FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2009, tom X, nr 3 (36)
Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Systemy cyfrowe wspomagające planowanie leczenia
implantologicznego
Digital software systems in implant treatment planning
Stosowanie wszczepów śródkostnych w leczeniu protetycznym pozwoliło na znaczne modyfikacje planowania
leczenia, szczególnie u pacjentów kwalifikowanych dotychczas do rehabilitacji z wykorzystaniem ruchomych uzupełnień protetycznych.
Systemy trójwymiarowej diagnostyki i planowania leczenia
implantoprotetycznego stanowią kolejny etap w rozwoju
implantologii stomatologicznej, który ma na celu uwzględnienie wszelkich aspektów planowanego postępowania, minimalizując jednocześnie ryzyko potencjalnych komplikacji
podczas etapu klinicznego.
W Katedrze Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego stosowane są dwa systemy do trójwymiarowej wizualizacji tkanek
umożliwiające przeniesienie zaplanowanego leczenia do
warunków klinicznych za pomocą wykonywanych w technice stereolitografii indywidualnych szablonów chirurgicznych. Szablony powyższe cechują precyzyjnie umiejscowione tuleje stanowiące prowadnice dla kolejnych wierteł
preparujących łoże dla implantów, umożliwiając ich instalację zgodnie z wcześniej zaplanowanym optymalnym torem
i głębokością wprowadzenia.
Specyfika opisywanych systemów, wiąże się jednak z odmiennym tokiem postępowania, zarówno na etapie przygotowywania pacjenta do tomografii komputerowej, planowania leczenia, jak i przeprowadzania samego etapu
chirurgicznego z użyciem szablonów chirurgicznych. Istnieje ryzyko powstania nowych komplikacji, wynikających
z wyżej wymienionych różnic oraz przede wszystkim odmienności procedur w stosunku do postępowania zgodnego
z klasycznym protokołem Branemarka.
Autorzy przedstawiają zalety oraz potencjalne ograniczenia związane ze stosowaniem powyższych technologii
w implantologii stomatologicznej. Wynikają one częściowo
ze stosowanego instrumentarium, częściowo z ograniczeń
samego badania tomograficznego, a częściowo z warunków
anatomicznych pacjentów, u których leczenie jest planowane. Dlatego systemy wspomagające planowanie leczenia
winny być wykorzystywane tylko przez doświadczonych
klinicystów, którzy są w stanie przewidzieć potencjalne
trudności.
-
-
Streszczenie
-
-
-
Abstract
Dental implants in prosthetic treatment allow for significant treatment plan modifications especially in the group of
patients formally qualified for prosthetic rehabilitation with
the use of removable dentures.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
The growth of the implant treatment efficacy is developing
parallel to the newest achievements of diagnostic measures,
with the three dimensional visualisation software allowing
to plan the case with unrivalled precision being the newest
addition to the implant treatment. Its use is of a great help
for the treatment planning team, and the possibility of manufacturing individually designed stereolithographic surgical
template is a great relief for the patients, making the clinical
phase of treatment shorter and the surgical trauma minimised. But with the gained experience comes the conclusion
that unfortunately it is not a solution for all the problems
encountered in the implant treatment. Moreover, if used
improperly, it may make the treatment much more difficult
if not, in some cases, impossible. Successful work with the
3D planning software requires a lot of probable complications awareness, thus it should only be used by experienced
clinicians.
The authors present their experiences acqired with two
major computer assisted implant treatment planning systems available nowadays: the NobelGuide from NobelBiocare and Simplant from Materialise. The diagnostic procedure, possible template solutions, followed by comparison
of both systems advantages and disadvantages at every stage of the treatment planning and the clinical phase of the
implant treatment is presented.
