Korekta powiek górnych - Centrum Medyczne Przy Teatrze

 Powieki górne
Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym
zaplanowała Pani/Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się
Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu.
I. Przesyłam w załączniku do wydruku:
1.
Informacja o zabiegu operacji powiek górnych- załącznik nr 1
2.
Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2
3.
Wywiad epidemiologiczny i Ankietę Zdrowia- załącznik nr 3
4.
Świadoma zgoda na znieczulenie - załącznik nr 4
5.
Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5
Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę
możliwości wypełnić załączniki.
Proszę mieć je ze Sobą w dniu zabiegu. Jeżeli Pani/Pan ich nie wydrukuje proszę się nie
martwić, będą dostępne również na miejscu.
II. Przed zabiegiem wskazane jest wykonać niezbędne badania biochemiczne:
- morfologia krwi
- wskaźniki krzepnięcia tzn: czas i wskaźnik protrombinowy i APTT
- elektrolity tzn: sód i potas
Badania te powinny być w miarę aktualne, nie dłuższe jednak niż 2 tygodnie. Proszę je
mieć przy Sobie, do wglądu dla lekarza przed zabiegiem. Jeżeli ma Pani/Pan jakiekolwiek
wątpliwości dotyczące wyniku badań proszę je przesłać e-mailem [email protected]
lub skontaktować się z recepcją Centrum.
III. Przypuszczalna godzina zabiegu będzie podawana lub już została Pani/Panu
przekazana w trakcie kontaktu telefonicznego z sekretarką medyczną.
IV. Przed zabiegiem ze względu na znieczulenie proszę być na czczo - tzn. 2 godziny
bez picia i 6 godzin bez jedzenia. Panie/Panowie, które/rzy przyjmują Swoje leki na stałe
nie odstawiają ich. Przyjmują je w swoich określonych porach, popijają je najmniejszą
ilością wody, nie więcej niż pół szklanki niegazowanej wody. Nie wolno pić rano kawy!
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
V. W trakcie zabiegu będzie Pani/Pan przebrana w sukienkę zabiegową/ strój zabiegowy,
dostanie Pani/Pan jednorazowe obuwie.
VI. Po zabiegu proponuję jednak być ubranym w odzież swobodną, rozpinaną, nie
zakładaną przez głowę. Wygodnie gdy jest dwuczęściowa. Po zabiegu , który trwa około 1
godziny i 1 godzina okresu pozabiegowego może Pani/Pan opuścić Centrum pod opieką
osoby dorosłej. Wskazane by było, żeby również noc po zabiegu spędzić pod opieką
osoby dorosłej.
VII. W
zaleceniach przed i po zabiegu opracowałam
zestaw leków czy też
parafarmaceutyków, które pomogą Pani/Panu dość szybko uporać się z zasinieniami i
obrzękami po zabiegu. Oczywiście nie ma konieczności stosowania się do tych zaleceń,
wynikają one jednak z mojego doświadczenia.
Proponuję :
Lek Homeopatyczny granulki Arnika 1:1000, zażywać 3 dni przed zabiegiem w ilości 2 x dz
6 granulek podjęzykowo i kontynuować 4 dni po zabiegu w ilości 4 x dz po 2 granulki
podjęzykowo.
Reparil tabletki 2 x dz 1 tabletka doustnie po posiłku, włączyć po zabiegu i kontynuować
do 5 doby. Jeżeli wystąpią dolegliwości żołądkowe dawkę można zredukować do 1 x dz 1
tabletka doustnie lub odstawić.
Smarować / lekko wklepywać w drugiej dobie po zabiegu miejsca zasiniałe po oczami
kremem Auriderm XO firmy Auriga 3 x dziennie.
Mam nadzieję , że w tych swoich zaleceniach odpowiedziałam na wszystkie nurtujące
pytania. Jeśli jednak jakieś się pojawią proszę o kontakt z recepcją Centrum Medycznego
Przy Teatrze ul. Więckowskiego 20 lok 5 Łódź pod nr tel. 422071100.
Będę przy wszystkich pacjentkach w trakcie zabiegu. Z racji wykonywanego zawodu
obiecuję, że ból przy mnie nie istnieje.
