tutaj - Kompas na życie
Transkrypt
tutaj - Kompas na życie
Edukacja zdrowotna w szkole Podręcznik dla nauczycieli szkól podstawowych, gimnazjalnych i średnich Redakcja naukowa: Ewelina Wierzejska, Ida Laudańska-Krzemińska Spis treści tytuł, autorka/ki strona 1 ZDROWIE I JEGO UWARUNKOWANIA, Ewelina Wierzejska 3 2 EDUKACJA ZDROWOTNA – ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE I METODYCZNE, Ida Laudańska-Krzemińska 13 3 SIEDLISKOWE PODEJŚCIE DO DZIAŁAŃ EDUKACYJNYCH W OBSZARZE ZDROWIA, Agnieszka Lewicka-Rabska 50 4 PODEJŚCIE PROJEKTOWE DO EDUKACJI ZDROWOTNEJ. BUDOWANIE, WDRAŻANIE I EWALUACJA PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH, Agnieszka Lewicka-Rabska 58 5 ZDROWIE I ODŻYWIANIE, Paulina Jóźwiak 67 6 AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA DZIECI I MŁODZIEŻY – REKOMENDACJE, Ida Laudańska-Krzemińska, Zuzanna Maćkowiak 89 7 SKUTKI ZDROWOTNE PALENIA TYTONIU, Paulina Jóźwiak 102 8 HIGIENA DZIECI I MŁODZIEŻY, Aleksandra Motyka 130 2 Rozdział 1 Ewelina Wierzejska ZDROWIE I JEGO UWARUNKOWANIA Od dawna zdrowie stanowi dla jednostki jak i całego społeczeństwa istotną wartość. W życiu codziennym często słyszymy jak ludzie na ulicach i przy wszelkiego rodzaju okazjach pozdrawiają się oraz życzą sobie życia w dobrym zdrowiu. Pojęcie zdrowia zmieniało się od najdawniejszych czasów i nadal ewoluuje. Dawniej pojmowano zdrowie jedynie fizycznie natomiast teraz jest ono rozpatrywane holistycznie czyli całościowo. Jest ono tak złożonym teoretycznie i praktycznie zagadnieniem, że trudno sprecyzować czym to zdrowie tak naprawdę jest, bez pominięcia ważnych czynników i składników mających wpływ na jego stan. 1. Definicja zdrowia W literaturze przedmiotu można znaleźć szeroką gamę definicji zdrowia. Pojęcie zdrowia ewoluowało, a jednym z przykładów są zasady medycyny chińskiej według, których ciało człowieka jest systemem powiązanych elementów, które są ukierunkowane na zachowywanie pierwotnej równowagi i harmonii.1 Coraz częściej 1J. B. Karski, Praktyka i teoria promocji zdrowia – wybrane zagadnienia, Wyd. CEDEWU.PL, Warszawa 2006, s. 9 3 odwołujemy się do definicji sprzed lat na przykład do tej powstałej w latach 437-347 p.n.e. „w Europie, według Platona zdrowie było, między innymi, funkcją doskonalenia stylu życia oraz kulturowej relatywizacji diety”2. Natomiast, Stoicy (IV w. p.n.e. - III w. n.e.) w swojej filozofii dewaluowali wartość zdrowia fizycznego, wysuwając harmonię umysłową ponad wszystko. Filozofowie grecko–rzymscy oraz lekarze tamtych czasów opierali swoje poglądy na tak zwanym schemacie uniwersalnym, który został w pełni opisany dopiero przez Galena z Pergamonu (129-199 n.e.), a wcześniej tylko w części w dziele pod tytułem „Corpus Hipocraticum”. Według tych poglądów dobre samopoczucie, czyli zdrowie, oraz złe samopoczucie, czyli choroba, „zależą od równowagi pomiędzy tym co nas otacza, co na nas oddziałuje – jak wiatr, temperatura, gleba – a indywidualnym sposobem życia, czyli odżywianiem, zwyczajami seksualnymi, pracą i odpoczynkiem”.3 Jednakże Hipokrates oceniając ludzkie zdrowie w pozycji dobre lub złe samopoczucie ograniczył to pojęcie jedynie do indywidualnego i nieobiektywnego doznawania i postrzegania zewnętrznego świata. Pogląd ten był nieustannie propagowany, aż do czasu, w którym pojawiła się filozofia kartezjańska, inaczej też zwana mechanistycznym widzeniem świata oraz człowieka. W imię tej teorii, „organizm człowieka był porównywany do wielkiej maszyny, działającej z ogromną doskonałością i precyzją. Teoria ta doprowadziła do poznania człowieka, jego funkcji, ale spowodowała, że reakcja na chorego człowieka została zawężona do perfekcyjnego naprawiania jego zdrowia jako uszkodzonej maszyny biologicznej, bez dostrzegania jego całości. Widzenie człowieka i świata oparte na paradygmacie kartezjańskim doprowadziło do szybkiego rozwoju nauk ścisłych, a w medycynie do ogromnego postępu technicznego, który pozwolił na wykorzystanie metod analitycznych w badaniu ciała człowieka i biomedycznego pojęcia zdrowia.”4 W miarę upływu czasu uczeni zaczęli zauważać, że na zdrowie ludności nie wpływają tylko bodźce biologiczne, ale również uwarunkowania płynące ze społeczeństwa. Dzięki takiemu spostrzeganiu powstał paradygmat socjomedyczny. Wzorzec ten definiuje zdrowie jako brak choroby, schorzenia. Co do choroby to autorzy uznają ją za nieprawidłowość w bezbłędnej budowie organizmu ludzkiego, która jest poddana systematyzacji opartej na standaryzowanych jednostkach patologicznych 2 Tamże, s. 9 s.10 4T. B. Kulik, M. Latalski, Zdrowie publiczne, Lublin 2002, s. 16 3Tamże, 4 i klinicznych, znajdujących się w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD-10). Wedle tego dokumentu człowiek jest zdrowy, jeśli nie posiada żadnej choroby wymienionej w tej klasyfikacji. Należy jednak nadmienić, iż liczyły się tu tylko jednostki chorobowe, które w znaczący sposób wpływały na funkcjonowanie człowieka w społeczeństwie i przebiegały w krótkim czasie, a ponadto konieczna była natychmiastowa interwencja w celu wyleczenia osoby i przywrócenie jednostce stanu początkowego. Jednak i ten model się nie sprawdził, gdyż odkryto istnienie chorób przewlekłych, wymagających długotrwałego leczenia, rehabilitacji, a także schorzeń cywilizacyjnych co było przyczyną do spojrzenia na zdrowie z innej strony, bardziej doceniającej wpływ różnych czynników z różnych dziedzin życia człowieka.5 Aktualną i najbardziej znaną jest definicją jest ta przedstawiona w konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia z 1946 roku mówiąca, że zdrowie to dobrostan (ang. well-being) psychiczny, fizyczny, społeczny a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności. Definicja ta jest bardzo ambitna, niełatwa w aplikacji i dość podobna do definicji szczęścia, ale jest w tej chwili definicją podstawową i punktem wyjścia do rozważań o zdrowiu i jego determinantach. Pojęcie zdrowia jest częstym tematem polityków i rządów wszystkich państw na świecie i to właśnie one w dokumentach urzędowych i międzynarodowych podkreślają, że • Zdrowie jest kapitałem dla każdej jednostki, z którego korzysta w życiu codziennym, jednak samo zdrowie nie jest celem, do którego dąży. Człowiek udoskonalając i rozwijając ten potencjał stwarza sobie możliwości do lepszego życia pod względem zarówno ekonomicznym i społecznym. Obserwując życie zwykłego zdrowego człowieka można zgodzić się z tymi założeniami, gdyż jednostka zdrowa na lepszym poziomie może zaspokoić swoje potrzeby, aspiracje, cele oraz jest w stanie podnieść jakość swojego życia w większym stopniu niż jednostka chora. • Zdrowie jako zasób dla społeczeństwa – dobry stan zdrowotny populacji zamieszkującej dany kraj, stawiający na rozwój pod różnymi względami stanowi 5R. Gil, A. Dziedziczko, Pojęcie świadomości zdrowotnej, zdrowia i choroby, s. 252 5 jedno z najważniejszych bogactw. Dobre zdrowie ludności przyczynia się do wytworzenia dobrobytu, tworzenia wszelakich dóbr i przyczynia się do rozwoju państwa. Natomiast jeśli społeczeństwo choruje tym samym cierpi nie tylko pojedyncza jednostka ale cała populacja. • Zdrowie stanowi elementarne prawo każdej jednostki. Dokument Zdrowie 21 oznajmia to sławami „My, Kraje Członkowskie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), potwierdzamy nasze poparcie dla zasady zawartej w Konstytucji WHO, że posiadanie najwyższego możliwego do uzyskania stanu zdrowia, jest jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej. W tym celu uznajemy wartość i godność każdej osoby, równe prawa, jednakowe obowiązki oraz współudział wszystkich w odpowiedzialności za zdrowie.” 6 2. Zdrowie jako wartość Kolejnym kontekstem, w którym rozpatrywane jest zdrowie są wartości. Wartości definiowane są jako: „idee, zjawiska, materialne i niematerialne przedmioty, stany, rzeczy, osoby, grupy, itp., które są przez jednostkę warstwę, grupę, klasę społeczną itp. dodatnio lub ujemnie ocenianie lub aprobowane czy odrzucane. Wartości stanowią jedną z głównych wyznaczników i celów ludzkiego działania.”7 Stanisław Ossowski rozpatruje zdrowie jako wartość w kilku ujęciach: • „wartość zdrowie odnosi się do: - wartości odczuwanej – uznanej przez jednostkę za rzeczywiście cenną, atrakcyjną, pożądaną, generującą postawy emocjonalne i wyzwalającą działania (np. profilaktyczne, lecznicze); zależnej od stanu fizjologicznego organizmu (np. uczucie głodu) i stopnia zinternalizowania wpływów społecznych; - wartości uznawanej – przekonanie jednostki, że zdrowie powinno być cenione, ponieważ postrzegane jest jako cenne w środowisku społecznym; przekonanie to w 6 Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Zdrowie 21 – zdrowie dla wszystkich w XXI wieku, Kraków 2001, s. 11 7 K. Olechnicki, P. Załęcki, Słownik socjologiczny, 1997, s. 239 6 mniejszym stopniu jest oparte na emocjach, zawiera element powinności i często pozostaje w sferze deklaracji, ale jest trwalsze, bardziej ustabilizowane niż wartości odczuwane. • Wartość zdrowia - czyli siła, z jaką jest ono cenione lub pożądane (zwłaszcza w porównaniu z innymi wartościami). Odpowiada ono drugiemu, wyróżnionemu przez S. Ossowskiego podziałowi na: - wartości uroczyste -należące do tzw. wartości wyższych, obdarzonych powszechnym szacunkiem, publicznie manifestowanych, najsilniej wyrażanych w szczególnych sytuacjach, np. zagrożeń, sukcesów, napięć; -wartości codzienne – wiążące się praktycznymi, codziennymi, prywatnymi celami jednostek.”8 Można więc powiedzieć, że w tym ujęciu tylko od człowieka zależy czy to zdrowie będzie dla jednostki ważną wartością i będzie o nie dbał jak najlepiej czy też w hierarchii jego potrzeb zdrowie nie znajdzie wysokiego miejsca. Kolejne podejście do zdrowia ma charakter funkcjonalny. Potocznie jest ono rozumiane jako możliwość wykonywania różnych codziennych czynności. Tak, więc ważne jest to czy człowiek posiada sprawny fizycznie i psychicznie organizm, dzięki któremu może funkcjonować z dnia na dzień bez żadnych dolegliwości bólowych. W tym podejściu ważny jest aspekt ekonomiczny, gdyż jeśli jednostka jest zdrowa to może pracować i zarabiać oraz być zaangażowanym w środowisko społeczne i materialne. Jeżeli stan zdrowia człowieka zostanie obniżony, nastąpi trwałe uszkodzenie, pojawi się uciążliwa choroba lub upośledzenie to dana osoba zostanie wykluczona i w ten sposób będzie zaburzała funkcjonowanie całego społeczeństwa, a nie tylko tej konkretnej jednostki. Zdrowie w tym podejściu łatwo możemy porównać do sprawności fizycznej, ułatwiającej aktywność, pracę i dbanie o samego siebie. Funkcjonalne zdrowie służyć ma również do osiągania celów postawionych sobie przez jednostkę.9 Zmienność rozumienia zdrowia jest konsekwencją różnic: indywidualnych, do których możemy zaliczyć inne pojmowanie definicji zdrowia przez różne grupy ludzi, na przykład osoby w wieku młodzieńczym, starsze osoby lub niepełnosprawne, 8 B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna, Warszawa 2008, s. 38 9 M. Blaxter, Zdrowie, Warszawa 2009, s. 15-16 7 sytuacyjnych – i są to zdarzenia i warunki wpływające na pojmowanie zdrowia, np. inaczej ludzie zdefiniują to pojęcie w czasie wojny i w inny sposób w warunkach pokojowych, społecznych – wiedza i wartości ludzi z wyższych sfer oraz osób uboższych czy pojmowanie naukowe lub potoczne, historycznych – rozwój medycyny i diagnostyki medycznej, z biegiem czasu zmienia się nasza wiedza dotycząca zdrowia, kulturowych – w odmienny sposób zdrowie będą postrzegali obywatele Wschodu, krajów biednych i rozwiniętych, naukowych, gdzie każda grupa zawodowa postrzega zdrowie na swój sposób, zdanie filozofa będzie odbiegało od poglądu psychologa czy też lekarza. 10 3. Uwarunkowania zdrowia Często traktujemy zdrowie jako pewnik i dopiero w momencie wystąpienia jakiejkolwiek dolegliwości żałujemy, że nie docenialiśmy dobrego stanu zdrowia i prawidłowej aktywności naszego organizmu. Jednak, aby utrzymać ten dobry poziom zdrowia należy zwrócić uwagę na czynniki, które warunkują nasz stan zdrowotny. Czynniki genetyczne 20% Czynniki środowiskowe 20% styl życia 50% Opieka zdrowotna 10% Rycina 1 Pola Lalonda 10 D. Cianciara, Zarys współczesnej promocji zdrowia, Warszawa 2010, s. 17-18 8 Momentem przełomowym dla postrzegania czynników wpływających na stan zdrowia człowieka czyli. Determinantów zdrowia, który to przenosił uwagę z działań medycznych na szerszy kontekst społeczny był raport ministra zdrowia Kanady M. Lalonda pochodzący z 1974 roku. Zainicjował on koncepcję „pól zdrowotnych”, wyróżniającą cztery grupy czynników, od których zależało zdrowie (Ryc. 1). Wyodrębnione zostały takie elementy jak styl życia, biologia człowieka, inaczej czynniki genetyczne, środowisko oraz organizacja opieki zdrowotnej.11 Model Lalonda jest obecnie uznawany za niepełny, a jego krytyka dotyczy głównie twierdzenia, że za najważniejszą grupę czynników wpływających na nasze zdrowie, czyli styl życia odpowiedzialni jesteśmy my sami. W związku z tym w latach 90tych Dahlgreen i Whitehead (Rys. 2) zaproponowali model uwzględniający nie tylko styl życia, czyli uwarunkowania bezpośrednie lub tzw. bliższe, a również uwarunkowania pośrednie tzw. dalsze, nazywane „przyczynami przyczyn” (causes of the causes) naszego stanu zdrowia.12 Rycina 2 Determinanty zdrowia tzw. tęczowy model uwarunkowań zdrowia Źródło: G. Dahlgren, M. Whitehead, Stockholm 1991 11 12 B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna, Warszawa 2008, s. 44 G. Dahlgren, M. Whitehead, Stockholm 1991 9 W tym podejściu za nasz styl życia determinuje środowisko, w którym żyjemy (tzw. siedlisko), wiedza o zdrowiu którą posiadamy, a która zależy od np. systemu edukacyjnego w naszym kraju, warunki socjalno-bytowe, rynek pracy czy czynniki kulturowe. 4. Styl życia a zdrowie W celu jak najdłuższego czerpania radości z dobrego zdrowia należy stosować się do kilku zasad oraz podejmować zachowania służące zdrowiu. Warto podkreślić, iż w formowaniu stylu życia ważną rolę odgrywa sam moment wyboru i podjęcia decyzji określonego zachowania. Ponadto niezwykle istotne są również motywacje, wartości i potrzeby, które skłaniają jednostkę do podjęcia zdrowego zachowania, a nie do wybrania czynników wpływających niekorzystnie na stan zdrowia.13 Do prozdrowotnego stylu życia zaliczają się następujące zachowania: • zdrowa, zbilansowana dieta, • sen, • aktywność fizyczna, • bezpieczne zachowania seksualne, • umiarkowana ekspozycja na słońce, • korzystanie ze wsparcia społecznego, • zachowanie bezpieczeństwa w ruchu drogowym, • niepalenie tytoniu, • unikanie nadmiaru stresów i skuteczny sposób radzenia sobie z problemami, • ograniczone spożywanie alkoholu, • poddawanie się okresowym badaniom profilaktycznym, • samobadanie i samokontrola. 14 W ostatnim czasie ranga stylu życia wzrosła i jest coraz powszechniej uświadamianą, jednak z drugiej strony w znacznie mniejszym stopniu realizowaną wartością. Styl życia można obecnie porównać do swego rodzaju mody, gdzie wpływ na 13 14 A. Lipski, Styl życia jako problem zdrowia społecznego, s. 155 B. Woynarowska, Zdrowie i czynniki je warunkujące oraz główne problemy zdrowotne, Warszawa, s. 3 10 jego stan i poziom u każdego człowieka mają wszelkiego rodzaju mass media. To właśnie środki masowego przekazu w znaczącym stopniu oddziałują na elementy wchodzące w skład stylu życia. 15 Możemy tutaj zaliczyć sposób ubierania się, wzory konsumpcji, sposób mówienia i zachowywania się, obyczaje i niespisane regulaminy moralne. Jest on również determinowany dochodami jednostki, posiadaną wiedzą i umiejętnościami potrzebnymi do prawidłowego wyboru zachowań zdrowotnych. 16 Istotną dziedziną jest także praca zarobkowa jednostki, jej charakter i stosunek człowieka do niej. Kolejną ważną sprawą jest konsumpcja dóbr materialnych, związanych z mieszkaniem, żywnością. Na styl życia oddziałują kolejno zachowania związane z utrzymaniem zdrowia, czyli badania profilaktyczne; zachowania rekreacyjne i związana z nimi wszelkiego rodzaju aktywność fizyczna, ale także niebezpieczne dla organizmu różnego typu używki. Specyfikę danego stylu życia każdej jednostki nadaje również sfera współżycia międzyludzkiego, konflikty, podziały ról w rodzinie i mające ogromne znaczenie szczególnie dla psychiki wsparcie społeczne.17 Jak widać z powyższych rozważań zdrowie jest złożonym konceptem, a na jego stan ma wpływ szereg czynników, które bardzo często nie zależą od jednostki. Bibliografia: 1. Blaxter M., Zdrowie, wyd. IFiS Pan, Warszawa 2009 2. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Zdrowie 21 – zdrowie dla wszystkich w XXI wieku, Kraków 2001 3. Cianciara D., Zarys współczesnej promocji zdrowia, wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2010 4. Cylkowska-Nowak M., Edukacja zdrowotna. Możliwości, problemy, ograniczenia, wyd. naukowe Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2008 5. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Institute for Future Studies, Sztokholm 1991 6. Gil R., Dziedziczko A., Pojęcie świadomości zdrowotnej, zdrowia i choroby, Zdrowie Publiczne 2004. 7. Karski J. B., Praktyka i teoria promocji zdrowia – wybrane zagadnienia, wyd. CEDEWU, Warszawa 2006 8. Kulik T. B., Latalski M., Zdrowie publiczne, wyd. Czelej, Lublin 2002 9. Lipski A., Styl życia jako problem zdrowia społecznego, wyd. Ruch prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny, Katowice 1998 10. Olechnicki K., Załęcki P., Słownik socjologiczny, wyd. Graffiti BC, Toruń 1997 15 A. Lipski, Styl życia jako problem zdrowia społecznego, s. 151 M. Cylkowska-Nowak, Edukacja zdrowotna. Możliwości, problemy, ograniczenia, Poznań 2008, s. 48 17 A. Siciński, Styl życia, Przemiany we współczesnej Polsce, Warszawa 1978, s. 15-16 16 11 11. Siciński A., Styl życia, Przemiany we współczesnej Polsce, wyd. PWN, Warszawa 1978 12. Woynarowska B., Edukacja Zdrowotna, wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2008 12 Rozdział 2 Ida Laudańska-Krzemińska EDUKACJA ZDROWOTNA – ZAŁOŻENIA TEORETYCZNE I METODYCZNE Definiowanie i rozumienie terminu zdrowie, jak wskazano w rozdziałach wcześniejszych, ewoluowało na przestrzeni wieków. Podobnie działo się w odniesieniu do pojęcia edukacja zdrowotna. Jest to wynikiem zmian w dominujących paradygmatach opisujących zdrowie z jednej strony (od biomedycznego do holistycznego) oraz wykorzystywanych w edukacji koncepcji wychowania z drugiej strony (od autorytarnej do liberalnej, humanistycznej czy anty-autorytarnej). Konsekwencje takiego rodowodu pojęcia są widoczne po dzień dzisiejszy oraz powodują stosowanie nie zawsze najbardziej efektywnych strategii działania. Rozpoznanie czynników behawioralnych i społecznych jako podstawowych dla prewencji problemów zdrowotnych współczesnych społeczeństw rozwiniętych, stało się momentem wpisania edukacji zdrowotnej jako dziedziny naukowych rozważań. Dane epidemiologiczne wskazują, że najważniejsze przyczyny zachorowań i śmiertelności mają choroby, w których podstawowymi czynnikami ryzyka są zachowania i styl życia jak: dieta, sedentaryjny tryb życia, używki (alkohol, papierosy). 1. Edukacja zdrowotna – wybrane podejścia i modele Rodowód i zaplecze historyczne edukacji zdrowotnej w Polsce zebrał Demel18. Edukacja zdrowotna jest procesem całożyciowym, a Demel wyróżnił cztery jej etapy w okresie dzieciństwa i młodości, uwzględniając kryterium aktywności dziecka 19: heteroedukacja – obejmuje wiek wczesnego dzieciństwa, a dziecko występuje w roli „przedmiotu” oddziaływań ze strony dorosłych pod postacią opieki, pielęgnacji oraz zabiegów profilaktycznych; pośredni – dotyczy dziecka w wieku przedszkolnym i szkolnym, to czas upodmiotowienia dziecka, gdy zaczyna samodzielnie troszczyć się o swoje zdrowie, wzrasta jego świadomość zdrowotna, staje się bardziej odpowiedzialne; to czas kształtowania się pierwszych przyzwyczajeń i nawyków zdrowotnych; autoedukacja – zazwyczaj w okresie dojrzewania i dorastania dziecko staje się świadomym (w różnym stopniu) kreatorem własnego zdrowia, to czas rozwoju różnych zainteresowań, zdobywania wiedzy i prowadzenia wybranego stylu życia, który ma decydujący wpływ na stan jego zdrowia; heteroedukacja odwrócona – dziecko staje się edukatorem innych, przekazując swoją wiedzę i oddziaływując na swoje otoczenie, głównie rodzinę i szersze środowisko. Nowoczesna edukacja oznacza także konieczność reorientacji organizacji procesu uczenia się i nauczania. W zasadniczo mniejszym zakresie stosujemy metody skoncentrowane na nauczycielu, odkrywając metody aktywne oraz koncentrujące się na uczniu. Tradycyjnie rozumiana edukacja zdrowotna, oparta była na zaleceniach medycznych, co wynikało z biomedycznego rozumienia pojęcia zdrowie jako braku choroby (medical approach). Wskazane zalecenia prezentowane są w sposób autorytarny i dyrektywny, z perspektywy profesjonalisty – lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, który wie lepiej, co dla nas najlepsze. Tego typu działania są bliższe oświacie zdrowotnej niż edukacji. Początkowo edukacja zdrowotna skupiała się głównie na przekazywaniu informacji na temat czynników ryzyka oraz pojedynczych zagrożeń zdrowotnych (np. szkodliwości palenia). Sądzono, że świadomość zagrożeń związanych z określonym 18 Demel M., Z dziejów promocji zdrowia w Polsce. T. 1-2. Kraków : AWF, 2000 M., Pedagogika zdrowia. Warszawa: Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, 1980 19 Demel 14 zachowaniem pomoże ludziom, podjąć odpowiedzialne względem zdrowia decyzje. Stosowane strategie miały pomóc ludziom w zwiększaniu ich świadomości zdrowotnej oraz podejmowaniu słusznych względem zdrowia decyzji. Zakładano, że człowiek będzie logicznie przetwarzał dostarczane mu informacje i podejmował i działał zgodnie z zaleceniami. Wiele badań potwierdziło jednak, że wiedza jest ważnym czynnikiem składowym zmiany zachowania zdrowotnego, jednakże niewystarczającym 20,21. Programy skupiające się głównie na przekazywaniu wiedzy o zagrożeniach zdrowotnych związanych z zachowaniami ryzykownymi, nie przynosiły oczekiwanych rezultatów i były mało efektywne. Ludzie nie lubią zmieniać swoich nawyków, a właściwie każdy palacz wie, że palenie może prowadzić do zachorowania na nowotwór i choroby układu krążenia. Poza wiedzą, równie ważnymi czynnikami zmiany są motywacja, umiejętności, postrzegana własna skuteczność, czy prezentowany system wartości. Zachowania realizowane są także w określonym kontekście społecznym i środowiskowym, który może motywować lub nie do zmiany zachowań ryzykownych. Każde wybrane zachowanie występuje nie tylko jako zachowanie pojedyncze, lecz w określonym zestawie, składającym się na styl życia człowieka. To niektóre czynniki powodujące, że oddziaływanie edukacyjne w zakresie zdrowia jest niezwykle trudne. By zwiększyć efektywność działań edukacyjnych, zaczęto także uwzględniać inne determinanty zachowań zdrowotnych jak: czynniki wpływ społeczny, umiejętności czy możliwości zmiany. Podejście to nazwano „nakłanianie” lub „przekonywanie” (persuasive approach)22. Uczeń, pacjent, klient jest wspierany w zmianie zachowań zdrowotnych w kierunku określonym przez eksperta (nauczyciel, lekarz, pracownik służby zdrowia). Celem działań edukacyjnych jest wyposażenie uczestników w odpowiednią wiedzę oraz umiejętności, by mogli dokonać wskazanych przez eksperta korzystnych dla siebie wyborów zdrowotnych. Podobnie jak w podejściu biomedycznym, kierunek i pożądany zakres zmian określa ekspert. Zakładano, że poprzez zwiększenie wiedzy o zdrowiu, dokonany zmian w postawach a to doprowadzi do zmiany zachowań. Człowiek jest jednak bardziej skomplikowaną istotą, posiada określone doświadczenia, wiedzę, przekonania i upodobania. Żyje także w konkretnym 20 Green et al., 1980 1988 22 Koelen, van den Ban, 2004 21 Koelen, 15 środowisku, które go wspiera lub ogranicza w wymiarze kulturowym, ekonomicznym czy społecznym23. Stawiane są w związku z tym liczne pytania co powinno być istotą edukacji zdrowotnej: przekonywanie odbiorców, że powinni zachowywać się tak jak profesjonaliści myślą, że powinni, a może zwiększanie ich osobistych zasobów, pozwalających dokonywać najlepszych dla siebie wyborów oraz osiągania wybranych przez siebie celów? Zaczęto w większym stopniu słuchać, co jest ważne dla odbiorcy działań edukacyjnych oraz co skłania ich do określonych wyborów, a także co jest dla nich tak naprawdę ważne w życiu. Dzięki temu zmieniło się podejście z jednokierunkowego na bardziej „interakcyjne” i „uczestniczące” (participartory approach). Zaczęto podkreślać konieczność wymiany informacji oraz interakcji z