Żłobek Niebieski Słoń KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

Żłobek
Niebieski Słoń
ul . Zators ka 2 3 B
5 1 -2 1 5 Wrocław
tel./fa x. ( 071 ) 32 42 408
e-mail: k ontakt @zl obekn iebies kisl on.p l
NIP: 8941733271, Regon: 021999912
www.zlobekniebieskislon.pl
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEBIESKI SŁOŃ
Wypełnioną kartę należy złożyć w Żłobku
1. DANE INDENTYFIKACYJNE DZIECKA
NAZWISKO
IMIONA
PESEL
DATA I MIEJSCE URODZENIA
2. ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA DZIECKA
UL.
NR DOMU
KOD
3.
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
(proszę wybrane posiłki zaznaczyć x )
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
OD/DATA (proszę wpisać)
GODZINY POBYTU
RODZAJ POSIŁKÓW
śniadanie
od : ………
II śniadanie
podwieczorek
podwieczorek
do : ………..
4. DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych)
IMIĘ
MATKI/OPIEKUNKI
IMIĘ
OJCA/OPIEKUNA
NAZWISKO
NAZWISKO
PESEL
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMIESZKANIA
Telefony kontaktowe (komórkowy, do pracy):
Telefony kontaktowe (komórkowy, do pracy):
e-mail:
e-mail:
Miejsce pracy :
Miejsce pracy
Dodatkowe ważne informacje o dziecku (choroby, alergie, wady rozwojowe, itp.)
Data złożenia wniosku (dzień-miesiąc-rok)
…………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego rodzica (opiekuna) składającego kartę
…………………………………………………….
5 . OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje odpowiedzialnością karną oraz skreśleniem z listy
rekrutacyjnej lub z listy dzieci uczęszczających do żłobka
……………………………………..
podpis matki (opiekuna prawnego),
…………………………………………..
podpis ojca (opiekuna prawnego)
Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.
926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w w/w. karcie zgłoszenia w celu
przyjęcia dziecka do Żłobka Niebieski Słoń w roku 2013.
………..…………………………………
podpis matki (opiekuna prawnego)
…....……………….………………………
podpis ojca (opiekuna prawnego)
2