Katedra Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Słowa kluczowe implant, diagnostyka, planowanie leczenia, tomografia komputerowa
Keywords
implant,
diagnostic measures,
treatment planning,
computed tomography
Techniki cyfrowe stanowią dynamicznie rozwijającą sie gałąź
w diagnostyce medycznej. Wzrost czułości aparatury oraz
geometryczny postęp wzrostu mocy obliczeniowej komputerów, mających za zadanie zaawansowane obrazowanie badanych tkanek, pozwala na nieporównywalnie dokładniejszą
analizę warunków klinicznych w każdej niemal dziedzinie medycyny. Stomatologia nie pozostaje w tyle za specjalnościami
ogólnomedycznymi, w pełni korzystając z najnowszych osiągnięć technik diagnostycznych opartych głównie na tomografii komputerowej. Rozwój cyfrowych technik radiologicznych
i wynikające z niego zmniejszenie dawki promieniowania
19
-
-
-
-
-
Implantoprotetyka
rentgenowskiego przypadającego na jednostkowe badanie tomograficzne, powoduje znacząco zwiększony zakres wskazań
do jego przeprowadzania. Wynalezienie aparatury radiologicznej umożliwiającej uzyskiwanie przekrojów osiowych nastąpiło na początku lat 70-tych XX-go wieku. Odkrycie powyższej
metody badania rentgenowskiego uznawane jest za największy
postęp w radiologii od chwili wynalezienia promieniowania
X, a jej ojcowie – Hounsfield i Cormack w roku 1979 otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Obrazowanie
tomograficzne oparte jest na przetwarzaniu gęstości na skalę
szarości. Ludzkie oko jest w stanie rozróżnić jedynie ok. 80
odcieni tego koloru, stąd w trakcie pracy z opisywanymi obrazami wykorzystuje się tzw. okno wyrażane w jednostkach
Hounsfielda, ustalając dolną oraz górną granicę wysycenia
widocznych struktur. Jest to umowna skala przyjmująca wartość 0 dla wody oraz –1000 dla powietrza. Górna granica skali
Hounsfielda nie jest ustalona, chociaż w obrazowaniu medycznym aparatura tomograficzna wykorzystuje zwykle zakres od
-1024 HU do +3071 HU. Jest ona dość często wykorzystywana w planowaniu leczenia implantologicznego, ponieważ
na podstawie analizy obszaru implantacji pod kątem wartości
HU możliwa jest relatywna ocena gęstości tkanki kostnej. Implantologia stomatologiczna coraz odważniej wprowadza powyższą metodę obrazowania do kanonu badań dodatkowych
niezbędnych do planowania leczenia. U pacjentów z trudnymi
pod względem ilości i jakości tkanki kostnej warunkami, i wynikającym z nich minimalnym marginesem błędu w pozycjonowaniu wszczepów, wykorzystanie tomografii komputerowej
staje się coraz częściej metodą postępowania z wyboru. W
stomatologii, poza aparaturą do wykonywania tomografii spiralnej, coraz częściej stosowane są także aparaty z wiązką stożkową, cechujące się znacząco niższą dawką promieniowania w
porównaniu do tomografów ogólnomedycznych. Ich rozmiary
i budowa predestynują je do badania w obrębie głowy. Emitowana w formie stożka wiązka promieniowania pada na detektor rejestrujący dane w postaci objętościowej, pozwalając
na uzyskanie pełnego obrazu badanych tkanek przy zaledwie
jednym pełnym obrocie głowicy. Dzięki temu aparatura znacznie wydajniej wykorzystuje promieniowanie X, znacząco redukując dawkę przypadającą na jedno badanie. Mimo wciąż nieco
niższej niż w przypadku tomografów spiralnych szczegółowości obrazowania, istotna redukcja rozmiarów i kosztów aparatury w połączeniu ze znaczącym zmniejszeniem ekspozycji
powoduje, że wykorzystanie tomografów z wiązką stożkową
staje się racjonalną alternatywą w diagnostyce stomatologicznej oraz w chirurgii szczękowo-twarzowej.Wyniki badania tomograficznego zapisywane są w niezależnym od producenta
aparatury ogólnie obowiązującym standardowym formacie
archiwizacji obrazów diagnostycznych DICOM3 (Digital Imaging and Communications in Medicine). Został on stworzony
przez ACR/NEMA (American College of Radiology/National Electrical Manufacturers Association) w celu ułatwienia
interpretacji oraz wymiany danych medycznych związanych
z obrazowaniem diagnostycznym. Pliki zapisane w opisywanym
formacie cechuje, wynikająca z wysokiej rozdzielczości, duża
szczegółowość, lecz związana z powyższymi znaczna objętość
plików wymaga wydajnego sprzętu komputerowego oraz specjalistycznego oprogramowania do ich przetwarzania.
