czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 2/2003 Nr 4(5)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Dobowy profil ciśnienia tętniczego u nastolatków z niedostatecznie wyrównaną
cukrzycą typu 1
24-hour blood pressure monitoring in adolescents with uncontrolled type 1
diabetes mellitus
1
1
2
Leszek Szewczyk, 1Anna Bury, 2Daniel Witkowski
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM Lublin
Klinika Pediatrii, Diabetologii i Alergologii IP CZD Warszawa
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Leszek Szewczyk, Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej, Dziecięcy Szpital Kliniczny,
20-093 Lublin, ul. Chodźki 2, tel/fax 743-13-72
Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, całodobowy pomiar ciśnienia, nadciśnienie
Key words: type 1 diabetes, 24h monitoring of blood pressure, hypertension
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Wstęp. Możliwość monitorowania całodobowego pomiaru ciśnienia krwi (RR) skłoniła do oceny zachowania
się skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi u nastolatków z cukrzycą typu 1. Materiał i metoda. Badania
dotyczyły 38 nastolatków w wieku 12-18 lat (16 chłopców i 22 dziewcząt) ze źle wyrównaną cukrzycą typu 1
(HbA1c od 8,74-14,98%, fruktozamina od 320-606 µmol/L). Czas trwania choroby od 3 do 5 lat u 14 osób, od 7
do 16 lat u 24 osób. 24-godziny automatyczny pomiar RR był dokonywany za pomocą monitora ciśnienia krwi f.
Schiller. Wyniki. Średnie maksymalne wartości RR skurczowego = 149,79 mmHg, zaś RR rozkurczowego = 108,59
mmHg. Prześledzono zachowanie się ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w okresie dziennej aktywności oraz w
okresie spoczynku nocnego. Zachowanie się RR skurczowego w ciągu dnia u 18 osób (47%) przekroczyło średnie
górne normy dla wieku, u 28 osób (74%) przekroczyło nocne wartości przyjmowane za prawidłowe. Podobnie
zachowywało się RR rozkurczowe: dzienne u 28 osób (74%) było podwyższone, u 26 osób (68%) było podwyższone
w nocy. Prześledzono częstość podwyższonych wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w zależności od
czasu trwania cukrzycy. U nastolatków z cukrzycą trwającą > 5 lat wyraźnie częściej stwierdzano podwyższone RR
skurczowe w godzinach nocnych (87%) niż u chorujących krócej (57%) oraz częściej podwyższone RR rozkurczowe
w ciągu dnia (91%) niż u dzieci, u których choroba trwała poniżej 5 lat (43%). Wnioski. U dzieci ze źle wyrównaną
cukrzycą stwierdza się dość często występowanie nieprawidłowych wartości RR, dotyczy to zwłaszcza ciśnienia
rozkurczowego. Może to sugerować wczesne cechy mikro/makroangiopatii, wymagające poprawy samokontroli i
wdrażania odpowiedniej dla wieku farmakoterapii.
Introduction. The opportunity to use ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) encouraged us to estimate
systolic and diastolic blood pressure in adolescents with diabetes type 1, in whom blood pressure surges were
Vol. 2/2003, Nr 4(5)
29
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):29-32
observed. Material and methods. The data concerned 38 teenagers ranged in age from 12 to 18 yr. old with poorly
diabetes control (HbA1c from 8,74 up to 14,98%; fructosamine levels from 320 up to 606 µmol/L). In 14 patient the
duration period of the disease was from 3 to 5 years, in 24 ones from 7 to 16 years. 24-hour ABPM was carried out
by Schiller blood pressure monitor. Results. Average maximal systolic blood pressure values were 149,79 mmHg,
diastolic were 108,59 mmHg. Systolic and diastolic pressure changes during daytime activity and nocturnal rest
were traced. Mean upper systolic blood pressure standard values for age were exceed in 18 patient (47%) during the
day and in 28 persons (74%) during night-time. Diurnal diastolic blood pressure was increased in 28 patient (74%),
nocturnal diastolic pressure in 26 children (68%). The frequency of raised systolic and diastolic blood pressure values
was analyzed depending on the results of diabetes mellitus duration. Systolic blood pressure values during night-time
(87%) and diastolic pressure during the day (91%) were more frequently increased the group where diabetes mellitus
lasted over 5 years. Conclusions. Incorrect blood pressure values - particularly diastolic ones - are often determined in
children with poorly diabetes control. It may suggest appearance of early micro/macroangiopathy features demanging
self-control improvement and initiate suitable for the age drug treatment.