uczniem, pacjentem, klientem w działaniach edukacyjnych24. W tym podejściu ważniejszym jest pomoc w odkryciu własnych celów dotyczących ciała i zdrowia podmiotu oddziaływań niż przekazywanie własnej ich wizji wykreowanej przez edukatora. To wymaga odniesienia się do uwarunkowań doświadczeń człowieka społecznych jak i środowiskowych i uwzględnienia jego oraz dotychczasowych predyspozycji i zasobów osobowościowych. Zdrowie przestało być celem samym w sobie, stało się warunkiem życie produktywnego. Edukacja zdrowotna obejmuje „świadomie stwarzane możliwości uczenia się z uwzględnieniem różnych form komunikacji mających na celu poprawę świadomości zdrowotnej (health literacy), w tym także pogłębiania wiedzy oraz rozwijania umiejętności życiowych indywidualnego i (life skills), społeczności”25. które Edukacja sprzyjają zdrowotna budowaniu nie oznacza zdrowia jedynie przekazywania informacji zdrowotnej, ale skupia się i wykorzystuje motywację, umiejętności, przekonania, poczucie własnej skuteczności niezbędne by poprawić i zachować zdrowie. Przekazywane informacje zdrowotne uwzględniają także społeczne, ekonomiczne i środowiskowe uwarunkowania zdrowia oraz indywidualne zachowaniowe czynniki ryzyka jak i umiejętność korzystania ze świadczeń służby zdrowia. ibidem ibidem 25 Health promotion glossary, 1998 23 24 16 Tak szeroko rozumiana edukacja zdrowotna ma na celu nie tylko zwiększenie wiedzy na temat zachowań zdrowotnych ale także rozwój osobistych umiejętności, które pozwolą wykorzystać różne z uwzględnieniem społecznych, formy działań ekonomicznych i politycznych i organizacyjnych środowiskowych determinant zdrowia. Podobne zapisy znajdziemy w dokumentach Rady Wspólnoty Europejskiej, gdzie edukację zdrowotną opisuje się jako „proces oparty na naukowych zasadach, stwarzających sposobność planowanego uczenia się i zmierzający do umożliwienia jednostkom podejmowania świadomych decyzji dotyczących zdrowia i postępowania zgodnie z nimi”26. Natomiast Woynarowska27 wskazuje, że jest to „całożyciowy proces uczenia się ludzi jak żyć, aby: zachować i doskonalić zdrowie własne i innych, w przypadku wystąpienia choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki”. Green i Kreuter28 podkreślają, ze istotą definiującą edukację zdrowotną jest każde doświadczenie uczących się w działaniach na rzecz ich własnego zdrowia. Obecnie edukację zdrowotną opisuje się poprzez następujące cechy29: uczenie się (learning) tzn. aktywność i zaangażowanie osób uczestniczących w procesie edukacyjnym proces całożyciowy, systematyczność oddziaływania, planowanie dotyczy jednostek i grup społecznych, osób zdrowych i chorych, ma celu zwiększanie ich kompetencji w zakresie zdrowia dobrowolność udziału interdyscyplinarność. Siedlisko szkolne, jest szczególnym miejscem podejmowania działań promujących zdrowie, stąd powinny się one cechować30: uwzględnieniem wszystkich aspektów zdrowia i czynników je warunkujących wykorzystaniem różnych okoliczności: formalnych i nieformalnych programów i sytuacji pedagogicznych; korzystanie z różnych możliwości i służb w szkole i poza nią harmonizowaniem informacji pochodzących z różnych źródeł Rezolucja Rady Wspólnoty Europejskiej, 1989 2010 28 Green i Kreuter 1991 29 Woynarowska, 2010 30 Woynarowska, 2010 26 27 Woynarowska, 17 tworzeniem wzorców ze strony pracowników szkoły tworzeniem warunków do praktykowania w szkole zachowań prozdrowotnych koncentracją na procesie uczenia się (aktywizacja uczniów) a nie tylko na nauczaniu. Zmiany w podejściach do edukacji zdrowotnej opisuje Tannahill31 w swoich modelach. Typologia opiera się na konfrontacji dwóch paradygmatów zdrowia: patogenetycznego i salutogenetycznego. W taki sposób wyróżnił trzy modele (patrz tabela 1). Tabela 1 Modele edukacji zdrowotnej (na podstawie: Tannahill, 1990) modele edukacji zdrowotnej cel (priorytet) działania potencjalni odbiorcy zorientowany na chorobę jednostka chorobowa eliminacja czynników ryzyka związanych z konkretną chorobą dorośli, osoby starsze, chorzy zorientowany na czynniki ryzyka czynniki ryzyka eliminacja czynników ryzyka z trybu życia dorośli, osoby starsze, chorzy zorientowany na zdrowie potencjał zdrowia dotyczą ludzi i miejsc ich życia dzieci, młodzież, dorośli Pierwsze dwa modele wywodzą się z biomedycznego spojrzenia na zdrowie i chorobę oraz oznacza głównie przekazywanie informacji oraz stosowanie strategii perswazyjnej. Różnią się w wykorzystaniu wiedzy na temat związków czynników ryzyka z chorobą32 co zaprezentowano w rycinach 1 i 2. 31 32 Tannahill, 1990 Gaweł, 2006 18 CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY CYWILIZACYJNE nowotwory nienowotworowe choroby układu oddechowego palenie papierosów choroba niedokrwienna serca niska aktywność fizyczna wysoki poziom cholesterolu transfer wiedzy w modelu zorientowanym na czynniki ryzyka transfer wiedzy w modelu zorientowanym na chorobę Rycina 1 Sposoby wykorzystanie wiedzy o czynnikach ryzyka w modelu zorientowanym na chorobę i czynniki ryzyka (źródło: Gaweł 2006 s. 172). Model zorientowany na zdrowie związany jest z holistycznym paradygmatem zdrowia i koncentruje się na stwarzaniu możliwości do podjęcia przez ludzi korzystnych dla zdrowia decyzji, wyposażając ich zarówno w umiejętności osobiste jak i kreując sprzyjające warunki społeczne i fizyczne. wielowymiarowe rozumienie zdrowia ludzie determinanty zdrowia Priorytety działania miejsca choroby Rycina 2 Model edukacji zdrowotnej zorientowany na zdrowie (na podstawie Gaweł 2006 s. 173). 19 Green i Tones33 także zaproponowali typologię edukacji zdrowotnej opierając się na relacji edukator-edukowany. W zależności od stopnia zaangażowania edukowanego wyróżniamy dwa podejścia: perswazyjne (persuasion oriented) and oraz zaangażowane (empowerment oriented). Pierwszy skupia się na przekonywaniu ludzi do zmiany niekorzystnych zachowań poprzez stosowanie różnych strategii np. legislacyjnych, ekonomicznych. Ludzie są przedmiotem życzliwych manipulacji edukatora (np. eksperta, państwa, rządu). Kolejne podejście skupia się bardziej podmiotowo na edukowanym, stwarzając mu sprzyjające warunki i wyposażając w odpowiednie umiejętności. Człowiek jest dobrowolnym uczestnikiem działań edukacyjnych wykorzystujących aktywizujące i interaktywne strategie nauczania. Ewles i Simnett34 podkreślają, że „nie ma jednego prawidłowego celu promocji zdrowia oraz jednego słusznego podejścia lub zestawu działań”. Każdy edukator powinien znaleźć najlepszą strategię w zależności od sytuacji, potrzeb edukowanego oraz swoich własnych predyspozycji. Wyróżnili pięć podstawowych podejść do edukacji zdrowotnej, krótko opisanych w tabeli 2. Tabela 2 Pięć modeli wdrażania edukacji zdrowotnej (Ewles i Simnett, 2003 s. 45) Cel Działanie MEDYCZNY brak chorób i schorzeń (z medycznego punktu widzenia) promocja interwencji medycznych dla prewencji lub złagodzenia efektów choroby pacjent podporządkowany medycznym zabiegom prewencyjnym ZMIANY ZACHOWAŃ zachowania indywidualne wspierające zdrowie zachęcanie do zmiany postaw i zachowań w kierunku prozdrowotnego stylu życia zdrowy styl życia zdefiniowany przez edukatora EDUKACYJNY świadomi i rozważni odbiorcy, zdolni do samodzielnych decyzji na rzecz zdrowia informowanie o czynnikach szkodliwych i ich działaniu zdrowotnym. odwoływanie się do systemu prawo do własnych wyborów i decyzji; edukator odpowiedzialny za identyfikowanie potrzeb 33 34 wartości przykład – palenie Cel – brak zachorowań na choroby płuc, serca oraz inne związane z paleniem; Działanie – zachęcanie ludzi do poszukiwania wczesnego wykrywania oraz leczenia chorób związanych z paleniem Cel – zmiana zachowań od palenia do nie palenia Działanie – edukacja perswazyjna chroniąca niepalących przed rozpoczęciem palenia oraz nakłaniająca palaczy do rzucenia Cel – uczestnik będzie rozumiał związki palenia ze zdrowiem; będzie umiał podjąć własną decyzję w zakresie osobistego stosunku do papierosów Działanie – przekazanie Green i Tones 2004. Health Promotion: Planning and Strategies SAGE Publications. Ewles i Simnett 2003 (s.43) 20 wartości uczestników. rozwój umiejętności niezbędnych do zdrowego stylu życia ZORIENTOWANY NA OSOBĘ ŚRODOWISKOWY praca indywidualna na warunkach uczestnika środowisko fizyczne i społeczne sprzyjające podejmowaniu zdrowych wyborów zdrowotnych uczestników informacji o szkodliwości palenia. Pomoc w określeniu własnego stosunku do palenia oraz jego miejsca w systemie wartości danego człowieka; Pomoc w rzucaniu palenia jeśli tego chcą. praca nad zagadnieniami, wyborami i działaniami wskazanymi przez klienta; wzmacnianie upodmiotowienia jednostki klient i edukator partnerami; klient określa zakres działań; wzrost upodmiotowienie klienta Zagadnienia związane z rzucaniem palenia podejmowane tylko wtedy, gdy klient określi je jako ważny I istotny; on także określa co (jeśli w ogóle) chce wiedzieć na ten temat działania społecznopolityczne zmieniające fizyczne i społeczne środowisko prawo i potrzeba dostosowania środowiska wspierającego zdrowie Cel – palenie społecznie nieakceptowalne, więc łatwiej nie palić niż palić Działanie – polityka antypapierosowa we wszystkich miejscach publicznych; sprzedaż papierosów mniej akceptowalna, szczególnie dla dzieci; promocja niepalenia jako normy społecznej; zakaz reklamy papierosów oraz sponsoringu sportowego Środowisko szkolne jest szczególnym siedliskiem wdrażania edukacji zdrowotnej i na jego potrzeby także zaproponowano klasyfikację edukacji zdrowotnej. Przykładem jest typologia Hagquista i Starrina35, zbudowana w oparciu o dwie podstawowe kategorie: stosowaną w szkole strategię zmiany („od dołu” lub „z góry”) która dominuje w edukacji zdrowotnej oraz obszar i zakres jej działań (szeroki lub wąski). Poprzez kombinację tych dwóch wskaźników możemy dokonać kategoryzacji programów szkolnej edukacji zdrowotnej do czterech podstawowych typów (rycina 3). 35 Hagquist i Starrin 1997 21 Zakres działań wąski szeroki z góry w dół Model tradycyjny Model planistyczny od dołu do góry Model nowoczesny Model wzmacniający zaangażowanie Strategia zmiany Rycina 3 Typologia modeli edukacji zdrowotnej w szkole (źródło: Hagquist i Starrin, 1997) Tradycyjny model edukacji zdrowotnej jest zbliżony do tradycyjnego modelu szkolnego nauczania. Bazuje na przekazywaniu wiedzy, odnosi się głównie do zachowań prewencyjnych i zdrowotnych, realizowany jest w klasie a rola ucznia sprowadza się do biernego odbioru wskazówek edukatora. Nowoczesny model edukacji zdrowotnej w odróżnieniu od poprzedniego wykorzystuje bardziej efektywne metody nauczania bazujące na społeczno-psychologicznych i behawioralnych strategiach nauczania, a uczeń jest aktywnym uczestnikiem zajęć. Jednakże jest on realizowany, podobnie jak model tradycyjny, głównie w klasie. Wykorzystuje zarówno strategie oddziaływania edukacyjnego na jednostkę jak i działania w grupie. Mimo, że tego typu programy zasadniczo różnią się od tradycyjnego przekazywania wiedzy o zdrowiu i chorobie, to nadal są realizowane w ramach działań edukacyjnych szkoły, będąc częścią programu nauczania. Model planistyczny charakteryzuje szerokie uwzględnienie środowiska szkolnego oraz czasem społeczności lokalnej w działaniach edukacji zdrowotnej. Uczestnictwo uczniów jest podkreślane i ważne, jednak zazwyczaj działania są proponowane „dla” uczniów, a niekoniecznie „z” lub „przez” uczniów. Model koncentruje się zarówno na jednostce jak i środowisku otaczającym, a jedną z ważniejszych zmian jest włączenie w działania na rzecz zdrowia społeczności, nauczycieli oraz personelu szkoły. Zaangażowanie uczniów, orientacja na uczestnictwo oraz wzmacnianie zaangażowania (empowerment) ucznia nie są podkreślane w opisywanym modelu edukacji zdrowotnej. Tego typu tradycje mają projekty szkół promujących zdrowie w Europie oraz Zjednoczonych36. 36 model Model szkoły kompleksowej wzmacniający (comprehensive) zaangażowanie, w Stanach upodmiotowienie Hagquist i Starrin, 1997 22 (empowerment) koncentruje się na mobilizacji członków środowiska szkolnego do działań na rzecz zdrowia własnego i społecznego. Zarówno szkoła jak i środowisko lokalne są uważane za ważne komponenty edukacji zdrowotnej. Konstrukt „upodmiotowienie” jest kompleksowym i zawierającym wiele wymiarów i aspektów wewnątrz siebie37. Jest także jedną z podstawowych charakterystyk nowoczesnych modeli promocji zdrowia38. Oznacza, że ludzie uzyskują możliwości własnego działania oraz zdolność i moc do kontrolowania swojego zdrowia i środowiska. W tym współczesnym modelu akcent położony jest na aktywność jednostek i społeczności, dobrowolność, swobodę decyzji i wyborów, działania na rzecz zdrowia na poziomie indywidualnym i środowiskowym. Dzięki takiemu podejściu punkt widzenia oraz perspektywa dzieci i młodzieży stanie się równie ważna jak ta dorosłego (nauczyciela, opiekuna). Oznacza to uznanie, że dzieci mogą reprezentować samych siebie oraz podejmować decyzje dotyczące ich zdrowia i opieki zdrowotnej39. Relacje pomiędzy poszczególnymi koncepcjami związanymi z edukacją zdrowotną takimi jak: promocja zdrowia, prewencja zdrowotna, oświata zdrowotna są dość różnorodnie opisywane. Zdarza się, że są stosowane zamiennie. Kolejnym wyzwaniem jest brak jednoznaczności w aparacie pojęciowym używanym w obszarze edukacji zdrowotnej, co związane jest z ich pochodzeniem i wykorzystywaniem w innych dyscyplinach jak psychologia, socjologia, medycyna czy pedagogika. Próbując je rozróżnić należy podkreślić. Wielu autorów uważa, że edukacja zdrowotna jest elementem promocji zdrowia40,41, a nawet wskazuje się, że może w pełni rozwinąć swój potencjał będąc wspierana odpowiednimi prawnymi, środowiskowymi i organizacyjnymi rozwiązaniami strukturalnymi42. Promocja zdrowia (PZ) skupia się na poprawie zdrowia poprzez poszukiwanie wpływów stylu życia, opieki zdrowotnej oraz środowiska przyrodniczego, społecznego i kulturowego. zaproponowana w Karcie Do najbardziej znanych definicji PZ Ottawskiej43: „proces umożliwiający należy ta ludziom i społeczeństwom zwiększanie kontroli nad własnym zdrowiem oraz jego poprawę”. Swift i Levin, 1987 Tones, Green, 2004 39 Kalnins i in., 1992 40 Robertson, 2001; 41 Tones, 2000 42 Kickbush, 1989 43 Ottawa Charter for Health Promotion, 1986 37 38 23 Niektórzy autorzy wskazują, że promocja zdrowia obejmuje trzy komponenty: edukację zdrowotną, ochronę zdrowia oraz prewencję44,45 (rycina 4). Rycina 4 Model promocji zdrowia (źródło: Downie, Fyfe, Tannahill, 1990) Na pograniczu trzech wskazanych obszarów pojawiają następujące rodzaje działań46: 1. Działania prewencyjne (np. szczepienia, cytologia szyjki macicy, pomiar ciśnienia krwi, ocena parametrów rozwojowych) 2. 3. Prewencyjna edukacja zdrowotna (np. informacja i doradztwo w rzucaniu palenia) 3 Prewencyjna ochrona zdrowotna (np.6 fluoryzacja wody) 5. 4 Edukacja zdrowotna dla prewencyjnej ochrony zdrowia (np. lobbing na rzecz . . prawnego zakazu palenia, .nakazu używania pasów bezpieczeństwa w 2 samochodach) . (np. polityka w ograniczenia palenia w miejscu pracy) Pozytywna ochrona zdrowia 6. Edukacja zdrowotna na rzecz pozytywnej ochrony zdrowia (np. lobbing na rzecz 4. ograniczenia reklamy papierosów) 7. Pozytywna edukacja zdrowotna (np. kształtowanie umiejętności życiowych). Downie, Fyfe, Tannahill, 1990; Kirsten, bez daty 46 Op.cit Downie, Fyfe, Tannahill, 1990 44 45 24 O’Byrne47 także wyróżnia obszar odpowiedzialności indywidualnej przejawiającej się w realizowanym stylu życia czy umiejętności korzystania ze świadczeń służby zdrowia, będące pod osobistą kontrolą każdego człowieka oraz takie, na które wpływ mamy zdecydowanie mniejszy jak czynniki społeczne, ekonomiczne i środowiskowe oraz dostępność świadczeń służby zdrowia. W kręgu zainteresowania promocji zdrowia są oba obszary. Poprzez edukację zdrowotną wyposażamy ludzi i grupy społeczne w wiedzę, system wartości oraz umiejętności niezbędne do efektywnych działań dla zdrowia, natomiast poprzez odpowiednią politykę społeczną generujemy sprzyjające zdrowiu rozwiązania i praktyki wspierające usługi i świadczenia sprzyjające zdrowiu oraz zwiększające społeczne zainteresowanie i zapotrzebowanie na zdrowie. Dla podkreślenia wskazanych zależności Tones48 opisał promocję zdrowia następującą formułą: PROMOCJA ZDROWIA = edukacja zdrowotna + prozdrowotna polityka społeczna Biorąc pod uwagę formułę Tones’a edukacja zdrowotna skupia się na wyposażaniu ludzi w niezbędne dla zdrowia zasoby na poziomie indywidualnym poprzez działania edukacyjne, motywacyjne, kompetencyjne, budujące umiejętności i świadomość zdrowotną. Państwo poprzez odpowiednią politykę społeczną powinno stwarzać niezbędne ku temu warunki i wspierać podejmowanie korzystnych dla zdrowia wyborów oraz zmianę niekorzystnych zachowań swoich mieszkańców. Połączenie obydwu czynników daje szansę na znaczącą poprawę zdrowia na poziomie indywidualnym i społecznym, co w szczegółach pokazuje rycina 5. 47O’Byrne 48 (bez daty) Tones 1997 25 Rycina 5 Związki pomiędzy podstawowymi pojęciami związanymi ze zdrowiem (źródło: Health education, 2012). 2. Edukacja zdrowotna oparta na kształtowaniu umiejętności życiowych Jednym z częściej stosowanych podejść w edukacji zdrowotnej jest edukacja zdrowotna oparta na umiejętnościach życiowych. Koncepcja jest rozwijana i promowana od początku lat 90. poprzedniego wieku głównie przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz inne międzynarodowe organizacje. Szczególnie UNICEF (Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci) oraz UNFPA (Fundusz Ludnościowy Narodów Zjednoczonych), biorą udział w jej propagowaniu, jako ważnego elementu edukacji dzieci i młodzieży, promocji zdrowia oraz działań prewencyjnych w szkole. Umiejętności życiowe są definiowane jako „zdolności do przystosowanie się i pozytywnego zachowania, które umożliwiają ludziom efektywne radzenie sobie z przeciwnościami i wyzwaniami dnia codziennego”49. Umiejętności życiowe to 49 Life skills education in schools, 1993 s.1 26 zdolności osobiste, interpersonalne, poznawcze, fizyczne które pozwalają ludziom kontrolować i kierować swoim życiem oraz rozwijać swój potencjał, by żyć i zmieniać otaczające środowisko50. Termin „umiejętności życiowe” ma szerokie możliwości interpretacyjne. Jednakże wszyscy są zgodni, że termin powinien być używany w odniesieniu do umiejętności psychospołecznych takich jak: osobiste, społeczne, interpersonalne, poznawcze, afektywne, uniwersalne51. Światowa Organizacja Zdrowia wyróżnia pięć podstawowych grup umiejętności życiowych: 1. podejmowanie decyzji i rozwiązywanie problemów 2. twórcze i krytyczne myślenie, 3. porozumiewanie się i utrzymywanie dobrych relacji interpersonalnych, 4. samoświadomość i empatia, 5. radzenie sobie z emocjami i stresorami. Edukacja zdrowotna oparta na umiejętnościach wykorzystuje odpowiednie i skuteczne treści oraz uczestniczące i interaktywne metody uczenia się i nauczania. Podczas planowania edukacji zdrowotnej opartej na umiejętnościach, ważne jest, by w pierwszej kolejności uwzględnić cele i zadania, a następnie dostosować treści i metody (patrz rycina 6). Cele edukacji zdrowotnej opartej na umiejętnościach opisują w sposób ogólny stan zdrowia lub pokrewne kwestie społeczne, na które w jakiś szczególny sposób możemy mieć wpływ. W zadaniach opisuje się, przy użyciu specyficznych terminów, zachowania lub warunki, które jeśli pozytywnie zmienimy, będą miały znaczący wpływ na cele. Wiele czynników wpływa na zachowania i warunki, a edukacja zdrowotna oparta na umiejętnościach jest jednym z nich. Jej treści oparte są na konkretnej wiedzy, postawach i umiejętnościach, w tym umiejętnościach życiowych, by pomóc młodym ludziom uzyskać umiejętności dostosowywania swoich zachowań lub kreowania warunków opisanych w celach edukacyjnych. Gdy treści są określone, wybierane są metody, najbardziej odpowiednie do ich osiągnięcia52. Health Promotion Glossary 1998 p.15 Partners in Life Skills Education, 1999 s. 3 52 Skills for health, 2001 50 51 27 Rycina 6 Piramida planowania w edukacji zdrowotnej opartej na umiejętnościach (źródło: Skills for health 2001 p.12). Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że takie podejście do edukacji zdrowotnej (szczególnie w odniesieniu do dzieci i młodzieży) jest niezwykle ważne dla53: promocji prawidłowego rozwoju dzieci i młodzieży; prewencji pierwotnej kluczowych dla wieku dziecięcego i młodzieńczego zagrożeń zdrowotnych (np. przemoc, ciąża nieletnich, HIV/AIDS, samobójstwa, problemy związane ze spożyciem alkoholu, papierosów itp.); socjalizacji; 53 Partners in Life Skills Education, 1999 28 przygotowania młodych ludzi do zmieniających się warunków społecznych. W raporcie trzech głównych organizacji zajmujących się zdrowiem globalnym (WHO, UNFPA and UNICEF) podkreślano, że w nowoczesnym świecie jednym z trzech najważniejszych kierunków polityki państwowej w kwestiach zdrowia młodzieży powinno być rozwijanie umiejętności życiowych54. Rozwój umiejętności życiowych został wskazany jako pierwsze zadanie niezbędna dla poprawy zdrowia młodych ludzi (do 18. roku życia) w strategii “Zdrowie dla wszystkich w 21 wieku”55. Rozwój umiejętności życiowych warunkuje także poziom wykształcenia młodych ludzi, niweluje różnice między płciami, pomaga rozwijać demokrację, pozwala spełniać się w rolach obywatelskich, uczyć się przez całe życie, poprawiać jakość życia oraz utrzymywać pokój56. Dotychczasowe doświadczenia w zakresie rozwoju umiejętności życiowych wskazują, że dla efektywnego ich kształtowania niezbędne jest57: odpowiednie przygotowanie nauczycieli do realizacji edukacji szkolnej wykorzystując podejście oparte na umiejętnościach życiowych rozwój umiejętności życiowych powinien odbywać się w kontekście typowych dla młodych ludzi sytuacji ryzykownych stwarzanie sprzyjającego środowiska klasowego (oraz szkolnego), dającego możliwości i zachęcającego do modelowania zachowań uczniów poprzez ich ćwiczenie i doskonalenie wykorzystanie aktywizujących metod nauczania, nauczania poprzez doświadczanie, pracę w grupach, metodę projektową, odgrywanie ról współpraca z rodzicami i społecznością lokalną ewaluacja programu, metodami jakościowymi i ilościowymi. W kolejnej tabeli zaprezentowano listę rekomendowanych priorytetów dla działań, by odchodzić od strategii nieefektywnych oraz wykorzystywać te, dające szansę na sukces. Programming for adolescent health and development, 1999 Health 21, 1998 56 Partners in Life Skills Education, 1999 57 Life skills education, 1996 54 55 29 Tabela 3 Priorytety działań dla lepszej jakości edukacji zdrowotnej (źródło: Skills for Health 2001, s.37) Odchodzić od… W kierunku… 1. projekty pilotażowe na małą skalę… zwiększanie obszaru oddziaływania planowanie programów na skalę krajową 2. programy edukacyjne opracowane i dostarczane w oderwaniu od innych wysiłków związanych ze zdrowiem podejście kompleksowe kompleksowe i skuteczne programy zdrowotne, które łączą edukację zdrowotną opartą na umiejętnościach z wspierającą polityką szkolną, lokalną i / lub krajową (np. sklepiki szkolne, sprzyjające warunki do aktywności ruchowej, partnerstwo lokalne) 3. treści zdrowotne pojawią się powierzchownie w wielu przedmiotach … efektywne umieszczenie w ramach program nauczania koncentracja na określonej liczbie najważniejszych zagadnień zdrowotnych oraz nauczanie niezbędnej wiedzy, umiejętności i postaw w obrębie jednego przedmiotu (czasem przedmiotu wiodącego) w kontekście innych powiązanych zagadnień 4. tworzenie nowych materiałów nauczania i uczenia się od podstaw lepsze wykorzystywanie istniejących materiałów Lepsze wykorzystanie, dystrybucja i dostosowanie wielu wysokiej jakości materiałów, które zostały pozytywnie ocenione w badaniach naukowych 5. ogólne programy umiejętności życiowych, nie połączone z konkretnymi celami i zadaniami łączenie zawartości z celami związanymi z zachowaniami oraz zmianami w warunkach związanych ze zdrowiem stosowanie metod nauczania i uczenia się opartych na umiejętnościach, by rozwijać wiedzę, postawę i umiejętności niezbędne do osiągnięcia zamierzonych celów (w zakresie zachowań i warunków), które doprowadzą nas do zdrowia 6. dostarczane przez nieprzygotowanych dorosłych ... spójny i ciągły rozwój zawodowy (profesjonalny) nauczycieli i zespołu wspierającego korzystanie z pomocy jednostek wydzielonych na poziomie krajowym, lokalnym, szkolnym wyznaczonych do dalszego kształcenia nauczycieli, udzielania wsparcia do realizacji strategii współpracy, na przykład partnerstwa z młodymi ludźmi W Polsce obecnie obowiązująca podstawa programowa kształcenia ogólnego na