Wśród systemów informatycznych mających za zadanie
umożliwienie interpretacji i analizy wyników badania tomograficznego w stomatologii, wyróżnić należy oprogramowa-
20
2009, tom X, nr 3 (36)
nie, opracowane w celu wspomagania planowania leczenia
implantoprotetyczego. Do dyspozycji polskich klinicystów
dostępne są aktualnie dwa kompleksowe rozwiązania pozwalające na konwersję badania tomograficznego do trójwymiarowego modelu tkanek twardych pacjenta oraz przeniesienie
zaplanowanego w wirtualnej przestrzeni leczenia do warunków klinicznych z zastosowaniem indywidualnie wykonanych
w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych. Dla rozpoczynającego pracę z opisywanymi systemami lekarza mogą
one sprawiać wrażenie niezwykle przystępnych i podobnych
do siebie, lecz bliższa analiza etapów postępowania ukazuje
znaczące różnice w procedurach diagnostyczno-klinicznych,
co dla niedoświadczonego użytkownika może być przyczyną znacznych trudności w podjęciu decyzji o współpracy
z jednym z systemów oraz, co nie mniej istotne, celowości ich
wprowadzenia do własnej praktyki implantologicznej.
Pierwszy z opisywanych systemów to NobelGuide, wywodzący się bezpośrednio z systemu Procera, stanowiącego główny
element oferty protetycznej NobelBiocare, natomiast drugi –
Simplant – jest produktem belgijskiej firmy Materialise Dental,
wchodzącej w skład większej korporacji zajmującej się wytwarzaniem wszelkiego typu prototypów i modeli w technikach
Rapid Prototyping oraz drukowania 3D opartego na stereolitografii (STL), wybiórczej synteryzacji laserowej (SLS) oraz
osadzania topionego materiału (FDM). Na podstawie licencji
oprogramowania Simplant powstały także wersje przystosowane do pracy z wybranymi systemami implantologicznymi
– Navigator dla Biomet 3i oraz Facilitate dla AstraTech, ale
w związku z bliźniaczym podobieństwem do oprogramowania źródłowego nie będą one w niniejszej publikacji omawiane
oddzielnie.
Etapy postępowania w przypadku korzystania z systemów
NobelGuide oraz Simplant różnią się od siebie, z czego wynika częsty brak możliwości wykonania szablonu chirurgicznego
w obu systemach na podstawie jednego badania tomograficznego. Stereolitograficzny szablon chirurgiczny powstaje zwykle na bazie uprzednio wykonanego szablonu radiologicznego,
a zasady ich wytwarzania różnicują oba opisywane systemy.
System NobelGuide wykorzystuje zmodyfikowane badanie
tomograficzne, wykonywane w technice podwójnego skanowania. Aby umożliwić przeniesienie planowanego leczenia do
warunków klinicznych, przed wykonaniem TK należy zrobić
szablon radiologiczny z przeziernej dla promieni rentgenowskich żywicy akrylowej. W zależności od klasy braków zębowych oparty jest on na błonie śluzowej, zębach pacjenta lub
obu powyższych strukturach. Musi on zawierać losowo rozmieszczone markery gutaperkowe w postaci kulek o średnicy
1-1,5 mm. Ich ilość nie powinna być mniejsza niż 4-6, a ponieważ
ich zadaniem jest umożliwienie jednoznacznego zestawienia
w trójwymiarowej przestrzeni modelu tkanek pacjenta oraz
modelu szablonu radiologicznego, warto umieścić ich więcej,
co pozwoli na eliminację par markerów o największym błędzie
dopasowania. Dodatkowo, w celu jednoznacznego ustawienia
szablonu w trakcie tomografii wykonywany jest tzw. indeks
radiologiczny z silikonowej masy do rejestracji zwarcia.
Technika podwójnego skanowania tomograficznego polega na
wykonaniu dwóch serii prześwietleń, przy czym w pierwszym
badaniu uczestniczy pacjent z wprowadzonym do jamy ustnej szablonem radiologicznym oraz indeksem radiologicznym,
a drugie skanowanie obejmuje tylko szablon radiologiczny – nie należy skanować szablonu wraz z indeksem, gdyż
-
-
-
-
-
2009, tom X, nr 3 (36)
wysycenie radiologiczne materiału silikonowego uniemożliwia
rozdzielenie obu struktur podczas konwersji do trójwymiarowych modeli.
