1. Podstawowe dane osobowe ucznia Nazwisko Imię (imiona

KWESTIONARIUSZ UCZNIA GIMNAZJUM NR 2 W RZESZOWIE im. Janusza Korczaka
1. Podstawowe dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imię (imiona) według aktu urodzenia
Urodzony/a
D
D
M M
dzień
R
miesiąc
R
R
R
rok
Miejscowość
PESEL
Adres zameldowania ucznia
Kod
Miejscowość
ulica
nr domu
Adres zamieszkania ucznia
Kod
Miejscowość
ulica
nr domu
2. Dane rodziców ucznia
Dane ojca
Dane matki
imię
imię
nazwisko
nazwisko
adres
..............................................................
adres
..............................................................
telefon
..............................................................
..............................................................
telefon
3. Wybór języków (zaznacz „X” przy wybranym języku – grupa językowa jest tworzona dla minimum
14 uczniów).
Kontynuacja:
j. angielski
j. niemiecki
Drugi język:
j. niemiecki
j. hiszpański
j. angielski
4. Deklaracja udziału w zajęciach dodatkowych
Chcę aby moje dziecko uczęszczało na zajęcia dodatkowe:
(proszę wpisać „TAK” lub postawić „—”)
─ wychowanie do życia w rodzinie
─ religię
─ etykę
5. Informacje dodatkowe pozwalające na dostosowanie wymagań edukacyjnych do indywidualnych
potrzeb ucznia– proszę wpisać „TAK” lub postawić „—”.
Opinia lub orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Inne, zwłaszcza kwestie zdrowotne i wychowawcze Państwa dziecka
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
6. Znam i akceptuję regulamin szkoły oraz programy dydaktyczny, wychowawczy
i profilaktyczny.
Oświadczenie woli
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych na potrzeby rekrutacji zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych (ustawa z dnia 28 sierpnia 1997 r. Dz. U. nr 133, poz. 883)
......................................................................
podpis ojca
...........................................................................
podpis matki
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz na wykorzystanie zdjęć
mojego dziecka jako ucznia Gimnazjum nr 2 im. Janusza Korczaka w Rzeszowie w celu:

publikowania ich na stronie internetowej szkoły,

w materiałach promujących szkołę, np. w prasie,

Kronice Szkolnej.
......................................................................
podpis ojca
...................................................................
podpis matki