różnych poziomach edukacji zawiera liczne odniesienia do zdrowia i sposobów jego promocji. Daje szansę nauczycielom, jak i całemu systemowi edukacyjnemu we wspieraniu dzieci i młodzieży do dobrego, nowoczesnego przygotowania do realizowania różnych ról społecznych i odnalezienia się w zglobalizowanej, ogromnie przyspieszającej tempo życia i rozwoju rzeczywistości. Już w preambule zapisano, że „Ważnym zadaniem szkoły jest także edukacja zdrowotna, której celem jest kształtowanie 30 u uczniów nawyku (postaw) dbałości o zdrowie własne i innych ludzi oraz umiejętności tworzenia środowiska sprzyjającego zdrowiu”. Jako jedną z ważniejszych strategii stosowaną w edukacji zdrowotnej uznano kształtowanie umiejętności życiowych, czego dowody mamy w zapisach treści programowych58 (patrz tabela 4). Tabela 4 Wymagania dotyczące umiejętności życiowych zawarte w podstawie programowej kształcenia ogólnego w poszczególnych przedmiotach na kolejnych etapach edukacyjnych (źródło: Woynarowska, 2010) Przedmiot Wymagania dotyczące umiejętności życiowych. Uczeń: Edukacja wczesnoszkolna Edukacja Polonistyczna Edukacja Społeczna Etyka uważnie słucha wypowiedzi i korzysta z przekazywanych informacji; dobiera właściwe formy komunikowania się w różnych sytuacjach społecznych współpracuje z innymi w zabawie, w nauce szkolnej i w sytuacjach życiowych; przestrzega reguł obowiązujących w społeczności dziecięcej oraz świecie dorosłych; wie, jak należy zachowywać się w stosunku do dorosłych i rówieśników (formy grzecznościowe); rozumie potrzebę utrzymywania dobrych relacji z sąsiadami w miejscu zamieszkania; jest chętny do pomocy, respektuje prawo innych do pracy i wypoczynku; nawiązuje i pielęgnuje przyjaźnie w miarę swoich możliwości; przestrzega reguł obowiązujących w społeczności dziecięcej (grzecznie zwraca się do innych, współpracuje w zabawach i w sytuacjach zadaniowych) oraz w świecie dorosłych (grzecznie zwraca się do innych, ustępuje osobom starszym miejsca w autobusie, podaje upuszczony przedmiot itp.); II etap edukacyjny klasy IV – VI Język polski Historia i społeczeństwo rozpoznaje znaczenie niewerbalnych środków komunikowania się (gest, wyraz twarzy, mimika, postawa ciała); uczestnicząc w rozmowie, słucha z uwagą wypowiedzi innych….; prezentuje własne zdanie i uzasadnia je wyjaśnia, w czym wyraża się odmienność i niepowtarzalność każdego człowieka; podaje przykłady konfliktów między ludźmi i proponuje sposoby ich rozwiązywania III etap edukacyjny – gimnazjum Język polski Język obcy nowożytny 58 rozpoznaje wypowiedzi o charakterze emocjonalnym i perswazyjnym; rozpoznaje intencje wypowiedzi (aprobatę, dezaprobatę, negację); dostrzega w wypowiedzi ewentualne przejawy agresji i manipulacji; uczestniczy w dyskusji, uzasadnia własne zdanie, przyjmuje poglądy innych lub polemizuje z nimi; prosi o radę i udziela rady; współdziała w grupie, np. w lekcyjnych i pozalekcyjnych językowych Woynarowska, 2010 31 Wiedza o społeczeństwie Biologia pracach projektowych; wymienia i stosuje zasady komunikowania się i współpracy w małej grupie (np. bierze udział w dyskusji, zebraniu, wspólnym działaniu); wymienia i stosuje podstawowe sposoby podejmowania wspólnych decyzji; przedstawia i stosuje w praktyce sposoby rozwiązywania konfliktów w grupie i między grupami; wyjaśnia na przykładach jak można zachować dystans wobec nieaprobowanych przez siebie zachowań grupy lub jak im się przeciwstawiać wymienia czynniki wywołujące stres oraz podaje przykłady pozytywnego i negatywnego działania stresu; przedstawia sposoby radzenia sobie ze stresem; Wychowanie Fizyczne identyfikuje swoje mocne strony, planuje sposoby ich rozwoju oraz ma świadomość słabych stron, nad którymi należy pracować; omawia konstruktywne sposoby radzenia sobie z negatywnymi emocjami; omawia sposoby redukowania nadmiernego stresu i konstruktywnego radzenia sobie z nim; omawia znaczenie dla zdrowia dobrych relacji z innymi ludźmi, w tym z rodzicami oraz rówieśnikami tej samej i odmiennej płci; wyjaśnia, w jaki sposób może dawać i otrzymywać różne rodzaje wsparcia społecznego; wyjaśnia, co oznacza zachowanie asertywne i podaje jego przykłady; wyjaśnia, dlaczego i w jaki sposób należy opierać się presji oraz namowom do używania substancji psychoaktywnych i innych zachowań ryzykownych; Wychowanie do życia w rodzinie budowa prawidłowych relacji z rodzicami. Konflikt pokoleń; przyczyny i sposoby rozwiązywania konfliktów; relacje międzyosobowe i ich znaczenie; zachowania asertywne; IV etap edukacyjny Podstawy przedsiębiorczości rozpoznaje zachowania asertywne, uległe i agresywne; odnosi je do cech osoby przedsiębiorczej; rozpoznaje mocne i słabe strony własnej osobowości; odnosi je do cech osoby przedsiębiorczej; zna korzyści wynikające z planowania własnych działań i inwestowania w siebie; podejmuje racjonalne decyzje, opierając się na posiadanych informacjach i ocenia skutki własnych działań; stosuje różne formy komunikacji werbalnej i niewerbalnej w celu autoprezentacji oraz prezentacji własnego stanowiska; Wychowanie Fizyczne omawia konstruktywne, optymistyczne sposoby wyjaśniania trudnych zdarzeń i przeformułowania myśli negatywnych na pozytywne; wyjaśnia, na czym polega praca nad sobą dla zwiększenia wiary w siebie, poczucia własnej wartości i umiejętności podejmowania decyzji; wyjaśnia, na czym polega konstruktywne przekazywanie i odbieranie pozytywnych i negatywnych informacji zwrotnych oraz radzenie sobie z 32 krytyką; omawia zasady racjonalnego gospodarowania czasem; Wychowanie do życia w rodzinie komunikacja interpersonalna, asertywność, techniki negocjacji, empatia tolerancja wobec odmienności kulturowych, etnicznych, religijnych, seksualnych; problemy okresy dojrzewania i sposoby radzenia sobie z nimi; sposoby rozwiązywania konfliktów; Etyka umiejętność życia z innymi i dla innych W obecnej podstawie programowej, wymagania dotyczące edukacji zdrowotnej uwzględniono w wielu przedmiotach. Liczba i zakres wymagań dotyczących edukacji zdrowotnej jest większy niż w poprzedniej wersji tego dokumentu. Jako przedmiot wiodący dla edukacji zdrowotnej wskazano wychowanie fizyczne, gdzie na I etapie edukacyjnym wyodrębniono obszar „wychowanie fizyczne i edukacja zdrowotna”. Na II, III i IV etapie edukacyjnym zapisano, że wychowanie fizyczne „pełni wiodącą rolę w edukacji zdrowotnej”; w gimnazjach i szkołach ponadgimnazjalnych wyodrębniono blok tematyczny „edukacja zdrowotna” oraz rozszerzono zakres edukacji zdrowotnej o aspekty zdrowia psychospołecznego, ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności życiowych. Jest to konsekwencją przyjętych założeń dotyczących rozumienia i definiowania roli i celów edukacji zdrowotnej w środowisku szkolnym. Jak zapisano w podstawie programowej, podstawą do opracowania wymagań szczegółowych bloku „edukacja zdrowotna” w wychowaniu fizycznym były następujące definicje i cele tej edukacji59: Edukacja zdrowotna jest procesem dydaktyczno-wychowawczym, w którym uczniowie uczą się jak żyć, aby: zachować i doskonalić zdrowie własne i innych ludzi oraz tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, a w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki. Celem edukacji zdrowotnej dzieci i młodzieży jest udzielanie im pomocy w: poznawaniu siebie, śledzeniu przebiegu swojego rozwoju, identyfikowaniu i rozwiązywaniu problemów zdrowotnych; zrozumieniu, czym jest zdrowie, od czego zależy, dlaczego i jak należy o nie dbać; 59 PPKO, 2008 33 rozwijaniu poczucia odpowiedzialności za zdrowie własne i innych ludzi; wzmacnianiu poczucia własnej wartości i wiary w swoje możliwości; rozwijaniu umiejętności osobistych i społecznych sprzyjających dobremu samopoczuciu i pozytywnej adaptacji do zadań i wyzwań codziennego życia; przygotowaniu się do uczestnictwa w działaniach na rzecz zdrowia i tworzenia zdrowego środowiska w domu, szkole, miejscu pracy, społeczności lokalnej. W nowocześnie pojmowanej edukacji fizycznej głównym celem swoistym jej działań jest kształtowanie postawy prosomatycznej (pozytywnego nastawienia wobec ciała) na podłożu refleksji zdrowotnej60. W wymiarze pedagogicznym oznacza to wdrażanie nawyku dbałości o ciało. Rzeczywistość szkolna jak i wskaźniki epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że z trudnością radzimy sobie z tymi wyzwaniami. W dotychczasowym systemie wychowania fizycznego metodyczne rozwiązania koncentrowały się na kształtowaniu i rozwoju sprawności fizycznej, co nie zapewniało posiadania nawyków i umiejętności pozwalających samodzielnie dbać o ciało w kontekście jego wartości utylitarnych i zdrowotnych. Wykorzystanie interakcyjnych i multisensorycznych narzędzi dydaktycznych w postaci aktywizujących technik nauczania jest lub raczej powinno już być, szczególnie w procesie kształtowania stosunku do zdrowia, standardem. Pojawiają się na rynku coraz liczniej propozycje literaturowe, w których można znaleźć inspirację w tym zakresie. Odnoszą się one jednak głównie do zajęć prowadzonych w systemie klasowolekcyjnym. Nieco trudniej przebiega adaptacja szerokiego repertuaru metod i technik aktywizujących dla potrzeb wychowania fizycznego. Jedną z przeszkód na tej drodze, są także zakorzenione stereotypy myślowe dotyczące pojęcia „być aktywnym”. 3. Aktywne nauczanie i uczenie się Aktywizujące nauczanie i uczenie się oznacza grupę metod, których istotą jest wskazanie współodpowiedzialności ucznia za ten proces i podkreślenie konieczności interakcji nauczyciel – uczeń. Oznacza także nie tyle wykonywanie przez ucznia poleceń nauczyciela ile, zastanawianie się co i dlaczego robi? Zaangażowanie i aktywność mają 60 Krawański, 2003 34 mieć charakter nie tylko behawioralny, ale przede wszystkim kognitywny. Chickering i Gamson61 wskazali siedem założeń podstawowych dla dobrej praktyki aktywizującego nauczania: zachęcanie i wspieranie kontaktów pomiędzy uczniami i nauczycielami poza zajęciami szkolnymi, w sytuacjach mniej formalnych; rozwijanie współodpowiedzialności i współpracy między uczniami; zachęcanie do stosowania aktywnego uczenia się – uczeń musi być zachęcany do wypowiadania się, zajmowania stanowiska, wykorzystywania swoich doświadczeń; dawanie uczniom pozytywnej informacji zwrotnej na temat tego czego się nauczycieli, co nadal muszą poprawić, jak samodzielnie ocenić siebie; określanie czasu na wykonanie zadań; nauczanie efektywnego zarządzania czasem jest podstawową umiejętnością, a uczeń potrzebuje pomocy w jej opanowaniu. Poprzez realistyczne określenie czasu uczeń będzie efektywniej się uczył a nauczyciel efektywniej nauczał; komunikowanie wysokich oczekiwań. Im więcej oczekujemy (od siebie, ucznia), tym więcej otrzymujemy; dobrze określone oczekiwania są motywujące dla każdej ze stron; dostrzeganie różnorodnych talentów i sposobów uczenia się, jest wiele dróg prowadzących do tego samego celu, a nauczyciel powinien pomóc odkryć najlepszą dla każdego ucznia w zależności od jego predyspozycji i sposobu uczenia się. Gdy porównujemy pasywny i aktywizujący styl nauczania, dostrzegamy różnicę w rolach jakie pełnią uczeń i nauczyciel w tej interakcji (rycina 7). W tradycyjnym podejściu nauczyciel jest ekspertem, który wie wszystko co ważne i istotne dla ucznia, w szczególności jego ciała i zdrowia. Daje mu rady i zalecenia jak żyć zdrowo. Rolą ucznia jest słuchanie i wypełnianie jego zaleceń. W podejściu aktywizującym, nauczyciel jest ekspertem, który organizuje proces dydaktyczny dający szansę na zdobycie nowych doświadczeń poprzez dyskusję, zadawanie pytań, poszukiwanie rozwiązań, dzielenie się doświadczeniami. Innymi słowy nauczanie tradycyjne (pasywne) ma miejsce wtedy gdy 61 Chickering i Gamson 1987 35 uczniowie patrzą jak ciężko pracuje nauczyciel, natomiast aktywizujące gdy na lekcji nauczyciel patrzy jak ciężko pracują uczniowie62. model tradycyjny model aktywny NAUCZYCIEL Jest „PONAD” . ekspert . posiadający wiedzę . pracuje samodzielnie . autorytarny NAUCZYCIEL Jest „Z” . ekspert, który organizuje pracę UCZEŃ UCZEŃ . dyskutuje . zadaje pytanie . poszukuje . rozwiązuje problemy . powinien słuchać . wypełnia polecenia . podporządkowany Rycina 7 Tradycyjny i aktywizujący model nauczania Na pytanie jak to osiągnąć, jest kilka podstawowych rad: daj uczniom zadania do rozwiązania, kreuj sytuacje angażujące ich emocjonalnie, zachęcaj do poszukiwania związków pomiędzy informacjami, doświadczeniami, daj szansę uczniom na własne przetworzenie wiedzy a nie tylko jej asymilację, wykorzystuj wyobraźnię i kreatywność ucznia lub po prostu, jak Sokrates, zadawaj pytania. Taką organizację pracy ułatwia wykorzystanie aktywizujących technik nauczania. W literaturze przedmiotu można znaleźć wiele ich podziałów. Poniżej zostanie zaproponowany jeden z nich dokonany ze względu na cel, który chcemy osiągnąć podczas zajęć, przygotowany na podstawie Krzyżewskiej63 i Krawańskiego64. Tabela 5 Taksonomia metod i technik aktywizujących grupa metod i technik charakterystyka oczekiwane cele przykłady Krzyżewska, 1998 Krzyżewska 2000 op. cit 64 Krawański 2003 op cit 62 63 36 INTEGRACYJNE DIAGNOSTYCZNE DYSKUSYJNE ROZWIJAJĄCE TWÓRCZE MYŚLENIE TWÓRCZEGO ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW GRUPOWEGO PODEJMOWANIA DECYZJI PLANOWANIA oznacza stosowanie (szczególnie na początkowych zajęciach) zabaw i gier edukacyjnych służących wprowadzeniu w dobry nastrój i życzliwą atmosferę wzajemne zapoznanie się, określenie reguł współpracy zapewnienie poczucie bezpieczeństwa uzyskanie motywacji do dalszego uczenia się wyrzuć strach do kapelusza „kwiat grupowy” stosujemy, aby uczestnicy zajęć dokonali oceny dotychczasowego stanu zdrowia, określili swoje problemy i potrzeby zdrowotne, problemy zdrowotne środowiska lokalnego wstępna ocena stanu zdrowia (moje mocne i słabe strony) ocena potencjalnych możliwości zmian metaplan, technika U, obcy przybysz stasujemy aby dyskusja, wymiana myśli na temat określonego problemu zdrowotnego miała charakter uporządkowany i przebiegała z zachowaniem szacunku dla opinii i poglądów innych uczniowie potrafią dyskutować o własnym zdrowiu potrafią słuchać rad innych osób potrafią zająć kompetentną postawę wobec własnego zdrowia debata – „za i przeciw”, Akwarium uczeń zaczyna samodzielnie myśleć, jest gotowy do podjęcia decyzji w zakresie swojego zdrowia słowo przypadkowe, niezwykłe zadania, burza mózgów zdefiniowanie problemu zdrowotnego przez osobę lub grupę ocena możliwości jego rozwiązania podjęcie decyzji wybór sposobu czy też zasad realizacji podjętego zobowiązania karta kołowa, asocjogram, dywanik pomysłów. podjęcie decyzji przez grupę w sposób w pełni świadomy, dobrowolny z zamiarem stosowania w praktyce drzewo decyzyjne, technika grupy nominalnej. stosujemy, by rozwinąć kreatywność, twórcze myślenie o zdrowiu i jego determinantach poprzez poszukiwanie odpowiedzi na pytania: czym jest dla mnie zdrowie?, jakie ma znaczenie w życiu ? Wskazane jest mobilizowanie uczniów do wymyślania, improwizowania, fantazjowania itd. jednym z podstawowych celów edukacji zdrowotnej jest stwarzanie sytuacji dydaktycznych, które pozwolą osobie edukowanej lub grupie zmierzyć się z własnymi lub społecznymi problemami zdrowotnymi, pozwolą na samodzielne lub wspólne poszukiwanie rozwiązań. Uzyskaniu tego celu służą. Przy wykorzystywaniu tych technik ważnym jest, by edukator nie podawał gotowych rozwiązań stosujemy, aby grupa podjęła decyzję w zakresie oceny zdrowia, określonych zachowań zdrowotnych itp.: podtrzymanie lub podniesienie potencjału zdrowia wymaga przede wszystkim opracowania wizji tego co chcemy osiągnąć. Oznacza to konieczność planowania, opracowywania projektów na przyszłość uświadomienie, że utrzymanie zdrowia jest procesem wymagającym systematycznych, długotrwałych działań uświadomienie, że realizacja marzeń o zdrowiu i większej jakości życia wymaga racjonalnego planowania i umiejętności przewidywania gwiazda pytań, planowanie z przyszłości, projekty działań (wobec siebie, rodziny, środowiska lokalnego). 37 SZYBKIEGO UCZENIA SIĘ techniki te stosujemy w procesie dydaktycznym gdy chcemy dokonać rekapitulacji treści objętych zajęciami lub tzw. mini wykładu przeprowadzonego podczas zajęć warsztatowych szybsze przyswojenie ważnych dla zdrowia informacji mapa umysłowa Wykorzystanie metod aktywizujących staje się coraz bardziej popularne, wręcz konieczne. Podejście podmiotowe, odkrywanie potencjału i możliwości ucznia, wspieranie go na drodze odkrywania świata, bycie partnerem a nie egzekutorem, staje się wyzwaniem dla każdego nauczyciela, także wychowania fizycznego. Taki sposób patrzenia na ucznia i współpracy z nim zapoczątkowali m.in. Allport, Gordon, Murphy, Gardner, Fromm, Maslow, Rogers, Dewey. Realizując cele zdrowotne podczas zajęć edukacyjnych, szczególnie koncentrujemy się na kształtowaniu samodzielności i odpowiedzialności w zakresie własnego zdrowia, co możliwe jest przy udziale wspierającego a nie autorytarnego wychowawcy. Wpisujemy się w ten sposób w humanistyczną koncepcję edukacji, podkreślając podmiotowość wychowanka jak i dając mu duże pole do samostanowienia oraz podejmowania decyzji i wyborów związanych z jego stosunkiem do ciała i zdrowia. 4. Nauczanie przez doświadczanie (cykl Kolba) Przykładem efektywnego, aktywizującego modelu nauczania jest nauczanie przez doświadczanie65. To rodzaj filozofii edukacyjnej, zauważonej w chińskim przysłowiu: “Powiedz mi, a zapomnę. Pokaż mi, a zapamiętam. Pozwól działać, a zrozumiem”. To metoda opierająca się na wykorzystaniu przez ucznia aktualnych i dawnych doświadczeń, ich ewaluacji, określeniu na ile są ważne i przydatne oraz wskazaniu możliwości zastosowania w przyszłości przy wykonywaniu podobnych lub innych zadań66. Procedurą metodyczną opisującą nauczanie przez doświadczanie jest tzw. cykl Kolba67. Jest to model z powodzeniem wykorzystywany w edukacji zdrowotnej. Zakłada występowanie 4 składowych w procesie nauczania i uczenia się: doświadczenie, refleksyjna obserwacja, systematyzacja, eksperymentowanie (rycina 8). Model ten Atherton, 2011 Dewey, 1897 67 Kolb, 1984 65 66 38 ułatwia uczniom, wychodząc z posiadanych doświadczeń, nabywanie nowej wiedzy, umiejętności, postaw, które potrafią zastosować w swoim środowisku. Zastosowanie cyklu Kolba w zajęciach mobilizuje nauczyciela do stosowania różnorodnych metod i technik pracy z uczniem. W ten sposób następuje bezpośrednie nawiązanie do koncepcji wielostronnej aktywizacji ucznia68. Pierwsza składowa oznacza tworzenie sytuacji wykorzystania własnych dotychczasowych obserwacji i doświadczeń lub stworzenie warunków by zdobyć nowe podczas zajęć. Druga składowa oznacza uczenie się od siebie nawzajem, dyskusję swoich stanowisk, obserwację i ocenę jak inni radzą sobie z różnymi zadaniami, porównywanie własnych i innych uczniów rozwiązań, wspólne poszukiwanie kompromisów. Trzeci etap, to moment kiedy nauczyciel uzupełnia i weryfikuje poszukiwania i rozwiązania uczniów, wskazuje alternatywne możliwości, koryguje błędy. Czwarty etap, to moment, gdy uczeń powinien zadecydować jak i kiedy może wykorzystać nowe umiejętności i wiedzę, może podjąć określone zobowiązania, wykonać zadanie. Wyzwaniem dla nauczyciela w tym etapie jest nienarzucanie rozwiązań i zobowiązań, a jedynie stworzenie przestrzeni dla jego własnej, autonomicznej decyzji, niestety nie zawsze takiej jakiej edukator oczekiwał. •autorefleksja, dyskusja •uczenie się od innych •wykorzystanie doświadczeń, obserwacji uczniów z przeszłości oraz podczas lekcji 1. KONKRETNE DOŚWIADCZENIE 2. REFLEKSJA I DYSKUSJA 4. WŁASNE EKSPERYMENTOWANIE 3. POGŁĘBIANIE WIEDZY •wykorzystanie nowej wiedzy, umiejętności w praktyce, życiu codziennym •podjęcie zobowiązań •korekta, systematyzacja, porządkowanie wiedzy Rycina 7 Nauczanie przez doświadczanie – cykl Kolba 68 Okoń 1990 39 Przykłady rozwiązań. Realizacja poszczególnych składowych cyklu Kolba w systemie klasowo-lekcyjnym Temat: Palenie papierosów – co się dzieje w naszych płucach? Cel: Uczeń potrafi omówić zasadnicze zmiany następujące w czasie palenia w naszych płucach. PRZEBIEG ZAJĘĆ: 1. WŁASNE DOŚWIADCZENIE - Uczniowie odpowiadają na kilka pytań dotyczących palenia papierosów: czy paliłeś/aś kiedykolwiek? dlaczego? czy ktoś Cię namawiał, częstował? czy znasz kogoś kto pali papierosy? podoba Ci się to? Czy chciałbyś przekonać tą osobę do rzucenia palenia? 2. WŁASNE DOŚWIADCZENIE, REFLEKSJA I DYSKUSJA - Uczniowie wykonują eksperyment z papierosem http://www.youtube.com/watch?v=4iRtLtdL0gU. Niezbędne materiały: waciki higieniczne, dwie butelki (1,5 litra i 5 litrowa) plastelina, papieros. Podczas doświadczenia uczniowie obserwują co się dzieje w płucach podczas palenia i oglądają na waciku co dostaje się do płuc. 3. REFLEKSJA I DYSKUSJA - Uczniowie omawiają efekty palenia papierosów, które dotyczą płuc. 4. WŁASNE DOŚWIADCZENIE - Uczniowie próbują nadmuchać dwa rodzaje balonów: malutkie (ciężkie do nadmuchania) i normalne (dużo lżejsze). 5. REFLEKSJA I DYSKUSJA - Nauczyciel pyta o przyczyny trudności w wykonaniu ćwiczenia i naprowadza na skojarzenia z palaczami, u których podobny efekt możemy dostrzec. 6. PORZĄDKOWANIE, WNIOSKI - Nauczyciel omawia rolę tlenku i dwutlenku węgla w jako przeszkód w procesie transportu tlenu do płuc i tkanek oraz efekty działania substancji smolistych. 7. WŁASNE EKSPERYMENTOWANIE - Nauczyciel pyta uczniów w jaki sposób mogą wykorzystać wiedzę z dzisiejszej lekcji do przekonania palacza by spróbował rzucić palenie. 8. WŁASNE EKSPERYMENTOWANIE - Nauczyciel prosi uczniów o napisanie LISTU OSTZREGAJĄCEGO do osoby, na którą chcieliby wpłynąć. 40 Temat: MOJE ZDROWIE W MOICH RĘKACH – co sprzyja a co zagraża mojemu zdrowiu? Cel: Uczeń potrafi wskazać zachowania sprzyjające i zagrażające zdrowiu oraz ocenić swoją odpowiedzialność w tym zakresie. PRZEBIEG ZAJĘĆ: 1. WŁASNE DOŚWIADCZENIE - Każdy uczeń dokonuje ogólnej samooceny stylu życia (zachowań zdrowotnych) i zaznacza ją na przygotowanej przez nauczyciela skali (arkusz papieru, tablica). 2. WŁASNE DOŚWIADCZENIE - Każdy uczeń dokonuje samooceny realizowanych przez zachowań zdrowotnych. W tym celu zapisuje na kartce swoje zachowania, które w jego opinii szkodzą lub pomagają jego zdrowiu. 3. REFLEKSJA I DYSKUSJA – Uczniowie podzieleni na 5-6 osobowe zespoły analizując zapisane zachowania wybierają „wspólne”, najczęściej się powtarzające zachowania sprzyjające i szkodzące zdrowiu – powstaje w ten sposób OBRAZ ZACHOWAŃ NASTOLATKA/I. (opcja doboru grup: można grupy dobrać wg płci i poszukiwać podobieństw i różnic w stylach życia chłopców i dziewcząt) 4. WŁASNE DOŚWIADCZENIE - Nauczyciel pyta się uczniów, których zachowań mogą wskazać więcej i z czego to wynika (prowadzą prozdrowotny, szkodzący zdrowiu tryb życia, dużo słyszą nt. co ich zdrowiu szkodzi/służy itp…?). Nauczyciel podejmuje temat odpowiedzialności za zdrowie czyli: czy zawsze uczeń lubi robić to co robi, także w odniesieniu do zdrowia? 5. WŁASNE DOŚWIADCZENIE - Każdy uczeń otrzymuje po 3 karteczki (np. żółte i zielone). Na każdej zielonej zapisuje co lubi robić dla swojego zdrowia a na żółtej czego nie lubi robić (choć to nie oznacza, że nie robi tego wcale). Następnie wrzucamy wszystkie karteczki do jednego pudełka i każdy uczeń po kolei wybiera 46 różne karteczki. Nauczyciel także przygotowuje kilka swoich karteczek które wrzuca do zestawu. (np. żywienie: je często (je rzadko) marchewkę, jabłka, buraki, jogurt naturalny, mleko, warzywa, owoce, kurczaka, rybę, owsiankę, chleb z ziarnami, brokuły, pizzę, hamburgery, ciastka, chipsy, słodkie płatki śniadaniowe, batoniki, coca-colę; aktywność fizyczna: lubi (nie lubi) biegać, grac w piłkę, tańczyć, grać w tenisa, jeździć na rowerze, pływać; higiena: lubi (nie lubi): chodzić do dentysty, oglądać tv, grać na komputerze, myć zęby, myć ręce przed jedzeniem, pić piwo, palić papierosy) 41 6. WŁASNE DOŚWIADCZENIE, REFLEKSJA I DYSKUSJA – MAM OPINIĘ - uczniowie siadają w kręgu, losują po dwie karteczki (każda innego koloru) i czytają je na głos, następnie wyrażają swoją opinię w tym zakresie. 7. PORZĄDKOWANIE, WNIOSKI – Co oznacza dla każdego ucznia bycie odpowiedzialnym za zdrowie? Analiza hasła promocji zdrowia „moje zdrowie w moich rękach”. Zdrowie zależy w ponad 50% od naszych zachowań. Zdrowie jest w związku z tym często wynikiem kompromisu pomiędzy tym co lubię robić a tym co powinienem. 8. WŁASNE EKSPERYMENTOWANIE - Każdy uczeń dokonuje ponownej samooceny stylu życia (zachowań zdrowotnych) i zaznacza ją na przygotowanej przez nauczyciela skali (arkusz papieru, tablica). Uczniowie dyskutują nt. zmian, które nastąpiły w samoocenie (np. Czy zmieniłeś swoją samoocenę? W jaki sposób i dlaczego?) 