W systemie Simplant postępowanie wygląda odmiennie. Gdy
planujemy oparcie szablonu na zębach pacjenta, lub na tkance
kostnej, do programu wprowadzić wystarczy klasycznie wykonane badanie TK pacjenta. Jeśli jednak planowany zabieg ma
się odbyć w technice bezpłatowej ze śluzówkowym oparciem
szablonu, niezbędnym elementem tomografii jest szablon radiologiczny wykonany z żywicy akrylowej z odpowiednim dodatkiem BaSO4. W zależności od zastosowanych stężeń uzyskać można różne warianty szablonu radiologicznego:
1. Dodatek 20% BaSO4 tylko w obszarze zębów, natomiast
płyta szablonu z czystego akrylu – w oprogramowaniu
widoczne jedynie planowane ustawienie zębów – brak
możliwości wykonania szablonu chirurgicznego opartego na
śluzówce, możliwość oparcia szablonu na zębach lub kości.
2. Dodatek 20% BaSO4 w obszarze zębów, oraz 10% BaSO4
w obszarze płyty szablonu – możliwość wizualizacji całego
szablonu wraz z wybiórczą wizualizacją planowanego ustawienia zębów oraz wykonania wszystkich typów szablonu
chirurgicznego.
3. Dodatek 10% BaSO4 w całej powierzchni szablonu – możliwość wizualizacji całego szablonu oraz wykonania wszystkich typów szablonu chirurgicznego.
Etap konwersji wyników badania TK do trójwymiarowych
modeli również przebiega odmiennie w obu opisywanych
systemach. NobelGuide nie daje użytkownikom możliwości
znaczącej ingerencji w obraz tomograficzny, co byłoby wskazane w przypadku występowania często spotykanych artefaktów związanych z obecnością u pacjentów stałych uzupełnień
protetycznych na stopie CrNi. Jedyną wartością, która jest
poddana kontroli jest progowa wartość HU uznawana przez
program jako punkt wyjścia do stworzenia trójwymiarowego modelu tkanek oraz szablonu radiologicznego. Nie można
jednak wyznaczać zakresu jednostek HU dla poszczególnych
struktur w postaci tkanki kostnej, zębów, czy też tkanek miękkich, dzięki czemu możliwe byłoby uzyskanie odmiennego ich
wybarwienia podczas planowania leczenia. Ograniczenie możliwości modyfikacji podczas przetwarzania osiowych przekrojów na trójwymiarowe modele ma na celu znaczące uproszczenie postępowania i zmniejszenie częstotliwości popełniania
przez użytkownika błędów, lecz stanowi pewne uszczuplenie
możliwości diagnostycznych uniemożliwiając wykorzystanie
wszystkich niesionych przez badanie tomograficzne informacji.
W systemie Simplant etap konwersji TK jest przyswojony
z systemów oprogramowania do tomografów spiralnych do
diagnostyki ogólnomedycznej, dzięki czemu możliwe jest
niemal nieograniczone modyfikowanie zakresów wysycenia
dla poszczególnych struktur wraz z ich wybiórczym kolorowaniem oraz praca z tzw. maskami dowolnie włączanymi lub
ukrywanymi na etapie planowania leczenia. Dodatkowo, na
etapie konwersji do dyspozycji jest zestaw narzędzi do selektywnego usuwania artefaktów związanych z obecnością metalu w badanym obszarze. Jest to jednak postępowanie znacznie
bardziej czasochłonne oraz wymagające dużych umiejętności w obsłudze informatycznej systemu. O ile konwersję TK
w systemie NobelGuide może przeprowadzić niemal każdy,
nawet nie mający zaplecza informatycznego użytkownik, o tyle
w przypadku Simplant opanowanie tego etapu postępowania
jest nieporównywalnie bardziej skomplikowane.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Implantoprotetyka
Kolejnym etapem pracy jest planowanie leczenia. System NobelGuide wykorzystuje bibliotekę implantów NobelBiocare
wraz z asortymentem łączników. Istnieje możliwość naniesienia w zaplanowanych pozycjach trójwymiarowych modeli
wszczepów o wybranych wymiarach. Odbywa się to w skali
1:1 w stosunku do modelu tkanek oraz szablonu, co pozwala na wstępną ocenę ich położenia w zależności od uwarunkowań anatomicznych oraz planowanego ustawienia zębów
w moście. Ponadto istnieje możliwość pracy z transparentnymi wizualizacjami tkanek pacjenta, pomiarów liniowych (z dokładnością do 0,1 mm) i kątowych (z dokładnością do 0,1 st.),
a także zaznaczenia przebiegu nerwu zębodołowego dolnego w celu pełnej analizy planowanego ustawienia wszczepów
w stosunku do istotnych struktur anatomicznych oraz ich
wzajemnych relacji przestrzennych.
