FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane personalne i adres do

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane personalne i adres do korespondencji:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tytuł, stopieo naukowy …………………………………………………………………………………………………………………………….
Ulica, numer ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Kod pocztowy …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowośd …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kraj …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dane do faktury:
Imię i nazwisko/Nazwa firmy ……………………………………………………………………………………………………………………
Ulica, numer ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Kod pocztowy …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowośd …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kraj …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wykłady i warsztaty:
Wykłady (21-22.09.2012)
950 zł brutto*
* W przypadku wcześniejszej rejestracji ( do dnia 27.07.2012) uczestnik otrzymuje membranę kolagenową EZ Cure 15x25mm
o wartości 352 zł za symboliczne 1 zł.
Warsztaty (22.09.2012)
dr Angelo Troedhan
dr Francois Grossetti
490 zł brutto
180 zł brutto
Wieczór z Implacore (21.09.2012)
Koszt uczestnictwa osoby towarzyszącej
150 zł brutto
Łącznie do zapłaty ……………………………………PLN brutto
Akceptuję warunki regulaminu uczestnictwa (www.implantconciulium.pl)
Prosimy o przesłanie wypełnionego formularza zgłoszeniowego wraz z potwierdzeniem wpłaty do biura Implacore do dnia
07.09.2012.
Konto : Kredyt Bank S.A. II o/ Poznao
Nr rachunku: PL 50 1500 1201 1212 0005 4915 0000
BIC: KRDBPLPW
Prosimy o dopisek: Implant Concilium
…………………………………………….
pieczątka
………………………………………………………
data i czytelny podpis