9. WŁASNE EKSPERYMENTOWANIE - Każdy uczeń dokonuje autorefleksji nt. „Czy postępuję odpowiedzialnie względem własnego zdrowia?” – zaznaczenie swojej odpowiedzi. Przykłady rozwiązań. Realizacja poszczególnych składowych cyklu Kolba na lekcji wychowania fizycznego69. Składowa A – własne doświadczenie – jej istotą jest wprowadzenie uczniów w konkretne zadanie (doświadczenie), tak by umieli integrować posiadane i nowo nabyte umiejętności jak i wiedzę w spójną całość. 1. samodzielne wykonanie pomiaru tętna przed, w trakcie, po ćwiczeniu; 2. rozgrzewka prowadzona samodzielnie przez uczniów (uczniowie wcześniej zapoznani przez nauczyciela z doborem, prawidłową kolejnością, walorami zdrowotnymi ćwiczeń kształtujących); 3. „objedzony berek” - dzieci uciekają z nadmuchanym balonem lub piłką trzymaną pod koszulką – imitacja trudności związanych z otyłością; 4. berek z hasłem – nauczyciel podaje temat lekcji uczniowi będącemu berkiem na ucho, ten gdy złapie kolejnego berka też mu przekazuje to hasło („głuchy telefon”); Laudańska-Krzemińska I. 2007. Kształtowanie stosunku do zdrowia w procesie edukacji fizycznej poprzez aktywizujące techniki nauczania. W: Kultura fizyczna i zdrowie w kształceniu zintegrowanym. Nitecka-Walerych Anna. Gdańsk : Wydaw.Uniwersytetu Gdańskiego, s. 203-215 69 42 po zakończeniu zabawy sprawdzamy czy przetrwało hasło prawidłowe i pytamy dzieci o skojarzenia z tym problemem; 5. „dobre i złe dla brzuszka” – zabawa orientacyjno-porządkowa: dzieci biegają w wyznaczonym terenie, na komendę nauczyciela: 1) zatrzymują się i siadają trzymając się brzuch („boli”), gdy usłyszały nazwę produktu niezdrowego (cola, chipsy, baton, cukier), 2) radośnie wykonują „pajaca” gdy usłyszą nazwę produktu zdrowego; 6. „barometr uczuć” – uczniowie wchodząc na salę gimnastyczną określają na przygotowanej przez nauczyciela skali (np. w postaci twarzy☺ lub na szczebelku drabinki – od wysokiego do niskiego – poprzez powieszenie szarfy) swoje samopoczucie oraz chęć uczestniczenia w zajęciach; 7. palenie a sprawność fizyczna – przykłady ćwiczeń „demaskujących palaczy” (które dla osób palących papierosy zazwyczaj są większym problemem niż dla osób niepalących) np.: 1) przetaczanie piłeczki po parkiecie dmuchając w nią, 2) zanurzanie twarzy w wodzie ze wstrzymanym oddechem – kto dłużej wytrzyma, 3) nadmuchanie balonu aż pęknie, 4) pomiar wydolności np. próbą Rufiera; Składowa B – refleksja i dyskusja– jej istotą jest dokonanie krytycznej oceny doświadczeń z różnych punktów widzenia. 1. wyścig rzędów w postaci toru przeszkód, gdzie zadania ruchowe przeplatają się z zadaniami dotyczącymi problematyki zdrowotnej np.: 1) zaznacz na mapie Europy państwa gdzie wprowadzono zakaz palenia w miejscu publicznym, 2) wybierz produkt bogaty w witaminę C; 3) posegreguj asortyment sklepiku szkolnego na: „dobry, bo zdrowy”, „wstęp wzbroniony”, 4) zademonstruj ćwiczenie wzmacniające mięsień prosty brzucha; 2. po przeprowadzonej przez wybranego ucznia rozgrzewce, pozostali uczestnicy wskazują zalety i ewentualne braki w jej prowadzeniu; 3. zaznaczenie na schemacie mięśni, które w wykonanym przez uczniów ćwiczeniu pracowały (były wzmacniane); 4. pomiar tętna po ćwiczeniu – krótka dyskusja na temat: dlaczego rośnie, skąd różnice pomiarów między uczniami? 5. opowieść ruchowa, zawierająca myśl przewodnią związaną z problematyką prozdrowotną np. 1) „mój dzień” z akcentami na elementy higieny osobistej, 43 spędzania czasu wolnego, komponowania I i II śniadania, 2) „ogrodnik i sekretarka”, „księgowy i informatyk” by wskazać różnice w obciążeniu wysiłkiem fizycznym; Składowa C – porządkowanie, wnioski – jej istotą jest rozwój teorii i spojrzenia na wiedzę przez uczniów. 1. palenie a sprawność fizyczna – OMÓWIENIE przez nauczyciela przykładowych ćwiczeń „demaskujących palaczy” np.: 1) przetaczanie piłeczki po parkiecie dmuchając w nią, 2) zanurzanie twarzy w wodzie ze wstrzymanym oddechem, 3) nadmuchanie balonu aż pęknie, 4) pomiar wydolności np. próbą Rufiera; 2. reakcje organizmu człowieka związane z wysiłkiem fizycznym – np. nauczyciel wskazuje i omawia je w kontekście samooceny i samokontroli sprawności fizycznej i zdrowia; 3. kształtowanie zgrabnej sylwetki – nauczyciel omawia dobór i wpływ ćwiczeń dla kształtowania poszczególnych grup mięśniowych; Składowa D – własne eksperymentowanie – jej istotą jest wskazanie sposobów oraz zastosowanie nowej wiedzy i umiejętności w sytuacjach eksperymentalnych. 1. palenie a sprawność fizyczna – uczeń poszukuje w swoim otoczeniu osoby palącej i prowadzi w stosunku do niej „kampanię antynikotynową”; 2. przygotowanie przez ucznia zestawu ćwiczeń wzmacniających mięśnie pleców, które będzie wykonywał przed lub w trakcie odrabiania zadań domowych; 3. samodzielne przeprowadzenie próby wydolnościowej (np. Rufiera) komuś znajomemu (mamie, babci, siostrze); 4. zaplanowanie przez ucznia pożywnego i smacznego drugiego śniadania, które przyniesie następnego dnia; 5. znalezienie i opisanie miejsc z najbliższej okolicy miejsca zamieszkania, gdzie można bezpiecznie i aktywnie spędzić czas wolny; 6. zaplanowanie i opisanie ulubionej formy spędzenia czasu wolnego (np. soboty lub niedzieli) przez ucznia z rodziną, z wykorzystaniem aktywności fizycznej; 7. opracowanie trasy wycieczki rowerowej, na którą uczeń chciałby pojechać z kolegami; 44 Dotychczas znane były głównie zastosowania cyklu Kolba w odniesieniu do edukacji realizowanej w ramach warsztatów na sali lekcyjnej. Można jednak dokonać jego adaptacji do specyfiki lekcji wychowania fizycznego. Przykłady takiej adaptacji zaprezentowano poniżej70 (tabela 6). Tabela 6 Zastosowanie cyklu Kolba w lekcji wychowania fizycznego Etap lekcji Część wstępna Etap cyklu Kolba doświadczanie Część główna doświadczanie Część główna uczenie się od innych Część główna Część końcowa korekta wiedzy własne eksperymentowanie Temat lekcji Radzimy sobie ze stresem za pomocą aktywności fizycznej Zadaj pytania: Jakie są Twoje ulubione sposoby radzenia sobie ze stresem? Czy wykorzystujesz w tym celu aktywność fizyczną? Jak można wykorzystać: piłkę (miękką, tenisową, ciężką, dużą, do koszykówki) by zmniejszyć napięcie nerwowe, zdenerwowanie? – praca indywidualne lub grupowa. Wykonaj masaż wybraną piłką sobie lub koledze/żance. Spróbuj aeroboksu przez kilka minut. Spróbuj ćwiczeń jogi przez kilka minut. Które ćwiczenia są trudniejsze/ łatwiejsze dla Ciebie, które bardziej relaksujące? Dlaczego? Pokaż swoje ulubione ćwiczenia/ metody redukcji stresu? Czy inne propozycje były dobre dla mnie czy nie? Nauczyciel wyjaśnia, dlaczego niektóre propozycje są dobre a inne może mniej. Wskazuje związki między AF a napięciem nerwowym oraz zróżnicowanie osobnicze w tym względzie. Która propozycja z dzisiejszej lekcji najbardziej Ci odpowiada i dlaczego? Ja lubię jogę a Ty bieganie, czy możemy być przyjaciółmi? Dlaczego? Jakie inne formy aktywności chciałbyś/ałabyś spróbować? Moja ulubiona gimnastyka poranna Zadaj pytania: Czy robisz poranną gimnastykę? Jak często? Dlaczego? Co daje i czy jest ważne wykonywanie gimnastyki porannej? Dlaczego? Spróbuj wykonać ćwiczenia zaproponowane przez kolegów/ koleżanki / nauczyciela jako dobre na początek dnia. Jakie mięśnie pracowały podczas ich wykonywania? Pokaż swoje ćwiczenia które można wykonać rano. Co sądzisz o propozycjach kolegów/ koleżanek nauczyciela? Nauczyciel wyjaśnia, dlaczego niektóre propozycje są dobre a inne może mniej oraz objaśnia rolę gimnastyki porannej dla zdrowia człowieka. Wybierz i pokaż nam dwa ćwiczenia, które możesz (chciałbyś/ałabyś) wykonać rano. Dlaczego te? Ile razy w następnym tygodniu możesz/ chcałbyś/ abyś wykonać rano wybrane ćwiczenia? Laudańska-Krzemińska, 2012 Health education as a challenge for physical education teachers a Polish perspective W: Fachdidaktik -Bewegung und sport-im kontext. Zwischen Orientierungund Positionierung. Kleiner Konrad. Purkersdorf Hersteller: Verlag Bruder Hollinek. 70 45 5. Najczęściej popełniane błędy Zgodnie z maksymą: „tylko ten, kto nic nie robi nie popełnia błędów” w swojej pracy dydaktycznej uczyliśmy się od siebie nawzajem, poczynając od dzieci kończąc na studentach, szczególną rolę przypisując ewaluacji realizowanych celów i zadań. Możemy zatem wskazać najczęściej pojawiające się trudności i uchybienia w przygotowywanych i prowadzonych zajęciach: 1. Zbyt obszerny, szeroki temat podejmowany podczas jednej lekcji, np.: „Zdrowy styl życia trzecioklasisty”. Często prowadzi to do spłycenia problemu, nauczyciel by zdążyć podjąć wszystkie elementy tematu musi go zbanalizować, co nie służy kreowaniu dobrej atmosfery dla podejmowania problematyki zdrowotnej na lekcji wychowania fizycznego. Z naszych doświadczeń wynika, że dużo ciekawiej przebiegają realizacje podejmujące szczegółowe problemy zdrowotne np.: „Moja gimnastyka poranna – jak ją zaplanować i wybrać ciekawe ćwiczenia?”, „Potrafię zaplanować dla siebie efektywny i zdrowy wypoczynek po lekcjach”, „Czy jestem fit? – ocena mojej wydolności fizycznej”, „Pierwsze i drugie śniadanie – dlaczego są ważne i co powinny zawierać” itp. 2. Projektowane lekcje nie powinny każdorazowo wymagać ogromnych przygotowań organizacyjnych i materiałowych. Należy tak je zaplanować, by pomoce miały charakter „wielokrotnego użytku” np. w postaci plansz, kartoników ze zdjęciami, rysunkami, nazwami, zadaniami, które możemy kolejny raz ponownie użyć. Przynoszenie warzyw, owoców czy innych produktów spożywczych jest mało praktyczne i niezwykle uciążliwe. 3. Lekcje nie mogą stać się „wykładami” nauczyciela na podejmowane tematy. To uczniowie, ich wiedza i doświadczenia powinny być punktem wyjścia do prowadzenia zajęć. Rola nauczyciela ma charakter wspierający, porządkujący. Należy zachować odpowiednie proporcje pomiędzy czasem trwania wysiłku fizycznego a długością przerw i ilością wypowiedzi nauczyciela. Komentarze nauczyciela nie mogą zniechęcić czy znużyć dzieci. 4. Należy podejmować tematy (cykle zajęć), które są istotne i ważne dla dzieci z którymi pracujemy zarówno z obiektywnego (wiedza i doświadczenie nauczyciela) jak i subiektywnego (potrzeby deklarowane przez dzieci) punktu widzenia. Istotnym jest by w każdej sytuacji odnosić się do systemu wartości prezentowanego przez dzieci z którymi pracujemy. Jest to o tyle istotne, że 46 definiowanie pojęcia zdrowia jak i jego korelatów istotnie się zmienia wraz z wiekiem jak i płcią, wykształceniem, miejscem zamieszkania. Stąd na przykład tłumaczenie dzieciom i młodzieży, że palenie papierosów jest szkodliwe ponieważ prowadzi do nowotworu płuc rzadko jest dla nich przekonywujące. Natomiast argumenty wskazujące na związki palenia papierosów z wyglądem (żółte zęby, nieświeży oddech, blada cera, słabsza kondycja fizyczna itp.) są już zapewne bliższe ich sercu. 5. Pamiętajmy, że nie zawsze jesteśmy ekspertami w zakresie wiedzy specjalistycznej. Jesteśmy ekspertami w zakresie procesów uczenia się i nauczania71. Dajmy więc sobie szansę na podejmowanie problemów zdrowotnych, które nas nauczycieli także interesują i w obrębie których nasza wiedza i doświadczenie dają nam poczucie pewności w kontakcie z potencjalnymi pytaniami dzieci i młodzieży. 6. Bariery w stosowaniu aktywnych metod nauczania Często nauczyciele obawiają się zmiany dobrze znanych im rutynowych zachowań podczas lekcji. Stosowanie metod aktywizujących uczniów spotyka wiele barier72. By je zastosować na lekcji, nauczyciel zazwyczaj potrzebuje więcej czasu, a czas zajęć jest ściśle określony. Nauczyciel musi nauczyć się dyscypliny w tym zakresie, by nie “przegadać lekcji” co może być szczególnie niekorzystne na lekcji wychowania fizycznego. Całkiem możliwe, że czas przygotowania się nauczyciela do lekcji wydłuży się. Dzieje się tak szczególnie wtedy gdy rozpoczynamy naszą przygodę z tego typu metodami. Wraz z kolejnymi doświadczeniami przestaje być to już tak uciążliwe. Nauczyciele, także dostrzegają potencjalne trudności w ich zastosowaniu w klasach o dużej liczebności uczniów. Prawdą jest, że prowadzenie sprawnej, krótkiej dyskusji w dużej grupie jest trudne, ale wtedy należy stosować techniki w większym stopniu oparte na samokontroli i samoocenie uczniów lub pracy w grupach. Innym problemem może być brak niezbędnych materiałów, wyposażenia, zasobów. Tego typu usprawiedliwienia dla braku swojej aktywności nauczyciele w Polsce stosowali przez lata. Obecnie to się zdarza coraz rzadziej, a doświadczenia i kreatywne rozwiązania z „czasów posuchy” skutkują często niekonwencjonalnymi rozwiązaniami dziś. 71 72 Taraszkiewicz 2002 Bonwell, C. C. & Eison, J. A. 1991 47 Prawdopodobnie największą barierą jest podjęcie ryzyka, że uczniowie nie zechcą aktywnie uczestniczyć w zajęciach, nie będą odpowiadać na pytania lub inne aktywizujące propozycje. Tego typu obawy są dość często podkreślane przez bardziej doświadczonych nauczycieli. Nauczyciel w takiej sytuacji często ma poczucie utraty kontroli nad grupą, co jest bardzo stresującym uczuciem. Nauczyciel może także uważać, że nie ma odpowiednich umiejętności by w sposób aktywizujący prowadzić zajęcia, co często niestety jest prawdą i pozostaje w takiej sytuacji autoedukacja lub kursy doszkalające. Natomiast szczególnie młodzi, początkujący nauczyciele obawiają się negatywnej oceny ze strony swoich starszych, bardziej doświadczonych kolegów za stosowanie nieortodoksyjnych dróg nauczania. Bibliografia 1. Atherton J S (2011) Learning and Teaching; Experiential Learning [On-line: UK] retrieved 20 February 2011 from http://www.learningandteaching.info/learning/experience.htm 2. Demel, M. (1973). Szkice krytyczne o kulturze fizycznej. Wydawnictwo Sport i Turystyka 3. Demel, M. (1989). O trzech wersjach teorii wychowania fizycznego. Próba ujęcia komplementarnego. Wychowanie Fizyczne i Sport, nr 2, 3-30. 4. Demel, M. 1968 O wychowaniu zdrowotnym 5. Demel, M. 1980 Pedagogika zdrowia 6. Downie RS, Fyfe C, Tannahill A. Health promotion: models and values. Oxford, Oxford University Press, 1990. 7. Green L, Kreuter M. Health promotion planning: an educational and environmental approach. Palo Alto, California, Mayfield Publishing, 1991:20. 8. Hagquist C., Starrin, B. 1997 Health education in schools - from information to empowerment models. Health Promotion International. Vol. 12, No. 3 9. Health education: theoretical concepts, effective strategies and core competencies: a foundation document to guide capacity development of health educators. World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2012 10. Health promotion glossary. Geneva, WHO 1998. http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf. Dostęp 24.01.2015 11. Kalnins, I., McQueen, D. V., Backett, K. C., Curtice, L. and Currie, C. E. (1992) Children, empowerment and health promotion: some new directions in research and practice. Health Promotion International, 7, 53±59. 12. Kirsten, W. Health promotion: an international phenomenon. Washington DC, National Center for Health Fitness, American University 13. Koelen Maria A., van den Ban. A W., Health Education and Health Promotion. Wageningen Academic Pub, 2004 14. Kolb, D. A. (1984). Experiential Learning. Englewood Cliffs. NJ.: Prentice Hall 15. Krawański, A. (2009). Pedagogical challenges of physical education. Studies in Physical Culture and Tourism. 16 (4) 401-412 48 16. McEwen J, Tanaka H, eds. Oxford textbook of public health, 3rd ed. New York, Oxford University Press, 1997. 17. O’Byrne D. Health promotion. http://www.goinginternational.eu/pdfs/fachartikel/OByrne_Health_Promotion.pdf Accessed 29 March 2011. 18. Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva, WHO, 1986. 19. Swift, C. and Levin, G. (1987) Empowerment: an emerging mental health technology. Journal of Primary Prevention, 8, 71±94. 20. Tannahill, A. (1990). Health education and health promotion planning for the 1990s. Health Education Journal, 49, 194-198 21. Tannahill, A. (1990). Health education and health promotion planning for the 1990s. Health Education Journal, 49, 194-198 22. Tones K. Health education, behaviour change, and the public health. In Detels R, Holland WW, 23. Tones K., Green J.: Health promotion. Planning and strategies. SAGE Publications London 2004 49 Rozdział 3 Agnieszka Lewicka-Rabska SIEDLISKOWE PODEJŚCIE DO DZIAŁAŃ EDUKACYJNYCH W OBSZARZE ZDROWIA W promocji zdrowia wykorzystuje się różnorodne metody działań mające na celu utrzymanie bądź poprawę stanu zdrowia ludzi. Jednym z nich jest tzw. podejście siedliskowe (ang. setting approach). Słownik języka polskiego definiuje „siedlisko” jako „miejsce stałego przebywania, zamieszkania; siedziba; sadyba; miejsce życia określonych organizmów, wraz z zespołem czynników wpływających na te organizmy; środowisko; biotop; główny punkt czegoś; skupisko; zbiorowisko”.73 W dokumencie o fundamentalnym znaczeniu dla promocji zdrowia – Karcie Ottawskiej – zapisano, iż cyt.: „zdrowie jest tworzone i doświadczone przez ludzi w siedliskach ich codziennego życia, w miejscu gdzie uczą się, pracują, bawią i kochają”74. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określiła siedlisko jako cyt.: „miejsce, w którym ludzie korzystają i kształtują środowisko oraz gdzie tworzą lub rozwiązują problemy związane ze zdrowiem”75. Siedlisko jest zazwyczaj ograniczone terytorialnie, posiada pewne fizyczne granice, ludzi pełniących określone role oraz zdefiniowaną strukturę organizacyjną. Tak określone siedlisko dobrze wpisuje się w pojęcie społeczności lokalnej. Tożsamość obu definicji pozwala na przyjęcie tego podejścia do Słownik języka polskiego on-line http://www.sjp.pl/siedlisko [1.12.2009] Karta Ottawska 75 Woynarowska B. (2008) Edukacja zdrowotna, Warszawa, Wyd. Naukowe PWN s.133 73 74 50 zagadnień promowania zdrowia również w ujęciu idei kształcenia przez całe życie (ang. life long learning). W promocji zdrowia siedlisko rozumiane jest jako „system społeczny, który zmienia się, aby poprawiać i doskonalić zdrowie”76, a nie jedynie jako miejsce, w którym podejmowane są jakieś działania związane z promocją zdrowia. Warto również podkreślić, że wykorzystywane jest też tzw. podejście uczestniczące77. Oznacza ono maksymalne włączanie ludzi w kształtowanie siedliska promującego zdrowie, tak aby identyfikowali się oni z podejmowanymi działaniami. Jednocześnie oferuje się im wsparcie w realizacji zaplanowanych zmian. Takie ujęcie tematu sprzyja tworzeniu więzi z danym siedliskiem, pomaga dostrzegać i rozwiązywać problemy lokalne, co przekłada się na większe poczucie odpowiedzialności za dane siedlisko. Dodatkowo poczuciu sprawczości przypisuje się pozytywny wpływ na poziom motywacji członków danej społeczności, a dzięki większemu zaangażowaniu pobudzona zostaje także kreatywność jej członków w rozwiązywaniu problemów. Zgodnie z definicją Strumińskiej społeczność lokalna określona jest jako cyt.: „zbiorowość ludzka mieszkająca w zwartej jednostce terytorialnej (wieś, osiedle), którą współtworzą grupy i instytucje formalne i nieformalne, jak samorząd lokalny, przedszkole, szkoła, koła zainteresowań, wspólnoty mieszkaniowe, parafie, gminne domy kultury oraz inne organizacje samorządowe i pozarządowe.”78. Tak zdefiniowana społeczność lokalna wytycza ramy oddziaływania w ramach siedliska wskazując na poszczególnych aktorów mogących odgrywać role, o różnym stopniu istotności, w zależności od tematyki podejmowanych problemów. Rozważając promowanie zdrowia w oparciu o podejście siedliskowe wskazane wydaje się szczegółowe dookreślenie poszczególnych grup odbiorców działań. Wybór tematyki powinien zostać dokonany w oparciu o przesłanki dotyczące obserwowanych problemów. Przydatna wydaje się w tym celu analiza potrzeb obejmująca zarówno te jawne, uwidocznione poprzez deklaracje i wypowiedzi osób, które dany brak odczuły, jak również potrzeb ukrytych (często też nieuświadomionych) dostrzeganych m.in. na drodze obserwacji osoby niezaangażowanej bezpośrednio w dany problem zdrowotny. Planując ibidem, 134 Barič L. (1997) Accountability and the settigs approaches, „Euro News”, nr 4, s.5-8 78 Tuszyńska L. (red.) (2006) Edukacja środowiskowa społeczności lokalnych w programach warszawskich spółdzielni mieszkaniowych i placówek oświatowych, Warszawa, Wyd. UW s. 15 76 77 51 interwencje w wybranym obszarze należy mieć zawsze na uwadze, że dane siedlisko podlega nieustannym przekształceniom o zróżnicowanej dynamice. Dokonując wyboru grup docelowych działań w obszarze promocji zdrowia warto wykorzystać dane socjodemograficzne, definiując odbiorców m.in. ze względu na płeć, wiek, poziom aktywności, fazę rozwoju rodziny etc. Należy także pamiętać, że im precyzyjniej zostanie określona grupa docelowa tym bardziej precyzyjnie można dobrać narzędzia i techniki wpływu, a tym samym osiągnąć lepsze rezultaty przy zaangażowaniu dostępnych środków. Podejmując starania szczegółowej analizy potrzeb zdrowotnych wybranej społeczności należy zwrócić szczególną uwagę na istniejące w jej ramach niezależne grupy skupione wokół wspólnych tematów czy interesów. Za przykład mogą posłużyć grupy podzielające wspólne zainteresowania (np. posiadacze psów) czy też nieformalne grupy, których celem jest m.in. rozwój środowiska, a nawet walka o wspólne wartości czy też pewną zmianę społeczną79 (tutaj warto powołać się na przykład grup religijnych skupionych przy parafiach). Cechą charakterystyczną społeczności jest skoncentrowanie się na rzeczywistych problemach, które zostały zidentyfikowane przez członków społeczności, jak również promowanie współpracy poprzez dzielenie się dostępnymi zasobami i rozwój różnych form współdziałania między grupami, instytucjami i innymi służbami w społeczeństwie, co prowadzić może do wytwarzania własnych „polityk” lokalnej społeczności 80 (por. Kurantowicz) Diagnoza stanu wyjściowego czyli identyfikacja problemów danej społeczności, a także ustalenie hierarchii potrzeb wraz ze wskazaniem priorytetów, stanowi pierwszą i podstawową fazę w procesie planowania działań promujących zdrowie. Dopiero precyzyjna ocena obecnej sytuacji pozwala na zbudowanie planu działań, dobór właściwych metod i narzędzi, a także dystrybucje posiadanych zasobów. Te dwie pierwsze fazy zajmują zazwyczaj najwięcej czasu, jednak precyzja planu pozwala na skuteczne i sprawne zaangażowanie posiadanych (i zazwyczaj ograniczonych) środków. Kolejny, trzeci etap odnosi się do wdrożenia i realizacji planu wraz ze stałą ewaluacją procesu oraz podejmowaniem działań naprawczych w przypadku Kurantowicz E. (2007) O uczących się społecznościach. Wybrane praktyki edukacyjne ludzi dorosłych, Wrocław, Wyd. Naukowe DSWE.s. 35 80 ibidem. s. 35 za: Hugo J., Learning community history., W: Stein D.S., Imel S. (red.) Adult Learning in Community. New Directions in Adult and Continuing Education. San Francisco: Jossey-Bass, 2002 79 52 wystąpienia określonych trudności. Podsumowanie uzyskanych wyników oraz ich ewaluacja stanowią obowiązkowy etap końcowy, który nie powinien być pomijany ani lekceważony. Stanowi on cenne źródło informacji na temat wypracowanych efektów i może stanowić podstawę do diagnozy wyjściowej dla kolejnych projektów edukacyjnych realizowanych w ramach danego siedliska. Lokalna edukacja dorosłych (community adult education) zawiera się (wg Kurantowicz) w granicach środowisk lokalnych jak np. dzielnic, małych miast, obszarów wiejskich. Jest niejako odpowiedzią na podzielane przez mieszkańców danego rejonu interesy, przekonania czy potrzebę zrzeszania się81 i może tym samym odgrywać rolę swoistego łącznika między życiem prywatnym a publicznym w obrębie lokalnej społeczności82. Ponadto struktury i podmioty, które podejmują się organizacji takiej edukacji mają charakter lokalny, a władze miasta czy regionu (nadrzędnego w stosunku do danej społeczności) zazwyczaj wspierają te inicjatywy lub same je podejmują83. Należy przez to rozumieć, iż inicjatywa podejmowanych działań o charakterze edukacyjnym może leżeć zarówno po stronie mocodawców jak i, co cenniejsze, po stronie ostatecznych beneficjentów działań. W swoim opracowaniu dotyczącym edukacji społeczności lokalnych Kurantowicz wskazuje ponadto na dwa zagrożenia występujące w praktyce edukacji społeczności lokalnej. Są to: potencjalnie służebna rola wobec szerszych struktur społecznych (utrata niezależności i własnej specyfiki) oraz pojmowanie jej jedynie w formie „romantycznego lokalizmu”, który ma charakter konformistyczny i adaptacyjny84. Niebezpieczeństwa te w podobny sposób mogą prowadzić do tłumienia głosów społeczności, odbierając szansę na współuczestniczenie