System Simplant stanowi platformę otwartą – nie jest zależny
od danego producenta wszczepów, w związku z czym biblioteka implantów zawiera ich modele z oferty kilkudziesięciu firm.
Planowanie leczenia przebiega podobnie jak w pierwszym
systemie z możliwościami wglądu w głąb tkanek twardych
dzięki narzędziom przezroczystości tkanek, oraz możliwościami zaznaczenia przebiegu nerwu zębodołowego dolnego.
Dodatkowo warto wspomnieć o możliwości wzbogacenia
modelu tkanek o tzw. wirtualne zęby – w przypadku braku
szablonu radiologicznego, wzdłuż szczytu wyrostka zębodołowego szczęki oraz części zębodołowej żuchwy umiejscowić
można wybrane z katalogu korony zębów odpowiadające
planowanemu ustawieniu wszczepów. Pozwala to na wstępną
ocenę wyskości przyszłej suprastruktury protetycznej oraz
ułatwia dystansowanie wszczepów w zależności od wielkości
przyszłych koron. Kolejnym pomocnym niekiedy narzędziem
jest pomiar objętości wybranego obszaru zatoki szczękowej
(w mm3), co w przypadkach planowanych zabiegów augmentacyjnych w jej obrębie, może ułatwić przygotowanie do etapu
chirurgicznego wnosząc informację o przybliżonej ilości niezbędnego augmentatu.
Oba systemy sygnalizują zbytnie zbliżenie sąsiadujących implantów oraz niebezpieczeństwo uszkodzenia zaznaczonych
uprzednio istotnych struktur anatomicznych, co pozwala
uniknąć potencjalnych komplikacji związanych z powyższymi
zagrożeniami. Możliwość wybiórczego pomiaru wysycenia
obrazu w jednostkach HU dodatkowo pomaga optymalnie
pozycjonować wszczepy. W obu systemach przed wysłaniem
drogą internetową zamówienia na szablon chirurgiczny weryfikowana jest prawidłowość dokonanego planowania pod
kątem technicznych możliwości jego wykonania w technice
stereolitografii.
Szablon chirurgiczny w przypadku obu opisywanych programów wykonywany jest dzięki technologii warstwowego utwardzania światłoczułej żywicy, co umożliwia indywidualne jego
kształtowanie jedynie na podstawie przesłanych internetowo
cyfrowych wizualizacji szablonu radiologicznego. NobelGuide
wykorzystuje jeden szablon z osadzonymi nad miejscami implantacji metalowymi tulejami dla wierteł. Szablon chirurgiczny
posiada ponadto tuleje dla pinów stabilizujących go w trakcie
zabiegu – zwykle są to 3-4 wybrane miejsca od strony przedsionkowej na wysokości wyrostka zębodołowego. Zabieg
w systemie NobelGuide jest przeprowadzany bezpłatowo,
a oparcie szablonu w zależności od warunków anatomicznych
odpowiada oparciu szablonu radiologicznego – sluzówkowe,
zębowe lub śluzówkowo-zębowe. Wiertła o kolejnych śred-
21
-
-
-
-
-
Implantoprotetyka
nicach wprowadzane są przez tuleje, czego jednoznaczność
zapewniona jest dzięki odpowiadającym ich średnicom adapterom. Wszczepy wprowadzanie są również przez szablon
dzięki systemowi skalibrowanych przenośników, dopasowanych do wewnętrznych średnic tulei. Implanty umiejscawiane
są zgodnie z zaplanowanymi pozycjami, zarówno pod odpowiednim kątem, jak i na odpowiednią głębokość.
Etap chirurgiczny w systemie Simplant różni się znacząco.