Wstęp
Z obserwacji klinicznych wynika, że nadciśnienie tętnicze występuje 2-3 razy częściej u osób z cukrzycą, niż u zdrowych rówieśników (1-4). Obserwacje te dotyczą głównie osób dorosłych z cukrzycą typu 1 i 2.
Wedłudg Dodsona [5] u pacjentów z cukrzycą na
powstawanie ciśnienia ma wpływ wiele czynników:
wiek i trwanie cukrzycy; jakość kontroli cukrzycy;
terapia cukrzycy (insulinoterapia lub leki doustne);
rodzinne występowanie nadciśnienia; rodzinne występowanie chorób sercowo-naczyniowych; palenie
papierosów; powikłania cukrzycy; stosowane leki,
tj. tiazydowe leki moczopędne lub kortykoksterydy; choroby sercowo-naczyniowe; choroby nerek.
U dzieci i nastolatków wiele z tych czynników
nie ma jeszcze większego znaczenia. Toteż korzystając z możliwości całodobowego pomiaru ciśnienia krwi (RR), które daje ważne informacje [6-9],
prześledzono zachowanie się skurczowego (RRs) i
rozkurczowego (RRd) ciśnienia krwi u nastolatków
z cukrzycą typu 1, u których rejestrowano zwyżki
ciśnienia krwi.
Materiał i metodyka
Badaniami objęto 38 nastolatków (16 chłopców i 22 dziewczęta) w wieku 12-18 lat, z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą typu 1 (HbA1c 8,7414,98%, fruktozamina 320-660). Czas trwania cukrzycy wynosił 3-5 lat u 14 osób, u 24 zaś 7-16 lat.
U badanych nie stwierdzono nadwagi ani objawów
nefropatii i retinopatii. Badani zaprzeczali, by palili papierosy i pili alkohol. Wywiady dotyczące występowania nadciśnienia i chorób sercowo-naczyniowych u rodziców były niepełne (środowisko zaniedbane, brak zainteresowania się własnym zdro30
wiem i brak zrozumienia dla potrzeb terapeutycznych dziecka z cukrzycą, pomimo intensywnej edukacji diabetologicznej), stąd trudno ustalić rodzinne
predyspozycje do nadciśnienia tętniczego.
24-godziny automatyczny pomiar RR był dokonywany za pomocą monitora ciśnienia krwi f. Schiller.
Wyniki badań
Średnie dobowe RRs = 117,82 mmHg i średnie dobowe RRd = 79,14 mmHg dla całej grupy
badanych nie dają odzwierciedlenia sytuacji. Średnie wartości pomiarów dobowych u 10 osób (26%)
przekraczały wartości referencyjne RRs odpowiednie dla wieku, u 12 osób (32%) przekraczały wartość normy dla RRd.
Prześledzono zachowanie RRs i RRd w okresie dziennej aktywności oraz w okresie spoczynku
nocnego. Średnie wartości RRs w ciągu dnia wynosiły 116,08 mmHg, w ciągu nocy 110,09 mmHg.
Zatem można przyjąć, że mamy u osób z cukrzycą
do czynienia z niedostatecznym spadkiem ciśnienia
skurczowego w godzinach nocnych (non-dipping).
Średnie wartości dziennych pomiarów RRd = 81,41
mmHg, zaś w nocy wynosiły średnio 72,05 mmHg, a
więc nie obserwowano typowego dla zdrowych osób
obniżenia RRd w godzinach nocnych. Zachowanie
się RRs w ciągu dnia u 18 osób (47%) przekraczało
średnie górne normy dla wieku, u 28 (74%) przekraczało nocne wartości prawidłowe spotykane u zdrowych rówieśników. Podobnie zachowywało się RRd:
dzienne u 28 osób (74%) było podwyższone, a u 26
(68%) podwyższone w ciągu nocy (ryc. 1).
Przeanalizowano zachowanie się maksymalnych wartości całodobowych pomiarów RR u nastolatków z cukrzycą typu 1. Okazało się, że średnie maksymalne wartości wynosiły dla RRs = 149,7
mmHg, dla RRd = 108,59 mmHg.
Szewczyk L. i inni – Dobowy profil ciśnienia tętniczego u nastolatków...
