oświadczenie o zamieszkaniu w obwodzie szkoły krewnych

………………………..…………………………..…………
(imię i nazwisko rodzica)
…….………………………….………………………..……
(adres)
OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU W OBWODZIE SZKOŁY KREWNYCH
WSPIERAJĄCYCH W ZAPEWNIENIU NALEŻYTEJ OPIEKI
KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
Ja niżej podpisana/y
oświadczam,
że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka ………………..…………………….
(imię i nazwisko dziecka)
W obwodzie Szkoły Podstawowej w Jabłonowie Pom. zamieszkują moi krewni/krewni
mojego dziecka:
……………………………………………………………………………………….………….
(imiona i nazwiska krewnych / stopień pokrewieństwa / adres)
………………………………………………………………………………………………….,
którzy wspierają mnie w zapewnieniu należytej opieki nad dzieckiem.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1
……………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Jabłonowo Pom., dnia………………………………..
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
1