[email protected]
tel. kom. +48607996161
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Załącznik nr 1
INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK GÓRNYCH
Imię i nazwisko pacjenta…………………………………………………………...……………
Adres zamieszkania…………………………………………………………………...…………
Data urodzenia………………………………………………………...…………...……………
PESEL……………………………………………….………………………………..…………
Rodzaj planowanego zabiegu……………………………………………………………………
KOREKTA POWIEK GÓRNYCH
Instrukcja
Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjenta
korekcji powiek, ryzyku zabiegu operacyjnego oraz innych, alternatywnych
leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pan/Pani przeczytała te informacje dokładnie i
Proszę podpisać każdą stronę, co będzie potwierdzeniem zapoznania się
dokumentem.
Informacje ogólne - Charakterystyka operacji powiek górnych
o zabiegu
metodach
do końca.
z całym
Wskazania :
Operacja obwisłości skóry powiek jest postępowaniem chirurgicznym mającym na celu
usunięcie nadmiaru skóry i mięśni z powiek górnych. Tkanka tłuszczowa tworząca
przepukliny tłuszczowe może być również usunięta. Zabieg może pomóc w poprawie
wyglądu starszych ludzi, którzy mają widoczny nadmiar skóry na powiekach. Korekcja
powiek nie usunie tzw. „kurzych łapek”, nie zmniejszy ciemnych sińców pod oczami ani nie
podniesie brwi. Operacja ta może być wykonywana jako pojedyncza procedura lub
w połączeniu z innymi zabiegami wykonywanymi na oczach, twarzy, brwiach lub nosie.
Operacja powiek nie zatrzyma procesu starzenia. Zabieg ten ma jedynie na celu zmniejszenie
wyglądu luźnej skóry w okolicy oczu.
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Leczenie alternatywne :
Alternatywne postępowanie może polegać na nie wykonywaniu operacji korekcji obwisłości
skóry powiek. Uzyskanie poprawy napięcia skóry, oraz wyglądu zmarszczek wokół oczu
może wymagać dodatkowego leczenia takiego jak operacja podniesienia brwi ( liftingu brwi ).
Mogą być konieczne inne operacje powiek w przypadku np. opadania powiek związanego
z chorobami mięśni powiek ( ptoza powiek ). Niewielkie zmarszczki skóry mogą być
zmniejszone poprzez zastosowanie chemicznych peelingów skóry lub zabiegów laserowych.
Każde z tych zabiegów są związane z pewnym ryzykiem i powikłaniami.
Podpis Pacjenta
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Celem proponowanego zabiegu jest :
KOREKTA POWIEK GÓRNYCH
Dające się przewidzieć następstwa zabiegu :
1.
2.
3.
4.
5.
Blizny – każde postępowanie chirurgiczne powoduje powstawanie blizn.
Nieprawidłowe blizny mogą powstawać na skórze lub dotyczyć głębiej położonych
tkanek. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. W celu
korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa operacja.
Przebarwienia skóry/obrzęk – zasinienia skóry i obrzęk zawsze występują normalnie
po operacji powiek. Skóra w operowanej okolicy może wydawać się jaśniejsza lub
ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak, że to przebarwienie skóry
może utrzymywać się przez długi okres czasu lub może pozostać na zawsze.
Asymetria – pewna asymetria twarzy i okolicy oczu występuje u większości ludzi.
Różnice w wyglądzie twarzy, jej symetrii może także występować po operacji.
Dodatkowa operacja może być konieczna w celu poprawy asymetrii.
Odległe wyniki – zmiana wyglądu powiek może być związana z wiekiem,
odchudzaniem się lub tyciem, opalaniem się lub z innymi zmianami w organizmie
zachodzącymi niezależnie od przebytej operacji. Zabieg korekty powiek nie zatrzyma
procesu starzenia się skóry i nie spowoduje, że wynik operacji pozostanie na zawsze.
Dalsze leczenie lub operacje mogą być konieczne w celu zatrzymania wyników
operacji.
Ból po operacji powiek ustępuje po paru godzinach – przewlekły ból jest bardzo
rzadkim powikłaniem po operacji powiek. Po lekach przeciwbólowych nie wolno
prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić
alkoholu.
