bezpieczne macierzyństwo

BEZPIECZNE MACIERZYŃSTWO
– PIĄTY MILENIJNY CEL ROZWOJU
SUKCESY I PORAŻKI
Raport 2010
Federacja
na Rzecz Kobiet
i Planowania
Rodziny
BEZPIECZNE MACIERZYŃSTWO
– PIĄTY MILENIJNY CEL ROZWOJU
SUKCESY I PORAŻKI
Raport 2010
Raport został opracowany w ramach projektu „Prawdziwy rozwój przez zdrowie” współfinansowanego przez Unię Europejską. Celem projektu jest promocja i upowszechnienie
informacji nt. Milenijnych Celów Rozwoju w zakresie problemów zdrowia w krajach rozwijających się oraz uświadomienie rządom państw udzielających finansowego wsparcia,
że likwidacja ubóstwa jest nierozerwalnie związana z poprawą zdrowia, w tym zdrowia
reprodukcyjnego kobiet w najuboższych krajach świata.
Badania pod kierunkiem:
Marco Simonelli
Z udziałem:
Hamaton Mselenge Mdegela ( przykład Tanzanii)
Paul Bukuluki Wako (przykład Ugandy)
Sharad Raj Onta (przykład Nepalu)
Wydawca polskiej wersji
Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny
Nowolipie 13/15
00-150 Warszawa
tel./fax: 48 22 635 93 95
www.federa.org.pl
[email protected]
ISBN 978-83-88568-34-3
Federacja
na Rzecz Kobiet
i Planowania
Rodziny
Niniejsza publikacja zostala zrealizowana w ramach projektu „Prawdziwy rozwój przez zdrowie”,
wspólfinansowanego przez Unię Europejską.
Za treśc publikacji jest odpowiedzialna organizacja koordynujaca projektem, AIDOS oraz jej partnerzy,
i w żaden sposób nie odzwierciedla opinii Unii Europejskiej .
1
SPIS TREŚCI
WPROWADZENIE
CZĘŚĆ 1
02
Pomoc publiczna na zdrowie reprodukcyjne
06
1.1 Wkład finansowy krajów ofiarodawców na poprawę zdrowia reprodukcyjnego
09
CZĘŚĆ 2
Zdrowie matki - trzy przykłady jako przedmiot analizy
14
2.1 TANZANIA
2.1.1 Finasowania zdrowia reprodukcyjnego
2.1.2 Powody śmiertelności matek
2.1.2 Dostęp do usług na rzecz planowania rodziny w Tanzanii
2.1.4 Wyniki uzyskane w sektorze zdrowia matki
15
15
17
19
20
2.2 UGANDA
2.2.1 Finansowanie zdrowia reprodukcyjnego
2.2.2 Zdrowie matki
2.2.3 Macierzyństwo a uwarunkowanie kulturowe i społeczne w Ugandzie
2.2.4 Dostęp do usług na rzecz planowania rodziny
21
21
23
25
26
2.3 NEPAL
2.3.1 Fundusze finansowe na zdrowie reprodukcyjne
2.3.2 Zdrowie okołoporodowe w Nepalu: od stagnacji gospodarczej do legalizacji aborcji
2.3.3 Legalizacja aborcji w Nepalu
2.3.3 Dostęp do środków antykoncepcyjnych
27
27
29
31
31
WNIOSKI i REKOMENDACJE
32
BIBLIOGRAFIA
37
2
WPROWADZENIE
„Prawdziwy Rozwój przez Zdrowie” - projekt współfinansowanym
przez Unię Europejską, ma na celu
rozpowszechnianie i promocja
i Milenijnych Celów Rozwoju dotyczących zdrowia: zredukowanie
o 2/3 śmiertelności dzieci, o 3/4
śmiertelności matek oraz walka
z HIV/AIDS, malarią i innymi chorobami. Założeniem projektu jest
uwrażliwienie rządów na problemy
zdrowotne krajów rozwijających
się. Poprawa zdrowia obywateli
krajów rozwijających się jest niezbędnym warunkiem likwidacji
ubóstwa.
walkę z konkretnymi chorobami np.
malarią czy gruźlicą.
Pierwszy raport pt. „Zdrowie i prawa
seksualne i reprodukcyjne w krajach rozwijających się” powstały
w 2008 roku pokazał rozbieżności
pomiędzy deklaracjami krajowymi
i międzynarodowymi a rzeczywistymi kierunkami finansowania usług
z zakresu zdrowia reprodukcyjnego. Analiza wykazała, że zdrowie
reprodukcyjne nie jest priorytetem
w finansowaniu i ogólnym kierunku
polityki rozwojowej. w polityce międzynarodowej dot. zrównoważonego
rozwoju dominuje stanowisko, że
należy finansować i wspomagać
Dane są nadal alarmulące i tragiczne: 536 tysięcy kobiet umiera
rocznie z powodu komplikacji okołoporodowych, a 68 tysięcy umiera
z powodu nielegalnych aborcji.
Jeśli nic się nie zmieni to osiągnięcie Celu 5 będzie niemożliwe.
Według źródeł Funduszu Ludnościowego Organizacji Narodów Zjednoczonych (UNFPA) wskażnik śmiertelności matek obniżył się o 1%
w latach 1990 – 2005 wobec zakładanych 5,5%.
W nowym raporcie chodzi o przedstawienie sytuacji w zakresie zdrowia reprodukcyjnego w niektórych
krajach rozwijających się. Analiza danych dotyczących postępu
w realizacji Milenijnych Celów Rozwoju wskazuje, że jesteśmy jeszcze bardzo daleko od osiągnięcia
któregokolwiek celu związanego
ze zdrowiem, a zwłaszcza tych dotyczących macierzyństwa i opieki
okołoporodowej oraz śmiertelności
niemowląt i dzieci.
Celem prezentowanego raportu jest
zidentyfikowanie przyczyn zbyt małego postępu w realizacji Milenijnych Celów Rozwoju dot. zdrowia.
Raport zajmuje się analizą pomocy
przeznaczonej na poprawę zdrowia
reprodukcyjnego w krajach rozwijających się.
Pierwsza cześć Raportu pokazuje
kierunki finasowania usług zdrowotnych w krajach rozwijających
się. W ostatnim dziesięcioleciu
wysokość funduszy dla rozwoju znacznie się zwiększyła, w tym
także na wydatki związane ze zdrowiem reprodukcyjnym. Przyczyniły się do tego zapewne Mijenijne
Cele Rozwoju. Fundusze na usługi dot. zdrowia reprodukcyjnego
są wciaż niewystarczające. Wg.
Funduszu Ludnościowego Organizacji Narodów Zjednoczonych
(UNFPA) zaspakajają zaledwie 1/3
potrzeb w tym zakresie. Należy jeszcze zwrócić uwagę na fakt, że w roku
2007 75% funduszy na zdrowie reprodukcyjne zostało przeznaczonych
na walkę z chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV/AIDS.
Takie działanie było zdecydowanie
niekorzystne dla usług z dziedziny
zdrowia reprodukcyjnego.
3
W drugiej części są przedstawione
przykłady z Tanzanii, Ugandy i Nepalu. Te trzy kraje zostały wybrane
na podstawie danych statystycznych dot. śmiertelności matek,
dostępu do usług na rzecz zdrowia
seksualnego i reprodukcyjnego,
i w związku z analizą odpowiednio
sukcesów i/lub porażek w osiągnięciu piątego Milenijnego Celu
Rozwoju. w tych trzech przypadkach, mimo, że w ostatnich latach
zanotowano ciągły wzrost pomocy
finansowej na rzecz zdrowia reprodukcyjnego, występuje jeszcze
bardzo wysoki wskaźnik śmiertelności matek. To może być związane ze złym zarządzaniem i administrowaniem funduszami na usługi
dot. zdrowia reprodukcyjnego.
Zauważono to w szczególności
w przypadku Ugandy i Tanzanii.
Bezpośrednie powody wysokiego
wskaźnika śmiertelności w przypadku tych trzech krajów są głównie związane z nieodpowiednimi
strukturami i infrastrukturami
organizacji usług medycznych na
poziomie krajowym oraz z faktem,
że priorytety donatorów często nie
odpowiadają potrzebom lokalnym.
Do tego dochodzą czynniki społeczno-kulturowe, które w niektórych
przypadkach powodują jeszcze
trudniejszy dostęp do usług medycznych.
4
UWAGA METODOLOGICZNA
Panoramiczny przegląd przepływu pomocy przeznaczonych dla sektora usług
dla ludności i zdrowia reprodukcyjnego, przedstawiony w pierwszej części,
głównie bazuje na danych zawartych
w raporcie „Financial Resource Flows
for Population Activities in 2007”
opublikowanym przez UNFPA i NIDI1,
„Mapping European Development Aid
& Population Assistance - Euromapping 2009” opublikowanym przez DSW
i EPF2 oraz w bazie danych Creditor
Reporting System (CRS) DAC .
W klasyfikacji Komitetu Pomocy Publicznej d/s Rozwoju działalność dot.
zdrowia matki i zdrowia seksualnego
i reprodukcyjnego wchodzą w skład
sektora Opieka nad ludności i Zdrowia
Reprodukcyjnego (Population Pol/
Progr. & Reproductive Health), a nie
sektora dot. Zdrowia. i dokładniej,
w ramach sektora Opieka dla Ludności
i Zdrowia Reprodukcyjnego znajdują
się następujące pod sektory:
• Usługi administracyjne - takie jak:
spis ludności, rejestracja urodzeń,
dane dot. migracji, badania i analizy demograficzne, badania nad
zdrowiem reprodukcyjnym, działalność nie oznaczona konkretnie na
rzecz ludnosci.
• Usługi na rzecz zdrowia reprodukcyjnego – zawierają następujące
dziedziny działalności: promocja
zdrowia repodukcyjnego, opieka
okołoporodowa, leczenie bezpłodności; zapobieganie i opieka przy
poronieniach; zapewnienie bezpieczeństwa macierzyństwa.
• Planowanie rodziny – zawiera następujące rodzaje działalności:
1 http://www.resourceflows.org/. z 1997 UNFPA we współpracy z Netherlands Interdisciplinary Demographic Institute (NIDI)
wystartowała z projektem „The Resource Flows Project” w celu
monitoringu przepływu globalnych finansów na działalność opieki nad ludnością.
2 www.euroresources.org/euromapping.html;
Europejska
mapa pomocy na rozwój i opiekę dla ludności, opublikowana pod
kierunkiem AIDOS – Włoskie Stowarzyszenie Kobiety na Rzecz
Rozwoju, 2009.
usługi dot. planowania rodziny
łącznie z poradniami; czynności
zw. z informacją, edukacją; dystrybucja środków antykoncepcyjnych;
szkolenia i kursy.
• Choroby przenoszone drogą płciową łącznie z HIV/AIDS – wszystkie
działania związane z informacją,
edukacją; testy; zapobieganie, leczenie.
• Szkolenie personelu w zakresie
zdrowia reprodukcyjnego – zawiera edukację i szkolenie personelu
medycznego w zakresie usług dot.
zdrowia reprodukcyjnego.
Pod-sektory nie odpowiadają dokładnie pod-kategoriom określonym przez
Międzynarodową Konferencję na temat
Ludności i Rozwoju w Kairze Wg. klasyfikacji ICPD, w sektorze dot. opieki dla
ludności i zdrowia reprodukcyjnego
rzeczywiście są zawarte następujące
pod-kategorie:
• Usługi dot. planowania rodziny
- dystrybucja środków antykoncepcyjnych; edukacja w zakresie informowania na temat planowania
rodziny i w zakresie tematów dot.
ludności i rozwoju; rozwój kompetencji w skali krajowej za pośrednictwem wspomagania kursów
i szkoleń; rozwój infrastruktury; obsługa systemów informacji; usługi
na rzecz podstawowej statystyki;
koncentracja wysiłków nad zapewnieniem leczenia na dobrym poziomie.
• Podstawowe usługi na rzecz zdrowia reprodukcyjnego – opieka
okołoporodowa; aborcja; szkolenia
na temat zdrowia reprodukcyjnego (włącznie z chorobami przenoszonymi drogą płciową), życia
seksualnego,
odpowiedzialnego
ojcostwa/macierzyństwa, niebezpiecznych praktyk seksualnych; odpowiednie usługi doradcze, diagnoza i leczenie chorób przenoszonych
drogą płciową oraz innych infekcji
systemu rozrodczego, zapobieganie
niepłodności i odpowiednie leczenie, tam, gdzie jest możliwe.