Szablon chirurgiczny, poza oparciem na błonie śluzowej oraz
zębach pacjenta, może być wykonany także tak, by wspierał
się bezpośrednio na tkance kostnej. Jest to rozwiązanie eliminujące niejednoznaczności jego ustawienia, mogące pojawić
się w przypadku śluzówkowego oparcia szablonu. Postępowanie takie wymaga jednak przeprowadzenia zabiegu w technice płatowej, przy czym odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego musi być znaczne, tak by stworzyć warunki
dla jednoznacznego oparcia szablonu na tkankach twardych.
Niezależnie od wybranego typu postępowania w technice
Simplant zamiast jednego szablonu wraz z kompletem adapterów dla kolejnych wierteł, otrzymujemy zestaw trzech,
lub czterech szablonów stereolitograficznych w zależności
od planowanych średnic implantów. Każdy z szablonów posiada zgodne z zaplanowanym ustawieniem wszczepów tuleje
o średnicach odpowiadających następującym po sobie wiertłom.W efekcie każda kolejna średnica wiertła wymaga zmiany
szablonu chirurgicznego, co może zwiększać ryzyko powstania
przemieszczeń w stosunku do planowanych pozycji wszczepów, które wprowadzane są już bez szablonu chirurgicznego,
a jedyne prowadzenie dla implantów wynika z wcześniejszej
preparacji łoża.
Warto tu wspomnieć o kolejnej istotnej różnicy pomiędzy
opisywanymi systemami, dotyczącej instrumentarium chirurgicznego. Dla NobelGuide opracowana została odpowiednia
kaseta chirurgiczna, zawierająca zestaw dedykowanych wierteł
oraz przenośników. Jest to niezwykle ważne, ponieważ przy
pracy przez szablon nie ma możliwości oceny głębokości preparacji w stosunku do przebiegu szczytu wyrostka. Jedynym
punktem odniesienia jest szczyt tulei w szablonie. Wszystkie
wiertła systemu NobelGuide są o 10 mm dłuższe od klasycznych (odległość szczytu tulei od platformy wszczepu to 9 mm,
wysokość adaptera dla wiertła to dodatkowy 1 mm) – odpowiednio przeniesione zostały także znaczniki głębokości.
Umożliwia to odpowiednie pozycjonowanie obrączek ograniczających głębokość nawiercania (Drill Stop). W taki sam sposób przystosowano przenośniki do wszczepów.
Simplant, jak wspomniano powyżej, jest platformą umożliwiającą pracę z implantami kilkudziesięciu producentów, w związku
z czym nie powstały dotyczas kalibrowane wiertła do preparacji łoża. Dopiero modyfikacje systemu w postaci Navigator’a
i Facilitate, przy ograniczeniu dotyczącym rodzaju stosowanych wszczepów, będą w stanie uzupełnić system o dedykowane instrumentarium. Kolejnym utrudnieniem dla klinicystów decydujących się na pracę z Simplantem jest zmienna
odległość szczytu tulei od platformy wszczepu.Wysokość tulei
to 5 mm, co w przypadku szablonu opartego na kości zwykle
odpowiada poprawce jaką należy brać pod uwagę przy preparacji łoża, jako że dolna krawędź tulei przylega do planowanej platformy wszczepu. Jednakże przy szablonach opartych
na błonie śluzowej oraz zębach wymiar ten jest powiększony
o wysokość śluzówki, lecz nie jest zachowana stała odległość
dla poszczególnych wszczepów. W związku z tym przy każ-
22
2009, tom X, nr 3 (36)
dym z implantów należy pamiętać o indywidualnej wartości
o jaką należy pogłębić preparację łoża, uzależnionej od występującej w danym miejscu grubości błony śluzowej. Dodatkowo,
w związku z pracą wiertłami nieprzystosowanymi do pracy
przez szablon nie można sugerować się umieszczonymi na
nich oznaczeniami głębokości.
Jako że wszczepy wprowadzane są bez użycia szablonu, system Simplant nie umożliwia wykonania tymczasowego uzupełnienia protetycznego na bazie szablonu chirurgicznego, co
w wybranych przypadkach jest interesującym uzupełnieniem
postępowania w systemie NobelGuide, gdzie dzięki dodatkowemu elementowi odpowiednio dystansującemu replikę implantu możliwe jest uzyskanie modelu roboczego z replikami
wszczepów nie tylko bez konieczności pobierania wycisków
z transferami u pacjenta, lecz także jeszcze przed samą implantacją. Na tak wykonanym modelu technik dentystyczny
może przygotować uzupełnienie przykręcane do wszczepów,
które jest oddawane bezpośrednio po etapie chirurgicznym.