Najczęściej występujące objawy niepożądane związane z operacją korekty powiek górnych
Każde leczenie operacyjne obejmuje pewną ilość czynników ryzyka i jest bardzo ważne
zrozumienie ryzyka związanego z zabiegiem korekcji powiek.
Podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu jest sprawą indywidualną i polega na porównaniu
ryzyka z możliwą poprawą wyglądu powiek. Pomimo, że większość pacjentów nie ma
własnych doświadczeń z niżej wymienionymi powikłaniami, powinna Pani/Pan omówić je
z chirurgiem plastykiem aby uzyskać pewność co do podjęcia właściwej decyzji i w pełni
zrozumieć ryzyko, potencjalne powikłania i konsekwencje operacji.
1.
Krwawienie – występuje rzadko. Jest możliwe w trakcie lub po operacji. Krwawienie
może występować pod skórę lub wokół gałki ocznej. Jeżeli krwawienie występuje po
operacji to wymaga szybkiego leczenia lub operacji. Aby zmniejszyć ryzyko
wystąpienia krwawienia nie można zażywać aspiryny i leków przeciwzapalnych co
najmniej 21 dni przed planowanym zabiegiem. Nadciśnienie jeżeli nie jest leczone
może powodować krwawienie podczas lub po zabiegu. Stosowanie ziół oraz
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
suplementów diety może także powodować wzrost ryzyka krwawienia. Nadmierna
ilość krwi zgromadzona pod skórą ( krwiak ) może spowodować opóźnione gojenie i
powstanie nieprawidłowych blizn.
Podpis Pacjenta
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Infekcja – jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu operacji. Jeśli wystąpi
infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków.
Uszkodzenie głębiej położonych struktur – podczas zabiegu operacyjnego może dojść
do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne,
mięśnie. Uszkodzenia te mogą być przejściowe lub trwałe.
Problemy z „suchym okiem” – po operacji powiek może dochodzić do trwałych lub
przemijających zaburzeń związanych ze zmniejszeniem produkcji łez. Występowanie
tego powikłania jest rzadkie. Osoby, które normalnie mają suche oczy muszą zdawać
sobie sprawę z możliwości pogorszenia stanu oczu.
Zmiany nowotworowe skóry – korekcja powiek jest zabiegiem mającym na celu
usunięcie nadmiaru skóry i korekcji głębiej położonych struktur powieki. Zmiany
chorobowe i nowotworowe mogą występować niezależnie od tej operacji.
Niezadowalający efekt – możliwy jest zły wynik po operacji powiek. Obejmuje on
widoczne deformacje, utrata funkcji, rozejście się rany lub utrata czucia. Dodatkowa
operacja może być konieczna w celu usunięcia tych powikłań. Konieczność
wykonania powtórnej operacji często nie da się przewidzieć przed pierwotną operacją.
Reakcje alergiczne – rzadko występują reakcje alergiczne na szwy, preparaty
stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo poważne i są
związane z rekcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia.
Przedłużone gojenie – możliwe jest rozejście się rany lub przedłużone gojenie rany.
Pacjentki palące papierosy mają większe ryzyko wystąpienia martwicy skóry lub
komplikacji związanych z gojeniem się rany.
Informacja o lekach antykoncepcyjnych – proszę poinformuj czy przyjmujesz leki
antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży.
Choroby neurologiczne i psychiatryczne objawy – w literaturze przedmiotu opisywano
występowanie zaburzeń psychicznych po operacji powiek związanych
z niespełnionymi oczekiwaniami związanymi z wyglądem po zabiegu. Ważne są
realne oczekiwania pacjenta. Zabieg ma na celu poprawę wyglądu, a nie uzyskanie
idealnie symetrycznego efektu.
Utrata wzroku – jest wyjątkowo rzadka po operacji powiek. Może ją spowodować
wewnętrzne krwawienie wokół oka. Utrata wzroku nie da się przewidzieć wcześniej.
Leki - po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno
podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu.