i współoddziaływanie jej członków. Przyjmując, że edukacja zdrowotna jest kluczową i niezbędną składową procesu promocji zdrowia jako globalnej strategii działań na rzecz zdrowia nie można 81 Kurantowicz E., O uczących się społecznościach, Wyd. Naukowe DSWE TWP, Wrocław 2007, s. 19 ibidem 83 ibidem 84 ibidem 82 53 zapomnieć, że chęć dokonania zmiany w życiu ludzi uzależniona jest także od uzyskania przez nich odpowiednich kompetencji do wprowadzenia zmian. Wśród typologii form edukacji lokalnej społeczności wskazuje się na najbardziej znaną, a odwołującą się do nurtu radykalnego. Zakłada ona podział na cztery typy85: organizowanie społeczności (community organization) rozwój społeczności (community development) aktywizacja społeczności (community action) oddolne akcje społeczne (social action) We współczesnym modelu promocji zdrowia ukierunkowanym na upodmiotowienie ludzi wyróżnia się jednak dwa podstawowe kierunki działań w ramach edukacji zdrowotnej: tworzenie warunków, w których ludzie uczą się o zdrowiu i chorobach oddziaływanie na decydentów mających wpływ na kształtowanie polityki i tworzenie środowisk wspierających zdrowie. Wymienione podejścia poprzez zwiększenie kompetencji i możliwości odbiorców promują dokonanie zmiany społecznej, do której dąży się w promocji zdrowia. Współcześnie, edukacja zdrowotna odbywa się nie tylko long-life czyli przez cały czas trwania życia, lecz również wide-life. Określenie to odnosi się do nauki przez wszystkie konteksty, sytuacje, w których uczestniczą jednostki i grupy86. Argumentami przemawiającymi za potrzebą kontynuowania edukacji w sposób ustawiczny (we wszystkich jej przejawach, formalnych i nieformalnych) jest wielokrotnie podkreślany wzrost tempa zmian społecznych i gospodarczych, jak również natłok informacji docierających do każdego człowieka czy też praktycznie nieograniczona komunikacja i mobilność. Działania edukacyjne w społeczności lokalnej można podejmować w formie odgórnego planowania instytucjonalnego, organizowania obywatelskiej partycypacji lub też oddolnej aktywności obywateli87. Pierwsza metoda polega na inicjowaniu i koordynowaniu działań planistycznych. Druga wspomaga przede wszystkim proces 85 86 ibidem za: Lovett T. (red.) Radical Approaches to Adult Adult Education, London: Routledge, 1988 Kurantowicz E. (2007) O uczących się społecznościach. Wybrane praktyki edukacyjne ludzi dorosłych, Wrocław, Wyd. Naukowe DSWE., s. 25 Szmagalski J. (1996) Stowarzysznie jako kategoria poznawcza i metoda pedagogiki w: Pedagogika społeczna; kregi poszukiwań, str. 1-1, Wydawnictwo Akademickie 87 54 rozwoju społeczności lokalnej i polega na uczeniu i motywowaniu ludzi do samopomocy, rozwijania odpowiednich lokalnych sił przywódczych, wprowadzaniu i umacnianiu demokracji oddolnej poprzez m.in. tworzenie lub ożywianie instytucji uczestniczących w życiu społecznym na poziomie lokalnym, inicjowaniu oryginalnych przedsięwzięć służących wprowadzaniu i utrzymywaniu harmonijnych stosunków międzyludzkich opierających się na zasadzie współpracy i wspólnego dobra, wreszcie wprowadzaniu wybranych i zaakceptowanych przez ogół społeczności zmian, które pozwolą ograniczyć do minimum stres i zakłócenia w jej życiu. Metoda ta to przede wszystkim akcje społeczne (wolne i niezależne) organizowane przez daną społeczność. Do najczęściej obieranych przez nie celów zalicza się zazwyczaj: wyrażanie opinii (głos społeczeństwa), próba wywarcia nacisku na władzę, instytucje czy przedsiębiorstwa dążąc do polepszenia warunków życia w dowolnym jego aspekcie (ekonomicznym, edukacyjnym, zdrowotnym, politycznym itp.) zarówno w skali mikro (lokalnej) jak i makro (ogólnospołecznej). Podejmowane akcje mogą wyrażać się w zbieraniu podpisów pod petycjami, organizowaniu marszy, demonstracji, rozdawaniu ulotek itp. 88 Wspomniane wyżej podejście uczestniczące, umożliwiające lepszą identyfikację ludzi z danym siedliskiem oraz promujące ich większe zaangażowanie we wspólne znajdowanie sposobów rozwiązania problemów, stanowi podstawę projektów społeczności, do których zalicza się także przedszkole i szkoła promujące zdrowie (jak również zdrowe miasto czy zakład pracy promujący zdrowie). Rodzaj podejmowanych działań o charakterze edukacyjnym w obszarze zdrowia uzależniony jest od możliwości poznawczych odbiorców. Warto w tej sytuacji odnieść się do opisanych wcześniej szczebli edukacji wg Demela. W przypadku szkół dobrym wzorcem postępowania są zasady definiujące działalność w ramach Sieci Szkół Promujących Zdrowie. Struktura ta posiada już wieloletnią tradycję oraz……. W latach 90-tych XX wieku jako inicjatywa oddolna pojawiła się idea rozszerzenia tej formy działalności także na obszar przedszkoli. Dobrym przykładem rozwoju tej aktywności jest Wrocławska Sieć Przedszkoli Promujących Zdrowie. Wzorując się na zasadach funkcjonowania i doświadczeniach sieci szkół promujących zdrowie podkreślono m.in. znaczenie dążenia do pozytywnej atmosfery i dobrego samopoczucia dzieci, a także ich rodziców/opiekunów oraz pracowników placówek przedszkolnych. Integralnym Kurantowicz E. (2007) O uczących się społecznościach. Wybrane praktyki edukacyjne ludzi dorosłych, Wrocław, Wyd. Naukowe DSWE. s. 148 88 55 elementem działań instytucji promujących zdrowie jest troska o jakość żywienia i dobre nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną czy szeroko pojętą edukację zdrowotną. Również współpraca z innymi siedliskami promującymi zdrowie np. szkołami znajdującymi się w sąsiedztwie co powinno skutkować płynnym przejściem dzieci z jednego do drugiego etapu nauczania oraz minimalizować stres z tym wydarzeniem związany. Cechą charakterystyczną wszystkich podmiotów o statusie jednostek promujących zdrowie powinno być ich traktowanie jako integralnych części danych społeczności lokalnych. Tym samym działania podejmowane w ich ramach należy odnosić nie tylko do ich wewnętrznych struktur lecz podejmować starania oddziaływania na szersze grono odbiorców (por. m.in. czwarty szczebel edukacji wg Demela – hetero edukacja odwrócona). W efekcie idea siedliska promującego zdrowie będzie obejmowała większą społeczność co przyczyni się do ogólnej poprawy zdrowia. Warto zapamiętać Działania edukacyjne w obszarze zdrowia należy poprzedzić zawsze szczegółową analizą potrzeb danej społeczności Instytucje promujące zdrowie powinny stanowić integralną część danej społeczności lokalnej, a nie być postrzegane jako jednostki działające na odmiennych, separujących zasadach Sukces podejmowanych działań uzależniony jest od właściwego doboru środków i metod do możliwości odbiorców. Istotne jest angażowanie odbiorców działań edukacyjnych od samego początku tworzenia projektów promujących zdrowie w ramach danego siedliska, co przyczynia się do lepszej integracji oraz skuteczności w osiąganiu celów. Bibligrafia do rozdziału 56 Barič L. (1997) Accountability and the settigs approaches, „Euro News”, nr 4, s.5-8 Demel M. (1968) O wychowaniu zdrowotnym, Warszawa, PZWS. Hinte W. (2001) Bewohner ermutigen, aktivieren, organisieren. Methoden und Strukturen für ein effektives Quartiermanagement [dok. elektroniczny www.stadtteilarbeit.de 14.09.2009] Jałowiecki B., Łukowski W. (red.) (2006) Społeczności lokalne teraźniejszość i przyszłość, Warszawa, Wyd. Naukowe Scholar Wyd. SWPS Academica. Kurantowicz E. (2007) O uczących się społecznościach. Wybrane praktyki edukacyjne ludzi dorosłych, Wrocław, Wyd. Naukowe DSWE. Michalska A. Psychospołeczne więzi z miejscem zamieszkania – na przykładzie wybranych osiedli łódzkich i wsi Brudzewice. Studia Regionalne i Lokalne Nr 1(8)/2002 Richter A. Groeger-Roth F. Nachbarschaft und Gesundheit [dok. elektroniczny www.stadtteilarbeit.de 10.01.2010] Szmagalski J. (1996) Stowarzysznie jako kategoria poznawcza i metoda pedagogiki w: Pedagogika społeczna; kregi poszukiwań, str. 1-1, Wydawnictwo Akademickie Tuszyńska L. (red.) (2006) Edukacja środowiskowa społeczności lokalnych w programach warszawskich spółdzielni mieszkaniowych i placówek oświatowych, Warszawa, Wyd. UW. Woynarowska B. (2008) Edukacja zdrowotna, Warszawa, Wyd. Naukowe PWN. 57 Rozdział 4 Agnieszka Lewicka-Rabska PODEJŚCIE PROJEKTOWE DO EDUKACJI ZDROWOTNEJ BUDOWANIE, WDRAŻANIE I EWALUACJA PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH 1. Projekt i program w edukacji zdrowotnej Metoda projektu to zaplanowane i skoordynowane zadania, które są realizowane przez uczestników przedsięwzięcia. Istotą pracy tą metodą jest takie zaplanowanie działań, aby możliwe było osiągnięcie konkretnego celu w określonym czasie i przy wcześniej ustalonym budżecie. Celem nadrzędnym pracy tą metodą jest wprowadzenie pozytywnych zmian w otoczeniu odbiorców. Do najważniejszych zalet pracy metodą projektu można zaliczyć: kształtowanie umiejętności społecznych i przejmowanie odpowiedzialności za otoczenie samych uczestników przedsięwzięcia, a także rozwój umiejętności organizacyjnych – osobistych uczestników (m.in. organizacja pracy, zarządzanie czasem, współpraca w grupie). Dodatkowo w ujęciu globalnym praca projektowa przyczynia się do nawiązywania nowych znajomości i tworzenia sieci kontaktów na rzecz wspólnego rozwiązywania problemów. Często łączonymi pojęciami o odmiennym jednakże znaczeniu z perspektywy organizacji pracy są określenia projekt i program, a także wniosek. W uproszczeniu należy przyjąć, iż projekt jest tym działaniem, które realizujemy. Jest efektem procesu 58 planowania i przedmiotem wniosku (jednego lub kilku) o dofinansowanie. Program to zazwyczaj grupa ściśle ze sobą powiązanych projektów, które wspólnie realizowane pozwalają osiągnąć konkretny cel nadrzędny. Zmiana, która dokonuje się w efekcie realizacji programu nie byłaby możliwa poprzez osobne realizowanie mniejszych projektów. Podstawowe fazy wyróżniane w projekcie przedstawiono na ryc.1. Faza koncepcji Faza planowania Faza realizacji Faza zamknięcia i ewaluacji Rycina 1 Cykl życia projektu Powyższe etapy odnoszą się do procesu zarządzania projektem, który może zostać zdefiniowany jako sztuka skutecznego wykonywania zadań w wyznaczonym czasie i za pomocą dostępnych środków89. 7 kluczowych zasad projektu wg normy DIN 69901 1. Zlecenie ma formę pisemną 2. Projekt ma wytyczone cele 3. Projekt jest odgraniczony od innych przedsięwzięć 4. Odpowiedzialność ponosi zleceniodawca 5. Oficjalnie wyznaczono kierownika projektu 6. Zagwarantowano udział wszystkich zainteresowanych osób 7. Zatwierdzono plan ramowy Ponadto każdy projekt ma wyraźnie, jednoznacznie zaznaczony początek i koniec. 89 Schroeder P-J. Diekow S.: Skuteczne realizowanie projektów. Wyd. BC.edu Warszawa 2009 s.12 59 2. Etapy planowania w procesie edukacji zdrowotnej Planowanie to nieodłączny element naszego codziennego życia. Jest to także warunek skutecznego i sprawnego działania w celu osiągnięcia założonego celu, w często ograniczonym czasie i przy limitowanych środkach finansowych. Z podobną sytuacją mamy do czynienia w przypadku podejmowania działań edukacyjnych w obszarze zdrowia. Zastanów się: - co chcesz osiągnąć? - co w tym celu zamierzasz zrobić? - jakimi dysponujesz zasobami? - jak sprawdzisz czy udało się tobie osiągnąć założony cel? Myśląc o podjęciu działań o charakterze projektu już na etapie planowania należy prześledzić jego fazy realizacji. Pomocnym narzędziem w planowaniu może być poniższy schemat. Co chcę osiągnąć? W jaki sposób sprawdzę czy osiągnąłem cel? Kto jest odbiorcą moich działań? Kto będzie wspópracował ze mną w projekcie? Jakimi zasobami dysponuję? Jakie metody i techniki zastosuję? Rycina. 2 Planowanie projektu 60 Udzielając odpowiedzi na pytania zawarte na rycinie 2. warto brać pod uwagę perspektywę odbiorcy naszych działań. Dobrą praktyką jest włączenie odbiorców lub ich przedstawicieli do działania już na etapie planowania. Takie postępowanie ułatwia formułowanie celów bliskich potrzeb odbiorcy i bezpośrednio przekłada się na efektywne wykorzystanie zasobów. Precyzyjnie zdefiniowany cel to podstawa podejmowania działań. Podstawą planowania jest dobre zdefiniowanie celu, który chcemy osiągnąć, a także rzetelna odpowiedź na pytanie jak chcemy to zrobić oraz świadomość zasobów, którymi dysponujemy. Już na tym wstępnym etapie należy także rozważyć sposób, w jaki będzie dokonywany pomiar stopnia realizacji celu czyli stopień zaawansowania projektu. Narzędziem przydatnym w procedurze planowania jest znana w obszarze ekonomicznym technika SMART, która znajduje swoje zastosowanie także w przypadku planowania działań edukacyjnych w obszarze zdrowia. Nazwa techniki to akronim angielskich słów (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time-bound) - postulatów odnoszących się do cech, które powinien posiadać dobrze sformułowany cel. W myśl tej koncepcji dobrze, prawidłowo sformułowany cel to cel skonkretyzowany (wystarczająco szczegółowy i łatwo identyfikowalny), mierzalny (tak, aby można było wymiernie określić stopień jego realizacji), możliwy do osiągnięcia, realny oraz określony w czasie, w jakim chcemy go osiągnąć. Szczególnie cenne dla planowania procesu ewaluacji jest ujęcie celu w kategoriach mierzalności i terminowości. Inną zasadą, której zastosowanie na etapie planowania warto rozważyć, jest zasada 6W: Who – kto?, What – co?, Where – gdzie?, When – kiedy?, Which – jaki?, Why – dlaczego?. Dobrze zdefiniowany cel będzie prawdopodobnie odpowiadał na większość z powyższych pytań. Podstawą podjęcia działań edukacyjnych jest dokonanie pogłębionej diagnozy i analizy rzeczywistych potrzeb odbiorców przyszłych działań. 61 Analizując procedurę tworzenia projektu bądź programu edukacyjnego w obszarze zdrowia punktem wyjścia powinna być dokonana każdorazowo analiza potrzeb odbiorców oraz ocena sytuacji w jakiej się znajdują. Odbiorcy naszych działań to często osoby z różnymi doświadczeniami na temat zdrowia. Nawet w obrębie jednej klasy szkolnej dzieci do niej uczęszczające będą prawdopodobnie miały niejednorodny poziom wiedzy i umiejętności w tym obszarze. Precyzyjne określenie obszaru działań pozwoli na adekwatne gospodarowanie posiadanymi zasobami. Analizy dokonać możemy zarówno w oparciu o obserwacje (ocena subiektywna), jak i posiłkując się wynikami przeprowadzonych badań ilościowych czy jakościowych w wybranej grupie docelowych odbiorców naszych działań. Badania te połączone z analizą prognoz społeczno-demograficznych dla danego obszaru pozwolą wyodrębnić kierunki działań, które wymagają pilnych lub też długofalowych interwencji. Nadanie rangi istotności problemu przełoży się w konsekwencji na krótko- i długofalowy plan działań. 3. Dobór metod i technik edukacyjnych Dobór środków i metod uzależniony jest od celu jaki chcemy osiągnąć, możliwości odbiorców oraz uwarunkowań organizacyjnych w projekcie. Pracując nad wzbogaceniem wiedzy będziemy skupiali się na technikach służących przekazaniu informacji sięgając do metody prezentacji (wykłady, prelekcje), dyskusji, a także do materiałów drukowanych w formie ulotek, broszur czy plakatów. Oczywiste w tym obszarze staje się wykorzystanie także środków masowego przekazu oraz Internetu jako platformy wymiany wiedzy. Kształtowanie umiejętności koncentrować będzie się na doborze metod aktywizacyjnych skłaniających odbiorców do podjęcia starań wypracowania danej umiejętności. Do przydatnych technik zaliczymy tutaj pokaz i instruktaż, ale z następującym po nim treningiem prezentowanych czynności. Odgrywanie ról, prowadzenie dialogów, wykonywanie konkretnych zadań bazujących na pozyskanej wcześniej wiedzy prowadzi do czynnego włączania się w działania sprzyjające zdrowiu. Również zachęcanie odbiorców działań do wielokrotnych powtórzeń i świadomego podejmowania decyzji o pozytywnym dla zdrowia charakterze prowadzić będzie w perspektywie czasowej do wypracowania trwałych nawyków i postaw. 62 Kształtowanie postaw i nawyków sprzyjających utrzymaniu dobrego zdrowia mogą wspierać także takie metody i techniki jak: symulacje dyskusji pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami danych rozwiązań, wywiady i rozmowy z ekspertami, wcielanie się odbiorców w role ekspertów do spraw zdrowia i pełnienie przez nich funkcji rzeczników. Dokonując wyboru metod i technik, którymi chcemy się posłużyć podejmując działania projektowe na rzecz edukacji zdrowotnej należy mieć zawsze na uwadze odpowiedź na pytania jakie metody/ techniki są skłonni zaakceptować odbiorcy? Oraz jakimi umiejętnościami dysponuje prowadzący zajęcia. Wyjaśnienie pierwszej kwestii wymaga dobrej obserwacji i komunikacji z grupą, gdyż są to uwarunkowania indywidualne – mogą odnosić się do przekonań i dotychczasowych doświadczeń uczestników procesu edukacji. Z drugiej strony osoba prowadząca działania edukacyjne powinna charakteryzować się pewnością siebie i dobrym warsztatem szkoleniowym. W niektórych sytuacjach wykorzystanie nowej metody/techniki może nie być dobrym pomysłem, utrudniając i zakłócając proces edukacyjny. 4. Zasoby Realizacja projektu wymaga identyfikacji posiadanych zasobów, a następnie ich przemyślanej alokacji. Do głównych kategorii zaliczamy: zasoby ludzkie zasoby materialne zasoby informacyjne czas W początkowej fazie projektu warto zidentyfikować grupę osób zainteresowaną udziałem bezpośrednim w projekcie oraz sprzymierzeńców, którzy mogą być zainteresowanie wynikami projektu. Charakterystyka ludzi zaangażowanych w projekt, ich doświadczenie i umiejętności, a także czas którym dysponują przybliżą nam ramy dla projektu. Podobnie lista materiałów, przedmiotów, pomieszczeń czy sprzętu nakreśli nam bliżej możliwości realizacji przedsięwzięcia. Analiza trzeciej kategorii – zasobów informacyjnych opiera się na podsumowaniu tego co wiemy np. o odbiorcach działań, 63 jakie informacje są nam potrzebne (np. aby uzyskać dotacje). Ewidencja zasobów nakreśla ramy projektu i systematyzuje np. potrzeby w obszarze zarządzania projektem. 5. Zasady i rola ewaluacji w edukacji zdrowotnej Projekt to nie tylko planowanie i realizacja planu. Niezbędnym elementem współczesnych programów i projektów w edukacji zdrowotnej jest ich ewaluacja, rozumiana jako sprawdzenie tego czy z sukcesem osiągnięto założone cele. Jej nieodłącznym elementem jest wartościowanie działań czyli badanie ich użyteczności, przydatności. Przygotowanie założeń ewaluacji odbywa się dwutorowo. Z jednej strony analizie będą podlegały uzyskane wyniki – to czy i w jakim stopniu osiągnęliśmy założone cele. Jest to tzw. ewaluacja wyników. Z drugiej sprawdzić należy jak przebiegała realizacja projektu (ewaluacja procesu). Oba w/w rodzaje ewaluacji są komplementarne i niezbędne we współcześnie realizowanych projektach. Warunkiem rzetelnej ewaluacji jest ustalenie jej metod na etapie planowania projektu – w fazie wstępnej. Zaplanuj - kto i kiedy dokona ewaluacji? - jakimi metodami przeprowadzona zostanie ewaluacja? - jakie należy zastosować wskaźniki i narzędzia do pomiarów? W trakcie realizacji projektu dokonywany jest w sposób stały monitoring realizacji celów oraz stopień wykorzystania zasobów. Systematyczna ocena procesu stanowi podstawę ewentualnej korekty ustalonego planu. Przedstawiony na rycinie 3 cykl Deminga pozwala na stałe monitorowanie przebiegu projektu, a w przypadku wystąpienia trudności, szybkie reagowanie i wprowadzanie działań naprawczych. Narzędzie to wykorzystywane jest w procesie zarządzania jakością. Element ten obejmuje wszystkie fazy projektu i wraz z procesem ewaluacji powinien wspierać zadowolenie uczestników projektu. 64 zastosuj (Act) sprawdź (Check) zaplanuj (Plan) wykonaj (Do) Rycina 3 Cykl PDCA (inaczej cykl Deminga) W nowoczesnym podejściu ewaluacyjnym istotne jest nie tyle w jaki sposób osiągnięto cel (np. ile ulotek rozdano, ile spotkań zorganizowano), ale jakie osiągnięto efekty. Ponieważ ocena eskuteczności oddziaływania w obszarze zdrowia jest trudna w krótkim okresie czasu często osoby oceniające koncentrują się na ilościowych wykładnikach realizacji projektów, wykorzystując takie narzędzia do pomiaru zmian jak np. testy przyrostu wiedzy, kwestionariusze ankiet samooceny uczestników. W tym kontekście celowe wydaje się zaplanowanie długofalowej ewaluacji np. poprzez zapewnienie kontaktu z odbiorcami działań i ocena efektów po upływie określonego czasu. Uzyskane w procesie ewaluacji dane stanowią cenny zasób informacji, które posłużyć mogą za punkt wyjścia do planowania kolejnych projektów. Zapamiętaj: 1. Proces ewaluacji planowany jest na wstępnym etapie tworzenia projektu. 2. Uzyskane z ewaluacji dane mogą mieć charakter ilościowy i jakościowy. 3. Osobą odpowiedzialną za ewaluację i podsumowanie projektu jest kierownik (koordynator) projektu. 65 Bibliografia do rozdziału Kopczewski M.: Alfabet zarządzania projektami. Wyd. Helion Gliwice 2009 Woynarowska B.: Edukacja zdrowotna. Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 2008 66 Rozdział 5 Paulina Jóźwiak ZDROWIE I ODŻYWIANIE 1. Wprowadzenie Zdrowe żywienie stanowi obok aktywności fizycznej podstawowy element prozdrowotnego stylu życia i jest niezbędne dla utrzymania dobrego samopoczucia zdrowia. Bardzo często traktowane jest również jako sposób zapobiegania wielu chorobom m.in. układu krążenia, nowotworom, otyłości, cukrzycy, próchnicy, anoreksji i bulimii oraz osteoporozie, a także jako element postępowania terapeutycznego.90 W wielu dokumentach na poziomie europejskim oraz krajowym promowanie racjonalnego odżywiania się i aktywności fizycznej stanowi podstawowy priorytet w walce z nadwagą i otyłością zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. W ramach Narodowego Programu Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej na lata 2007–2011 (POL-HEALTH) stworzono dokument „Zasady prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia”. Scharakteryzowano w nim m.in. najczęstsze wady w żywieniu dzieci i młodzieży. Autorzy zwrócili uwagę na nieprawidłowo zbilansowaną dietę oznaczającą zbyt dużą zawartość niektórych składników pokarmowych, przy znacznych niedoborach innych składników. Wysoka kaloryczność posiłków przekraczała wielokrotnie wydatek energetyczny. Zbyt dużą wartość energetyczną diety stwierdzono przede wszystkim u chłopców powyżej 10. roku życia, przyczyniło się to do nadwagi i otyłości. Z kolei małą wartość 90 Woynarowska B. (2012) Zdrowe żywienie i aktywność fizyczna, (w:) Woynarowska B. (red.) Edukacja Zdrowotna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2001, s. 298-317 67 energetyczną diety najczęściej stwierdzono u dziewcząt ze starszych grup wiekowych, które często celowo ograniczają ilość spożywanego pożywienia, by posiadać szczupłą sylwetkę. Zbyt mało energii mogą spożywać również dzieci żyjące w złych warunkach społeczno-ekonomicznych. Nieprawidłowości w żywieniu dzieci i młodzieży autorzy dokumentu wiążą również ze zbyt dużym spożyciem tłuszczu, którego nadmiar w diecie obserwuje się już u dzieci w wieku przedszkolnym. Spożycie jego wzrasta wraz z wiekiem. Spowodowane jest to przez spożywanie dań typu fast food, frytek, chipsów oraz słodyczy, które należą do ulubionych potraw dzieci i młodzieży. We wszystkich grupach wiekowych obserwowano zbyt duże codzienne spożycie słodyczy, czyli tzw. cukrów prostych. W przypadku odczuwania głodu sięgano po batonik lub ciasteczko zamiast kanapkę lub inną zdrową przekąskę. Istotnym źródłem cukru są również napoje słodzone oraz soki i nektary owocowe. Do głównych konsumentów słodzonych napojów gazowanych należą dzieci i młodzież, zwłaszcza chłopcy ze starszych grup wiekowych. W jadłospisach dzieci i młodzieży rzadko znajdują się kasze, ryż, płatki, czy nasiona roślin strączkowych, chociaż ryż i płatki, zwłaszcza kukurydziane, zaczynają odgrywać coraz większą rolę w diecie niektórych nastolatek, które chętnie spożywają np. jogurt z płatkami, lub niektóre potrawy z dodatkiem ryżu. Problemem jest również nieregularne spożywanie posiłków zwłaszcza przez uczniów. Około 10-20% z nich deklarowało, że nie spożywa I śniadania przed wyjściem do szkoły, a niektórzy również nie zabierali ze sobą II śniadania. Ponadto bardzo często pełnowartościowy posiłek zastępowano słodyczami i niezdrowymi przekąskami. 