iit*,"*"r..

\Yov ^\iilr
l".
'1.,
".1)
.rrr r'
\u4d,o.ls'M
,
^utr!.r
oswIADCT_EME MAJATKOWE
w6jlr, skrutrnr gminy, lkarbnik sniny, ki€rownik, jednosrti
gnitry,
ote.rizrcyj&j
oeby a.4dzjrc.j i elonLr o4rnu E.4daj$cgo goitrtr{ dob{
pmvnr 06r osobr *ydrj{@j derzj. dornblngj'e idierio r6jrr'
w6jla.
-rltFy
'
.,...1{t.. /.1./. |
....
../1t1,
-
J
dnn.:..:.... ,.
0nq$owos9
L o$ba
skladaj qca oiw iadcz.n ie
o
boq i4z!n! j est do zgod ne8o z
s,tlcLion-E kardej z rubryl,
tosazes6hc tobrlki nie hljdujq
zupelnego
2, Jczeli
{
prawd{ stdflneSo i
konketnyn Dzypadku ?astoso@ia, mle?.y
1 Osoba skladaj qc! o{wiadcz€di€ obowi4zana j est
ota il id paynaleznoaC posaz€cd tnyoh
skLdnik6w rajattohroh, dochod6w i z.bowiaai do hajalku odrcbnego i najqrlo objerego
mancriska wspjlno!.i4 m.ja*o*{
4. oswidcrenie majqtkowe dolyczy mjqlk! * koju i 4 sani€{
t, O$iad*ni. majqlo*e obcjmujc ntMi.z *i.urt lnoLi pieniernc.
w czeaci A oiwiadczenia zaw.r.c 6q infomacjc jawnc, w czllci B zi.4 infomacjc nieir*ne
dor}tz4e adBU mi€sz&.nia sklodajq.ego o{wiadc@i€ or@ miojs polo2enia
:f+ ilak, L- x
cz{,sc
*a^
y...
(........i.
.1...i.
./ '
'rt r,,1,
iit*,"*"r..-.'^rfr,r
..
"......1.:....1
_/,
.r".r ,".... *....... ......1.!....,.;..1.,.
-.
...,..1.a.,.,..-.
.. ..
u
,
.."...{ ........ ............. . .
|..:,:.... ,.....:........:....:.1.,.
..
.,
..,t.!
...:...! -"..i..(.....::.r4.... : ..... ............. .. .
(niejs@
1-,'t
.
atrudiie.ia,
lur funlcja)
po ap.znMiu sie z prepbmi usrlwy z dnia 2l'howisko
si€qhia 197r. o ogdni@iu prowadzqia
dzialalnolci Sospoddcej D@ o$by pclniac. funkcjc publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679.2
1993 r Nr ll3, poz.715 i Nr 162, poz I126, z 1999 r. Nr 49, poz.4&1, z 2000 i \r26, poz.306
o.az z 2002 r. Nr I13, poz. 984 i Nr 214. poz, 1306) oFz ust&y z dnia 3 oarca 1990 r. o
@o.zqdte Sninnym (Dz. U. z 200 | r Nr 142. poz. | 591 o@ z 2002 r. Nr 23, p.z. 220, Nr 62.
poz 558,lir ltl. poz 984, Nr 153, poz. t2?l i Nr214, poz. l8dO, zgodni. z an.24h tej usrast
oswiadod, 2e posiadm wchodzecc w sklad naEetukicj wsp6lnoi.i m.h&owej lub
3rm@iqc. ndj drjqr.k odrabny:
ob,9i6ieine
rdii p,oieae
'gDm@E
)dki picnigr.e zgonadzon.
w
s,l.cie pol,k"1,:...11.,..1!
L/i.13.
y walucje
D@i@htu.:....................... ............. l.l!::.......
tu4,7
tytolpm$ny:
.....