Palenie papierosów – pacjenci palący papierosy lub narażeni na działanie dymu
papierosowego mają większe ryzyko na wystąpienie chirurgicznych powikłań
w trakcie procesu gojenia i nieprawidłowego gojenia blizny. Dodatkowo może
u pacjenta dochodzić do efektów ubocznych w postaci kłopotów ze znieczuleniem czy
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
też krwawieniem. Proszę o wybór prawidłowego stwierdzenia poprzez wstawienie
symbolu „x” we wskazanym miejscu poniżej:
_________ Nie palę papierosów. Zrozumiałam/-em, że istnieje potencjalne ryzyko
wpływu przebywania w pomieszczeniu z dymem papierosowym na powstanie
chirurgicznych powikłań.
_________ Palę papierosy. Zrozumiałam/-em ryzyko wpływu palenia papierosów na
powikłania spowodowane paleniem papierosów. Ważne jest aby nie palić papierosów
co najmniej 6 tyg. przed operacją aż do zakończeniu procesu gojenia.
Podpis Pacjenta
Powikłania z winy pacjenta :
Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach :
1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych,
2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne,
3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety,
4. Nie powstrzymywania się od wykonywania niektórych czynności.
Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające :
W trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania
dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem.
Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym może spowodować
konieczność wykonania dodatkowych zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem.
Konieczne dodatkowe leczenie
W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowej operacji lub
zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże
i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami
mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnej operacji.
Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Podpis Pacjenta
załącznik nr 2
ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY
LUB LECZENIE
Imię i nazwisko pacjenta:………………………………………………………………………
Adres zamieszkania :……………………………………………………………………………
PESEL:…………………………………………………………………………………………
Data urodzenia :……………………………
Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego :
KOREKTA POWIEK GÓRNYCH
Rodzaj planowanego znieczulenia : miejscowe z analgo-sedacją
Ja niżej podpisana/y………………………………….................................../imię i nazwisko/,
na podstawie art.32-35 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty
( Dz. U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 ) Ustawy z dnia 30 sierpnia
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14 poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę
na wykonanie przez Dr Z.L Giedrojć-Juraha i wybranym przez niego asystentom
planowanego, wyżej opisanego zabiegu chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw
informacji:
1.
Informacja o zabiegu operacji powiek górnych- załącznik nr 1
2.
3.
4.
5.
Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie – załącznik nr 2
Wywiad epidemiologiczny i Ankieta zdrowia - załącznik nr 3
Świadoma zgoda na znieczulenie – załącznik nr 4
Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5
Oświadczam, że udzieliłam/em wyczerpujących i prawdziwych informacji o stanie
mojego zdrowia, przebytych chorobach oraz stosowanych lekach.
Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie
zrozumiałym poinformowana/y o :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Konieczności i sposobie przygotowania się do przeprowadzenia zabiegu, w tym
o konieczności wcześniejszego zakończenia lub przerwania terapii jakiej jestem
poddawana/y;
Rodzaju zabiegu, przewidywanym czasie trwania, sposobie znieczulenia oraz
przewidywanym wyniku;
Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wykonywanego zabiegu;
Sposobie postępowania po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, w tym
o konieczności wdrożenia terapii farmakologicznej;
Typowych,
najczęściej
występujących
powikłaniach
wdrażanej
terapii
farmakologicznej;
Konieczności odbycia wizyt konsultacyjnych po przeprowadzeniu zbiegu;
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
7.
8.
9.
Negatywnych następstwach i powikłaniach, które mogą wystąpić w związku ze
spóźnionym zastosowaniem się do zaleceń lekarza.
Możliwości wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem oraz przebiegu gojenia,
skutkach nie stosowania się do zaleceń lekarza, zgodnie z informacją
w zakresie operacji powiek, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia;
Kosztach zabiegu i leczenia, które akceptuję.
Podpis Pacjenta
Jestem świadoma/y, że możliwy do osiągnięcia efekt zabiegu, okres gojenia
i skuteczność ewentualnej terapii pooperacyjnej nie mogą zostać określone w sposób ścisły,
co wynika ze specyfiki planowanego zabiegu. Jestem również świadoma/y, że końcowy efekt
zabiegu, jak również przebieg okresu pooperacyjnego są ściśle uzależnione od
indywidualnego przypadku. Jestem ponadto świadoma/y, że ostateczny efekt zabiegu zależy
od wielu czynników wymienionych w informacji w zakresie zabiegu ( operacji ), stanowiącej
Załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia, m. in. od stanu mojego zdrowia, wieku,
elastyczności skóry, indywidualnej reakcji skóry i całego organizmu na podane leki.