• Program dot. zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową,
HIV/AIDS – szkolne programy edukacyjne i za pośrednictwem mass
mediów; promocja wstrzemięźliwości oraz odpowiedzialnych zachowań seksualnych; dystrybucja
prezerwatyw.
• Podstawowe badania, analizy
danych, analizy polityki na rzecz
ludności i rozwoju – rozwój analiz,
badań; szkolenia.
W raporcie wykorzystamy zarówno
klasyfikację OCSE/DAC jak też klasyfikację ICPD, wymieniając za każdym
razem system klasyfikacji, do którego
się odnosimy.
W drugiej części raportu, poświęconej
analizie usług medycznych w Tanzanii, Ugandzie i Nepalu postarano się
o przekazanie realnej, wynikającej
z praktyki analizy, oddając głos pracownikom służby zdrowia oraz ekspertom z publicznego resortu zdrowia,
zatrudnionym na poziomie lokalnym.
w tym celu został przygotowany formularz z pytaniami, aby dokonać analizy
źródeł porażki przy osiąganiu piątego
Milenijnego Celu Rozwoju. Następnie
formularz został przedstawiony wybranym za pośrednictwem organizacji
zajmujących się projektem „Prawdziwy Rozwój przez Zdrowie” ekspertom do spraw zdrowia seksualnego
i reprodukcyjnego tych trzech krajów.
Informacje zawarte w odpowiedziach
stworzyły bazę do rozwinięcia drugiej
części raportu.
5
6
CZĘŚĆ 1
Pomoc
publiczna
na zdrowie
reprodukcyjne
7
Pomocy publiczna na rzecz rozwoju znacznie powiększyła się
w latach 1990 - 2008 r. Również
wydatki na zdrowie, poczynając
od końca lat dziewięćdziesiątych, zdecydowanie zwiększyły
się, niewątpliwie dzięki wkładom
finansowym różnych globalnych
instytucji i organizacji. Pierwszy zdecydowany wzrost został
zanotowany w 1993 r., przy
okazji określania kosztów dot.
działalności na rzecz zdrowia
reprodukcyjnego dla zbliżającej
się Międzynarodowej Konferencji na temat Ludności i Rozwoju
(ICPD) w Kairze w 1994 r., natomiast jeszcze bardziej widoczny
wzrost nastąpił w roku 2000.
W szczególności, w latach 2001
- 2005 r., fundusze na zdrowie
reprodukcyjne wzrastają rocznie średnio o ok. 30%. w 2006
doszło do pewnego załamania,
odnotowano tylko 4% wzrost
funduszy, natomiast już w 2007
nastąpił 12% wzrost.
Mimo stałego wzrostu finansowania, wysokość funduszy pozostaje poniżej potrzeb. UNFPA
określiła potrzeby fianansowe
na zdrowie reprodukcyjne w roku
4 World Health Organization, „World Health Statistics Report
– 2009”; cfr. anche United Nations, „Millennium Development
Goals Report – 2008”.
5 UNFPA, „State of World Population Report 2008: Reaching
common ground: culture, gender and human rights” (www.unfpa.org/swp/).
2009 na ok. 68 miliardów dola- a w szczególności sektora zdrowia reprodukcyjnego.
rów.
Jeśli nawet zasoby finansowe
na zdrowie, począwszy od realizacji Milenijnych Celów Rozwoju, wzrastają, poza spadkiem
w 2007, należy podkreślić, że
fundusze te przeznaczone są na
na poszczególne choroby głównie na HIV/AIDS i malarię. Uzyskano niezaprzeczalne sukcesy
przy osiągnięciu szóstego Celu
– zwalczanie HIV/AIDS, malarii
i innych chorób - co do piątego,
„poprawa zdrowia matek jesteśmy jeszcze bardzo daleko od
mety. W krajach rozwijających
się, a szczególnie na kontynencie afrykańskim, wg. Światowej
Organizacji Zdrowia, możliwość
przeżycia matki i noworodka
nie różni się od sytuacji sprzed
piętnastu lat.4 Wg.UNFPA osiągnięcie piątego Milenijnego Celu
Rozwoju jest poważnie zagrożone, jako że śmiertelność
matek na poziomie globalnym
pomiędzy 1990 i 2005r. – rocznie zmniejszyła się o mniej niż
1%, w porównaniu z wielkością
5,5% ustaloną dla osiągnięcia Milenijnego Celu Rozwoju5.
Żeby zrozumieć, z czego wynika
to niepowodzenie należy przeanalizować rozdział finansów
wewnątrz sektorów zdrowia,
I rzeczywiście jeśli chodzi o zdrowie reprodukcyje, to z 4 kategorii
ta, która dot. leczenia i zapobiegania chorobom przenoszonym
drogą płciową, w tymHIV/AIDS,
uzyskała większą część zasobów
finansowych. (Wyk. 1).
Jak pokazuje Wykres nr 1, wydatki na zapobieganie i leczenie
chorób przenoszonych drogą
płciową, włącznie z HIV/AIDS
w 1997 r. wynosiły 18% zasobów przeznaczonych dla sektora
zdrowia reprodukcyjnego,wzrosły
tak, że w 2007r. stanowiły 75%
całości, a wydatki na usługi dot.
zdrowia reprodukcyjnego ciągle
spadały, przechodząc z 27%
z całości zasobów w 1997 na
7% w 2007r.
Strefy szczególnie dotknięte
przez progresywny wzrost funduszy na rzecz chorób przenoszonych drogą płciową to są
usługi dot. planowania rodziny,
które w 1997 otrzymały 40% całości zasobów przenaczonych na
zdrowia reprodukcyjne (i z tego
otrzymały aż 55% w 1995 r.),
zeszły do najniższej wartości procentowej, bo tylko 5%
w 2007 r.
8
Wykres 1:
Rozdział zasobów finansowych w sektorze zdrowia reprodukcyjnego, lata 1995-2006
(Źródło: opracowanie Euromapping 2009 na podstawie danych UNFPA/NIDI)
8000
7000
Choroby przenoszone drogą płciową i HIV/AIDS
Podstawowe usługi z zakresu zdrowia reprodukcyjnego
6000
Usługi dot. planowania rodziny
5000
Podstawowe badania
4000
3000
2000
1000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Tabela 1:
Rozdział zasobów finansowych w sektorze opieki dla ludności i zdrowia reprodukcyjnego, na działania; lata 19972007, w milionach US $ i w procentach.
Źródło: UNFPA i NIDI, „Financial Resource Flows for Population Activitiesw 2007r.
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Usługi dot.
planowania
rodziny
653
(40%)
723
(43%)
612
(37%)
518
(29%)
605
(30%)
725
(23%)
405
(11%)
445
(9%)
501
(7%)
394
(5%)
438
(5%)
Usługi podstawowe dot.
zdrowia reprodukcyjnego
441
(27%)
370
(22%)
497
(30%)
516
(29%)
492
(24%)
782
(25%)
1091
(28%)
1037
(22%)
1136
(17%)
1478
(20%)
1490
(17%)
MST i HIV/AIDS
294
(18%)
336
(20%)
381
(23%)
575
(32%)
794
(39%)
1339
(42%)
1862
(48%)
2755
(57%)
4885
(72%)
5102
(70%)
6575
(75%)
Podstawowe
badania
245
(15%)
252
(15%)
182
(11%)
163
(9%)
156
(8%)
316
(10%)
489
(13%)
576
(12%)
278
(4%)
342
(5%)
263
(3%)
RAZEM
(w milionach do- 1632
1581
larów, wartość
(100%)
(100%)
bieżąca)
1655
(100%)
1781
(100%)
Podsumowując, dziesięciolecie
1997-2007, kiedy finansowanie
walki z chorobami przenoszonymi drogą płciową i HIV/AIDS
wzrosło z 294 milionów dolarów
na ponad 6 miliardów dolarów,
to fundusze naplanowanie ro-
2051
3162
(100%) (100%)
3847
4813
(100%) (100%)
dziny obniżyły się z 663 do 438
milionów dolarów. Wg. UNFPA6,
ten ciągły spadek finansowania
na działalność dot. planowania rodziny jest wyjątkowo nie6 UNFPA/NIDI, „Financial Resource Flows for Population Activities in 2007”, p. 32
6800
(100%)
7318
8767
(100%) (100%)
pokojący. Gdyby finansowanie
planowania rodziny wzrosło to
zapewno obniżyłaby się ilość
niechcianych ciąż, nielegalnych
aborcji, śmiertelność matek
i niemowląt.
9
1.1
Wkład finansowy krajów ofiarodawców na poprawę zdrowia reprodukcyjnego
Wg. analizy UNFPA w okresie
2002-2007, USA, przy ponad 13
miliardach dolarów, stała się
głównym krajem - donatorem
na zdrowie reprodukcyjne. w tym
samym okresie, wśród europejskich donatorów wyróżnia się
Wielka Brytania, która przy ciągłym rocznym wzroście finansowania ( w 2007 r. ponad miliard
dolarów) – miała wkład w ilości
4 miliardów dolarów, a na drugim miejscu Holandia z 2,4 miliardami dolarów (tabela nr 2).
kraj przynajmniej 10% z całości
własnej pomocy publicznej na
rozwój na zdrowie reprodukcyjne. Poza USA, w okresie 20022007r., wśród krajów europejskich tylko Irlandia, Holandia
i Belgia, Wielka Brytania Norwegia i Swecja przekroczyły lub
się przybliżyły do tego progu,
natomiast Niemcy i Włochy, przy
procentowych wielkościach niższych odpowiednio od 2% i od
1%, są jeszcze bardzo daleko od
tej wartości.
W trakcie ostatnich trzech międzynarodowych konferencji parlamentarnych w sprawie wprowadzenia programu działania
Międzynarodowej Konferencji
na temat Ludności i Rozwoju
– mających miejsce w Ottawie
(2002), Strasburgu (2004)
i Bangkoku (2006) – europejscy parlamentarzyści doszli do
porozumienia co do konieczności przeznaczenia przez każdy
Jak widzieliśmy poprzednio,
większa część finansowań
dla sektora pomocy ludności
i zdrowia reprodukcyjnego została przeznaczona na walkę z
chorobami przenoszonych drogą
płciową włącznie z HIV/AIDS, na
które, od 2005r. wydano ponad
70% całości finansów wewnątrz
sektora.
10
Tabela 2:
Główne kraje donatorzy dla sektora opieki dla ludnosci i zdrowia reprodukcyjnego (suma kanałów bilateralnych,
wielolateralnych, wielobilateralnych i własne fundusze ONG), lata 2002-2007, wartość w milionach US$ (opracowanie
danych ActionAid, listopad 2009, źródło UNFPA/NIDI
„Financial Resource Flows for Population Activities w 2007”).
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Tot. 2002-7
USA
962,9
1807,6
1807,6
3010,6
2535,6
3065,8
13190,1
Wielka Brytania
168,8
589,6
570,1
711,6
863,7
1137,3
4041,1
Holandia
164,3
275,4
442,1
479,2
546,8
552,5
2460,3
Japonia
180,1
128,0
278,6
339,0
371,0
313,0
1609,7
UE
184,8
228,7
159,2
226,4
290,3
318,0
1407,4
Szwecja
61,1
80,0
196,8
219,6
369,5
366,1
1293,1
Norwegia
80,7
91,6
166,2
188,4
300,4
264,9
1092,2
Kanada
82,8
56,6
101,1
318,1
300,8
231,1
1090,5
Francja
83,6
56,5
205,5
182,8
250,7
307,1
1086,2
Niemcy
106,7
132,0
141,6
181,6
151,9
193,1
906,9
Dania
73,8
59,5
89,7
92,3
103,9
138,9
558,1
Irlandia
11,7
26,7
26,0
63,7
143,6
121,0
392,7
Australia
21,2
38,9
54,8
73,4
95,4
99,3
383,0
Hiszpania
3,2
29,9
37,0
66,8
67,4
139,4
343,7
Belgia
44,1
26,4
49,8
56,4
75,6
55,9
308,2
Szwajcaria
23,4
31,5
31,8
40,2
36,4
36,9
200,2
Finlandia
24,3
23,6
27,4
23,6
50,9
38,8
188,6
Włochy
22,6
27,0
24,1
7,9
3,9
38,3
123,8
Luksemburg
7,4
8,2
13,2
12,9
20,6
28,8
91,1
Nowa Zelandia
3,2
5,9
8,0
15,2
17,6
13,8
63,7
Grecja
5,8
9,2
6,3
10,4
13,6
12,1
57,4
Austria
1,5
2,7
3,5
4,8
7,9
7,9
28,3
Portugalia
0,5
1,1
3,9
5,2
6,8
5,7
23,2
2318,5
3736,6
4444,3
6330,1
6624,3
7485,7
24884,4
Razem
11
Tabela 3:
Klasyfikacja krajów donatorów wg. pomocy z zakresu planowania
rodziny i zdrowia reprodukcyjnego (kanał bilateralny), wartość w milionach US$, całość wpłaty na lata 2002-2007
2002-2007
USA
1197,2
Wielka Brytania
385,8
Niemcy
230,2
Holandia,
148,5
Szwecja
139,4
Kanada
87,8
Hiszpania
73,4
Australia
35,2
Norwegia
35,0
Japonia
19,7
Luksemburg
12,4
Finlandia
11,3
Belgia
10,2
Nowa Zelandia
7,2
Dania
5,4
2002-2007
Austria
4,1
UNFPA
882,6
Włochy
3,1
EC
160,2
Szwajcaria
2,6
UNICEF
75,1
Francja
1,3
UNDP
0,1
Irlandia
0,6
UNAIDS
0
Grecja
0,2
GFATM
0
Portugalia
0,0
(opracowanie danych ActionAid na podstawie database CRS/DAC, listopad 2009).