91 W związku z powyższym w Wielkopolsce realizowane były i są programy o tematyce żywieniowej m.in. przez powiatowe stacje sanitarno-epidemiologiczne. Program „Moje dziecko idzie do szkoły” adresowany do rodziców dzieci rozpoczynających naukę w szkole oraz ogólnopolski Program Edukacyjny „Trzymaj formę” wdrażany w klasach V i VI szkół podstawowych oraz w gimnazjach. Celem obu programów była edukacja w zakresie trwałego kształtowania prozdrowotnych nawyków wśród młodzieży szkolnej i ich rodzin poprzez promocję zasad aktywnego stylu życia i zbilansowanej diety.92 91 Rychlik E. Jarosz M. (2008) Najczęstsze wady w żywieniu dzieci i młodzieży (w:) Jarosz M. (red.) Zasady prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.17-25,http://wiemcojem.um.warszawa.pl/files/zasady_zywienia.pdf data wejścia 30.04.15r. 92 Polska Federacja Producentów Żywności, Główny Inspektorat Sanitarny: Podstawy teoretyczne 68 Nawyki żywieniowe kształtowane są już od najmłodszych lat przez rodziców lub ich opiekunów a następnie poprzez dokonywane wybory jednostki w kolejnych etapach rozwoju. Bardzo istotne są w związku z tym inicjatywy podejmowane przez szkoły w zakresie wspierania i rozwoju prawidłowych nawyków żywieniowych u dzieci i młodzieży oraz pomoc w wyborze właściwych (zdrowych) produktów żywnościowych. Ważne jest również prowadzenie edukacji żywieniowej wśród rodziców zwracając uwagę nie tylko na jedzenie I śniadania w domu i zabieranie II śniadania do szkoły, ale także na jakość tych posiłków. Racjonalne odżywianie i posiadanie prozdrowotnych nawyków żywieniowych jest dla młodego organizmu jedną z ważniejszych inwestycji w przyszłość. Pozwoli na zachowanie zdrowia i dobrej kondycji w wieku dojrzałym. 2. Zalecenia dotyczące zdrowego odżywiania się Prawidłowe odżywianie się polega na dostarczeniu organizmowi energii oraz wszystkich składników pokarmowych potrzebnych do wzrostu oraz zachowania zdrowia. Do składników tych zaliczymy białko, węglowodany, tłuszcze oraz witaminy i składniki mineralne. W zależności od pełnionych funkcji składniki te możemy podzielić na: energetyczne - energia zapewnia prawidłowy rozwój fizyczny, psychiczny poprzez prawidłową regulacje procesów biochemicznych zachodzących w organizmie, utrzymania funkcji fizjologicznych, struktury i wzrostu organizmu oraz aktywność fizyczną związaną z codziennymi obowiązkami. Do głównych źródeł energii należą węglowodany i tłuszcze oraz białka w sytuacjach gdy dostępność energii z innych źródeł jest ograniczona.93 Węglowodany powinny dostarczać ok. 55%-60% dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Dzielimy je na węglowodany proste (szybko przyswajane po spożyciu, dające szybki i krótkotrwały przypływ energii np. cukier) oraz węglowodany złożone (wolniej się wchłaniają i dostarczają energii przez dłuższy czas np. produkty zbożowe – pieczywo pełnoziarniste, ryż, kasza, makaron, płatki śniadaniowe), które są bardziej korzystne dla organizmu. 94 Tłuszcze powinny dostarczać ok. 30% programu Trzymaj formę. Poradnik dla nauczycieli wydanie VI. Warszawa 2014 93 Jarosz M., Traczyk I., Rychlik E. (2012) Energia (w:)Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s.18-31 94 Podstawy teoretyczne programu Trzymaj formę. Poradnik dla nauczycieli wydanie VI. Warszawa 2014 s.26-40 69 energii.95 Niezbędne są też ze względu na przyswajalność witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) i budowę błon komórkowych. W skład tłuszczu wchodzą kwasy tłuszczowe nasycone (występujące głównie w tłuszczach zwierzęcych) oraz kwasy tłuszczowe nienasycone (występujące w olejach roślinnych i rybach). Kwasy tłuszczowe nienasycone są bardziej wartościowe dla organizmu i powinny stanowić 2/3 wszystkich spożywanych tłuszczów.96 Do najważniejszych należą wielonienasycone kwasy tłuszczowe Omega-3 oraz omega -6. Nie mogą one być syntetyzowane w organizmie człowieka i musza być dostarczane z pożywieniem. budulcowe - składnikiem pełniącym funkcje budulcowe w organizmie jest głównie białko a także niektóre kwasy tłuszczowe oraz składniki mineralne. Białko jest niezbędne do rozwoju i procesów wzrastania jako główny składnik budulcowy naszych tkanek. Białko zawarte w spożywanych produktach rozkładane jest do aminokwasów, które wykorzystywane są do budowy nowych tkanek lub ich naprawy oraz właściwego funkcjonowania procesów fizjologicznych w organizmie m.in. regulacji procesów metabolicznych, procesów odpornościowych (przeciwciała), procesów widzenia (przenoszą bodźce świetlne do zakończeń układu nerwowego), procesów związanych z transportem tlenu (hemoglobina), żelaza (transferyna) i witamin (np. witamina A) oraz procesów związanych z zachowaniem równowagi kwasowo-zasadowej. Zadaniem białek jest również uzupełnienie stałych strat azotu białkowego (azot potrzebny jest do syntezy białek i innych związków mających znaczenie fizjologiczne w naszym organizmie), związanego z funkcjonowaniem organizmu np. złuszczaniem naskórka, poceniem się, wydychanym powietrzem, wzrostem włosów i paznokci. Rozróżniamy 20 aminokwasów, które łącząc się ze sobą tworzą potrzebne naszemu organizmowi różne typy białek. Wyróżniamy aminokwasy endogenne (organizm potrafi je sobie sam wytworzyć) oraz egzogenne (organizm musi je przyjmować wraz z pożywieniem, ponieważ nie potrafi ich syntetyzować). Białka powinny zgodnie przyjętymi w Polsce normami żywieniowymi dostarczać 5-15% 95 Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) (2010) Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. Rome s. 10-15 96 Szponar L., Mojska H. (2008) Czy i jakie tłuszcze są potrzebne? (w:) Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s. 138-150 70 wartości energetycznej.97 98 Źródłami białek dla organizmu są pełnowartościowe białka pochodzenia zwierzęcego (jaja, mleko i produkty mleczne, mięso, w tym z ryb i drobiu) oraz niepełnowartościowe (ze względu na mniejszą zawartość aminokwasów egzogennych) białka w większości pochodzenia roślinnego. Do najbardziej wartościowych białek roślinnych zaliczamy białka nasion roślin strączkowych, w tym soi i orzechów.99 regulujące – do składników odżywczych pełniących funkcje regulujące należą witaminy oraz składniki mineralne. Zapewniają one właściwą pracę organizmu człowieka. Pochodzą one przede wszystkim ze spożywanych produktów i napojów oraz suplementów diety. Do głównych ich zadań należy: pobudzanie systemu immunologicznego organizmu, zapewnienie prawidłowego wzrostu oraz tempa rozwoju fizycznego i umysłowego, pomoc komórkom, tkankom i organom w prawidłowym funkcjonowaniu. Witaminy dzielimy na rozpuszczalne w tłuszczach oraz rozpuszczalne w wodzie. Do pierwszej grupy należą witaminy A, D, E znajdujące się głównie w jajach, mleku, maśle, rybach morskich, olejach roślinnych oraz witamina K znajdująca się w zielonych częściach produktów roślinnych, jest również syntetyzowana przez drobnoustroje przewodu pokarmowego człowieka. Do witamin rozpuszczalnych w wodzie należą witaminy z grupy B – znajdujące się głównie w pełnoziarnistych produktach zbożowych, mleku, mięsie, rybach, jajach, zielonych warzywach liściastych oraz roślinach strączkowych oraz witamina C - występująca w warzywach i owocach, przede wszystkim w porzeczkach, truskawkach, kiwi, cytrusach, malinach, natce pietruszki, brokułach, kalafiorze, kapuście i pomidorach. 100 Składniki mineralne to 22 pierwiastki chemiczne, które powinno się codziennie spożywać. Dzielimy je na makroelementy oraz mikroelementy. Makroelementy to składniki niezbędne, które muszą być spożywane w większych ilościach (pow. 100 mg). Zaliczamy do nich np. 97 Jarosz M., Charzewska J. (2012): Białka (w:) Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s.32-43 98 Centers for Disease Control and Prevention (2012) Nutrition for Everyone. Protein. http://www.cdc.gov/nutrition/everyone/basics/protein.html data wejścia 30.04.2015r. 99 Jarosz M., Charzewska J. (2012): Białka (w:) Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s.32-43 100 Charzewska J., Chwojnowska Z. (2008) Rola witamin i składników mineralnych w żywieniu dzieci i młodzieży. (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.55-75 71 wapń, fosfor, magnez, potas i siarka, które stanowią materiał budulcowy kości, zębów, włosów i paznokci. Mikroelementy to pierwiastki chemiczne, których dzienne zapotrzebowanie nie przekracza 100mg. Wśród nich wyróżniamy np. żelazo, cynk, miedź, mangan, fluor, jod, selen, chrom. 101 Na podstawie prowadzonych obserwacji naukowych stwierdzono, że spożywanie urozmaiconej żywności jest optymalnym sposobem dostarczenia wszystkich potrzebnych witamin i składników mineralnych oraz zapewnienia prawidłowego bilansu energii, białek , tłuszczów i węglowodanów. 102 Zalecenia żywieniowe dla dzieci i młodzieży zostały ujęte w postaci Piramidy Zdrowego Żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym, opracowanej w Polsce w Instytucie Żywności i Żywienia103 (ryc. 1) Rycina 1 Piramida Zdrowego Żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Opracowanie: Instytut Żywności i Żywienia. 2009 101 Charzewska J., Chwojnowska Z. (2008) Rola witamin i składników mineralnych w żywieniu dzieci i młodzieży. (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.55-75 102 World Health Organization (2003) Food based dietary guidelines in the WHO European Region. Nutrition and Food Security Programme WHO Regional Office for Europe. Denmark s. 10-12 103 Instytut Żywności i Żywienia (2009) Piramida prawidłowego żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnymhttp://www.izz.waw.pl/pl/zasady-prawidowego-ywienia#piramida%20dziecidata wejścia 30.04.2015r. 72 Fundamentem piramidy jest ruch oraz kontrola wagi, natomiast produkty spożywcze zostały ujęte w 5 grup, które należy uwzględniać w przygotowywaniu codziennych posiłków. Należą do nich: Produkty zbożowe – stanowią one podstawę żywienia, gdyż są najlepszym źródłem węglowodanów. Produkty zbożowe powinny być spożywane 5 razy dziennie – w tym 3 posiłki powinny zawierać produkty z pełnego ziarna. Do produktów zbożowych zaliczamy: różnego rodzaju pieczywa, kasze, płatki, otręby, makarony, mąki. Dla naszego organizmu najbardziej wartościowe są produkty z pełnego przemiału, gdyż są cennym źródłem witamin z grupy B, składników mineralnych oraz błonnika. Ze względu na metodę obróbki produkty zbożowe dzielimy na pełnoziarniste (otręby, kasze, ryż brązowy, płatki nieekstradowane i mąki razowe) oraz wysoko oczyszczone (przetworzone), które zawierają znacznie mniej błonnika, witamin i składników mineralnych (białe maki i pieczywa, biały ryż, ekstradowane płatki zbożowe).104 Warzywa i owoce – powinny się znaleźć w każdym posiłku ponieważ stanowią główne źródło witamin, składników mineralnych oraz błonnika. Zaleca się, aby spożywać 3-5 porcji warzyw i 2-4 porcje owoców dziennie w postaci co najmniej 5 porcji. Porcja to: średniej wielkości warzywo/owoc (jabłko, pomidor, marchew), lub kilka mniejszych sztuk owoców/warzyw (wiśnie, truskawki, fasola), lub 1 szklanka surówki, lub 1 szklanka soku Warzywa i owoce różnią się między sobą składem oraz wartością odżywczą, dlatego też w zaleceniach żywieniowych podzielono je na 3 grupy: 104 Traczyk I. (2008) Produkty zbożowe z pełnego przemiału w diecie (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.89-94 73 warzywa i owoce zawierające większe ilości witaminy C. Zaliczamy do nich kapustę, brukselkę, natkę pietruszki, paprykę, pomidory, kalafior, kalarepę, szpinak, maliny, porzeczki, truskawki, owoce cytrusowe, agrest; warzywa i owoce będące dobrym źródłem beta-karotenu(prowitaminy A) Wśród nich wyróżniamy: marchew, sałatę, pomidory, dynię, morele, szpinak, natkę pietruszki; inne warzywa i owoce oraz ziemniaki zawierające mniejsze ilości witaminy C oraz beta-karotenu, ale będące dobrym źródłem składników mineralnych. Należą do nich: jabłka, seler, cebula, buraki, korzeń pietruszki, gruszki, winogrona oraz śliwki. Największą wartość odżywczą posiadają warzywa i owoce nieprzetworzone, dlatego też zaleca się spożywanie ich, w miarę możliwości, w stanie surowym. Istotnym elementem, jest również ich prawidłowe przetwarzanie oraz przechowywanie, ponieważ niewłaściwe może prowadzić do utraty witamin i składników mineralnych.105 Mleko i przetwory mleczne – są źródłem dobrze przyswajalnego wapnia, który potrzebny jest organizmowi do budowy kości. Grupa ta dostarcza organizmowi 6070% tego składnika. Około 99% przyswajanego wapnia znajduje się w tkance kostnej w postaci trudno rozpuszczalnych hydroksyapatytów (związek wapnia i fosforu) i węglanu wapnia. Reszta wapnia występuje w pozostałych tkankach i płynach ustrojowych pełniąc istotną rolę w większości procesów zachodzących w organizmie. Największe zapotrzebowanie na wapń występuje w okresie największego wzrostu budowy tkanki kostnej i organizmu. Przypada ono w okresie niemowlęcym a następnie w okresie pokwitania (najczęściej między 11. a 15. rokiem życia). Długotrwałe unikanie spożywania mleka przez dzieci w okresie wzrostu wiąże się z osiąganiem mniejszej wysokości ciała, mniejszymi wymiarami kości oraz mniejszą zawartością minerałów w tkance kostnej. Na stan tkanki kostnej dzieci w wieku 9 lat wpływa już wielkość spożycia mleka dzieci pięcioletnich, a u ludzi dorosłych, spożycie mleka w całym okresie młodzieńczym. Zawartość wapnia w diecie dla niemowląt powinna wynosić 300-400 mg, dla dzieci w wieku przedszkolnym 500-700 mg, dla dzieci ze szkoły podstawowej (7-9 lat ) 105 Traczyk I. (2008) Warzywa i owoce w codziennym jadłospisie (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.77-88 74 800 mg, natomiast u dzieci starszych (10-18 lat) zapotrzebowanie wzrasta do 1300 mg. Dla pokrycia zapotrzebowania organizmu na wapń dzieci i młodzież powinna spożywać 3-4 porcje mleka dziennie. Część mleka może zostać zastąpiona napojami z mleka (jogurty, kefiry, maślanka) lub serami. Mleko jest również źródłem wysokowartościowego białka oraz witamin A, D oraz witamin z grupy B. W pełnotłustych produktach mlecznych przeważają kwasy tłuszczowe nasycone, ale inne niż te, które znajdują się np. w smalcu. W tłuszczu mlecznym zawarte są również kwasy tłuszczowe nienasycone np. kwas linolowy (CLA). Badania wskazują na korzystne jego działanie na organizm m.in. przeciwnowotworowe, przeciwmiażdżycowe i przeciwcukrzycowe. 106 107 Produkty białkowe – w tej grupie znajdują się różne produkty spożywcze, które łączy duża zawartość pełnowartościowego białka, witamin z grupy B oraz żelaza i cynku. Do grupy tej należą: mięso, drób, nasiona roślin strączkowych, jaja oraz orzechy. 108 Zaleca się spożywanie różnych produktów białkowych 2 razy dziennie uwzględniając również ich rodzaj i wpływ na organizm. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca zmniejszenie spożycia mięsa i jego przetworów (zwłaszcza tłustych mięs, drobiu), gdyż wpływa ono niekorzystnie na zdrowie człowieka. Wysokie spożycie białka prowadzić może do kwasicy, biegunki i podwyższonego poziomo amoniaku i mocznika we krwi oraz do zaburzenia funkcji nerek. Poza tym tłuszcz zawarty w mięsie składa się głównie z nasyconych kwasów 106 Rogalska Niedźwiedź M., Charzewska J. (2008) Mleko i przetwory mleczne niezbędne w codziennej diecie dzieci i młodzieży w wieku szkolnym (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.98-110 107 Instytut Żywności i Żywienia (2009) Komentarz do Piramidy Zdrowego Żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. http://www.izz.waw.pl/pl/zasady-prawidowego-ywienia?id=227 data wejścia 30.04.2015r. 108 Wolnicka K., Rychlik E. (2008) Chude mięso, drób, ryby I nasiona roslin strączkowych jako źródło pełnowartościowego białka w diecie (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.111-116 75 tłuszczowych i cholesterolu (zwłaszcza frakcji LDL „złego cholesterolu” i tróglicerydów), stwarzających ryzyko rozwoju miażdżycy. 109 Źródłem pełnowartościowego białka są ryby. Zawierają one także witaminę D, selen i fosfor oraz wielonienasycone kwasy omega-3, które obniżają krzepliwość krwi, poziom trój glicerydów we krwi i działają przeciwzapalnie. Tłuste ryby morskie takie jak: łosoś, makrela, śledź, sardynka, należy spożywać 2 razy w tygodniu. Nasiona roślin strączkowych są zbliżone swym składem do białka zwierzęcego. Ponad to zawierają duże ilości witamin z grupy B oraz żelaza, fosforu i wapnia. Są również dobrym źródłem błonnika pokarmowego wpływającego pozytywnie na perystaltykę jelit. Jaja zawierają witaminę A oraz witaminy z grupy B, cynk i żelazo. Zawierają również duże ilości cholesterolu, dlatego należy spożywać je tylko 2 razy w tygodniu. 110 Tłuszcze i słodycze – grupa produktów znajdująca się w szczycie piramidy. Pojęciem „tłuszcze” nazywamy składniki pokarmowe (omówione zostały na początku rozdziału) oraz produkty spożywcze. W związku z tym wprowadzono podział na tłuszcze „widoczne” (produkty spożywcze) i „niewidoczne” (składniki pokarmowe zawarte w różnych produktach spożywczych).111 Zgodnie z badaniami prowadzonymi w Instytucie Żywności i Żywienia 50% całkowitej ilości tłuszczu spożywanego w populacji polskiej stanowią tłuszcze „widoczne”. Pozostałą część stanowią tłuszcze zawarte w produktach spożywczych. Do tłuszczów widocznych zaliczamy: masło, smalec, oleje roślinne, margaryny miękkie i twarde. Zaleca się smarowanie pieczywa cieńszą warstwą masła/miękkiej margaryny, stosować mniej tłuszczu do smażenia potraw oraz stosować inne metody obróbki termicznej (grillowanie lub pieczenie bez tłuszczu). Oleje roślinne dostarczają tej samej ilości energii co tłuszcze zwierzęce, dlatego też korzystne dla zdrowia jest zastępowanie nimi tłuszczów zwierzęcych w diecie, a nie dodatkowe ich spożywanie. Oleje roślinne ze względu na wysoką zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych powinno spożywać się na surowo (m.in. olej sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, z pestek winogron). Do smażenia powinien być stosowany tylko olej rzepakowy 109 Michaelsen K.F., Weaver L., Branca F., Robertson A. (2003) Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional publications, European Series No. 87 s. 58-60 110 Wolnicka K.,Rychlik E. (2008) dz. cyt. s.114-115 111 Michaelsen K.F., Weaver L., Branca F., Robertson A. (2003) dz. cyt. s. 59-62 76 oraz oliwa z oliwek. Pod wpływem długiego smażenia na tej samej porcji oleju powstają niekorzystne dla zdrowia substancje – izomery trans kwasów tłuszczowych. Powstają one również w trakcie utwardzania olejów roślinnych oraz rybnych. Głównym ich źródłem w diecie człowieka są produkty cukiernicze m.in. pieczywo cukiernicze, wyroby czekoladowe i ciastkarskie, żywność typu fast food - zwłaszcza smażona w głębokim tłuszczu m.in. frytki ziemniaczane, margaryny twarde, tłuszcze do smarowania pieczywa m.in. masło oraz tłuszcze używane do smażenia. Podwyższają one we krwi poziom „złego cholesterolu” (LDL) i obniżają poziom „dobrego cholesterolu” (HDL) przyczyniając się do zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca.112 Zaleca się zmniejszenie spożycia tłuszczów przez dzieci i młodzież poprzez ograniczenie spożycia żywności typu fast food (frytek, hamburgerów, pizzy, cheeseburgerów), chipsów oraz produktów cukierniczych. Słodycze to źródło energii o niewielkiej wartości odżywczej. Szczególną uwagę należy zwrócić na spożycie napojów oraz produktów, w których zawarte są węglowodany dodane m.in. w formie syropów (kukurydziany, fruktuzowy), sacharozy, glukozy, laktozy. Takie napoje zawierają również substancje aromatyczne, barwniki, kwasy i substancje konserwujące. Czasami dodawane są do nich soki owocowe, witaminy i mikroelementy. Duże spożycie tego typu napojów może przyczynić się w sposób istotny do otyłości, cukrzycy typu 2, próchnicy zębów i problemów gastrycznych.113 Zaleca się ograniczenie spożycia słodyczy przez dzieci i młodzież, ponieważ zawierają one cukier, który nie dostarcza, żadnych witamin i składników mineralnych, a jego nadmiar powoduje odkładania się tkanki Dodatkowo w piramidzie zwrócono uwagę na: tłuszczowej w organizmie. 112 Szponar L., Majska H. (2008) Czy i jakie tłuszcze są potrzebne? (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.137-150 113 Jarosz M., Rychlik E. (2008) Znaczenie płynów – dlaczego nie wszystkie są polecane? (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s. 125-127 77 dostarczanie organizmowi odpowiedniej ilości wody – W racjonalnym odżywianiu się bardzo istotnym jest picie czystej wody lub soków, herbaty, napojów mlecznych oraz innych jej źródeł. Woda pełni w organizmie wiele ważnych funkcji m.in. jest rozpuszczalnikiem i środkiem transportu dla wielu składników, stanowi materiał budulcowy dla wielu komórek i tkanek, reguluje temperaturę ciała, uczestniczy w procesie trawienia, pełni funkcję zabezpieczającą oraz zwilżającą. Woda dostarczana codziennie organizmowi pochodzi z dwóch źródeł: z pożywienia i przyjmowanych napojów oraz z procesów utleniania tłuszczy, białek i węglowodanów zachodzących w organizmie. Zapotrzebowanie na wodę zależy od prowadzonej aktywności fizycznej, temperatury i wilgotności otoczenia, masy ciała, płci, ilości pożywienia oraz ilości wydalanej wody z potem, moczem, kałem oraz przez skórę i płuca. Średnio przyjmuje się, że organizm potrzebuje 30 ml wody/kg masy ciała. Według norm żywienia dzieci od 1-3 lat powinny przyjmować 1300 ml wody, natomiast w wieku 7-9 lat 1900 ml. U dzieci starszych normy te są różne w zależności od płci. Dla chłopców 10-12 letnich wynosi 2400 ml natomiast w wieku 16-18 3300 ml. Dla dziewcząt w wieku 10-12 lat zapotrzebowanie na wodę wynosi 2100 ml natomiast w wieku 16-18 lat 2300ml. Człowiek nie potrafi magazynować większej ilości wody, dlatego też musi ona być stale dostarczana do organizmu. Jej brak prowadzi do odwodnienia, co w konsekwencji jest przyczyną zaburzeń wielu procesów fizjologicznych.114 ograniczenie soli i produktów słonych – sól to związek chemiczny dwóch pierwiastków sodu i chloru (chlorek sodu NaCl). Występuje przede wszystkim jako dodatek stosowany w kulinarnym przetwarzaniu i przygotowywaniu posiłków. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca aby dzienne spożycie soli nie przekroczyło 5g (płaska łyżeczka od herbaty). W przypadku dzieci zaleca się spożycie na poziomie 1,9 g -3,75 g w zależności od wieku oraz zapotrzebowania energetycznego dzieci i młodzieży. 114 Tamże, s.121-12 78 Zwiększone spożycie soli prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, kamicy nerkowej i zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu. 115 Należy pamiętać o tym, że dużo soli znajduje się również w wędlinach, serach oraz pieczywie. Z badań prowadzonych przez Instytut Żywności i Żywienia w Polsce wynikało, że spożycie soli wśród mężczyzn 19-25 lat wynosiło do 6472 mg, co znacznie przekroczyło dopuszczalne normy. 116 aktywność fizyczną – uznano ją za istotny element znajdujący się w podstawie piramidy. Zaleca się, aby dzieci i młodzież codziennie przeznaczała ok. 1 godziny na aktywne spędzanie wolnego czasu. W przypadku dzieci z nadwagą czas ten należy wydłużyć. Temat aktywności fizycznej został szerzej omówiony w odrębnym rozdziale. Alternatywnym sposobem przedstawienia zasad prawidłowego żywienia jest Talerz Zdrowia, który został opracowany przez Radę ds. Diety, Aktywności Fizycznej i Zdrowia przy Ministrze Zdrowia w 2010 roku117. 115 World Health Organisation (2012) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, s. 1-6 Wolnicka K., Jarosz M. (2008) Ograniczenie spożycia soli I słonych produktów oraz potraw (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s. 128-135 117 Rada ds. Diety, Aktywności Fizycznej i Zdrowia (2011), Rekomendacje „Talerz Zdrowia” http://gis.gov.pl/dep/?lang=pl&dep=11&id=20 data wejścia 30.04.2015r. 116 79 Rycina 2 Talerz Zdrowia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Opracowanie: Rada ds. Diety, Aktywności Fizycznej i Zdrowia (2010) Talerz Zdrowia stanowi graficzne odzwierciedlenie zaleceń żywieniowych i jest uproszczoną formą piramidy żywieniowej. Szerokość łuku symbolizuje proporcje w jakich powinny być spożywane poszczególne grupy produktów żywnościowych. Poniżej w tabeli przedstawiono Zasady zdrowego żywienia dzieci i młodzieży w wieku szkolnym opracowane w Instytucie Żywności i Żywienia w Warszawie. Tabela 1 Zasady zdrowego żywienia dzieci i młodzieży w wieku szkolnym 1. Jedz codziennie różne produkty z każdej z grup uwzględnionych w Piramidzie Zdrowego Żywienia i Talerzu Zdrowia. 2. Bądź codziennie aktywny fizycznie - ruch korzystnie wpływa na sprawność i prawidłową sylwetkę. 3. Produkty zbożowe (przede wszystkim z pełnego przemiału) powinny być podstawowym źródłem energii w twojej diecie. 4. Spożywaj codziennie przynajmniej 3-4 porcje mleka lub produktów mlecznych takich jak jogurty, kefiry, maślanka, sery. 5. Jedz codziennie 2 porcje z grupy będącej źródłem białka (mięso, ryby, jaja, nasiona 80 roślin strączkowych). 