pobierz - SEKA SA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Ludzie - Praca - Kwalifikacje”
I. DANE OSOBOWE
1.
Nazwisko
2.
-
3.
Imię (imiona)
-
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
4.
-
5.
Numer PESEL
-
-
NIP
6.
miasto
wieś
miasto
wieś
Miejsce urodzenia (miejscowość)
7.
Województwo urodzenia (według nowego podziału)
8.
Miejscowość zameldowania
Ulica
nr domu
Kod pocztowy
nr mieszkania
Poczta
9.
10.
Gmina
Powiat
11.
Miejsce zamieszkania: Miejscowość
Ulica
nr domu
nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
12.
Nr telefonu stacjonarnego
13.
15.
Opieka nad dziećmi do lat 7
Nr telefonu komórkowego
14.
E - mail
Opieka nad osobą zależną
Liczba miesięcy pozostawania bez pracy w ciągu ostatnich dwóch lat
Biuro Projektu Ludzie – Praca - Kwalifikacje
SEKA S.A. Oddział Kielce
ul. Wiejska 1, 25-319 Kielce
tel. 041 366-05-82, fax: 041 341-51-62
e-mail: [email protected]; www.seka.pl, www.lpk.seka.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Okres pobierania zasiłku dla bezrobotnych w ciągu ostatniego roku (w miesiącach)
16.
II.
SYTUACJA ZAWODOWA
17. Wykształcenie (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji)
Wyższe magisterskie
Wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżynier
Policealne
Średnie ogólnokształcące
Średnie zawodowe
Zasadnicze zawodowe
Ponadgimnazjalne
Gimnazjalne
Podstawowe
Niepełne podstawowe
18. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednie pola)
Osoba niezatrudniona
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Zarejestrowana w Urzędzie Pracy, jako poszukująca pracy
TAK
NIE
Nie zarejestrowana w Urzędzie Pracy
TAK
NIE
Osoba pobierająca świadczenia rentowe/emerytalne
TAK
NIE
Osoba niepełnosprawna
TAK
NIE
W tym:
Zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako bezrobotna
Osoba długotrwale bezrobotna (pozostająca bez zatrudnienia przez co najmniej 12
miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat)
Osoba nieaktywna zawodowo korzystająca ze świadczeń opieki społecznej
Biuro Projektu Ludzie – Praca - Kwalifikacje
SEKA S.A. Oddział Kielce
ul. Wiejska 1, 25-319 Kielce
tel. 041 366-05-82, fax: 041 341-51-62
e-mail: [email protected]; www.seka.pl, www.lpk.seka.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
19. Czy po zakończeniu szkolenia jest Pan/i gotowa/y podjąć staż i/lub zatrudnienie ? (proszę wstawić znak X
przy wybranej pozycji)
TAK
NIE
20. Czy posiada Pan/Pani aktualne badania psychotechniczne (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji)
TAK
III.
NIE
WYBÓR SZKOLEŃ
Poniżej znajduje się lista planowanych szkoleń. Prosimy o zapoznanie się z naszą ofertą, wybranie maksymalnie
dwóch szkoleń, którymi jest Pan/i zainteresowany/a, i ponumerowanie ich cyframi „1” i „2” w prawej kolumnie tabeli.
Cyfra „1” oznaczać będzie szkolenie, którym jest Pan/i najbardziej zainteresowany/a, cyfra „2” szkolenie, które zostało
wybiera Pan/i jako szkolenie rezerwowe.
Ilość
godzin
184
Nazwa szkolenia/kursu
Szkolenie „Samodzielna/y księgowa/y”
Szkolenie „Specjalista/ka ds. personalnych i kadrowych”
Szkolenie „Magazynier logistyk z obsługą wózka widłowego”
(wymagane prawo jazdy kat. B)
Szkolenie „Operator żurawia samochodowego”
(wymagane prawo jazdy kat. C)
IV.