Prześledzono częstość podwyższonych wartości
RRs i RRd w zależności od czasu trwania cukrzycy. U nastolatków z cukrzycą typu 1 trwającą ponad 5 lat wyraźnie częściej stwierdzano podwyższone RRs (87%) w godzinach nocnych (ryc. 2) niż
u chorujących krócej (57%) oraz podwyższone RRd
(95%) w ciągu dnia (ryc. 3) niż u dzieci, u których
choroba trwała powyżej 5 lat (43%).
Omówienie wyników
Wśród danych piśmiennictwa, obejmujących
głównie dorosłych z cukrzycą spotyka się obserwacje dotyczące całodobowego pomiaru RR u pacjentów z cukrzycą. Podkreślają one także tendencje do
nadciśnienia, które występują 2-3 razy częściej u
osób z cukrzycą niż u osób zdrowych [3]. Obserwacje kliniczne wskazują także na brak nocnego spadku ciśnienia, typowego dla osób zdrowych [10-12,
podobnie jak u wielu badanych przez nas nastolatków z cukrzycą typu 1. Według Cohena i wsp. [13]
częściej obserwuje się zjawisko non-dipping, polegające na braku prawidłowego obniżenia RR w
nocy o ponad 10%, co może mieć związek z pojawiającą się neuropatią autonomiczną. Wykazano
także, że zła kontrola metaboliczna cukrzycy może
prowadzić do wzrostu RR [14], co potwierdzają obserwacje własne, aczkolwiek obserwacje Holla i
wsp. [15] nie wykazały tego typu nieprawidłowości.
W patogenezie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy typu 1 przykłada się wiele wagi do roli
zwiększonej aktywności wymiennika sodowo-wodorowego poprzez wzrost zawartości sodu w komórkach mięśni gładkich, a w konsekwencji wzrost
stężenia wapnia w komórce, skurcz mięśni gładkich
i wzrost oporu obwodowego [16], do roli niedobo-
ru związków naczynio-rozszerzających, tj. prostaglandyny i kininy, a także do wzmożonej aktywności układu renina-anglotensyna [17].
Należy także zwrócić uwagę na inne czynniki,
które w cukrzycy typu 1 mogą indukować powstawanie nadciśnienia w niedostatecznie wyrównanej
cukrzycy. W sytuacji stresu metabolicznego (dysregulacja metaboliczna)
i emocjonalnego
(przewlekła sytuacja trudna) dochodzi do wzrostu
aktywności kory nadnerczy [18, 19] i rdzenia nadnerczy [20-22]. Wcześniejsze badania własne wskazują na wzrost kortyzolemii oraz wzrost sekrecji adrenaliny (nadreaktywność adrenergiczna) w niewyrównanej cukrzycy typu 1. Obserwacje te są niepokojące ze względu na tendencje do nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą typu 1.
Niepokojące są także obserwacje wskazujące na fakt, że nadciśnienie tętnicze może przyspieszać rozwój mikroangiopatii [23, 24]. Wiele badań i
publikacji wskazuje na związek występowania nadciśnienia z powikłaniami cukrzycowymi o typie mikroangiopatii [25-30]. Stąd właściwe wyrównanie
cukrzycy i wyrównanie ciśnienia krwi wydaje się
być istotnym elementem hamowania rozwoju późnych powikłań cukrzycowych.
Wnioski
1. U nastolatków z niedostatecznie wyrównaną
cukrzycą typu 1 stwierdza się dość często podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, zwłaszcza RRs
i RRd w godzinach nocnych.
2. U nastolatków z wieloletnią cukrzycą częściej
stwierdza się podwyższone RRs w godzinach nocnych oraz RRd w ciągu dnia.
3. Obserwacje wskazują na konieczność zintensyfikowania samokontroli oraz zastosowania odpowiedniej dla wieku farmakoterapii przeciw-nadciśnieniowej.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Dodson PM.: Epidemiology and pathogenesis of hypertension in diabetes. [w:] Hypertension and Diabetes. Red. Barnett
A.H., Dodson P.M., Sci. Press, 2000, 1-10.
Drury P.L.: Diabetes and arterial hypertension. Diabetologia, 1983: 24, 1-9.
Epstein M., Sewers J.R.: Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension, 1992:19, 403-418.
Simonson D.C.: Etiology and hypertension in diabetic value of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care, 1988:11,
821-827.
Dodson P.M.: Management of hypertension in the patient with diabetes /in./: Hypertension and Diabetes. Red. Barnett A.H.,
Dodson P.M., Sci. Press, 2000, 49-58.
Krull F., Ehrich J.H., Offner G., et all: Ambulatory 24-hour blood pressure monitoring in healthy children and adolescents.