6. Owoce i warzywa powinny znajdować się w każdym posiłku 7. Ograniczaj spożycie tłuszczów, szczególnie zwierzęcych 8. Ograniczaj spożycie słodyczy oraz słodkich napojów 9. Ograniczaj spożycie soli (słonych produktów) 10. Pij codziennie odpowiednią ilość wody Opracowanie Instytut Żywności i Żywienia 2009. Ważnym aspektem odżywiania się jest regularność posiłków. Dzieci i młodzież w ciągu dnia powinni spożyć 4-5 posiłków. Najważniejszym posiłkiem jest śniadanie, które powinno być dobrze zbilansowane i dostarczać czterech spośród pięciu grup produktów współtworzących Piramidę lub Talerz Zdrowia. 3. Zaburzenia odżywiania Nadwaga i otyłość Nadwaga i otyłość powodują nie tylko niekorzystne zmiany w wyglądzie człowieka, ale również są czynnikami ryzyka wielu chorób m.in. cukrzycy, chorób układu krążenia, nowotworów, zaburzeń hormonalnych oraz zmian zwyrodnieniowych układu kostno-stawowego. Instytut Matki i Dziecka od 1992 roku cyklicznie co 4 lata w ramach międzynarodowego programu przeprowadza badanie Health Behaviour School-aged Children (HBSC), oceniające zachowania zdrowotne oraz samoocenę, w tym również w odniesieniu do masy ciała dzieci i młodzieży. Z raportu badań HBSC przeprowadzonych w roku szkolnym 2009/2010 w Polsce według wartości referencyjnych IOTF (International Obesity Task Force) wynika, iż nadwaga i otyłość częściej dotyczy chłopców niż dziewcząt. Szczegółowe dane dotyczące masy ciała w odniesieniu do wieku przedstawia ryc. 3. 118 118 Główny Inspektorat Sanitarny (2012) Problem nadwagi i otyłości w Polsce wśród dzieci i młodzieży – Dane epidemiologiczne wg raportu z badań HBSC 2010. http://www.gis.gov.pl/ckfinder/userfiles/files/Nadwaga%20i%20oty%C5%82o%C5%9B%C4%87%20dzieci%20i %20m%C5%82odzie%C5%BC%20dane.pdf data wejścia 14.05.2015r. 81 Rycina 3 Odsetek dzieci posiadających nadwagę i otyłość w zależności od wieku. Źródło: Opracowanie własne na podstawie raportu z badania HBSC 2010r. Wartości referencyjne masy ciała dla dzieci w wieku 2 do 18 lat w przeliczeniu na miesiące i rozdzielone ze względu na płeć zostały uaktualnione w 2012 r. 119 dostępne są na stronie internetowej World Obesity Federation. Z badań prowadzonych przez Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” OLAF, wynika, że nadwaga i otyłość dotyczy około 22% chłopców i 18% dziewczynek w szkołach podstawowych, w gimnazjach odsetek ten jest nieco niższy, odpowiednio 15% i 12%. Wśród uczniów szkół ponadgimnazjalnych, nadmierną masę ciała posiada 17% chłopców i 10% dziewcząt.120 Badania prowadzone przez Instytut Żywności i Żywienia w ramach SzwajcarskoPolskiego Współpracy w 2013r. pokazały, iż 22,3% uczniów szkół podstawowych i gimnazjów Polsce ma nadwagę lub otyłość. Oznacza to, że co piąte dziecko w wieku szkolnym ma nadwagę lub otyłość. Występowanie nadmiernej masy ciała u uczniów w poszczególnych województwach przedstawia ryc.4. 121 119 Cole T.J. T. Lobstein (2012) Extended International (IOTF) Body Mass Index Cut-Offs for Thinness, Overweight and Obesity in Children. Pediatr Obes. 7 (4) 2012 s. 284-294 http://www.worldobesity.org/aboutobesity/child-obesity/newchildcutoffs/ 120 Kaługa Z. Litwin M., Gurzkowska B., Grajda A., Napieralska E. (2010) Nadwaga i otyłość dzieci i młodzieży w Polsce - epidemiologia i uwarunkowania socjoekonomiczne. Materiały konferencyjne. http://olaf.czd.pl/images/stories/prezentacje/Epidemiologia%20nadwagi%20i%20otylosci.pdf data wejścia 30.04.2015r. 121 Instytut Żywności i Żywienia (2015) „Musimy zatrzymać epidemię otyłości” Informacja prasowa http://www.izz.waw.pl/attachments/article/541/INFORMACJA%20PRASOWA%20%20Oty%C5%82o%C5%9B%C4%87%2022.05.2015.pdf data wejścia 25.05.2015r. 82 Rycina 4 Odsetek występowania nadmiernej masy ciała wśród uczniów szkół podstawowoych i gimnazjów w poszczególnych województwach Polski. Opracowanie: Instytut Żywności i Żywienia (2015r.) Wśród dzieci najczęściej spotykanym typem nadmiernej masy ciała jest nadwaga i otyłość związana z nieprawidłowymi nawykami żywnościowymi oraz niską aktywnością ruchową. Energia, która nie jest wydatkowana zostaje magazynowana w postaci tkanki tłuszczowej. Szacuje się, że około 50-80% otyłych dzieci będzie nadal otyłymi w wieku dorosłym. Wiąże się z tym wiele konsekwencji zdrowotnych m.in. występowanie cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych na tle miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, chorób układu oddechowego (zespół bezdechu nocnego), niektórych nowotworów złośliwych oraz chorób zwyrodnieniowych kości oraz problemów psychologicznych. Prowadzą one do obniżenia jakości życia oraz jego skrócenia.122 Anoreksja i bulimia Zaburzenia odżywiania pojawiają się skutek oddziaływania wielu czynników ryzyka. Jednym z powodów ich powstania jest niewielka nadwaga lub otyłość, drugim 122 Falkowska A., Stefańska E., Ostrowska L. (2011): Ocena sposobu żywienia dzieci w wieku 10–12 lat o zróżnicowanym stopniu odżywienia. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 7 (4) s. 222-228 83 z kolei dążenie do sprostania społecznym oczekiwaniom pod względem atrakcyjności fizycznej.123 Czynniki ryzyka zachorowania na zaburzenia odżywiania można podzielić na124: kulturowe (ideał szczupłej sylwetki; społeczne oczekiwania atrakcyjności fizycznej kobiet) rodzinne (występowanie zaburzeń jedzenia w rodzinie; występowanie alkoholizmu; zaburzone relacje rodzinne w okresie dojrzewania; indywidualne (zaburzony obraz siebie; silna potrzeba osiągnięć; otyłość; doświadczenie nadużycia seksualnego; przewlekła choroba somatyczna). Anoreksja (jadłowstręt psychiczny) Jest to choroba, która polega na patologicznym braku łaknienia, niechęci do jedzenia i w skrajnych przypadkach do śmiertelnego wyniszczenia organizmu, Choroba najczęściej występuje między 12. a 25. rokiem życia, ale występują przypadki zachorowania między 8. a 12 rokiem życia oraz powyżej 25 roku życia. 125 Do głównych objawów anoreksji zaliczamy: ponad 15% utratę masy ciała w krótkim okresie czasu odczuwanie lęku przed przybraniem na wadze mimo niedoboru masy ciała, zaburzone postrzeganie swojego ciała (widzenie siebie jako osoby otyłej, mimo skrajnego wychudzenia), zanik miesiączki u dziewcząt lub jej brak w okresie dojrzewania. osłabienie wypadanie włosów, prowokowanie wymiotów, zaprzeczanie istnieniu problemu. Anorektyczki ukrywają swoją chorobę poprzez noszenie luźnych ubrań, przygotowywania posiłków dla rodziny lub znajomych i udawanie, że najadły się 123 Gromadzka-Ostrowska J. (2003): Zaburzenia odżywiania (w:) Gromadzka-Ostrowska J., Włodarek D., Toeplitz Z. (red.) Edukacja zdrowotna. Wydawnictwo SGGW. s 321 124 Pilecki M. (1999) Klinika zaburzeń jedzenia. (w:) Józefik B. (red.) Anoreksja i bulimia psychiczna. Wyd. Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków s.28-29 125 Gromadzka-Ostrowska, dz. cyt. s. 322 84 w trakcie gotowania. Często rodzice nie zauważają problemów dziecka, a pierwszą osobą, która to zauważa są nauczyciele lub koleżanki i koledzy z klasy. W literaturze pojawia się pojęcie „Syndrom Gotowości Anorektycznej” (SGA) zaproponowane przez Dr B. Ziółkowską, który wyróżnia pewne zachowania anorektyczce takie jak126: liczenie kalorii spożywanych posiłków, znajomość wartości kalorycznych produktów pokarmowych; znaczna aktywność ruchowa, wzmagająca się okresowo; nadmierna dbałość o wygląd i skupienie na własnym ciele oraz porównywanie się z ideałami kobiecej urody; tendencja do kontrolowania własnej masy i wymiarów ciała; skłonność do rywalizacji i perfekcjonizmu, podatność na wpływy kultury masowej, labilność emocjonalna uwarunkowana stosunkiem do jedzenia i ciała. Leczenie anoreksji jest trudne i trwa bardzo długo. Powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodka psychiatrycznych zaczynając od unormowania masy ciała kończąc na psychoterapii, która powinna być utrzymywana nawet po powrocie do zdrowia z uwagi na możliwość nawrotu. 127 Wyzdrowienie obserwuje się u 40-70% pacjentów, częściowa poprawa występuje w przedziale od kliku procent do 40% natomiast chroniczny przebieg choroby stwierdza się u 20% pacjentów.128 Bulimia (bulimia nervosa) to choroba związana z zaburzeniami łaknienia polegająca na odczuwaniu silnego głodu. Pojawia się częściej u starszych dziewczyn i kobiet. Początek bulimii wiązany jest bardziej z sytuacjami stresowymi m.in. z konfliktami rodzinnymi, kłopotami w pracy niż dbaniem o swoją sylwetkę. Chorobie sprzyjają takie cechy osobowości jak: niska samoocena, niestabilność emocjonalna, samotność, poczucie beznadziejności. Do objawów bulimii możemy zaliczyć: napady żarłocznego głodu z utratą kontroli nad jedzeniem. 126 Gędek-Cytra Wioletta, Kobierecka A. (2008) Gotowość anorektyczna u dziewcząt i młodych kobiet. Psychiatria 5(1) s. 7-12 127 Gromadzka-Ostrowska J. (2003), dz. cyt. s. 326-328 128 Jóżefiak B. (1999) Rokowania w zaburzeniach odżywiania się (w:) Józefik B. (red.) Anoreksja i bulimia psychiczna. Wyd. Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków s.52 85 regularne prowokowanie wymiotów i stosowanie środków przeczyszczających. uczucie winy i lęku. W leczeniu bulimii niezbędna jest pomoc psychologa lub psychoterapeuty.129 Bibliografia 1. Woynarowska B. (2012) Zdrowe żywienie i aktywność fizyczna, w: Edukacja Zdrowotna Woynarowska B. (red.), Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2001, s. 298-317 2. Rychlik E. Jarosz M. (2008) Najczęstsze wady w żywieniu dzieci i młodzieży (w:) Jarosz M. (red.) Zasady prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.17-25, http://wiemcojem.um.warszawa.pl/files/zasady_zywienia.pdf data wejścia 30.04.15r. 3. Polska Federacja Producentów Żywności, Główny Inspektorat Sanitarny: Podstawy teoretyczne programu Trzymaj formę. Poradnik dla nauczycieli wydanie VI. Warszawa 2014 s.26-40 4. Jarosz M., Traczyk I., Rychlik E. (2012) Energia (w:)Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s.18-31 5. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) (2010) Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. Rome s. 10-15 6. Szponar L., Mojska H. (2008) Czy i jakie tłuszcze są potrzebne? (w:) Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s. 138-150 7. Jarosz M., Charzewska J. (2012): Białka (w:) Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s.32-43 8. Centers for Disease Control and Prevention (2012) Nutrition for Everyone. Protein. http://www.cdc.gov/nutrition/everyone/basics/protein.html data wejścia 30.04.2015r. 9. Jarosz M., Charzewska J. (2012): Białka (w:) Jarosz M. (red.) Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia Warszawa, s.32-43 10. Charzewska J., Chwojnowska Z. (2008) Rola witamin i składników mineralnych w żywieniu dzieci i młodzieży. (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.55-75 11. Charzewska J., Chwojnowska Z. (2008) Rola witamin i składników mineralnych w żywieniu dzieci i młodzieży. (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.55-75 12. World Health Organization (2003) Food based dietary guidelines in the WHO European Region. Nutrition and Food Security Programme WHO Regional Office for Europe. Denmark s. 10-12 13. Instytut Żywności i Żywienia (2009) Piramida prawidłowego żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym http://www.izz.waw.pl/pl/zasady-prawidowegoywienia#piramida%20dzieci data wejścia 30.04.2015r. 129 Gromadzka-Ostrowska J. (2003), dz. cyt. s. 328-330 86 14. Traczyk I. (2008) Produkty zbożowe z pełnego przemiału w diecie (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.89-94 15. Traczyk I. (2008) Warzywa i owoce w codziennym jadłospisie (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.77-88 16. Rogalska Niedźwiedź M., Charzewska J. (2008) Mleko i przetwory mleczne niezbędne w codziennej diecie dzieci i młodzieży w wieku szkolnym (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.98-110 17. Instytut Żywności i Żywienia (2009) Komentarz do Piramidy Zdrowego Żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. http://www.izz.waw.pl/pl/zasadyprawidowego-ywienia?id=227 data wejścia 30.04.2015r. 18. Wolnicka K., Rychlik E. (2008) Chude mięso, drób, ryby I nasiona roslin strączkowych jako źródło pełnowartościowego białka w diecie (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.111-116 19. Michaelsen K.F., Weaver L., Branca F., Robertson A. (2003) Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional publications, European Series No. 87 s. 58-62 20. Szponar L., Majska H. (2008) Czy i jakie tłuszcze są potrzebne? (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s.137-150 21. Jarosz M., Rychlik E. (2008) Znaczenie płynów – dlaczego nie wszystkie są polecane? (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s. 125-127 22. World Health Organisation (2012) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, WHO, s. 1-6 23. Wolnicka K., Jarosz M. (2008) Ograniczenie spożycia soli I słonych produktów oraz potraw (w:) Jarosz M. (red.) Zasady Prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży oraz wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa s. 128-135 24. Rada ds. Diety, Aktywności Fizycznej i Zdrowia (2011), Rekomendacje „Talerz Zdrowia” http://gis.gov.pl/dep/?lang=pl&dep=11&id=20 data wejścia 30.04.2015r. 25. Główny Inspektorat Sanitarny (2012) Problem nadwagi i otyłości w Polsce wśród dzieci i młodzieży – Dane epidemiologiczne wg raportu z badań HBSC 2010. http://www.gis.gov.pl/ckfinder/userfiles/files/Nadwaga%20i%20oty%C5%82o%C 5%9B%C4%87%20dzieci%20i%20m%C5%82odzie%C5%BC%20dane.pdf data wejścia 14.05.2015r. 26. Cole T.J. T. Lobstein (2012) Extended International (IOTF) Body Mass Index Cut-Offs for Thinness, Overweight and Obesity in Children. Pediatr Obes. 7 (4) 2012 s. 284-294 http://www.worldobesity.org/aboutobesity/child-obesity/newchildcutoffs/ 27. Kaługa Z. Litwin M., Gurzkowska B., Grajda A., Napieralska E. (2010) Nadwaga i otyłość dzieci i młodzieży w Polsce - epidemiologia i uwarunkowania socjoekonomiczne. Materiały konferencyjne.http://olaf.czd.pl/images/stories/prezentacje/Epidemiologia%20na dwagi%20i%20otylosci.pdf data wejścia 30.04.2015r. 87 28. Instytut Żywności i Żywienia (2015) „Musimy zatrzymać epidemię otyłości” Informacja prasowa http://www.izz.waw.pl/attachments/article/541/INFORMACJA%20PRASOWA%20%20Oty%C5%82o%C5%9B%C4%87%2022.05.2015.pdf data wejścia 25.05.2015r. 29. Falkowska A., Stefańska E., Ostrowska L. (2011): Ocena sposobu żywienia dzieci w wieku 10–12 lat o zróżnicowanym stopniu odżywienia. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 7 (4) s. 222-228 30. Gromadzka-Ostrowska J. (2003): Zaburzenia odżywiania (w:) Gromadzka-Ostrowska J., Włodarek D., Toeplitz Z. (red.) Edukacja zdrowotna. Wydawnictwo SGGW. s 321330 31. Pilecki M. (1999) Klinika zaburzeń jedzenia. (w:) Józefik B. (red.) Anoreksja i bulimia psychiczna. Wyd. Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków s.28-29 32. Gędek-Cytra Wioletta, Kobierecka A. (2008) Gotowość anorektyczna u dziewcząt i młodych kobiet. Psychiatria 5(1) s. 7-12 33. Jóżefiak B. (1999) Rokowania w zaburzeniach odżywiania się (w:) Józefik B. (red.) Anoreksja i bulimia psychiczna. Wyd. Uniwersytetu Jagielońskiego, Kraków s.52 88 Rozdział 6 Ida Laudańska-Krzemińska, Zuzanna Maćkowiak AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA DZIECI I MŁODZIEŻY – REKOMENDACJE 1. Korzyści wynikające z regularnej aktywności fizycznej dzieci i młodzieży Nieliczne badania dostarczają informacji w zakresie skutków zdrowotnych, u dzieci i młodzieży, w zależności od dawki oraz rodzaju podejmowanej aktywności fizycznej. Jednak powszechnie wiadomo, że na stan zdrowia oraz ogólną sprawność funkcjonalną organizmu, tej grupy wiekowej, pozytywnie oddziałuje uczestnictwo już w 60. lub więcej minutach umiarkowanego do intensywnego wysiłku fizycznego. Badania eksperymentalne i kliniczne pozwoliły na poznanie mechanizmów korzystnego oddziaływania regularnych ćwiczeń fizycznych130: Dowiedziono, że wysiłek fizyczny o odpowiednio dobranym czasie trwania i intensywności wpływa pozytywnie na metabolizm lipidów oraz węglowodanów, czynność śródbłonka naczyniowego, może również korzystnie modyfikować stan równowagi czynnościowej pomiędzy układem krzepnięcia i fibrynolizy. Aktywne fizycznie dzieci i młodzież, w porównaniu do tych nieaktywnych, mają wyższy poziom sprawności i wytrzymałości układu krążeniowo-oddechowego oraz układu ruchu. 130 Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008 89 Odnotowuje się bardziej korzystne profile ryzyka chorób metabolicznych i układu sercowo-naczyniowego, lepszą jakość zdrowotną kości oraz zmniejszone objawy lęku czy depresji u dzieci aktywnych fizycznie. Zaobserwowano korzystny wpływ na zachowanie dzieci i młodzieży w grupach rówieśniczych, w szkole oraz osiągnięcia w nauce131. Aktywność fizyczna sprzyja utrzymaniu właściwych proporcji komponentów składu ciała. Odpowiednio zaprogramowana może być skutecznie wykorzystywana w profilaktyce nadwagi i otyłości oraz redukcji masy ciała dzieci i młodzieży poprzez zmniejszenie ogólnego poziomu otłuszczenia ciała. Wnioski te oparto o wyniki badań obserwacyjnych, w których odnotowano korelację wyższego poziomu aktywności fizycznej oraz korzystnych parametrów zdrowotnych. Z kolei w badaniach empirycznych, obserwowano pozytywne oddziaływanie różnorodnych form aktywności fizycznej na zmiany sprawności fizycznej i szeregu innych czynników związanych ze stanem zdrowia. Dla uzyskania zmian korzystnych dla rozwoju oraz zdrowia dzieci i młodzieży, zaleca się podejmowanie aktywności fizycznej każdego dnia minimum przez 60 minut. Podkreśla się także stanowczo, że ćwiczenia wytrzymałościowe powinny stanowić najważniejszą i przeważającą część systematycznego treningu, ale należy je uzupełnić przez ćwiczenia oporowe, ćwiczenia kształtujące siłę mięśni i wpływające korzystnie na tkankę kostną oraz przez ćwiczenia kształtujące gibkość132,133,134. Należy zachować szczególną dbałość o różnorodność formy zajęć zgodnie z poniższymi wytycznymi. 131 CDC. The Association Between School-Based Physical Activity, Including Physical Education, and Academic Performance. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2010. 132 Physical Activity Guidelines for Americans, 2008 133 Technical Report Physical Activity Guidelines in the UK: Review and Recommendations, 2010 134 Global Recommendations on Physical Activity for Health. World Health Organization, 2010 90 Tabela 1 Zalecenia dotyczące niezbędnej dla zdrowia dzieci i młodzieży aktywności fizycznej Rodzaj aktywności fizycznej czas trwania częstotliwość ćwiczenia wzmacniające układ krążeniowo-oddechowy minimum 60 minut lub więcej co najmniej 3 dni w tygodniu minimum 60 minut lub więcej co najmniej 3 dni w tygodniu minimum 60 minut lub więcej co najmniej 3 dni w tygodniu (aerobowe) ćwiczenia wzmacniające układ mięśniowy (np. ćwiczenia oporowe) ćwiczenia wzmacniające układ kostny (np. ćwiczenia z obciążeniem) Działania ukierunkowane na realizację powyższych założeń powinny obejmować uczestnictwo w aktywności fizycznej zgodnie z potrzebami rozwojowymi, zapewniać dzieciom i młodzieży satysfakcjonujący udziału w wielu różnorodnych formach aktywności z jednoczesnym zminimalizowaniem potencjalnego ryzyka przetrenowania bądź urazów. Skuteczności w działaniach aktywizujących dzieci i młodzież można się spodziewać jeżeli uwzględni się dostosowane rodzaju aktywności i sposobu realizacji zajęć do wieku uczestników. Ponadto zajęcia powinny stanowić przyjemną alternatywę spędzania czasu wolnego, a udział w nich dawać poczucie radości i spełnienia. Najbardziej popularnymi w grupie dzieci i młodzieży są formy aktywności fizycznej realizowane z udziałem rodziny, rówieśników czy lokalnej społeczności. Należy jednak pamiętać, że dzieci mają trudności z długotrwałym kontynuowaniem wysiłku fizycznego i wymagają form aktywności o charakterze przerywanym – interwałowym135. W grupie młodzieży obserwuje się już spełnianie wytycznych w zakresie ciągłości podejmowanej aktywności zarówno podczas gier i zabaw w czasie wolnym jak i podczas uczestnictwa w zorganizowanych zajęciach np. w klubach fitness. 2. Rodzaje aktywności fizycznej Wytyczne odnośnie zasad doboru aktywności fizycznej dla dzieci i młodzieży koncentrują się przede wszystkim na trzech rodzajach działalności: zwiększającej sprawność krążeniowo-oddechową, zwiększającej siłę mięśniową oraz wzmacniającej 135 Ibidem 91 układ kostny. Każdy wymieniony rodzaj aktywności fizycznej niesie za sobą szczególne znaczenie dla zdrowia oraz rozwoju dzieci i młodzieży136,137,138: Ćwiczenia o charakterze tlenowym takie jak bieganie, skakanie, przeskoki, pływanie, taniec czy jazda na rowerze wiążą się z angażowaniem oraz rytmiczną pracą dużych grup mięśniowych, zwiększają sprawność układu krążeniowooddechowego oraz sprawność ogólną organizmu. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że dzieci często podejmują te aktywności w krótszych seriach aniżeli zalecane. Z teoretycznego punku widzenia nie stanowią one zatem treningu aerobowego, jednakże ze względu na fizjologiczne podłoże możliwości wysiłkowych dzieci i młodzieży, również suma krótkotrwałych wysiłków zaliczana jest do treningu aerobowego. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie ukierunkowane są na zwiększanie możliwości pracy podczas wykonywania czynności dania codziennego. Do takich działań można zaliczyć zarówno typowe formy aktywności fizycznej np. ćwiczenia oporowe czy podnoszenie ciężarów, jak również te będące nieodzownym elementem dnia codziennego dzieci i młodzieży np. zabawy na placu zabaw czy wspinanie się po drzewach. Działania wzmacniające układ kostny oparte są o przeciwdziałanie siłom zewnętrznym wpływając na zwiększenie odporności kości oraz stymulację ich wzrostu. Taki rodzaj siły wytwarzany jest poprzez interakcję ciała ćwiczącego z podłożem podczas np. biegania, skakania na skakance, udziału w zespołowych grach sportowych, gry w tenisa czy gry w klasy. Ważnym uzupełnieniem wskazanych rodzajów aktywności są ćwiczenia rozciągające, zapewniające odpowiednią elastyczność, długość oraz ukrwienie mięśni, wzmacniające ścięgna, utrzymujące optymalne zakresy ruchów w stawach, warunkując prawidłowy rozwój młodego organizmu. Physical Activity Guidelines…, op. cit. Technical Report…, op. cit. 138 Global Recommendations…, op. cit. 136 137 92 3. Poziom intensywności ćwiczeń aerobowych Czynnikiem, który ma decydujące znaczenie dla efektów fizjologicznych oraz bezpieczeństwa wykonywanych ćwiczeń jest intensywność wysiłku. W zaleceniach dla dzieci i młodzieży propaguje się „umiarkowaną do wysokiej” intensywność wysiłku fizycznego. Spełnienie wytycznych kierowanych do tej grupy wiekowej uzyskuje się poprzez podejmowanie jedynie umiarkowanych wysiłków aerobowych lub łączenie ćwiczeń o umiarkowanej i wysokiej intensywności, z uwzględnieniem wieku ćwiczących. Duży nacisk kładzie się na zachęcanie do podejmowania aktywności właśnie na zróżnicowanym poziomie intensywności ze względu na jej korzystny wpływ na sprawność układu krążeniowo-oddechowego. Intensywność wysiłku stanowi najbardziej złożone kryterium podziału wysiłków fizycznych ze względu na mnogość sposobów określania intensywności pracy (obciążenia wysiłkowego). Zasadniczo wyróżnia się obciążenie bezwzględne i obciążenie względne. Obciążenie bezwzględne oznacza ilość energii wydatkowanej przez organizm w jednostce czasu (moc). Wyraża się w jednostkach objętości tlenu pochłanianego przez organizm w ciągu minuty lub w jednostkach pracy zewnętrznej wykonanej w określonym czasie. Podział ten jest mało użyteczny, gdyż nie uwzględnia wydolności fizycznej oraz reakcji fizjologicznych organizmu na wysiłki uczestnika zajęć. W praktyce oznacza to, że wysiłek wyznaczony na podstawie wielkości wydatku energetycznego, jako średnio ciężki, może być wysiłkiem ciężkim dla osoby o małej wydolności lub lekkim dla osoby o dużej wydolności. Obciążenie względne oznacza proporcje pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a maksymalnym pochłanianiem tlenu przez organizm (VO2max) podczas wykonywania pracy. Na tej podstawie wyróżnia się: o wysiłki maksymalne, podczas których zapotrzebowanie na tlen jest równe indywidualnej wartości VO2max, o wysiłki supramaksymalne, podczas których zapotrzebowanie na tlen przekracza VO2max, o wysiłki submaksymalne o zapotrzebowaniu na tlen niższym niż VO2max. Najlepszą, ze względu na łatwość zastosowania, jest miara intensywności wysiłku fizycznego w oparciu o pomiar częstości skurczów serca w trakcie lub tuż po zakończeniu ćwiczeń. Częstość skurczów serca wykazuje liniową zależność od 93 intensywności wysiłku i przy takich samych obciążeniach względnych jest u ludzi w tym samym wieku podobna139. Intensywność wysiłku można dozować w zależności od osiąganej przez badanego częstości skurczów serca, wyrażonej w wielkościach bezwzględnych lub wielkości procentowej (%) tętna maksymalnego (Tm), stąd w prawie wszystkich wytycznych spotykamy zalecane wartości częstości akcji serca w czasie rozmaitych ćwiczeń. Przykładem takich rekomendacji może być określanie tzw. stref tętna opisujących wybrane poziomy intensywności treningu oraz docelową (treningową) strefę tętna (Target/Traning Heart Rate – THR). Docelowa (treningowa) strefa tętna najczęściej opisuje zakresy tętna dla treningu tlenowego (umiarkowanego) najbardziej korzystnego dla poprawy funkcjonowania układu krążeniowo-oddechowego. Dla wyznaczenia stref tętna niezbędna jest znajomość tętna spoczynkowego (Ts), które najlepiej zmierzyć zaraz po przebudzeniu, np. w ciągu 10 sekund i pomnożyć wynik przez 6 – co daje liczbę uderzeń serca w ciągu minuty. Pomiaru można dokonać na tętnicy szyjnej lub promieniowej, przykładając dwa palce (nie kciuk) i wyczuwając lekkie pulsowanie (rycina 1). Rycina 1 Pomiar tętna na tętnicy szyjnej lub ramieniowej Shephard, R. J. (2003). Limits to the measurement of habitual physical activity by questionnaires. British Journal of Sports Medicine, 37, s. 197–206. 