Tabela 4:
Całość wkładów w milionach US$ na planowanie rodziny i usługi z
zakresu zdrowia reprodukcyjnego ze strony Agencji Wielolateralnej,
lata 2002-2007
(Opracowanie danych Actionaid na podstawie bazy CRS/DAC, Listopad 2009)
W okresie 2002-2007 r., na poziomie wielolateralnym analiza
danych database CRS z DAC
pokazuje jak wobec całości trochę więcej niż miliard dolarów
wydanych przez agencje wielolateralne na planowanie rodziny
i usługi dot. zdrowia reprodukcyjnego, ponad 880 milionów
pochodzi wyłącznie z UNFPA
(Tabela nr 4).
12
Wynika, że (Tabela 5) wyłącznie
na planowanie rodziny i usługi
dot. zdrowia reprodukcyjnego
USA stale pozostaje największym
ofiarodawcą, nawet jeśli ich
wkład w porównaniu z wkładem
bilateralnym, nie ulega zmianie.
Tłumaczy się to faktem, że USA
w okresie 2002-2007 nie wpłaciło praktycznie nic do UNFPA.
Administracja George W. Busha
rzeczywiście w 2002 r. zamroziła wkłady dla agencji, tego typu
zachowanie usprawiedliwiając
prawną klauzulą, znaną jako
nowelizacja Kemp-Kasten, która
zabrania finansowania organizacji, które podtrzymują lub
uczestniczą w programach wymuszanej aborcji lub niechcianej sterylizacji7. Nowy Prezydent
USA, Barack Obama, w czasie
pierwszego tygodnia prezydentury oświadczył, że USA powróci
finansowania na rzecz UNFPA8.
Wielka Brytania pozostaje drugim największym ofiarodawcą,
ale w tej klasyfikacji podnoszą
się pozycje krajów takich jak
Niemcy, Norwegia i Szwecja,
natomiast obniżają się Francji,
Japonii i Irlandii: ewidentne,
że koncentrują wielki procent
własnych finansowań wyłącznie
na zapobieganie i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową, włącznie z HIV/AIDS.
7 Więcej informacji cfr. nasz poprzedni Raport „Polityki
odrozniajace sie”, p. 20.
8 Press Release, 23 January 2009: „UNFPA Welcomes
Restoration of U.S. Funding” (http://www.unfpa.org/public/
News/pid/1562)
Tabela 5:
Klasyfikacja krajów donatorów na planowanie rodziny i usługi dot.
zdrowia reprodukcyjnego: wkłady bilateralne do UNFPA, lata 20022007, wartości w milionach US$
(Opracowanie dane ActionAid na podstawie database CRS/DAC, listopad 2009).
2002-2007
USA
1197,5
Wielka Brytania
520,6
Holandia
422,5
Niemcy
297,5
Szwecja
285,1
Norwegia
172,9
Japonia
161,4
Kanada
129,9
Dania
112,0
Hiszpania
86,6
Finlandia
73,8
Australia
41,5
Szwajcaria
37,2
Belgia
24,1
Irlandia
17,1
Luksemburg
16,6
Włochy
15,6
Nowa Zelandia
14,3
Francja
8,9
Austria
6,8
Portugalia
0,5
Grecja
0,2
13
14
CZĘŚĆ 2
Zdrowie matki
- trzy przykłady
jako przedmiot
analizy
15
2.1 TANZANIA
2.1.1 Finasowania zdrowia
reprodukcyjnego
Tabela 6:
Tanzania, rozdział finansów otrzymanych na sektor opieki dla ludności i zdrowie reprodukcyjne, wartości w milionach
US $, wartość bieżąca
(Opracowanie dane ActionAid na podstawie database CRS/DAC, listopad 2009).
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Razem: 2002-2007
obsługa
administracyjna
7,62503543
2,32164889
4,27509025
2,75843157
1,72993935
2,07901127
20,78915676
Usługi dot. zdrowia
reprodukcyjnego
2,64666121
3,56116805
1,99093902
2,57034564
2,8362839
2,09982069
15,70521851
2,56109321
1,72942305
0,46780484
1,46003289
0,41523407
2,66321223
9,29680029
24,552149
40,93871768
81,46970912 135,1422285 138,2762055
194,0616238
614,4406335
_
0,01896961
0,01838738
0,26953439
0,55190706
Razem
660,78371612
Planowanie rodziny
Choroby przenoszone
drogą płciową, włącznie z HIV/AIDS
szkolenie personelu
w zakresiezdrowia
reprodukcyjnego
W Tanzanii fundusze krajów
donatorów przeznaczone na
zdrowie reprodukcyjne, ciągle
wzrastały w latach 1997 - 2007,
z 35 milionów dolarów w 1997 r.
na ponad 223 w 2007 r.9
Jednak, pomimo bardzo pozytywnego wzrostu finansowania,
wg. szacunkow rządowych10
9 UNFPA, „Financial Resource Flows for Population Activities
10 National Bureau of Statistics (NBS) [Tanzania] and ORC
Macro. 2005, „Tanzania Demographic and Health Survey 200405”, Dar es Salaam, Tanzania.
in 2007”.
0,01242854
0,23258714
wskaźnik śmiertelności matek
w latach 1996 – 2006 nie tylko nie zmniejszył się, ale wzrósł
z 529 na 578 zgonów na 100
tys. dzieci urodzonych11.
Jak można wyjaśnić fakt, że
11 Wg. UNICEF (www.unicef.org/infobycountry/tanzania_statistics.html) w każdym razie chodzi o pod-szacunek jako, że
naniesione dane nie biorą pod uwagę sygnałów, które nie dotarły
czy błędnych klasyfikacji; okresowo UNICEF, Światowa Organizacja Zdrowia i Fundusz Organizacji Narodów Zjednoczonych
dla Ludności dokonują przeglądu tych danych i produkują nowe
wartości dot. grona matek, poza przygotowaniem szacunków dla
krajów, które nie mają do dyspozycji danych krajowych. Jeśli chodzi o Tanzanię, dane z najświeższej weryfikacji dot. roku 2005,
mowią o śmiertelności równej 950/100 000.
ciągłemu wzrostowi pomocy na
opiekę dla ludności i zdrowie
reprodukcyjne nie towarzyszy
żadna poprawa w zakresie zdrowia matki? Odpowiedź można
wydedukować, analizując dane
dotyczące przeznaczonych finansów na różne podsektory
opieki dla ludności i zdrowia
reprodukcyjnego. Można zauważyć rzeczywiście, że jeśli chodzi
16
Figura 2a:
Tanzania, przepływ finansów dla sektora opieki dla ludności i zdrowia reprodukcyjnego, w latach 2002-2007, wartości
w milionach US$, wartość bieżąca.
(Opracowanie danych ActionAid na podstawie database CRS/DAC, listopad 2009).
200
leczenie chorób przenoszonych drogą
płciową łacznie z HIV/AIDS
obsługa administracyjna
usługi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego
planowanie rodziny
szkolenie personelu w zakresie usług
na rzecz zdrowia reprodukcyjnego
150
100
50
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 2b:
Tanzania, podział w procentach na działalność sektora - zdrowie
reprodukcyjne w latach 2002-2007
(Opracowanie danych ActionAid na podstawie database CRS/DAC, listopad 2009).
leczenie chorób przenoszonych drogą
płciową,łacznie z HIV/AIDS
93,0%
planowanie rodziny
1,4%
usługi dot. zdrowia reprodukcyjnego
2,4%
obsługa administracyjna
3,1%
szkolenie personelu w zakresie usług na rzecz
zdrowia reprodukcyjnego
0,1%a
o Tanzanię, to w latach 20022007 największa część tych
funduszy została przeznaczona
na walkę z chorobami przenoszonych drogą płciową, włącznie
z HIV/AIDS. Fundusze wzrosły
z 24 do 194 milionów dolarów
w okresie 2002-2007. Natomiast fundusze przeznaczone
na działalność dot. planowania
rodziny i na usługi związane
ze zdrowiem reprodukcyjnym
pozostały na ciągłym niskim
poziomie, a wręcz w niektórych
latach uległy drastycznym cięciom. (Tabela 6 i Figura 2a)12.
12 Jeśli te opracowania wykonuje się z uaktualnianiem wartości (co oznacza poprawki, biorąc pod uwagę inflację), zauważamy, że wydatki na rzecz zdrowia reprodukcyjnego i planowania
rodziny zamiast wzrastac z latami, to zmniejszyły się.
17
2.1.2 Powody śmiertelności matek
W Tanzanii, ponad 75% zgonów
matek następuje w trakcie bólów
porodowych i w czasie porodu lub
chwilę po porodzie. Większość
tych zgonów przypisuje się opóźnieniu w dotarciu do szpitala lub
złej jakości otrzymanej pomocy
medycznej, często z powodu braku wykwalifikowanego personelu
czy odpowiedniego wyposażenia.
Właściwa pomoc medyczna mogłaby wpłynąć na znaczny spadek
śmiertelności matek. I mimo, że
w Tanzanii 94% kobiet otrzymuje
opiekę wykwalifkowanego personelu przynajmniej raz w czasie
ciąży i 62% odbywa cztery wizyty polecane przez Światową
Organizację Zdrowia, to tylko ok.
15% otrzymuje właściwe leczenie
przed porodem i w trakcie pierwszych trzech miesięcy ciąży13. Tylko 50% ciężarnych kobiet wykonuje badania w celu sprawdzenia
hemoglobiny14 i analizy moczu,
a tylko 70% mierzy się ciśnienienie. z tych powodów większa
część kobiet z niskim wskaźnikiem hemoglobiny nie otrzymuje
leków z hematyną i jest bardzo
13 National Bureau of Statistics (NBS) [Tanzania] and ORC
Macro. 2005, „Tanzania Demographic and Health Survey 200405”, Dar es Salaam, Tanzania.
14 W czasie ciąży te badania są bardzo ważne i powinny być
wykonywane przy każdej wizycie. Sama ciąża powoduje zmniejszenie hemoglobiny
i kobieta ciężarna potrzebuje pomocy ze strony opieki przed-porodowej dla podwyższenia poziomu hemoglobiny.
wysokie
prawdopodobieństwo
zgonu w czasie bólów porodowych
z powodu nawet małego krwawienia. Ponadto poprzez mierzenie
ciśnienia i analizę moczu można by uniknąć śmierci z powodu
eklampsji (rzucawki ciążowej).
Wysoki wskaźnik śmiertelności
matek w Tanzanii mógłby być
zredukowany rownież dzięki odpowiednim procedurom medycznym
stosowanym przez położne w nagłych wypadkach. Ambulatoria
i ośrodki zdrowia obecne w kraju15, powinny umieć stosować
podstawową opiekę położniczą
w nagłych wypadkach, natomiast
szpitale powinny stosować metody leczenia w nagłych wypadkach
(Comprehensive Emergency Obstetric Care - CEmOC)16. Niestety
w Tanzanii poniżej 20% struktur
medycznych jest w stanie świadczyć tylko podstawowe usługi
położnicze w nagłych wypadkach
i większa część ambulatoriów nie
jest w stanie świadczyć żadnej
z sześciu podstawowych inter15 Sanitarny system w Tanzanii przewiduje piramidalny model,
którego struktura wygląda następująco: stanowisko sanitarne
w wiosce, ambulatorium, centrum sanitarne, szpital okręgowy,
szpital regionalny, główny szpital.
