9 5 print form