Podsumowując podkreślić należy, że dycyzja o poszerzeniu
praktyki implantologicznej o jeden z opisywanych powyżej
systemów musi zostać podjęta w oparciu o szereg elementów
dotyczących zarówno stosowanych systemów implantologicznych, preferencji przeprowadzania zabiegów bezpłatowych lub
płatowych, oraz natychmiastowego obciążania wszczepów,
lecz także w porozumieniu z całym zespołem uczestniczącym
w procesie diagnostyczno-leczniczym, obejmującym specjalistów z zakresu chirurgii stomatologicznej, protetyki stomatologicznej, radiologii oraz techniki dentystycznej. Różnice
w pracy z opisanymi systemami w stosunku do postępowania klasycznego wymagają gruntownego zrozumienia procedur przez cały zespół, a pozorne podobieństwo NobelGuide
i Simplant może niedoświadczonym użytkownikom przysłonić
kluczowe dla powodzenia leczenia odmienności dotyczące
obydwu systemów. Umiejętne wykorzystanie oprogramowania wspomagającego planowanie leczenia implantologicznego
stanowi znaczące ułatwienie procedur diagnostyczno-leczniczych, lecz popełnione na każdym z etapów postępowania
przygotowawczego błędy mogą sumować się w niezauważony
sposób, aż do wystąpienia komplikacji na etapie chirurgicznym, bądź uniemożliwiających udany przebieg osteointegracji
wprowadzonych z zastosowaniem stereolitograficznego szablonu chirurgicznego wszczepów.
Piśmiennictwo
1. Webb S.: From the watching of shadows: the origins of radiological tomography. Bristol: Adam Hilger, 1990, 175-77.
2. Petrik V. i wsp.: Godfrey Hounsfield and the dawn of computed
tomography. Neurosurgery 2006, 58, 780-787.
3. Sukovic P.: Cone beam computed tomography in craniofacial
imaging. Orthod. Craniofacial Res. 2003, 6, 1, 31-36.
4. Olsen S. i wsp.: A novel computational method for real-time
preoperative assessment of primary dental implant stability.
Clin. Oral Impl. Res. 2005, 16, 53-59.
5. Frei C., Buser D., Dula K.: Study on the necessity for cross-section imaging of the posterior mandible for treatment planning
of standard cases in implant dentistry. Clin. Oral Impl. Res.
2004, 15, 490-497.
6. Wanschitz F. i wsp.: Computer-enhanced stereoscopic vision
in a head-mounted display for oral implant surgery. Clin. Oral
Impl. Res. 2002, 13, 610-616.
2009, tom X, nr 3 (36)
Implantoprotetyka
7. Scarfe W.C., Farman A.G.: What is Cone-Beam CT and How
Does it Work? Dental Clinics of North America. 2008, 52, 4,
707-730.
8. Mozzo P. i wsp.: A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results.
European Radiology. 1998, 8, 9, 1558-1564.
9. Sukovic P.: Cone beam computed tomography in craniofacial
imaging. Orthod. Craniofacial Res. 2003, 6, 1, 31-36.
10.van Steenberghe D. i wsp.: A custom template and definitive
prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla:
a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2002;17:66370.
11.Lal K., White G.S., Morea D.N., Wright R.F.: Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant
planning and placement. Part I. The concept. J. Prosthodont
2006;15:51-8.
12.Lal K., White G.S., Morea D.N., Wright R.F.: Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant
planning and placement. Part II. A clinical report. J. Prosthodont 2006;15:117-22.
13.van Steenberghe D. i wsp.: A computed tomographic scanderived customized surgical template and fixed prosthesis for
flapless surgery and immedi – ate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin.
Implant Dent. Relat. Res. 2005;7 Suppl 1:S111-20.
IP ZA ZALICZENIEM POCZTOWYM
Adres do korespondencji:
Katedra Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. 11a
-
-
-
-
-
Informujemy o możliwości zamawiania IMPLANTOPROTETYKI
za zaliczeniem pocztowym. Dostępne są również archiwalne numery czasopisma. Zamówienia należy składać za pośrednictwem strony internetowej: www.fp-edu.com.pl
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
23