Przed przystąpieniem do zabiegu zostałam/em wyczerpująco i dostępnie
poinformowana/y o tym, że końcowy efekt zabiegu nie jest identyczny w każdym przypadku
i może odbiegać od efektów, które osiągnięto u innych pacjentów.
Jestem świadoma/y, że w trakcie zabiegu, leczenia oraz znieczulenia mogą wystąpić
nieprzewidziane okoliczności, których nieuwzględnienie mogłoby grozić niebezpieczeństwem
utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, wymagające
przeprowadzenia dodatkowych zabiegów. Niniejszym zezwalam lekarzowi upoważnionemu
do przeprowadzenia planowanego zabiegu wykonania dodatkowych zabiegów, które mogą
okazać się niezbędne z uwagi na wyżej wymienione okoliczności. Zgoda tu uwzględnia
także wszelkie stany zdrowotne wymagające leczenia, nieznane mojemu lekarzowi w czasie
kiedy zabieg się rozpoczął.
Wyrażam zgodę na podanie mi zaproponowanych środków znieczulających, w tym na
zasugerowane mi leczenie bólu pooperacyjnego. Rozumiem iż wszystkie formy znieczulenia
są obarczone pewnym stopniem ryzyka i możliwością komplikacji.
Oświadczam, że zapoznałam się z zaleceniami przed- i pooperacyjnymi. Niniejszym
zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich zaleceń lekarskich, w tym do zaleceń
pooperacyjnych, które zostaną mi przedstawione na piśmie po dokonanym zabiegu w formie
Załącznika nr 5 do niniejszego oświadczenia, jak również do zgłaszania się na wskazane
wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach.
Oświadczam, że miałam/em możliwość zadawania lekarzowi pytań dotyczących
planowanego zabiegu, możliwych komplikacji, ryzyka powikłań, dalszego leczenia, zaleceń
pooperacyjnych, zaś odpowiedzi były dla mnie zrozumiałe i udzielone w sposób
wyczerpujący.
Oświadczam, że treść zgody została mi przedstawiona przed przystąpieniem do
zabiegu, a czas, który upłynął między przekazaniem treści zgody a wykonaniem zabiegu był
w zupełności wystarczający, abym mógł/a w sposób w pełni dla mnie zrozumiały zapoznać
się z jej treścią.
Podpis Pacjenta
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Wyrażam zgodę na wykonanie stosownej dokumentacji związanej z zabiegiem, jak
również na fotografowanie, utrwalanie przebiegu zabiegu za pomocą środków utrwalających
obraz i dźwięk dla celów medycznych, naukowych lub edukacyjnych, z zastrzeżeniem, iż
moja tożsamość nie zostanie ujawniona.
Zgadzam się, aby w trakcie wykonywania zabiegu obecne były osoby niezbędne do
udzielenia niniejszego świadczenia oraz inne osoby, których uczestnictwo w zabiegu ma cel
ściśle edukacyjny i polegać będzie wyłącznie na obserwacji zabiegu i zaznajamianiu się
z dokumentacją z nim związaną.
Jestem świadoma/y, że podstawą roszczenia cywilnego przeciwko lekarzowi nie są
przypadki, w których efekt zabiegu nie będzie pokrywał się ściśle z moimi oczekiwaniami,
a jego przeprowadzenie i postępowanie po jego zakończeniu odpowiadało wymaganiom
aktualnej wiedzy medycznej.
Wyrażam zgodę na pozbycie się, a co się z tym wiąże wywóz i utylizację sprzętu
medycznego użytego podczas zabiegu oraz tkanek które zostały usunięte podczas zabiegu.
Oświadczam, że wskazaną przeze mnie osobą do kontaktu
jest……………………………………………………...............................................................
Osoba ta ma pełne prawo do pozyskiwania informacji na temat planowanego zabiegu, stanu
mojego zdrowia i rokowania oraz ma pełne prawo do pobierania kopii, odpisów i wyciągów
z mojej dokumentacji medycznej.