16 BEmOC zawiera 6 funkcji: podawanie droga pozajelitowa
leków domacicznych, przeciwkonwulsyjnych, antybiotyków, usunięcie łożyska (MRP), wyciągnięcie za pośrednictwem położniczej
przyssawki i ręcznego zasysania (MVA). Ponadto CEmOC zawierają, poza podstawowymi funkcjami, również cesarskie cięcie
i transfuzje krwi w nagłych wypadkach.
wencji w nagłych przypadkach,
ponieważ mają ograniczone zapasy antybiotyków, leków przeciwkonwulsyjnych,
pozajelitowych i domacicznych. Jeśli chodzi
natomiast o szpitale okręgowe, to
tylko kilka z nich jest w stanie dokonać cesarskiego cięcia17.
Brak wykwalifikowanego personelu medycznego i odpowiednich
warunków sanitarnych w Tanzanii
jest stanem alarmującym. Bardzo
liczne ambulatoria, które powiny
świadczyć podstawowe zabiegi
położnicze w nagłych wypadkach,
są często obsługiwane przez jednego pracownika medycznego, bez
wykształcenia klinicznego, który
jest w stanie jedynie przeprowadzić elementarne zabiegi takie
jak sterylizacja narzędzi medycznych, przemiał śmieci, magazynowanie leków oraz rejestrowanie
pacjentek. Ponadto istniejący
personel medyczny zaspakaja tylko 45% potrzeb w tym zakresie.
Tylko jeden lekarz i cztery pilęgniarki przypadają na 10 tysięcy
mieszkańców18. Wiele ośrodków
zdrowia, głównie w strefach wiej17 Procent cesarskich cięć cesarskich w Tanzanii wynosi 3%,
dużo poniżej w porównaniu z procentem 5-15% polecanym przez
OMS. Te dane podkreślają nieodpowiedni dostęp leczenia położniczego w nagłych przypadkach (CEmOC), co powoduje wysoki
wskaźnik śmiertelności i zachorowań w okresie ciąży i porodu.
18
skich, poza brakiem wody bieżącej, elektryczności, przyrządów
i leków oraz z utrudnionym dostępem do nich, szczególnie w okresie deszczowym, z powodu braku
dróg asfaltowanych, nie posiada
łóżek porodowych czy czystej bielizny. Pacjentki same przynoszą
bieliznę z domu, jeśli ją mają.
Niska jakość oferowanych usług,
duża odległość od ośrodków zdrowia w przypadku osób mieszkających na wsi (ok. 80% ludności żyje na wiejskich terenach)
oraz inne przyczyny typu socjalno-eknomicznego powodują, że
w Tanzanii tylko 47% urodzeń
odbywa się w szpitalch, a mniej
niż połowa (46%) pod kontrolą
wykwalifikowanej położnej. Większa część kobiet z Tanzanii zatem
rodzi w swoim domu albo w domu
niewykwalifikowanej
położnej,
która nie jest w stanie rozwiazać
ewentualnych komplikacji położniczych.
Wiele zgonów następuje w okresie
poporodowym: leczenie poporo18 WHO, „World Health Statistics Report 2009”.
dowe jest rzadkością w Tanzaniii
i większość kobiet nie poddaje
się kontrolom w trakcie połogu.
W szczególności 83% kobiet,
które nie rodzą w strukturach sanitarnych, nie otrzymuje świadczeń medycznych, poporodowych
i jedynie 13% chodzi na wizyty
w ciągu 2 dni po porodzie.
Sytuacja jest wyjątkowo trudna dla kobiet w skrajnej nędzy,
żyjących na wsiach. Liczne, odnotowywane na wsiach zgony
matek spowodowane są brakiem
jakiejkolwiek opieki medycznej
w przypadku komplikacji poporodowych. Dostęp do fachowej pomocy medycznej jest dodatkowo
utrudniony z powodu braku środków transportu.
Lokalne władze nie są zaintresowane udzieleniem kobietom cierpiącym po porodzie jakiejkolwiek
pomocy. Nie ma nawet dla tych
kobiet rozwiazań na poziomie
wspólnoty i całość odpowiedzialności spada na rodzinę, a w przypadku kobiety samotnej sytuacja
staje się beznadziejna.
Przerywanie ciąży w Tanzanii jest
nielegalne i praktykuje się je je-
dynie gdy jest zagrożone życie
lub zdrowie fizyczne i psychiczne
matki. Nie dostaje się zezwolenia
na przerwanie ciaży nawet w przypadku gwałtu lub kazirodztwa,
czy w przypadku nieskutecznego
środka antykoncepcyjnego ani
nawet, gdy są dowody,że płód jest
uszkodzony Przyczyny o charakterze ekonomiczno-społecznym nie
upoważniają do dokonania zabiegu (ostatnia wersja Kodeksu Karnego Tanzanii, rozdzial 16, działy
150-152).
Wiele kobiet dokonuje nielegalnych aborcji, często wykonywanych w warunkach skrajnie niehigienicznych, przez osoby bez
żadnych kwalifikacji medycznych.
z pwodu nielegalności zabiegów,
w przypadku komplikacji często
zdarza sie, że kobiety z wielkim
opóźnieniem otrzymują pomoc
medyczną albo w ogole nie zwracają się do szpitali. Tego typu
zabiegi aborcji powodują prawie
20% przypadków śmiertelnosci
matek. Mogą także doprowadzić
do poważnych komplikacji zdrowotnych kobiety a także do niepłodności.
19
2.1.2 Dostęp do usług na rzecz planowania
rodziny w Tanzanii
Od 1999 do 2005r. zarejestrowano niewielki wzrost procentowy
kobiet stosujących nowoczesne
środki antykoncepcyjne (z 17%
na 20%). Wciąż liczba kobiet
w wieku rozrodczym, które nie
stosują żadnych metod antykoncepcyjnych jest duża (21,8%)19.
Projekty rządowe przewidują
bezpłatną dystrybucję środków
antykoncepcyjnych za pośrednictwem struktur administrowania opieką zdrowotną w całym
kraju. Jednak ponad 22% kobiet
nie otrzymuje żadnych środków
antykoncepcyjnych.
Prywatne ośrodki zdrowia otrzymują od rządu bezpłatnie środki
antykoncepcyjne, by mogły stać
się punktami dystrybucji, ale
często dostarczają antykoncepcję płatnie. Natomiast prawi-dłowa działalność dystrybucyjna środków antykoncepcyjnych
rozwija się za pomocą programów niektórych organizacji pozarządowych – np. Population
Service International (PSI), które
sprzedają po ustalonych i akceptowalnych cenach niektóre
19 Okres 2000-2006, dane WHO, „World Health Statistics Report 2009”.
rodzaje pigułek antykoncepcyjnych i męskich prezerwatyw.
W Tanzanii stosowanie środków
antykoncepcyjnych zmienia się
w zależności od charakterystyki
demograficznej populacji: 42%
kobiet, które żyją w miastach
korzystają z metod planowania
rodziny podczas gdy tylko 21%
kobiet wiejskich stosuje antykoncepcję, zaledwie 13% kobiet niewykształconych korzysta
z jakiejkolwiek antykoncepcji
w stosunku do 50% kobiet ze
średnim wyksztalceniem korzystających z antykoncepcji.
20
2.1.4 Osiągnięcia w zakresie zdrowia
matki
Jakaya Mrisho Kikwete, obecny
President Zjednoczonej Republiki Tanzanii, bardzo się zaangażował w sprawy zdrowia,
w szczególności zdrowia matki
i reprodukcyjnego deklarując, że
chce zapewnić budowę ośrodka
zdrowia w każdej wsi, centrum
medycznego w każdym okręgu20
i polepszyć warunki szpitali
okręgowych i regionalnych.
W ostatnich dziesięciu latach
nastąpił wzrost ilości centrów
szkolenia personelu medycznego, przywrócono także kursy
kształcenia pracowników świadczących usługi medyczne na terenach wiejskich. W 1996 r. w
Tanzanii była tylko jedna szkoła
medyczna, w której zdobywało
magisterium 60 lekarzy rocznie.
w 2006 r. szkół medycznych było
już pięć i w 2009 r. ok. 400 studentów uzyskało dyplom z medycyny.
Aktualnie ponad 75% centrów
zdrowia publicznego kraju po20 Każdy okręg w Tanzanii jest podzielony na różne podokręgi.
siada karetki pogotowia, by móc
interweniować
natychmiast
w nagłych przypadkach dotyczących ciąży i porodu. Niestety nie
zawsze są dostępne z powodu
braku paliwa lub usterek technicznych.
przez prywatnych donatorów
często stają się konkurencją
dla programów wprowadzanych
przez państwo, korzystając z zaplecza technicznego i zabierając
personel pracujący w ośrodkach
państwowych. Powoduje to nierówności w systemie opieki zdroMimo pewnych postępów, zdro- wotnej i bardzo osłabia jeszczxe
wie matki i zdrowie reproduk- niezbyt stabilny państwowy sycyjne nie są jeszcze traktowane stem ochrony zdrowia.
z należytą uwagą i odpowiednim
zaangażowaniem fiansowym ze
strony donatorów. Rządowe
ośrodki zdrowia borykają się
z brakiem wykwalifikowanego
personelu. Zdarza się, że perosnel medyczny pracujący w państwowych ośrodkach zdrowia
jest zatrudniany przez specjalne
programy prywatnych donatorów,
zwłaszcza programy dot. walki
z HIV/AIDS. Taki personel pobiera podwójne wynagrodzenia nie
spełniając swoich podstawowych obowiązków w strukturach
państwowych. Konsekwencje są
takie, że w Tanzanii jak i w innych licznych krajach o niskich
i średnich dochodach, przebogate programy sponsorowane
21
2.2 UGANDA
2.2.1 Finansowanie zdrowia
reprodukcyjnego
Tabela 7:
Uganda, rozdział środków finansowych otrzymanych na sektor zdrowie reprodukcyjne, wartości w milionach dolarów,
wartość bieżąca
(opracowanie danych ActionAid na podstawie bazy CRS/DAC, listopad 2009).
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Tot. 2002-7
1,87722398
3,00641055
6,47329621
5,6023726
3,75988936
6,1493854
26,8685781
Usługi na rzecz zdrowia reprodukcyjnego 1,50317613
12,94228065
3,52681498
2,79567291
3,09763451
3,56475123
27,43033041
0,22550863
0,182479
0,284031
0,00958938
..
3,09587128
147,0176659
241,3056753
709,9224886
..
..
0
RAZEM
767,31726839
obsługa
administracyjna
Planowanie rodziny
2,39426327
Walka z chorobami
przenoszonymi drogą 14,83070917
płciową z HIV/AIDS
Szkolenie personlu
na rzecz zdrowia
..
reprodukcyjnego
39,71394837
..
W Ugandzie finansowania przez
donatorow zdrowia reprodukcyjnego wzrosło ponad osiem razy
w ciągu ostatnich dziesięciu lat,
zwiększając się z 31 milionów
dolarów w 1997 do ponad 251
milionów dolarów w 2007 r.,21
w latach 2004 - 2006 podwajając się w porównaniu z finan21 UNFPA, „Financial Resource Flows for Population Activities
in 2007”.
22 Dane na podstawie bazy Crs/DAC: http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=CRSNEW.
125,9590162 141,0954736
..
..
sami przeznaczonymi na sektor
zdrowia, a wzrastając trzykrotnie w 2007 r.22
Jednak podczas, gdy fundusze
na walkę z HIV/AIDS wzrosły aż
szesnaście razy w okresie 2002
- 2007 r. i fundusze na zdrowie reprodukcyjne podwoiły się,
to nakłady finansowe na rzecz
planowania rodziny obniżyły
się z 2,3 milionów dolarów do
wartości dochodzących do zera
w latach 2002-2003 (Tabela 7).
Rozdział zasobów finansowych
wewnątrz samego sektora jest
zdecydowanie nieproporcjonalny
i niewyważony.
Jeden kierunek, czyli walka
z HIV/AIDS pochłania 93% funduszy wewnątrz sektora, jak
widać na podstawie kolejnych
wykresów.
22
Figura 3a:
Uganda, podział zasobów finansowych dla sektora zdrowie reprodukcyjne, w latach 2002-2007, wartości w milionach
dolarów, wartość bieżąca.
(Opracowanie danych ActionAid na podstawie bazy CRS/DAC, listopad 2009).