184
224
184
WYBÓR FORMY SZKOLENIA
Proszę wybrać, w których formach organizacji szkolenia, jest Pan/i gotowy/a uczestniczyć:
00
Zajęcia w systemie dziennym (zajęcia w dni robocze od 9
00
do 16 )
30
45
Zajęcia w systemie wieczorowym (zajęcia w dni robocze od 16 do 19 )
00
00
Zajęcia w systemie zaocznym (zajęcia w soboty i niedziele od 9 do 16 )
Proszę wpisać, ile razy w tygodniu chce Pan/i uczestniczyć w szkoleniu?
Biuro Projektu Ludzie – Praca - Kwalifikacje
SEKA S.A. Oddział Kielce
ul. Wiejska 1, 25-319 Kielce
tel. 041 366-05-82, fax: 041 341-51-62
e-mail: [email protected]; www.seka.pl, www.lpk.seka.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
V.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. powyższe dane są zgodne z prawdą,
2. w związku z przystąpieniem do Projektu „Ludzie - Praca - Kwalifikacje” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul.
Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Ludzie - Praca - Kwalifikacje”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia
realizacji projektu „Ludzie - Praca - Kwalifikacje”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Data ......................................
Podpis Uczestnika/czki ..............................................
VI. ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Do formularza zgłoszeniowego proszę dołączyć następujące dokumenty:
1. Kserokopię dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego dane osobowe.
2. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej.
3. Zaświadczenie o otrzymywanej pomocy społecznej – dotyczy osób niezatrudnionych korzystających ze
świadczeń opieki społecznej.
4.
Oświadczenie o miejscu zamieszkania – dotyczy osób, które mają inne miejsce zamieszkania niż miejsce
zameldowania.
5. Kserokopię prawa jazdy potwierdzającego posiadanie kat. C – wymagane przy wyborze szkolenia „Operator
żurawia samochodowego”.
6. Kserokopię prawa jazdy potwierdzającego posiadanie kat. B – wymagane przy wyborze szkolenia
„Magazynier logistyk z obsługą wózka widłowego”.
7. Zaświadczenie o badaniach psychotechnicznych - wymagane przy wyborze szkolenia „Magazynier logistyk z
obsługą wózka widłowego” i szkolenia „Operator żurawia samochodowego” ( w przypadku ich posiadania).
Formularz zgłoszeniowy musi być podpisany własnoręcznie przez osobę zainteresowaną uczestnictwem
w projekcie.
Biuro Projektu Ludzie – Praca - Kwalifikacje
SEKA S.A. Oddział Kielce
ul. Wiejska 1, 25-319 Kielce
tel. 041 366-05-82, fax: 041 341-51-62
e-mail: [email protected]; www.seka.pl, www.lpk.seka.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Kserokopie dokumentów muszą być:
- potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę zainteresowaną uczestnictwem w projekcie,
- podpisane własnoręcznie.
W przypadku osobistego dostarczenia formularza zgłoszeniowego do SEKA S.A. Oddział Kielce, istnieje możliwość
wykonania kserokopii dokumentów przez pracownika Biura Projektu.
VII. DECYZJA KWALIFIKACYJNA – wypełnia Specjalista ds. promocji i rekrutacji
Uczestnik/czka został/a zakwalifikowany/a do udziału w projekcie
Uczestnik/czka nie został/a zakwalifikowany/na do udziału w projekcie
Uzasadnienie:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................
……….………………….............................................
Data
Podpis specjalisty ds. promocji i rekrutacji
VIII. UWAGI
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IX. REZYGNACJA Z UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia Uczestnik/czka lub kierownik projektu)
Z dniem …….....-…….....- ………...…….….r. rezygnuję/ Uczestnik/czka zrezygnowała* z udziału w projekcie.
Powodem rezygnacji jest: ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
*Niepotrzebne skreślić
..........................................
...........................................
Data
Podpis
Biuro Projektu Ludzie – Praca - Kwalifikacje
SEKA S.A. Oddział Kielce
ul. Wiejska 1, 25-319 Kielce
tel. 041 366-05-82, fax: 041 341-51-62
e-mail: [email protected]; www.seka.pl, www.lpk.seka.pl