..................................................
Data
Podpis Lekarza
[email protected]
......................................................
Data
Podpis Pacjenta
www.przyteatrze.com
Powieki górne
złącznik nr 3
Data ………………..
I. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY
w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV
(dotyczy okresu 6 miesięcy przed zabiegiem w Centrum)
Nr historii choroby.………………………...................................................................................
Nazwisko i imię …………………………...................................................................................
Nr PESEL ……………….............................................................................................................
Adres …………………………………………………………………………............................
.......................................................................................................................................................
11.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
□ tak □ nie
Czy chorował(a) Pan/Pani kiedykolwiek na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę?
□ tak □ nie jeśli tak, kiedy? ______________________________________________
Czy był(a) Pan/Pani leczony(a) w innych placówkach Służby Zdrowia?
w tym także gabinetach prywatnych?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _______________________________________________
jeśli tak, kiedy? _______________________________________________________
Czy miał(a) Pan/Pani kontakt z chorym na WZW B, WZW C?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie?_______________________________________________
Czy otrzymywał(a) Pan/Pani iniekcje, kroplówki, transfuzje?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _______________________________________________
jeśli tak, kiedy? _______________________________________________________
Czy miał(a) Pan/Pani wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne
(biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _______________________________________________
jeśli tak, kiedy? _______________________________________________________
Czy był(a) Pan/Pani szczepiony(a) przeciw WZW B?
□ tak □ nie jeśli tak, ile razy?_____________________________________________
Czy miał(a) Pan/Pani kiedykolwiek oceniany antygen HBS i przeciwciała anty-HCV?
□ tak □ nie
Czy miał(a) Pan/Pani wykonywane badania endoskopowe?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? ______________________________________________
jeśli tak, kiedy? _______________________________________________________
Czy korzystał (a) Pan/Pani z usług gabinetów stomatologicznych?
(ekstrakcja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego)
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie?_______________________________________________
jeśli tak, kiedy? _______________________________________________________
Czy korzystał(a) Pan/Pani z usług lekarzy okulistów?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _______________________________________________
jeśli tak, kiedy? _______________________________________________________
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
11.
Czy korzystał(a) Pan/Pani z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure,
pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.)
□ tak □ nie jeśli tak, to gdzie?____________________________________________
II . ANKIETA ZDROWIA
Czy jest Pani/Panu wiadomo, że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś
z podanych poniżej chorób :
□ choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia sercowego)
□ choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma )
□ choroby wątroby ( żółtaczka, marskość )
□ choroby nerek ( stany zapalne, kamica )
□ cukrzyca
□ choroby tarczycy
□ choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych )
□ choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów )
□ choroba reumatyczna
□ choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia
□ choroby nowotworowe
□ inne, nie wymienione powyżej – jaka? ………………………………….
□ tak □ nie
□ tak □ nie czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje? ____________________________
□ tak □ nie czy jest Pani w ciąży?
________________________________________
□ tak □ nie czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki ? (w tym leki nasenne, uspokajające,
antydepresyjne
jeśli „tak” to jakie? _________________________________________________________
□ tak □ nie czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonalne ?
jeśli „tak” to jakie? ____________________________________________________
□ tak □ nie czy robione były testy na wirus HIV (AIDS) wyniki : dodatni
ujemny
□ tak □ nie czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki cytostatyczne?
□ tak □ nie czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów?
□ tak □ nie czy podawane były leki immunosupresyjne?
..................................................
[email protected]
......................................................
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Data
Podpis Lekarza
Data
Podpis Pacjenta
Załącznik nr 4
ZGODA NA ZNIECZULENIE
(wypełnić w obecności lekarza anestezjologa)
Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą
postępowanie przed-, śród- i po zabiegu. Zrozumiałe(am) wyjaśnienia i zadałem(am)
wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące rodzaju znieczulenia, jego
zalet jak również ewentualnych powikłań. Nie mam żadnych dodatkowych pytań. Zgadzam
się aby planowany zabieg:
KOREKTY POWIEK GÓRNYCH
Został przeprowadzony w
znieczuleniu
analgo- sedacji
ze znieczuleniem
miejscowym
Zgadzam się również na uzasadnione medycznie postępowanie towarzyszące, (np. dodatkowe
wkłucie dożylne) i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia.