250
200
leczenie chorób przenoszonych
drogą płciową łacznie z HIV/AIDS
obsługa administracyjna
usługi w zakresie zdrowia
reprodukcyjnego
planowanie rodziny
szkolenie personelu w zakresie usług
na rzecz zdrowia reprodukcyjnego
150
100
50
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 3b:
Uganda, podział procentowy na działalność sektora zdrowie reprodukcyjne, lata 2002-2007
(Opracowanie danych ActionAid na podstawie bazy CRS/DAC, listopad 2009).
leczenie chorób przenoszonych
droga płciową, łącznie z HIV/AIDS
92,5%
planowanie rodziny
usługi w zakresie zdrowia
reprodukcyjnego
0,4%
obsługa administracyjna
szkolenie personelu w zakresie usług
na rzecz zdrowia reprodukcyjnego
3,5%
Z jednej strony jest prawdą, że
Uganda jest jednym z krajów na
świecie w największym stopniu dotkniętym przez pandemię
HIV/AIDS i że wysiłki w sensie
finansowania w ostatnim dziesięcioleciu zostały uwieńczone niewątpliwymi sukcesami
23 Ministry of Health and Macro International Inc., 2008.
„Uganda Service provision Assessment Survey 2007”, Kampala,
Uganda.
3,6%
0,0%
w zmniejszeniu ilości zarażonych, ale rownież jest prawdą,
że finasowanie usług z zakresu
zdrowia reprodukcyjnego znacznie się zmniejszyło.
wie istniejących centrów zdrowia
są proponowane terapie przeciwwirusowe, natomiast kuracje
przedporodowe są do dyspozycji
tylko w siedmiu ośrodkach na
dziesięć i tylko trzy na dziesięć
Na podstawie danych, które udo- są w stanie zaproponować opiestępniło Ministerstwo Zdrowia kę okołoporodową i szczepienie
Ugandy23 w Ugandzie w ośmiu przeciw tężcowi dla ciężarnych
szpitalach na dziesięć i w poło- kobiet.
23
2.2.2 Zdrowie matki
Wg. danych Światowej Organizacji Zdrowia25 w latach 2000
- 2005 odnotowano w Ugandzie
poprawę zdrowia matek. Procent
kobiet, które odbywają przynajmniej jedną wizytę w czasie
ciąży podwyższył się z 92% na
94% (mimo, że tylko połowa
z nich odbywa wszystkie zalecane cztery wizyty przedporodowe),
wskaźnik śmiertelności matki
obniżył się z 880 na 550 zgonów
na 100 000 urodzonych żywych
dzieci. Wg. Ministerstwa Zdrowia Ugandy w 2007 r., wskaźnik
śmiertelności matek miał obniżyć się do 435 na 100.000 urodzonych dzieci żywych26.
Jednak, wg. Dr. Peter Ibembe27, koordynatora programu „Zdrowie Reprodukcyjne
w Ugandzie”pozarz ądowej
organizacji Ugandy sytuacja dotycząca zdrowia matek
w Ugandzie jest jeszcze bardzo
24 W licznych krajach świata, z powodu słabych warunków
higienicznych, w jakich odbywają się porody, jest bardzo duże
prawdopodobieństwo, że kobieta zostanie zarażona tężcem
podczas porodu i że przekaże infekcje noworodkowi. w takich
przypadkach, szczególnie na terenach, gdzie nie można dotrzeć
do leczenia medycznego, ryzyko śmierci dla matki i niemowlęcia
jest bardzo wysokie. Mimo wszystko,można by łatwo uniknąć
tych śmierci poprzez szczepienie wykonane jeszcze przed porodem. (http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/
MNTE_initiative/en/index.html).
25 WHO, „World Health Statistics Report 2005” i „World Health
Statistics Report 2009”.
26 Ministry of Health and Macro International Inc, 2008,
„Uganda Service Provision Assessment Survey 2007”, Kampala,
Uganda.
27 Osobisty komunikat przekazany do Paul Bukuluki Wako.
niepokojąca, przede wszystkim,
jeśli się ją porówna do sytuacji krajów rozwiniętych, gdzie
wskaźnik śmiertelności matek
wynosi poniżej 10/100.000 dzieci urodzonych żywych”28.
Takiego samego zdania jest Dr
Olive Ssentumbwe, szef Krajowego Programu do Spraw Planowania Rodziny w Ugandzie,
który podkreśla: „każdego dnia
umiera 16 nowych mam”29 i to
z takiego powodu, że większość
ośrodków zdrowia (97.2 %) nie
jest w stanie udzielić kobietom podstawowej pomocy medycznej30 W Ugandzie, czynniki
powodujące śmierć matek to
zarówno problemy ekonomiczne
jak i strukturalne: po pierwsze
opóźnienie w dostaniu się do
ośrodka zdrowia przez większą
część kobiet i w konsekwencji
krwotoki poporodowe, brak leczenia położniczego w nagłych
przypadkach, brak wykwalifkowenego personelu medyczne28 We Włoszech, Niemczech i Polsce, dla porównania, wg.
World Health Statistics Report 2009 jest wskaźnik odpowiednie
3, 4, 8 zgonów na 100.000 dzieci urodzonych żywych .
29 Safe Motherhood Supplement, in Daily Monitor newspaper,
piątek 30 października, 2009.
30 Mbonye AK, Mutabazi MG, Asimwe JB, Sentumbwe O, Kabarangira J, Nanda G, Orinda V, ( 2007), „Declining maternal
mortality ratio in Uganda: priority interventions to achieve the
Millennium Development Goal”, International Journal of Gynaecology and Obstetric.;98(3):285-90
31 www.measuredhs.com/pubs/pdf/FR194/FR194.pdf
go, warunki higieniczne, które
doprowadzają do rozwijania się
infekcji, zaniedbanie podwyższonego ciśnienia u kobiet ciężarnych, brak usług na rzecz planowania rodziny w szczególności
dla rodzin o niskim dochodzie
i tych, którzy żyją na wsi. Pondto
wciąż istnieje nacisk społeczny
na kobiety, by rodziły dzieci, co
doprowadza niejednokrotnie do
zajścia w ciążę tuż po porodzie.
Na koniec, liczne kobiety rodzą
w domu lub szukają pomocy
tradycyjnych „położnych”, które
nie są przygotowane na ewentualne komplikacje. Zdarza się
też opóźnione zdiagnozowanie
ciąży pozamacicznej. Wiele kobiet ciężarnych dotkniętych jest
HIV/AIDS lub malarią.
Ponadto, na podstawie danych
udostępnionych przez Uganda Demographic and Health
Survey z 2006r.31, 24% kobiet
ciężarnych to nastolatki. Oznacza to, że duża ilość dziewcząt
jest w ciąży, w czasie kiedy ich
rozwój fizyczny nie jest na odpowiednim etapie. Doprowadza to
często do komplikacji niekiedy
zakończinych śmiercią młodocianej matki.
24
Dozwolone przerwanie ciąży
w Ugandzie praktykuje się tylko wtedy, gdy zagraża ona poważnie zdrowiu i życiu kobiety.
Mimo to, jest dokonywana corocznie znaczna ilość podziemnych aborcji32 i wg. niektórych
badań ok. 15-23% młodych
kobiet pomiędzy 15 i 24 rokiem
życia, które zaszły w ciążę, poddaje się aborcji. Warunki nielegalności tych praktyk włącznie
z nagannymi warunkami higienicznymi miejsc, gdzie dokonuje
się aborcji, doprowadzają do po-
ważnego ryzyka zdrowia i życia
wielu kobie33. Nielegalna aborcja jest przyczyną od 20% do
35% śmierci matek. To ogromny
problem związany ze zdrowiem
reprodukcyjnym34.
ny problem. Wg. Atuki Turner35,
Dyrektora wykonawczego Mifumi organizacji pozarządowej
zajmującej się prawami kobiet
i dzieci w okręgu Tororo – jedna
ciężarna kobieta na sześć jest
bita przez swego partnera. KoGwałty w domach stanowią biety ofiary przemocy domowej
poważny, wciąż nierozwiąza- nie uzyskują właściwie żadnej
pomocy. Nawet jeśli otrzymują
32 Agyei WK and Epama E. Sexual behaviour and contraception
use among 15-24 years old in Uganda. „International Family
pomoc medyczną to nie zgłaszaPlanning Perspectives” 18(1): 13-17, 1992. Nalwadda, G., Nabukera, S., Salihu, H.,M., 2005. „The abortion paradox in Uganją, że były pobite przez męża lub
da: Fertility regulator or cause of maternal mortality”, Journal of
Obstetrics & Gynaecology, Vol. 25 (8):776-780
partnera.
33 Ssengooba, F., Neema, S., Mbonye, A., Ssentumbwe, O., Onama, V., (undated). ‘„Maternal Health Review Uganda”, Makerere
University Institute of Public Health, Health Systems Development Programme HSD/WP/04/03: Kampala
34 Osobisty komunikat do Paul Bukuluki Wako.
35 Osobisty komunikat do Paul Bukuluki Wako.
25
2.2.3 Macierzyństwo a uwarunkowanie
kulturowe i społeczne w Ugandzie
W Ugandzie zasoby finansowe
przeznaczone dla sektora zdrowia
zdecydowanie wzrosły w ostatnich
latach: z procenta, który oscylowal pomiędzy 2,7% i 6,6% na
całość wydatków publicznych pomiędzy 1995 i 1999 r., osiągnęło
7% w 2006 i 10,5% w roku rozliczeniowym 2009/2010. Pomimo
tego pozytywnego trendu, jak już
wcześniej podkreślono, ogromna
większość zasobów została przeznaczona na walkę z HIV/AIDS
i jedynie niewielki procent został
przeznaczony na sektor zdrowia
matki.
Wg. Dr. Olive Ssentumbwe, szefa
programu narodowego na rzecz
planowania rodziny Światowej
Organizacji Zdrowia w Ugandzie
przyczynami niezadowalającego
standardu zdrowia matki nie są
tylko powody zagospodarowania
zasobów finansowych, ale czynniki społeczno-kulturowe, w szczególności wysoki poziom analfabetyzmu wśród osób, którym
trudno przekazywać informacje
o bezpiecznym macierzyństwie.
Ponadto, liczne kobiety nie mają
36 Osobisty komunikat do Paul Bukuluki Wako.
kontroli nad swym zdrowiem reprodukcyjnym, a ze względow
społeczno kulturowych ich matki,
teściowe czy mężowie decydują,
kiedy i ile dzieci taka kobieta powinna mieć.
W związku z tym Dr. Dorothy Balaba, dyrektorka do spraw zdrowia
reprodukcyjnego dla PACE pozarządowej organizacji Ugandy,
zajmującej się aktywnie promocją
zmian zachowań wśród ludności
wiejskiej kraju, uważa, że model i sposób świadczenia usług
z zakresu zdrowia reprodukcyjnego w Ugandzie jest zupełnie inny
niż w krajach europejskich. Model
europejski przewiduje, że kobieta
ciężarna odbywa regularne wizyty
lekarskie i jest pod opieką medyczną w trakcie ciąży, porodu i połogu. Ale ciąża w naszej kulturze
nie jest uznana za chorobę. Stąd
kobiety i ich mężowie nie widzą
potrzeby udawania się do ośrodków medycznych, jeśli nie czują
się chore. Ponadto, na większości terenów wiejskich „urzędują”
tradycyjne położne, które wizytują
kobiety ciężarne w ich domach,
by sprawdzić, jak przebiega cią-
ża. Czyli zatem z punktu widzenia
kulturowego jest zrozumiałe, że
większość naszych kobiet zwraca
się do centrów medycznych tylko
w nagłych przypadkach; niestety,
w niektórych wypadkach jest za
późno, by ocalić ich życie”.36
Rozbieżność pomiędzy europejskim modelem opieki zdrowotnej
a systemem lokalnym uwarunkowanym kulturowo jest także
przeszkodą w osiągnięciu piątego
Milenijnego Celu Rozwoju. Wg.
Dr. Ibembe, z pozarządowej organizcji Zdrowie Reprodukcyjune
w Ugandzie międzynarodowi donatorzy są często niezdolni do zrozumienia niuansów kulturowych
oraz kontekstu Ugandy, finansują
i przede wszystkim tworzą modelowe systemu usług zdrowotnych,
na podobieństwo europejskich.
Tego typu modelowe systemy
usług dla kobiet nie sprawdzają
się w warunkach Ugandy. Kobiety
mimo ich istnienia, nie korzystają
z dostępnych świadczeń medycznych, głównie z powodu niedostosowania modelu do potrzeb
konkretnego kraju.