Monatsschrift Kinderheilkol, 1994:142, 110-117.
Sznajderman M. et al.: 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi w diagnostyce i terapii
nadciśnienia tętniczego – stan obecny i perspektywy. Pol. Arch. Med. Wew., 1993:89, 251-254.
31
Praca oryginalna
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
32
Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):29-32
Wuhl E., Witte K., Soergel M. et al: Distribution of 24 h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values
and role of body dimension. J. Hypertens. 2002:20, 1995-2007.
Waeber B., Niederberger M., Nussberger J., Brunner H.R.: Ambulatory blood pressure monitoring in children, adolescents
and elderly people. J. Hypertens., 9, 72-74.
Azar S.T., Birbari A.: Nocturnal blood pressure elevation in patients with type 1 diabetes receiving intensive insulin therapy
compared with than in patients receiving conventional insulin therapy. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998:83, 3190-3193.
Lurbe E., Redon J., Kesani A. et al.: Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1
diabetes. N. Engl. J. Med., 2002:347, 797-805.
Pietrzak I., Szadkowska A., Bodealski J.: Zaburzenia dobowego rytmu ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca u dzieci i
młodzieży z cukrzycą typu 1. Streszczenia. Diabetologia Polska, 2000:7, 15.
Cohen C.N., Albanesi F.M., Gucalves M.F., Concaives M.F.: Microalbuminuria, high blood pressure burden and nondipper
phenomenon. Diabetes Care, 2001:24, 790-791.
Mathiesen E.R., Gal M.A., Hommel F. et al: Effects of short-term strict metabolic control on kidney function and extracelluar
fluid volume in incipient diabetic nephropathy. Diabet. Med., 1989:6, 595-600.
Holl R.W., Heinze E., Neumann R. et al: Die 24h-Blutdruckmessung in der Pediatric. Monatsschr. Kinderheilkol., 1994:142,
272-278.
Levy J., Zemel N.B., Sowers J.R.: Role of cellular calcium metabolism in abnormal glucose metabolism and diabetic
hypertension. Am. J. Med., 1989:87, 7-16.
Luscher T.F.: Imbalance of endothelium-derived relaxing and contracting factors. Am. J. Hypertens., 1990:3, 317-330.
Fichna P.: Kortyzol w cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży – zmieniona równowaga hormonalna. Endokrynologia Pediatryczna,
2003:2, 35-40.
Szewczyk L., Azab Y., Bury A., Łozowska A.: Kortyzolemia u dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped.,
2003:2, 21-28.
Perin P.C., Maule S., Quadri R.: Sympathetic nervous system, diabetes and hypertension. Clin. Exp. Hypertens., 2001:23,
45-55.
Szewczyk L., Zajączkowska M., Kornas-Dubejko A.: Rola układu adrenergicznego w cukrzycy młodzieńczej. Ped. Pol., 1979:
59, 681.
Tanaka H., Hyllienmark L., Thulesius O. et al: Autonomic function in children with type 1 diabetes mellitus. Diab. Med., 1998:
15, 402-411.
Klein E., Ojamaa K.: Cardiovasculal manifestations of endocrine disease. Clin. Endocrinology and Metab., 1992:75, 685689.
Viberti G.C., Messent J.: Introduction i hypertension and diabetes. Critical combination for micro and macrovascular disease.
Diabet. Care, 1991:4, 4-7.
Hogan D., Lurbe E., Salabat M.R. et al.: Circadian changes in blood pressure and their relationships to the development of
microalbuminuria in type 1 diabetic patients. Curr. Diab. Rep., 2002:6, 539-544.
Van Laden H.A. et al: Blood pressure, lipids and obesity are associated with retinopathy. Diabetes Care, 2002:25, 13201325.
Lafferty A.R., Werther E.A., Clarke C.F.: Ambulatory blood pressure, microalbuminuria and autonomic neuropathy in
adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2000:23, 533-538.
Majkowska L.: Nadciśnienie w cukrzycy w świetle najnowszych badań interwencyjnych. Medical Scie Rew., 2002:1, 95-101.
Poulsen P.L., Bek T., Ebbehoj E. et al.: 24 h ambulatory blood presure and retinopathy in normoalbuminurie IDDM patients.
Diabetologia, 1998:41,105-110.
Sochett E.B., Poon I., Balfe W., Daneman D.: Ambulatory blood pressure monitoring in insulin-dependent diabetes mellitus
in adolescents with and without microalbuminuria. J. Diabetes Complications, 1998:12, 18-23.