………………….................
Data Podpis lekarza
..................…...................
Data Podpis Pacjenta
OŚWIADCZENIE
Nic nie jadłem/am i nie piłem/am od 6 godzin. Mam zapewniony transport do domu z dorosłą
osobą towarzyszącą.
..................…...................
Data Podpis Pacjenta
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Załącznik nr 5
ZALECENIA POOPERACYJNE PO ZABIEGU KOREKCJI POWIEK
Dr Z. Giedrojć zaleca:
1. Zabieg korekcji powiek trwa około 1 godz . Po zabiegu na oczach są szwy i wąskie plastry.
Pacjent zostaje przewieziony do sali pooperacyjnej, gdzie w celu zmniejszenia obrzęków
i zasinień, w pozycji półleżącej ma zastosowany uciskowy opatrunek na okolicę oczu.
W naszym przypadku jest to mrożony groszek. Opatrunek utrzymujemy około 45 min. Po tym
czasie pacjent może opuścić Centrum w towarzystwie osoby dorosłej.
Przygotowanie groszku:
Torebkę (450 g) mrożonego groszku podzielić na 2 części, przesypać do woreczków
śniadaniowych i luźno zawiązać.
W domu w celu kontynuacji kompresoterapii pacjent również powinien mieć przygotowany
mrożony groszek. Na oczy położyć najpierw gazę, a następnie woreczek
z groszkiem. Kompresy robić co godzinę utrzymywać przez około 10-15 min, rozmrożony
groszek ponownie zamrozić. Opatrunki proszę stosować przez okres 48 godz.
2. Należy unikać wysiłku, nie schylać się, nie palić papierosów i nie pić alkoholu.
W przypadku nie stosowania się do zaleceń może wystąpić krwawienie, obrzęk i rozejście się
szwów.
Całkowite unikanie słońca i solarium przez 6 tygodni po zabiegu.
Zakaz wykonywania ćwiczeń fizycznych przez okres 2 tygodni.
Zakaz picia alkoholu przez 3 tygodnie po operacji.
Nie pływaj przez 1 miesiąc.
Soczewki kontaktowe można używać 2-3 dni po zabiegu.
3. W pierwszej dobie po zabiegu, aby zmniejszyć narastanie obrzęku zaleca się spanie
z wyżej uniesioną głową (na 2 poduszkach).
W razie potrzeby wyjścia z domu wskazane jest założyć okulary przeciwsłoneczne.
4. Przyklejonych plasterków na powiekach górnych nie powinno się zdejmować ani moczyć
do momentu usunięcia szwów ( 4-7 doba po zabiegu).
Następnego dnia przemyć oczy watką lub gazikiem nasączonym wodą lub kwasem bornym.
Zimne kompresy zastąpić okładami z rumianku.
Przygotowanie rumianku:
Na szklankę wrzątku – 2 torebki rumianku. Napar schłodzić w lodówce. Gaziki namoczyć
i przykładać na policzki i powieki
5. Ból pooperacyjny jest niewielki, a jeżeli się pojawia należy zażyć środek przeciwbólowy,
np. Paracetamol 800 mg na dobę.
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
6. Nie można przyjmować leków rozrzedzających krew takich jak Aspiryna, Acard.
7. W 5-7 dniu po operacji w CENTRUM zostaną usunięte szwy. Termin usunięcia szwów
zostaje ustalony po zabiegu.
W razie potrzeby na powieki zostaną ponownie naklejone plasterki na następnych 2-3 dni.
8. Po 7-10 dniach od zabiegu można wykonać lekki makijaż.
9. Po 2 tygodniach zacząć masować delikatnie wewnętrzne i zewnętrzne kąciki oczu. Celem
jest przyśpieszenie gojenia się blizn. Masować poprzez przyciskanie, a nie rozciąganie skóry.
10. Pierwszych 6-8 tygodni, brzegi rzęs mogą być bez czucia, a blizny widoczne. Odczucia te
z czasem mijają
[email protected]
www.przyteatrze.com