26
2.2.4 Dostęp do usług na rzecz planowania
rodziny
Rownież na dostęp do sposobów
planowania rodziny wpływają
czynniki zarówno społeczno-kulturowe jak i ekonomiczne. Według Raportu 2009 Światowej
Organizacji Zdrowia w Ugandzie, ponad 40% płodnych
i aktywnych seksualnie kobiet
nie stosuje żadnego środka antykoncepcyjnego, a tylko 23%
mężatek czy kobiet żyjących
wspólnie z mężczyzną regularnie stosuje metody antykoncepcyjne. Ponadto, wg. ostatnich
badań Guttmacher Institute,
siedem kobiet na dziesięć, które
chcą uniknąć ciąży nie używają
środków antykoncepcyjnych lub
korzystają z metod nieskutecznych.37 Wg. Ministra Zdrowia
Ugandy, tak się dzieje, mimo,
że ok. 80% ośrodków zdrowia
w Ugandzie służy nowoczesnymi
metodami antykoncepcyjnymi38.
Produkty te są rozprowadzane
w państwowych
strukturach
opieki zdrowotnej lub w centrach
37 Vlassoff, M., Sundaram, A., Bankole, A., Remez, L., Mugisha,
F., 2009. „Meeting the Contraceptive Needs of Ugandan Women,
In Brief” 2009 Series, No.4, Washington, DC: Guttmacher Institute.
38 „Uganda Service Provision Assessment Survey 2007”, Ministry of Health Uganda and Macro International Inc, August
2008
obsługiwanych przez organizacje pozarządowe bezpłatnie lub
po bardzo niskich cenach. Środki antykoncepcyjne są rownież
do dyspozycji, ale odpłatnie, na
co większość kobiet żyjących na
wsi nie może sobie pozwolić. Przy
całkowitym wskaźniku płodności
wynoszącym 6.9, można łatwo
wywnioskować istnienie wielkich barier w kierunku dostępu
do usług na rzecz planowania
rodziny. Takie przeszkody wg.
D Ibembe i Dr. Balaba kojarzą
się z pewnością z czynnikami
socjalno kulturowymi jak np.
poziom wykształcenia kobiet,
naciski ze strony mężów, matek, teściowych, by rodzić dzieci,
a w kontekście poligamicznym
konkurencja z innymi małżonkami co do ilości potomstwa.
Wg. Dott.ssa Balaba dochodzą
do tego wielkie odległości, które muszą pokonywać kobiety,
by dostać się do centrów, gdzie
są świadczone usługi z zakresu
planowania rodziny oraz brak
środków finansowych na opłacanie usług w klinikach pry-
watnych i ośrodkach rządowych,
gdzie trzeba częściowo zapłacić
za środki antykoncepcyjne. Badania przeprowadzone przez
Ministerstwo Zdrowia Ugandy
w 2007 pokazało jak, mimo, że
polityka rządowa przewiduje
bezpłatną dystrybucję środków
antykoncepcyjnych w państwowych ośrodkach medycznych,to
w wielu tych miejscach każą
płacić wpisowe, co oczywiście uniemożliwia skorzystanie
z usług najbiedniejszym kobietom.
27
2.3 NEPAL
2.3.1 Fundusze finansowe na zdrowie
reprodukcyjne
Tabela 8:
Nepal, podział funduszy otrzymanych na sektor zdrowie reprodukcyjne, wartości w milionach dolarów, wartość bieżąca
(Opracowanie danych ActionAid na podstawie bazy CRS/DAC, listopad 2009r.).
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Tot- 2002-7
Usługi
administracyjne
9,78911977
1,36286115
3,23434073
2,56972011
1,23170946
2,37670405
20,56445527
Usługi na rzecz zdrowia reprodukcyjnego
2,28604481
4,27888076
4,15759581
15,92754724
28,86767847
14,69526295
70,21301004
3,72888901
5,74146337
5,73970549
1,32693264
1,52947499
0,65919547
18,72566097
13,74607785
16,54520992
15,59408007
16,51451283
13,74310867
78,04661558
..
..
..
..
..
0,00000000
TOT.
187,54974186
Planowanie rodziny
Walka z chorobami
przenoszonymi drogą
1,90362624
płciową z HIV/AIDS
Szkolenie personelu
świadczącego usługi .
.
w zakresie zdrowia
reprodukcyjnego
W Azji, fundusze na opiekę zdrowotną stale wzrastały, z 365 milionów dolarów w 1997 roku do
ponad miliardaolarów w 2006
roku. Mimo to, fundusze w roku
2007 spadły poniżej miliarda
(970 milionow dolarów).39
W Nepalu jednak, w odróżnieniu
od tego, co było widać w przy39 UNFPA, „Financial Resource Flows for Population Activities
in 2007”.
padku Tanzanii i Ugandy, i większości krajów afrykańskich, nie
ma tak ostrych dysproporcji
w samym sektorze zdrowia reprodukcyjnego i planowania
rodziny a walką z HIV/AIDS. Jak
przedstawia Tabela 8, fundusze na działalność dot. chorób
przenoszonych drogą płciową,
włącznie z HIV/AIDS, ulegały
stałemu wzrostowi równolegle
ze wzrostem funduszy na rzecz
zdrowia reprodukcyjnego. Należy zwrócić uwagę, jak drastycznie zostały obcięte fundusze na
planowanie rodziny, spadając
z 5,7 milionów dolarów w latach
2002 i 2003 na poniżej miliona
dolarów w 2007 r.
28
Figura 4a:
Nepal, finansowaniew sektorze zdrowia reprodukcyjnego, lata 2002-2007, wartość w milionach US$, wartosc biezaca.
(Opracowanie danych ActionAid na podstawie CRS/DAC, listopad 2009).
35
30
leczenie chorób przenoszonych
drogą płciową łacznie z HIV/AIDS
obsługa administracyjna
usługi w zakresie zdrowia
reprodukcyjnego
planowanie rodziny
szkolenie personelu w zakresie usług
na rzecz zdrowia reprodukcyjnego
25
20
15
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 4b:
Rozdział funduszy na zdrowie reprodukcyjne w latach 2002 – 2009
w Nepalu
leczenie chorób przenoszonych
droga płciową, łącznie z HIV/AIDS
planowanie rodziny
usługi na rzecz zdrowia
reprodukcujnego
41,6%
10%
37,4%
Niezbyt wysokie fundusze na
walkę z chorobami przenoszonymi drogą płciową w porównaniu
z usługami dotyczącymi zdrowia reprodukcyjnego oraz na
planowanie rodziny wynikają
z faktu, że w Nepalu nie ma tak
alarmującego wskaźnika zachorowań HIV/AIDS jak w krajach
afrykańskich. Co więcej, Nepal
ze wskaźnikiem rozprzestrzeniania się choroby wśród dorosłej populacji poniżej 0,4% jest
z pewnością jednym z krajów
mniej dotkniętych pandemią.
w konsekwencji nie musi brać
na siebie tak wysokich kosztów
stosowania leków przeciwwirusowych jak inne kraje w grupie
tych o średnim i niskim dochodzie.
Mimo to, należy podkreślić, że
wg. Światowej Organizacji Zdrowia40, niezależnie od niskiego
wskaźnika infekcji HIV/AIDS,
w utylko 7% osób seropozytywnych w zaawansowanym stanie
infekcji HIV otrzymuje terapię,
40 WHO, „World Health Statistics Report 2009”.
szkolenie personelu w zakresie usług
na rzecz. zdrowia reprodukcyjnego
obsluga administracyjna
0%
11%
wobec średniej regionalnej
azjatyckiej która wynosi 26%.
Ochrona w Nepalu jest zdecydowanie poniżej również średniej
w krajach afrykańskich (30%).
Należy podkreslić skoncentrowanie uwagi na zdrowiu reprodukcyjnym. Nepal jest jednym
z niewielu krajów rozwijających
się, gdzie wśród usług znajdujących się w kategorii zdrowia
reprodukcyjnego znajdują się
też usługi aborcyjne i postaborcyjne.
29
2.3.2 Zdrowie okołoporodowe w Nepalu:
od stagnacji gospodarczej do
legalizacji aborcji
Nepal jest wśród rozwijających
się krajów na świecie oraz w Azji
Południowej z jednym z krajów
o najniższym dochodzie narodowym. w 2005r., wskaźnik rozwoju
był najniższy wśród pięciu krajów
należących do Stowarzyszenia Azji
Południowej na rzecz Współpracy
Regionalnej. (South Asian Association for Regional Cooperation
- SAARC) i tak było przez trzy dziesięciolecia, z wyjątkiem lat 1990
i 1995, w których wskaźnik rozwoju
przewyższył, nawet jeśli niewiele,
Bangladesz.
Stagnacja gospodarcza, która charakteryzuje ten kraj, wpływa na
wszystkie dziedziny życia, włącznie
z opieką zdrowotną, a szczególnie
w zakresie zdrowia okołoporodowego. Nawet jeśli oficjalne dane Ministerstwa Zdrowia Nepalu mówią
o wielkości śmiertelności okołoporodowej zmniejszonej z 35 zgonów
na 100 000 dzieci urodzonych żywych w 1996r. na 28 na 100 000
w 2006r., to dane UNICEF, które
biorą pod uwagę błędne klasyfikacje, poprawiają tę wartość, podając
alarmującą ilość 830 na 100000.41
Brak wykwalifikowanego personelu
Tylko 19% narodzin odbywa się
w obecności wykwalifikowanej położnej43 i na wiejskich terenach
wielkość ta obniża się aż do 14%.
Większość kobiet (81%) rodzi we
własnym domu bez pomocy wykwalifikowanej położnej i w nieodpowiednich warunkach higienicznych. Tylko poniżej 20% porodów
w Nepalu odbywa się w szpitalach,
(13% w szpitalach państwowych,
6% w placówkach prywatnych).
Przyczyn należy szukać nie tylko
w wierze i tradycji: znaczny wpływ
ma też ogólny brak personelu medycznego w latach 2000-2007
było zarejestrowanych nieco ponad
5 000 lekarzy i 11 000 pielegniarek/położnych, co oznacza tylko
dwóch lekarzy i pięć pielęgniarek/położnych na każde 10 000
mieszkańców,44 a także odległość
od ośrodków medycznych. Ogromna część ludności nepalskiej, która
żyje w ubóstwie, mieszka daleko
od jakichkolwiek ośrodków pomocy
medycznej. 57% rodzin o wysokim
dochodzie ma możliwość dostania
się do szpitalaw ciągu trzydziestu minut w przciwieństwie do
29% biednych rodzin, ktore nie
są w stanie zapewnić sobie pomocy medycznej.45 Jeszcze jednym
czynnikiem, który wpływa na niski
procent kobiet, rodzących w szpitalach, jest prywatyzacja części usług
medycznych, do których dojście
z powodu wysokich kosztow jest
niemożliwe dla żyjącej w ubóstwie
wiejskiej ludności.
Główne przyczyny tak wysokiej
śmiertelności okołoporodowej są
41 http://www.unicef.org/infobycountry/nepal_nepal_statistics.html#59
42 WHO, „World Health Statistics Report 2009”.
43 WHO, „World Health Statistics Report 2009”.
44 WHO, „World Health Statistics Report 2009”.
45 His majesty’s government of Nepal. 2004. Nepal health sector Programme- Implementation Plan (2004-2009. Kathmandu.
Ministry of Health
różne, przede wszystkim nieodpowiednie leczenie przedporodowe,
brak wykwalifikowanego personelu
obecnego przy porodach oraz odpowiedniego leczenia w nagłych
przypadkach.
Leczenie przedporodowe (ANC)
nieodpowiednie:
W Nepalu, wg. Światowej Organizacji Zdrowia,42 jedynie 44% kobiet
odbywa przynajmniej jednąwizytę
w czasie ciąży, a tylko 29% odbywa
cztery polecane wizyty lekarskie.
z tego wynika, że wysoki procent
kobiet ciężarnych nie ma żadnej
medycznej opieki przed porodem.
30
Brak właściwej pomocy w nagłych
przypadkach:
Badania przeprowadzone w 1998 r.
przez Departament Usług Medycznych przy Ministerstwie Zdrowia
Nepalu, nad chorobami i śmiertelnością okołoporodową46 wykazały, że krwotoki po porodzie (post
partum hemorrhage - PPH) są
przyczyną ponad 40% zgonów okołoporodowych. Niedawne badanie
przerowadzone przez ten sam departament47 wykazuje, że wielkość
procentowa śmiertelności okołoporodowej z powodu krwotoków obniżyła się w 2008 r. do 24%, ale, że
krwotoki pozostają nadal główną
przyczyną śmiertelności okołoporodowej w Nepalu. Ponadto, z analiz
z 2008r. wynika, że w porównaniu
46 Pathak, L. R et al. 1998. „Maternal mortality and morbidity
Study”. Kathmandu, Nepal . Family Health Division, Department
of Health Services, Ministry of Health. His Majesty’s Government
of Nepal
47 „Nepal Maternal Mortality and Morbidity Study 2008/2009”:
Summary of Preliminary Findings (www.dfid.gov.uk/Documents/
publications/nepal-maternal-mortality.pdf).
z 1998r. wielkość procentowa zgonów spowodowanych przez rzucawkę wzrosła. Te wyniki wskazują
jasno, że śmiertelność okołoporodowa w Nepalu jest spowodowana
brakiem właściwej opieki medycznej i brakiem wykwalifikowanego
personelu.