Ill
PosidM udzialy w sp6lkrch hodlowych,
{4eL!.1:.*!./.
udzialy ic at!no*i4
p*ie1 wkkszy ni2 l{F/o
2 tego ot!tu osiagndcn(dlm) w 6hr lbiegtyn docntd w
Posia&m d{cje
Z kgo
s
3p6lkach
sy$kolci:
handloqlh
tlulu osiagnalemklam) w ro*u ubieglyh doohd * rTsoko$oi:
Ndbylcm(lm) (mbyl m6j matzoels z sll{ceniem niqia pr2ynaler'cgo do j.go mj{.ku
oda6.eto) od stai6! Pa6srw4 imcj p.nsr@cj Nby pdmej, jeims.r so.z4du
teryrorklnego, ich eia2k6* lub od konun.lnej osobt paivnej nsepujqce micnie, ld6rc
podlegalo zbyciu v dodrc prrcta4! -bletr podaa opis micnb i dstQ mbyd4 od kogoi ..
..
.... ...........,t.
!i.e... at'".f
1..9..?...-1.......
L
Pbwdza {tzi.hlno{t C$lod&ea': (ELzy podla fom! pdm4 i Enodmiot rrzi.hlnof.i):
n*
dd1e1
-$!6hic z imynio$bmi
Z kgo ryl!tu
o\iqFql.mrcl.nr * oku
ubioglJ m
przych6d dchod w
w)
etoici:
.................
2. Za?4dm dzidrlno$ciqgolpo<taoz{lubj*ten pEcdsllwiciel.h polnonocniki.m
dzirrdlo&i (nrle8 podaa f@E pBsna i prz.dnio. dzlt'r.o{.i):
- wspdlnie z inntniosobsmi
rrkiej
-FcremctorrFnazadu'odIdy),...
-J.sm czonKcn My
.j6M
n&edl
t@
ebnri.m konkji rcwurjftj
..........
kdyr:
{od
.................
ti.drr:
.....................-
Z tego iyrulu osiqlnqlemGlam) w rck! ubiegbr doch6d w
L
-. ,.. ,.. .. ,, ,,. ,,. ,. .,.
,,.,
W autrd.cjrch pDeldz4cych dzhhlndia gGpodarczq:
......
- ienen czlonl em
-
\fsotoici:.
j6h
aadu
.
:
........(...1.......t.1,....-,,.'.'2./..................
(od kiedy): .... ....,,,. . . .......................... ..:....
czlonri.m Edr nrdzo@j
-Jes'.m czlonliem |lomn
......
(d
..
.,,,,,,
kicdy): .............,
iR*i/ri.J(od
LedyJ
Zl€gottoluosiqlnqlen(elah)wrcruubi.rlymdoh6d*9'skosci:.,.................-,.,,,
vllt.
u.
oicni! ruc[omeeo o \tlo{ci pow}r€j 10.000 zlolych (w tzrtadku poj!2!6w
ndheiMych nal.ty pod& m.l}-e, nodcl i b* Fodukcji):
Skhdniki
LtCWI
'1---^l-
Zoboqiedit pidirhe o waioiai post cj
poryczri o@
tunkl
* jrriej wy$[o!.i
na jatich
eFly
10.000 zlotych, w tyn ai4gnid€
u<lzi.lo. (wbe toso, w eiqzku z iakim
r: ............ .....
....
---
/--r'
a
................fl!:......,z.4tri.!.e.a
Po*yA4 olwirdcmie skladm iwi.do6(a), it n. po&t sie &t 23t 5
podeic ni.p6*dy lub atajdic pwdy swi kld pod.eia4wlnoi.i.
tIZ(q C/!1 t.,/kt,,lx a 4 lttt 3 r
4.
rNirddlE d,irrridi }rlfuj f mrnrdi.}arEh
!.od cji roaliBj i Di€l*j,l fmic i :*Ei.
'Ni.
doryczy dd
klrdrly i
z!'laid,
ddznc4rh spa,tdtrrdi milrtDio*fch,