Wg. Departamentu Usług Medycznych, aktualnie w całym kraju są
tylko 44 szpitale w 33 okręgach48,
które zapewniają własciwe leczenie przy nagłych wypadkach i 80
szpitali w 56 okręgach, które zapewniają tylko podstawową pomoc
w nagłych przypadkach49. Celem
rządu nepalskiego jest zorganizo48 Nepal jest podzielony na 5 regionow,z dalszym podzialem na
14 stref administracyjnych,zawierajacych z kolei 75 okregow.
49 Department of Health services. 2007. Annual report 2063/64
(2006-2007). Kathmandu. Government of Nepal, Ministry of Health Population
50 National Health Training Centre. 2007. National in-service
training Strategy for Skilled Birth Attendants (2006-2012). Kathmandu. Government of Nepal, ministry of Health and Population
51 Ministry of Health. 1999. Second Long term Health Plan
1997-2017. Kathmandu,. His majesty’s Government of Nepal.
Ministry of Health
wanie pełnego leczenia położniczego w nagłych wypadkach w 60
okręgach i w 80% szpitali zapewniających jedynie podstawową pomoc medyczną.
Ponadto rząd nepalski zwiększa
wysiłki na rzecz szkolenia wykwalifikowanego personelu za pośrednictwem specjalnych kursów dla
położnych i ich asystentek50, które
byłyby w stanie czuwać nad trzecią
fazą bólów przedporodowych oraz
posiadałyby umiejętność rozpoznawania krwotoków i wysokiego
ciśnienia.
Na koniec, by ułatwić kobietom
ciężarnym dostęp do publicznych
ośrodków zdrowia, przewiduje się
pomoc finansową dla matek .
Za pomocą tych programów Nepal liczy na zmniejszenie o połowę
śmiertelności okołoporodowej najpóźniej do 2017 r. 51
31
2.3.3 Legalizacja aborcji w Nepalu
Nepal jest jednym wsród niewielu
krajów rozwijających się, w którym w ramach usług z zakresu
zdrowia reprodukcyjnego, dostępne są zabiegi przerywania ciąży.
W Nepalu aborcja jest legalna od
2002r., a od 2004r. można dokonać zabiegu aborcji w szpitalach
państwowych.
Mimo, że zabiegi przerywania ciąży są legalne, to w rzeczywistości
w całym kraju bardzo nieliczne
szpitale państwowe dokonują
tych zabiegów. Przyczyny leżą
w niewystarczającej ilości wykwalifikowanego personelu, czyli
takiego, który jest zdolny dokonywać aborcji i świadczyć właściwe usługi medyczne po zabiegu.
Ponadto w wielu wypadkach nie
posiadają niezbędnego wyposażenia. W konsekwencji często
zdarza się, że na zabiegi przerywania ciąży i leczenie po aborcji
zwraca się do prywatnych ośrodków medycznych. Niezależnie od
faktu, że prywatne ośrodki medyczne mają oficjalne zezwolenie,
to może zdarzyć sie, że aborcje są
wykonywane przez personel niewystarczająco wyszkolony i z tego
powodu zabieg może być ryzykowny. Ponadto prywatne ośrodki nie
przewidują procedur rejestracji
dokonanych aborcji.
Mimo legalizacji aborcji i znajomości procedur medycznych przy
ewentualnych
komplikacjach
poaborcyjnych to aborcja – wg.
„Nepal Maternal Mortality and
Morbidity Study 2008/2009”52
(Analiza przyczyn śmiertelności
matek w Nepalu) – stanowi ponadto trzecią (7 %) bezpośrednią
przyczynę śmiertelności matek.
w porównaniu z 1998 r. zanotowano wzrost o 3%. Te dane sygnalizują, że usługi przewidziane
przez procedurę medyczną podczas i po aborcji, przede wszystkim w szpitalach publicznych,
są jeszcze słabo wdrożone. Brak
dostępu do informacji na temat
bezpiecznej aborcji powoduje, że
wielki procent ludności nie wie, że
aborcja jest legalnie wykonywana
w szpitalach publicznych i wiele
kobiet dalej zwraca się do ośrodków prywatnych, ryzykując oddanie się w ręce niewykwalifikowanego personelu medycznego.
2.3.3 Dostęp do środków antykoncepcyjnych
W Nepalu środki antykoncepcyjne są dostępne bezpłatnie
w państwowych ośrodkach zdrowia i w ośrodkach zarządzanych
przez organizacje pozarządowe
52 „Nepal Maternal Mortality and Morbidity Study 2008/2009”:
Summary of Preliminary Findings (www.dfid.gov.uk/Documents/
publications/nepal-maternal-mortality.pdf).
53 Chodzi tu o kapsulki stosowane podskornie na ramieniu
kobiety ; zapobiegaja one owulacji przez ok. piec lat.
otrzymujące środki antykoncepcjyjne bezpłatnie od państwa.
Niektóre rodzaje antykoncepcji
jak np.prezerwatywy, zastrzyki
i pigułka są do dyspozycji też na
wsiach, natomiast spirala i Norplant53 są dostępne tylko w wyspecjalizowanych szpitalach okręgowych.
W Nepalu podejmowane są też inicjatywy rozprowadzania męskich
prezerwatyw i tabletek antykoncepcyjnych po bardzo niskich
cenach. Natomiast prywatne gabinety medyczne rozprowadzają
środki antykoncepcyjne wyłącznie
za pełną odpłatnością.
32
WNIOSKI
I REKOMENDACJE
33
W latach 1997 – 2007 na poziomie globalnym odnotowano
ogólny wzrost finansowania
w sektorze zdrowia reprodukcyjnego. Ta tendencja jest szczególnie widoczna w krajach afrykańskich.
Pomimo wzrostu finansowania,
prawdopodobieństwo przeżycia
matki i dziecka od 1990 r. do
dzisiaj nie uległo polepszeniu.
Z tego powodu osiągnięcie piątego Milenijnego Celu Rozwoju do 2015r. wydaje się mało
prawdopodobne.
łącznie z z HIV/AIDS wzrosły
z 294 milionów dolarów amerykańskich aż do ponad 6 miliardów dolarów to zasoby finansowe przeznaczone na rzecz
planowania rodziny obniżyly się
z 663 do 438 milionów dolarów
amerykańskich.
Inicjatywa wspólnoty międzynarodowej
charakteryzująca
się wspólpracą na poziomie
wertykalnym oraz działania
sektora zdrowia globalnego na
rzecz specjalnych problemów
zdrowotnych nie zdołały zagwarantować pełnego dostępu do
usług medycznych. Podczas gdy
wielkość procentowa osób, które mają dostęp do usług w zakresie leczenia HIV/AIDS, wzrosła o 24% w ciągu czterech lat
(2003-2007), to procent osób,
które mają dostęp do usług
z zakresu zdrowia reprodukcyjnego np. opieki okołoporodowej
wzrosła tylko o 4% w ciągu
szesnastu lat (1990 –2006 .
Wyjaśnienie częściowej porażki
w osiągnięciu piątego Celu leży
w dystrybucji funduszy finansowych w samym sektorze zdrowia
reprodukcyjnego. Gdy od 1997 r.
wydatki na usługi dot. kontroli,
zapobiegania i leczenia chorób
przenoszonych drogą płciową,
łącznie z HIV/AIDS, wzrosły
z 18% całości przeznaczonej na
zdrowie reprodukcyjne do 75%
to wydatki na inne usługi dot.
zdrowia reprodukcyjnego ulega- W związku z tym, by osiągnąć
ły ciągłemu spadkowi z 40% w Milenijne Cele Rozwoju oraz
1997 roku do 5% w roku 2007. zalecenia
Międzynarodowej
Konferencji na rzecz Ludności
Ogólnie zatem, w dziesięcio- i Rozwoju Rozwoju (ICPD), doleciu 1997-2007, podczas gdy natorzy powinni podwoić roczne
fundusze na walkę z chorobami fundusze na zdrowie reprodukprzenoszonymi droga płciową cyjne, a przeznaczyć cztery razy
tyle usługi z zakresu planowania rodziny.
Analiza w trzech wyselekcjonowanych krajach potwierdza to,
co wynika na poziomie globalnym: analiza finansów, przeznaczonych na sektor opieki dla
ludności i zdrowie reprodukcyjne, w szczególności w Tanzanii
i Ugandzie, daje nam niezrównoważony obraz na korzyść
działalności skupionej na walce z jedną chorobą (HIV/AIDS)
w przeciwieństwie do usług
z zakresu zdrowia reprodukcyjnego i usług na rzecz planowania rodziny.
Jeśli chodzi o wskaźniki dotyczące piatego Milenijnego Celu
Rozwoju, to w Tanzanii wskaźnik śmiertelności okołoporodowej w latach 1996 – 2006 nie
tylko nie obniżył się, ale w niewielkim stopniu wzrósł. Natomiast w Ugandzie i w Nepalu
odnotowano poprawę, mimo, że
wskażnik śmiertelności okołoporodowej w tych dwóch krajach
(830/100.000 dzieci urodzonych
żywych w Nepalu i 550/100.000
w Ugandzie) pozostaje jeszcze
tak wysoki, że trudno jest mówić
o zadawalających wynikach.
34
Z przeprowadzonej analizy
w tych trzech krajach wynikają bardzo podobne przyczyny
śmierci okołoporodowej:
nie pozwalają na dotarcie do
specjalistycznej opieki medycznej, gdy istnieje podejrzenie ewentualnych komplikacji porodowych;
aborcja jest legalna w dwóch
krajach na trzy analizowane,
to często zdarzają się aborcje podziemne, wykonywane
przez niekompetetne osoby.
Jest to przyczyną znacznego
procentu śmertelności okołoporodowej. Rownież tam,
gdzie aborcja jest legalna
(Nepal) sytuacja nie jest
inna, ponieważ zabiegi nie
są wszędzie dostępne;
1) Nieodpowiednie
leczenie
w czasie ciązy: stosowne le- 4) Brak
wykwalifikowanego
czenie przedporodowe zdolne
presonelu: wiele ośrodków
do postawienia diagnozy co
medycznych, w szczególnodo możliwych komplikacji
ści na wsiach, jest obsługiw czasie porodu mogłoby
wanych przez personel nie
przyczynić się do znacznego
przygotowany do zajęcia się
zmniejszenia śmiertelnosci
położniczymi nagłymi przyokołoporodowej;
padkami. Analiza finansowa 7) Wpływ czynnikow kulturowych na zachowania związadotycząca tych trzech krajów
2) Brak dostępu do pomocy
ne ze zdrowiem seksualnym
potwierdza, że na działalmedycznej w nagłych wyi reprodukcyjnym: systemy
ność dot.szkolenia personelu
padkach: wiele szpitali nie
w zakresie zdrowia reprodukopieki zdrowotnej są wzorojest w stanie świadczyć żadcyjnego zostały przeznaczone
wane na zachodnich modenego typu zabiegów położniw okresie 2002-2007 bardzo
lach bez brania pod uwagę
czych; ponadto wiele kobiet
niskie kwoty, a nawet, jak w
miejscowych uwarunkowań
w krajach rozwijających się
kulturowych i społecznych;
przypadku Ugandy i Nepalu,
nie przeznaczono żadnych
rodzi we własnych domach
ponadto, dokonywanie wybofunduszy na szkolania persoi w obecności lokalnych poru co do życia seksualnego
łożnych, które nie są pryzgonelu medycznego w zakresie
i reprodukcyjnego kobiet jest
zdrowia reprodukcyjnego.
towane do udzielenia pomościśle związane z zależnością
cy medycznej w przypadku
kobiet od decyzji mężczyzn
komplikacji w czasie poro- 5) Źle wyposażone ośrodki mei całej rodziny;
dyczne obsługiwane przez
du;
personel o niskich kwalifi- 8) Trudny dostęp do nowoczeskacjach: w konsekwencji nie
3) Trudny dostęp do ośrodków
nych metod antykoncepcyjzapewniają one kobietom
medycznych z powodu odlenych, mimo ich bezpłatnej
niezbędnej opieki okołoporogłości, przede wszystkim dla
dystrybucji lub stosunkowo
dowej;
kobiet żyjących na wsiach;
niskiej ceny;
złe warunki ekonomiczne
większej ilości kobiet, żyją- 6) Komplikacje zwiazane z prze- 9) Przemoc i gwałt: bardzo
rywaniem ciąży: mimo, że
cych na obszarach wiejskich
często kobiety – ofiary prze-
35
mocy nie korzystają z usług
medycznych i nie zgłaszają,
że stały się ofiarą przemocy
domowej;
10) Priorytety donatorów często
nie zbiegają się z priorytetami ustalonymi na poziomie
krajowym i z potrzebami danej ludności: finansujący nie
skupiają uwagi na kwestiach
zdrowia okołoporodowego,
mimo że trudności tego sektora znacznie przewyższają
problemy z innych sektorów.
Punktem krytycznym jest
sprawa niewłaściwego dostosowania wybranych dziedzin finansowania przez międzynarodowych donatorów do
potrzeb ludzi i priorytetów na
poziomie krajowym. Istotną
sprawą jest fakt, że zdrowie okołoporodowe nie jest
przedmiotem zainteresowania ze strony finansujących.
Już z poprzedniego raportu
wynikało, że finasowana
jest przede wszystkim walka
z poszczególnymi chorobami,
w tym z HIV/AIDS. Raport zalecał, aby programy z zakresu
zdrowia zapewniały obywatelom krajów rozwijających
się pełne usługi medyczne,
zwłaszcza w dziedzinie zdrowia reprodukcyjnego.
Przeprowadzone analizy w niniejszym raporcie skłaniają nas
do zdecydowanego przychylenia się do tego zalecenia, aby
w sektorze zdrowia reprodukcyjnego brać bardziej pod uwagę
potrzeby zainteresowanej ludności oraz lokalne uwarunkowania
kulturowe. W celu osiągnięcia
sukcesów w zakresie zdrowia
reprodukcyjnego, nie tylko należy podwyższyć fundusze dla
sektora, ale należy też przybliżyć
zarówno zwłaszcza kulturowo
usługi medyczne. Zatem istotną
sprawą jest dostosowanie do
kontekstu lokalnego modelu europejskiego. Jest to możliwe tylko wówczs, gdy sami zainteresowani (kobiety, lokalne wspólnoty
i organizacje) aktywnie uczestniczyli w opracowywaniu strategii i monitorowały dostępność
usług medycznych na poziomie
lokalnym. Donatorzy nie powinni
wtrącać się w strategie i sposób
administrowania strukturami
medycznymi. Tylko wtedy ich
działania mogą zakończyć się
sukcesem jeśli będa rzeczywistymi partnerami społeczności
lokalnych.
36
Projekt „Prawdziwy Rozwój przez Zdrowie” zakłada, że donatorzy i organizatorzy pomocy rozwojowej
z zakresu zdrowia w krajch rozwijających się:
1.
dostosują strategie i inicjatywy na rzecz globalnego zdrowia do ustalonych przez każdy kraj-odbiorcę
priorytetów krajowych i lokalnych ustalonych przez lokalne społeczności, wspólnoty wiejskie i organizacje kobiece.
2.
bedą promować usługi na rzecz zdrowia reprodukcyjnego we wszystkich programach rozwojowych dla
osiągnięcia Milenijnych Celów Rozwoju w zakresie zdrowia: promocja zdrowia dzieci i niemowląt, bezpiecznego macierzyństwa, walki z AIDS, malarią i innymi chorobami.
3.
zapewnią priorytety i odpowiednie zasoby finansowe na usługi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego,
które dotychczas zostały bardzo zaniedbane, mimo przyjętych zobowiązań na skalę międzynarodową,
począwszy od Programu Działania, przyjętego przez Miedzynarodową Konferencję na temat Ludności
i Rozwoju w Kairze.
4.
zwiekszą fundusze na rzecz opieki zdrowotnej dla ludności, a w szczególności zobowiażą się do podwojenia rocznych funduszy na usługi z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, i do czterokrotnego zwiększenia
dotacji na usługi z zakresu planowania rodziny.
5.
wezmą pod uwagę zróżnicowane potrzeby kobiet i mężczyzn z uwzględnieniem równości płci przy realizacji projektów w dziedzinie praw i zdrowia reprodukcyjnego.
6.
Uwzględnią w programch szkolenia i podnoszenie kwalifikacji personelu medycznego z uwrażliwieniem
na zdrowie okołoporodowe, bezpieczną aborcję oraz przemoc wobec kobiet.
7.
Opracują sposób planowania, monitoringu i ocenę podjętych działań w każdym sektorze zdrowia,
w szczególności w zakresie zdrowia reprodukcyjnego.
8.
Będą promować udział lokalnych społeczności i grup najsłabszych (kobiety i dziewczęta) przy tworzeniu ośrodków zdrowia zapewniających usługi medyczne w taki sposób, aby opowiadały ich potrzebom
i zapewniały skuteczną pomoc w zakresie zdrowia reprodukcyjnego.
37
BIBLIOGRAFIA
Agyei WK and Epama E, „Sexual behaviour and contraception use among 15-24 years old in Uganda”,
International Family Planning Perspectives, 18(1): 13-17, 1992
AIDOS, „Salute sessuale e riproduttiva: una questione di diritti - Le tappe fondamentali per la salute e
i diritti riproduttivi a livello globale. i programmi internazionali 1968 – 2003”, 2003
Cohen Susan A., „Facts and Consequences: Legality, Incidence and Safety of Abortion Worldwide”,
Guttmacher Policy Review, Fall 2009, Volume 12, Number 4
Dennis Suzanna, „Re-Costing Cairo: Revised Estimate of the Resource Requirements to Achieve the
ICPD Goals”, Popula¬tion Action International, March 2009
DSW - German Foundation for World Population, EPF - The European Parliamentary Forum on Population and Develop¬ment, „Mapping European Development Aid & Population Assistance - Euromapping
2009” e a cura di AIDOS – Asso¬ciazione italiana donne per lo sviluppo, Sintesi italiana, „Mappatura
europea degli aiuti allo sviluppo e dell’assistenza alla popolazione”, novembre 2009
Government of Nepal, „Nepal Maternal Mortality and Morbidity Study 2008/2009” (Summary of Preliminary Findings)
Government of Nepal, Ministry of Health Population, Department of Health services, Annual report
2063/64 (2006-2007), Kathmandu, 2007
Jyoti Shankar Singh, „Creating a New Consensus on Population - The Politics of Reproductive Health,
Reproductive Rights, and Women’s Empowerment”, ottobre 2009
Mbonye AK, Mutabazi MG, Asimwe JB, Sentumbwe O, Kabarangira J, Nanda G, Orinda V, ( 2007), „Declining maternal mortality ratio in Uganda: priority interventions to achieve the Millennium Development
Goal”, International Journal of Gynaecology and Obstetric.;98(3):285-90
Ministry of Health and Macro international Inc., „Uganda Service provision Assessment Survey 2007”,
Kampala, Uganda, 2008
Ministry of Health and Population, New era, Macro international Inc., „Nepal Demographic and Health
Survey 2006”, Kathmandu, Nepal, 2007
Ministry of Health, „Second Long term Health Plan 1997-2017”, Kathmandu, Government of Nepal.
Ministry of Health, 1999
Nalwadda, G., Nabukera, S., Salihu, H.,M., 2005. „The abortion paradox in Uganda: Fertility regulator or
cause of maternal mortality”, Journal of Obstetrics & Gynaecology, Vol. 25 (8):776-780
National Bureau of Statistics (NBS) [Tanzania] and ORC Macro, „Tanzania Demographic and Health
Survey 2004-05”, Dar es Salaam, Tanzania, 2005
National Health Training Centre, „National in-service training Strategy for Skilled Birth Attendants
(2006-2012)” Kathman¬du. Government of Nepal, ministry of Health and Population, 2007
OCSE/DAC, Creditor Reporting System
OCSE/DAC, „Aid for better health”, 2009
38
Pathak, L. R et al. 1998. „Maternal mortality and morbidity Study”. Kathmandu, Nepal, Family Health
Division, Department of Health Services, Ministry of Health, Government of Nepal
Shankar Singh Jyoti, „Creating a New Consensus on Population - The Politics of Reproductive Health,
Reproductive Rights, and Women’s Empowerment”, ottobre 2009
Ssengooba, F., Neema, S., Mbonye, A., Ssentumbwe, O., Onama, V., (undated). „Maternal Health Review
Uganda”, Make¬rere University Institute of Public Health, Health Systems Development Programme
HSD/WP/04/03: Kampala
UNFPA, „Lo stato della popolazione del mondo 2008: Punti di convergenza: cultura, genere e diritti
umani”, edizione italiana a cura di AIDOS, novembre 2009
UNFPA, „$64.7 billion Needed for Population Programmes to Curb Poverty”, Press Release, 6 aprile
2009
UNFPA, „UNFPA Welcomes Restoration of US Funding”, Press Release, 23 gennaio 2009
UNFPA/NIDI, „Financial Resource Flows for Population Activities in 2007”
United Nations, „Millennium Development Goals Report 2008”
Vlassoff, M., Sundaram, A., Bankole, A., Remez, L., Mugisha, F., „Meeting the Contraceptive Needs of
Ugandan Women, In Brief” 2009 Series, No.4, Washington, DC: Guttmacher Institute, 2009
WHO, „World Health Statistics Report 2009”
WHO, „World Health Statistics Report 2005”
WHO Maximizing Positive Synergies Collaborative Group: „An Assessment of interactions between global health initiatives and country health systems”, Lancet vol. 373
Siti web:
UNFPA, Facts about Safe Motherhood, http://www.unfpa.org/mothers/facts.htm
UNICEF, Statistics by country http://www.unicef.org/infobycountry/
WHO, http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/MNTE_initiative/en/index.html
ORGANIZACJE ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU
„PRAWDZIWY ROZWÓJ PRZEZ ZDROWIE”
Federacja na Rzecz Kobiet i Planowania Rodziny powstała w 1992 roku jako porozumienie
5 organizacji działających na rzecz praw kobiet. Federacja działa na rzecz podstawowych
praw człowieka, w szczególności prawa kobiet do decydowania o swojej rozrodczości.
Możliwość korzystania z tego prawa jest dla kobiet warunkiem samostanowienia, a także
zrównania szans życiowych kobiet i mężczyzn. Federacja wspólnie z innymi organizacjami europejskimi realizuje projekty w zakresie polityki rozwojowej szczególnie dotyczącej
zdrowia reprodukcyjnego kobiet w krajach rozwijających się.
www.federa.org.pl
Associazione Italiana Donne per lo Sviluppo (AIDOS) - Stowarzyszenie Włoskie Kobiety na
rzecz Rozwoju jest organizacją pozarzadową, utworzoną w Rzymie w 1981 r., w celu obrony praw, godności i wolności przy dokonywaniu wyborów przez kobiety z karajów rozwijających się.. AIDOS koncentruje własne działania w czterech sektorach: zdrowie i prawa
seksualne i reprodukcyjne, rozwój małej kobiecej przedsiębiorczości, i organizacji kobiecych, kształcenie dziewcząt.
www.aidos.it
Il Centro di Educazione Sanitaria e Tecnologie Appropriate Sanitarie (CESTAS)- Centrum Edukacji i Technologii Medycznych jest organizacją pozarządową, która realizuje
projekty dotyczące współpracy międzynarodowej w Afryce, Ameryce Łacińskiej i Krajach
Południowych, głównie w zakresie sanitarnym organizuje kursy szkolenia dla profesjonalistów krajów o niskich i średnich dochodach, promuje działania na rzecz praw człowieka
w karajch rozwijających się.
www.cestas.org
Deutsche Stiftung Weltbevölkerung (DSW) -Niemiecka Organizacja na rzecz Ludności
jest międzynarodową organizacją na rzecz rozwoju, założoną w Hanowerze w 1991 r.
w celu poparcia dla najbiedniejszych wspólnot w walce z ubóstwem za pośrednictwem
promocji planowania rodziny i zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, w szczególności
w Afryce i w Azji. Poza siedzibą w Hanowerze, DSW jest obecna w Brukseli i w różnych
krajach afrykańskich.
www.dsw.com
ActionAid jest niezależną miedzynarodową organizacją obecną w ponad 40 krajach,
która, razem z biedniejszymi wspólnotami walczy z ubóstwem i niesprawiedliowscią. Od
ponad 20 lat jesteśmy u boku lokalnych wspólnot i grup osób zarażonych, by pomóc im
w dostępie do opieki medycznj, prawnej i do niezbędnych informacji w celu prewencji
i ograniczenia rozprzestrzeniania się choroby.
www.actionaid.org