139 94 Następnie należy wyliczyć wartość tętna maksymalnego (Tm), uzależnionego od wieku badanego np. według najbardziej popularnej (chociaż nie do końca potwierdzonej w badaniach naukowych140) i najłatwiejszej do zapamiętania formuły: Tm = 220 – wiek lub według formuły Tanaka, Monahan i Seals141 dla określenia tętna maksymalnego: Tm = 208 – (0.7 x wiek). Intensywność wysiłków fizycznych w oparciu o zakresy tętna oraz inne ich charakterystyki można znaleźć w tabeli 2. Tabela 2 Charakterystyka intensywności wysiłków fizycznych niska intensywność umiarkowana intensywność wysoka intensywność bardzo wysoka intensywność Tm <50% 50%-70% 70%-85% >85% Test rozmowy można rozmawiać możesz rozmawiać, ale nie śpiewać rozmowa przerywana głębokimi oddechami rozmowa bardzo trudna Skala Borga 3-4 (zmodyfikowana) 5-6 7-8 9-10 Tr 20-39% 40-59% 60-84% >85% Wydatek energetyczny MET 1,5-3 3-5,9 6-8,9 >9 Metodą wyznaczania tętna treningowego jest także metoda Karvonena142 wykorzystująca tzw. rezerwę tętna (Tr): Tr = Tm – Ts. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Sportu (American College of Sports Medicine – ACSM) obciążenie wysiłkiem mierzone procentem rezerwy tętna (%Tr) jest równoznaczne z obciążeniem procentowym rezerwy pułapu tlenowego 140Robergs R and Landwehr R (2002). "The Surprising History of the 'HRmax=220-age' Equation". Journal of Exercise Physiology, 5(2), s 1–10. 141Tanaka H; Monahan KD, Seals DR, (2001). Age-predicted maximal heart rate revisited. Journal Of The American College Of Cardiology, 37(1), s. 153-6. 142 Karvonen J., Vuorimaa T. (1988). Heart Rate and Exercise Intensity During Sports Activities, Sports Medicine, 5(5), s. 303-311. 95 (VO2reserve), stąd wartości referencyjne dla wysiłków lekkich, umiarkowanych oraz wysokich wynoszą kolejno: 20%–39%, 40%–59% i 60%–84% rezerwy tętna143. Obliczenie tętna treningowego na tej podstawie następuje według wzoru: Ttreningowe = (Tm – Ts) x %Tr + Ts. By na tej podstawie wyliczyć tętno treningowego na poziomie np. 60% VO2max/rez (Tr), powinniśmy skorzystać ze wzoru: T60%rezerwy = (Tm – Ts) x 0,6 + Ts. Dla osoby 15. letniej o tętnie spoczynkowym 75 oznacza to: Tm = 220 – 15 = 205 T60%rez = (205 – 75) x 0,6 + 75 = 153 W subiektywnej ocenie intensywności wysiłku fizycznego pomocnym narzędziem jest zmodyfikowana skala Borga od 0 do 10 punktów, gdzie pozycja siedząca oznacza 0 punktów, wysiłek o najwyższej intensywności 10 punktów, a wysiłki o intensywności umiarkowanej oceniane są na poziomie 5-6 punktów. Przez większość osób, wysiłek taki oceniany jest jako subiektywnie przyjemny i niezbyt uciążliwy, powodujący nieznaczne przyspieszenie częstości oddechów, podczas którego można swobodnie rozmawiać. Przy wykonywaniu ćwiczeń o wysokiej intensywności na poziomie 7 lub 8 skali Borga, zauważyć można przyspieszone bicie serca, a oddychanie staje się znacząco trudniejsze niż przeciętnie. Umiejętność obserwacji reakcji własnego ciała podczas wysiłku jest niezwykle istotna i stanowi podstawę udziału w aktywności fizycznej o charakterze prozdrowotnym. Młodzież jest w stanie samodzielnie wykorzystać tę skalę w ocenie własnych możliwości podejmowania wysiłku fizycznego. W przypadku dzieci, tego typu umiejętności jak: ocena tętna czy oddechu są zdecydowanie trudniejsze do opanowania144. Kolejnym subiektywnym narzędziem oceny intensywności wysiłku fizycznego jest tzw. test rozmowy, polegający na ocenie możliwości prowadzenia swobodnej rozmowy podczas wysiłku fizycznego. Brak możliwości jej prowadzenia wskazuje na rozpoczęcie aktywności o wysokiej intensywności. American College of Sports Medicine. (2005). Guidelines for exercise testing and exercise prescription. 7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Penn 144 Borg G. (1998). Borg's perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human Kinetics. 143 96 Do oceny intensywności wysiłku może służyć wskaźnik MET (Metabolic Equivalent of Task)145. Jednostka MET dostarcza informacji o indywidualnym tempie przemian metabolicznych podczas wysiłku w odniesieniu do tych samych przemian w czasie spoczynku. Ocenia się, że 1 MET odpowiada kosztowi energetycznemu w czasie spokojnego siedzenia na krześle i jest równoważny z wielkością zapotrzebowania na tlen (3,5 ml) na każdy kilogram masy ciała przez minutę. Oznacza to, że podejmowanie aktywności fizycznej na poziomie 10 MET wiąże się z poborem 35 ml tlenu na każdy kilogram masy ciała przez minutę. Klasyfikacja poziomu aktywności fizycznej została pokazana na rycinie 2. Rycina 2 Klasyfikacja intensywności wysiłków w oparciu o wartość MET MET-y są wykorzystywane w ocenie kosztu energetycznego różnorodnych form aktywności fizycznej m.in. marszu, jazdy na rowerze czy biegu. Należy jednak pamiętać, że ocena intensywności ćwiczeń, jest zawsze bezpośrednio zależna od szybkości ruchu, wielkości oporu (formy ćwiczenia) oraz masy ciała ćwiczącego. Przykładowo, dziecko żwawo maszerujące do szkoły podejmuje wysiłek o umiarkowanej intensywności. Z kolei dziecko biegnące na placu zabaw wykonuje wysiłek o wysokiej intensywności. W tabeli 3 przedstawiono przykłady intensywności fizycznej poszczególnych zadań ruchowych. Pokazuje to, że taką samą aktywność może być umiarkowane lub silne natężenie, w zależności od czynników takich jak prędkość (na przykład na rowerze powoli lub szybko). Byrne N., Hills A., Hunter G., Weinsier R., Schutz Y. (2005). Metabolic equivalent: one size does not fit all. J Appl Physiol, 99, s. 1112-1119. 145 97 Tabela 3 Przykłady rodzajów aktywności fizycznej dzieci i młodzieży 146 Rodzaj aktywności fizycznej (AF) dzieci umiarkowanie intensywna zajęcia rekreacyjne np. deskorolka, rolki, krajoznawstwo jazda na rowerze szybki marsz wysoce intensywna zabawy z elementami biegu i gonienia jazda na rowerze bieganie sporty walki narciarstwo zjazdowe skakanie na skakance gry sportowe np. piłka nożna, hokej, koszykówka, pływanie wzmacniająca siłę mięśni wzmacniająca układ kostny 146 zabawy z siłowaniem np. przeciąganie liny zmodyfikowane pompki (na kolanach) ćwiczenia oporowe z wykorzystaniem masy ciała taśm wspinanie po linie, na drzewo urządzenia bujane na placu zabaw skłony tułowia z leżenia (tzw. brzuszki) gra w klasy podskakiwanie, przeskakiwanie skakanka bieganie gry np. gimnastyka, koszykówka, piłka ręczna, tenis młodzież zajęcia rekreacyjne np. deskorolka, rolki, spływy kajakowe, krajoznawstwo; jazda na rowerze szybki marsz gry z łapaniem i rzucaniem np. ringo prace domowe i w ogródku zabawy z elementami biegu i gonienia jazda na rowerze bieganie sporty walki narciarstwo zjazdowe skakanie na skakance gry sportowe np. piłka nożna, hokej, koszykówka, pływanie intensywny taniec zabawy z siłowaniem np. przeciąganie liny pompki i podciągania ćwiczenia oporowe z wykorzystaniem masy ciała taśm, ciężarków ściana wspinaczkowa skłony tułowia z leżenia (tzw. brzuszki) podskakiwanie, przeskakiwanie skakanka bieganie gry np. gimnastyka, koszykówka, piłka ręczna, tenis Physical Activity Guidelines…, op. cit. 98 4. Objętość aktywności fizycznej Objętość aktywności fizycznej odnosi się do sumy czasu trwania pojedynczej sesji, częstotliwości podejmowania oraz całkowitej intensywności wysiłku w ciągu tygodnia. Korzyści zdrowotne lub sprawnościowe wynikają między innymi z objętości systematycznego udziału w aktywności fizycznej niezależnie od tego czy była ona podejmowana w czasie wolnym, w formie zajęć zorganizowanych czy dystans pokonywano pieszo. W światowych rekomendacjach wskazuje się na konieczność podejmowania różnych form aktywności fizycznej przez dzieci i młodzież co najmniej 60. minut dziennie. Dodatkowa aktywność fizyczna zwiększy korzystne efekty zdrowotne. Należy jednak zwracać uwagę na potencjalne ryzyko urazów i przeciążeń. Objętość tygodniowa aktywności fizycznej może być również szacowana na podstawie ilości energii wydatkowanej wyrażonej w kilokaloriach na dzień lub tydzień, kilokaloriach na kilogram masy ciała na dzień lub tydzień lub w ogólnej ocenie wydatku energii - wskaźnika wielkości przemian metabolicznych ustroju MET-minut lub METgodzin dziennie lub tygodniowo. Aktywność fizyczna jest także oceniana przy pomocy ilości kroków, które należy dziennie wykonać. Wytyczne Amerykańskiej Rady ds. Sprawności Fizycznej i Sportu mówią o 12-tysiącach kroków dziennie dla dzieci i młodzieży 147. Podsumowując powyższe zalecenia, można je zaprezentować w formie piramidy aktywności fizycznej (rycina 3), która uwzględnia rekomendacje specjalistów dla dzieci i młodzieży. President’s Council on Physical Fitness and Sports (2011). The Presidential Active Lifestyle Award +(PALA+). Washington, DC. 147 99 Rycina 3 Piramida aktywności fizycznej dla dzieci i młodzieży Bibliografia 1. American College of Sports Medicine. 2005. Guidelines for exercise testing and exercise prescription. 7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Penn. 2. Borg G. Borg's perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human Kinetics; 1998. 3. Byrne N., Hills A., Hunter G., Weinsier R., Schutz Y.: Metabolic equivalent: one size does not fit all. J Appl Physiol 2005; 99: 1112-1119 4. PAG 2008 Physical Activity Guidelines for Americans 5. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services; 2008. 6. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. PhysicalActivity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008 http://www.health.gov/paguidelines/report/pdf/committeereport.pdf 7. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008. 8. Global Recommendations on Physical Activity for Health. World Health Organization 2010 [http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf] 100 9. Technical Report Physical Activity Guidelines in the UK: Review and Recommendations May 2010 [https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fi le/213744/dh_128257.pdf] 10. CDC. Youth Risk Behavior Surveillance—United States, 2013. MMWR 2014;63(SS4). 11. CDC. The Association Between School-Based Physical Activity, Including Physical Education, and Academic Performance. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2010. 12. Karvonen J.,Vuorimaa T. Heart Rate and Exercise Intensity During Sports Activities, Sports Medicine1988, Volume 5, Issue 5, pp 303-311 13. President’s Council on Physical Fitness and Sports (2011). The Presidential Active Lifestyle Award +(PALA+). Washington, DC. 14. Tanaka H; Monahan KD, Seals DR, Age-predicted maximal heart rate revisited. Journal Of The American College Of Cardiology [J Am Coll Cardiol] 2001 Jan; Vol. 37 (1), pp. 153-6. 15. Shephard, R. J. (2003). Limits to the measurement of habitual physical activity by questionnaires. British Journal of Sports Medicine, 37, 197–206. 16. Robergs R and Landwehr R (2002). "The Surprising History of the 'HRmax=220age' Equation". Journal of Exercise Physiology 5 (2): 1–10. 101 Rozdział 7 Paulina Jóźwiak SKUTKI ZDROWOTNE PALENIA TYTONIU 1. Wstęp „Choroby zależne od palenia papierosów są tak ważną przyczyną złego stanu zdrowia i przedwczesnych zgonów w krajach rozwiniętych, że samo zwalczanie palenia tytoniu mogłoby zrobić więcej dla poprawy zdrowia i przedłużenia życia w tych krajach, niż jakakolwiek pojedyncza akcja na całym świecie.” Komitet Ekspertów WHO 1975 r. Zwyczaj palenia tytoniu jest zjawiskiem rozpowszechnionym w wielu krajach. Zagłębiając się w historię można stwierdzić, że był praktykowany od dawna w wielu kulturach, religiach i społecznościach, ale nigdy nie był tak powszechny zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży, jak w obecnych statystykach. Naukowcy na całym świecie zastanawiają się jak to możliwe, że produkt nieposiadający jakiegokolwiek działania poprawiającego życie człowieka, a wręcz przeciwnie posiadający naukowo stwierdzone dowody o jego szkodliwym działaniu i chorobach jakie powoduje, stał się tak popularny, że uzależnia od siebie nowe pokolenia palaczy. W procesie uzależnienia od tytoniu palacz nie uświadamia sobie motywów swojego zachowania pogłębiając się w swoim nałogu. Palenie papierosów wchodzi w jego nawyki, w całe jego życie. Staje się niedostrzegalną przyczyną wielu chorób 102 śmiertelnych i przewlekłych m.in. nowotworów, chorób serc, rozedmy płuc oraz udarów. Okres dorastania u młodych ludzi wiąże się rozwojem fizycznym i kształtowaniem swojej osobowości. W trakcie tej adolescencji człowiek doświadcza wielu sytuacji trudnych i stresujących co może w efekcie stać się przyczyną podejmowania ryzykownych zachowań zdrowotnych. Do najwcześniej powstających, a zarazem najpowszechniejszych zachowań antyzdrowotnych, należy zaliczyć palenie papierosów. Podstawą w walce z problemem nikotynizmu jest kształtowanie właściwych postaw prozdrowotnych wśród dzieci i młodzieży. Wdrażanie elementów edukacji zdrowotnej już na etapie wychowania przedszkolnego, szkoły podstawowej i na pozostałych etapach edukacyjnych pozwala wskazać właściwe wzorce zachowań i wyrabia umiejętności dokonywania właściwych wyborów. Istotny wpływ na to mają również postawy osób dorosłych z otoczenia młodych ludzi, którzy mimo świadomości szkodliwości palenia, palą i nie posiadają argumentów gdy palić zaczynają również ich dzieci lub uczniowie. Palenie papierosów przez rodziców ma silny wpływ na rozpoczęcie palenia wśród dzieci ze szkół podstawowych. Rozpoczęcie palenia przez nastolatków ma silniejszy związek z paleniem przez rówieśników. Brak przykładu lub niewłaściwy wzorzec zachowań oraz chęć odnalezienia się w towarzystwie skutkują w powielaniu się mechanizmów uzależniania od palenia papierosów. Wymuszone bierne palenie, na które narażone są dzieci negatywnie wpływa na stan ich zdrowia przyczyniając się do częstych infekcji, alergii oraz kłopotów z przyswojeniem wiedzy. Prowadzone badania pokazują, iż dzieci będące biernymi palaczami znacznie częściej i wcześniej rozpoczynają sięgać po papierosy niż ich rówieśnicy. Obecnie jest wiele propozycji dla palaczy, które mają na celu pomoc w walce z uzależnieniem zaczynając od metod farmakologicznych, przez metody niekonwencjonalne, kończąc na grupach wsparcia. Każda z tych metod, może okazać się skuteczną tylko wtedy, gdy palacz znajdzie w sobie na tyle silną motywację, by rzucić palenie i stawić czoło pokusom i sytuacjom kryzysowym w okresie abstynencji. Budowanie motywacji i wsparcie ze strony otoczenia (rodzina, przyjaciele, koledzy z pracy lub szkoły) jest konieczną podstawą w walce z nałogiem. W prowadzeniu edukacji zdrowotnej w zakresie zajęć antynikotynowych ważnym jest dostosowanie przekazywanych treści do grupy odbiorców. Zamieszczone w 103 opracowaniu punkty stanowią kompendium wiedzy na temat papierosów, profilaktyki palenia oraz mechanizmów uzależnienia się od nich oraz stosowanych metod pomocy i wsparcia . 2. Historia palenia papierosów Nazwa tytoń została zaczerpnięta z języka osmańsko-tureckiego tiutiun pierwotnie oznaczała dym. Współcześnie słowem tiutiun określa się roślinę, która w stanie naturalnym występuje w Ameryce Południowej, Północnej i Australii. 148 149 Najstarszy historyk i podróżnik grecki Herodot z Halikarnasu (V w. przed Chrystusem) pisał, że palenie i wdychanie różnych ziół praktykowano już wśród prastarych ludów, między innymi Babilończyków i Chaldejczyków. Kroniki z epoki Konfucjusza (550 r. przed Chrystusem) potwierdzają, że zwyczaj palenia i wdychania dymu z różnych wonnych liści był znany również w Chinach. Informacje o palaczach znaleziono też na kamiennych tablicach pochodzących ze świątyń Majów. Aztekowie używali tytoniu w medycynie ludowej i w obrzędach religijnych. 150 Wypalanie tytoniu pozwalało szamanowi na kontakt z bogami. Na podstawie wykopalisk wnioskuje się też, że zwyczaj palenia był zarezerwowany wyłącznie dla mężczyzn. Stwierdzono również, że choć uprawa roślin była zajęciem kobiecym, to jednak uprawą tytoniu zajmowali się wyłącznie mężczyźni.151 Historia palenia tytoniu wiąże się również z odkryciem Ameryki. Pierwsi żeglarze, którzy pod koniec XV w. dotarli do tego kontynentu, zapoznali się z różnymi sposobami używania tytoniu przez tubylców. Żucie i palenie tytoniu miało u tubylców znaczenie religijne i symbolizowało przyjaźń, braterstwo i zamiary pokojowe. Indianie określali ten obrzęd jako wypalenie fajki pokoju. Z paleniem tytoniu łączono różne wierzenia, a dymowi tytoniowemu przypisywano właściwości mistyczne i lecznicze. Tubylcy zaopatrywali się w tytoń na długie wyprawy, w czasie których oddaleni od 148 Cekiera Cz. (2005) Tytoń. Wyd. KUL, Lublin 2005 s. 7 Pepke-Żaba J.: Historia palenia tytoniu. (w:) Górecka D.:Palenie albo zdrowie. Wyd. Dom Wydawniczy ELIPSA, Warszawa 1999 s.5 150 Cekiera Cz. (2005) dz. cyt. 151 Marszałek A., Florek E.: Rys historyczny. (w:) Florek E.: Zdrowotne skutki narażenia kobiet na dym tytoniowy w środowisku. Katedra i Zakład Toksykologii Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 2000 s.12 149 104 swoich siedzib, nie dysponując dostateczną ilością pożywienia, paleniem tytoniu według ich poglądów podtrzymywali swoje siły.152 W Europie pierwsze wiadomości o tytoniu pojawiły się w 1942 roku za sprawą Romano Pane - mnicha i towarzysza podróży Kolumba. 153 Rok później jeden z trzech statków dowodzonych przez Kolumba po odkryciu Ameryki zawinął do portu Palos w Portugalii, przywożąc do Europy tytoń, co w konsekwencji spowodowało rozpowszechnienie tytoniu w Europie. Zażywanie tytoniu stało się modne i stanowiło zarazem symbol przynależności do panującej warstwy społecznej. Początkową formą konsumpcji tytoniu było zażywanie tabaki, a w niektórych krajach palenie lulki.154 Samą roślinę sprowadził Jean Nicot – lekarz i poseł francuski rezydujący w Lizbonie, w Portugalii. Uprawiał ją w swoim ogrodzie i stosował jako lekarstwo przeciw atakom migreny. On przyczynił się do popularyzacji spożycia tytoniu, radził nawet królowej francuskiej Katarzynie Medycejskiej rozpowszechnienie palenia w celu łatwiejszego podporządkowania sobie poddanych a królowej portugalskiej chorującej prawdopodobnie na migrenowe bóle głowy zalecił jako lek pigułki ze sproszkowanych liści tytoniu. 155 Nicot wprowadził dla tytoniu nazwę Nicotina tabaccum, Od nazwiska Nicot najbardziej trujący składnik tytoniu w postaci alkaloidu nazwano nikotyną. Należy dodać, że pierwotnie tytoń był umieszczany w ogrodach i parkach jako roślina ozdobna. W XVII wieku tytoń używano w całej Europie, a przede wszystkim w krajach, do których docierali kupcy w czasie swoich wypraw 156 Zwyczaj zażywania tytoniu bardzo szybko przejęły niższe warstwy społeczne, wskutek czego nałogiem zostały objęte całe społeczeństwa i narody. Tytoń stał się źródłem wysokich zysków dla producentów i znacznych dochodów dla panujących, którzy nakładali cła i podatki. 152 Preisler E.: Tytoń a zdrowie i sprawność fizyczna. Wyd. Centrala Usługowo-Wytwórcza „Różdżkarz” Poznań 1991 153 Cekiera Cz.(2005) dz. cyt. s.11 154 Bartkowiak Z.: Palenie tytoniu-rys historyczny. Pozazdrowotne szkodliwości palenia tytoniu. (w:)Preisler E.: Tytoń a zdrowie i sprawność fizyczna. Wyd. Centrala Usługowo-Wytwórcza „Różdżkarz” Poznań 1991 s.19 155 Cekiera Cz. (2005) dz. cyt. 11-12 156 Bartkowiak Z. (1991) dz. cyt. s.20 105 Do Polski tytoń został przywieziony przez Pawła Uchańskiego, ambasadora polski w Turcji w 1590 roku. W 1650 roku Sejm Polski uznał tytoń jako roślinę nieszkodliwą dla zdrowia i ustanowił podatek od jej uprawy i używania. 157 W Polsce tytoń rozpowszechnił się za pomocą kupców z krajów zachodnich, flisaków pływających ze zbożem po Wiśle do Gdańska, studentów i rzemieślników zdobywających wiedzę i umiejętności w innych krajach. Nawyk palenia w Polsce, podobnie jak w innych krajach, najpierw objął warstwy wyższe, lecz wkrótce bardzo szybko rozszerzył się na pozostałe warstwy społeczne.158 W połowie XVII wieku w Polsce istniały już liczne plantacje tytoniu a jego palenie stało się zjawiskiem powszechnym wśród ludności.159 W Polsce przyjęły się trzy sposoby używania tytoniu: zażywanie tabaki – wśród wyższych warstw społeczeństwa oraz stosowane częściej przez lud – palenie tytoniu w fajce oraz żucie liści tytoniowych. Uprawa lub handel liśćmi były obłożone przez rządy państw, rozmaitymi zaostrzeniami i podatkami. Stąd stał się on jednym z istotnych źródeł dochodu budżetu. 160 Po wprowadzeniu tytoniu na rynek europejski jako używki, powstała bardzo silna opozycja skierowana na zwalczanie tego nałogu, ze względów zdrowotnych. W 1598 roku ukazał się pierwszy traktat o szkodliwości tytoniu, napisany przez angielskich lekarzy, został on przełożony na wiele języków i budził ogromne zainteresowanie. Nie spowodowało to jednak zmniejszenia rozpowszechnienia tytoniu, dlatego też sięgano po inne metody. W Indiach, Persji i Turcji za palenie tytoniu wyrokiem sądowym skazywano na śmierć. W Rosji car Mikołaj Romanow wydał dekret, na mocy którego schwytanemu na gorącym uczynku wymierzano za palenie karę chłosty a przy ponownym przyłapaniu ucinano winnemu nos.161 Papież Urban VII rzucił klątwę na palaczy, a w 1680 roku król francuski Ludwik XIII wydał zakaz sprzedaży tytoniu.162 We Francji Ludwik XIII zezwolił na zażywanie tytoniu tylko i wyłącznie na zalecenie lekarza. W Szwajcarii używanie tytoniu karano grzywną, a w Niemczech pręgierzem. 157 Cekiera Cz. (2005) dz. cyt. s.12 Bartkowiak Z (1999) dz. cyt. s.20 159 Cekiera Cz (2005) dz. cyt. s.12 160 Marszałek A., Florek E. (2000) dz. cyt. s.12 161 Bartkowiak Z. (1991) dz. cyt. s.20 162 Pepke-Żaba J.(1999) dz. cyt. s.6 158 106 Papież Innocenty X w imieniu kościoła rzymskokatolickiego stanął po stronie przeciwników zażywania tytoniu i bullą papieską w 1650 r. nałożył ekskomunikę na wiernych zażywających tytoń w kościołach (zwłaszcza w Sewilli oraz Bazylice św. Piotra w Rzymie). Kościół greckokatolicki oraz duchowni mahometańscy również zabronili swoim wiernym palenia tytoniu. Inni władcy walczyli z nałogiem wprowadzając wysokie podatki i cła importowe na tytoń, uzyskując tym samym znaczne zyski. W Polsce pierwsze takie podatki wprowadzono w 1643 r., dzięki którym Władysław IV zdobywał pieniądze na budowę floty bałtyckiej. Wszelkie zabiegi mające na celu ograniczenie nałogu nie przynosiły żadnych efektów, gdyż zażywanie tytoniu rozpowszechniało się na wszystkie warstwy społeczeństwa. W Niderlandach Książę Maurycy wydał zakaz palenia swoim żołnierzom. Kobiety wychodzące za mąż umieszczała w kontrakcie małżeńskim klauzulę mówiącą o tym, że mąż nie będzie palić przynajmniej w domu. W drugie połowie XIX wieku stworzono pierwsze maszyny do zwijania papierosów. (Prawdopodobnie pierwszą taką maszynę skonstruował Polak.)163 Doprowadziło to znacznego obniżenia kosztów produkcji i pośrednio do większego rozpowszechnienia papierosów. W XX wieku nastąpił żywiołowy rozwój przemysłu tytoniowego. Na rynku powstała bardzo duża konkurencja wśród producentów papierosów, a papieros stał się nieodłącznym towarzyszem życia człowieka.164 W 20-tych latach XX w. zaczęły pojawiać się liczne prace dotyczące bezpośredniego wpływu palenia tytoniu na zwiększoną zapadalność na niektóre choroby oraz na umieralność. Odpowiedzią producentów wyrobów tytoniowych było powołanie Fundacji na Rzecz Badań nad Tytoniem (ang. The Tobacco Industry Research Communitee, zwanym w późniejszych latach The Council for Tobacco Research), której zadaniem było mnożenie i publikowanie dowodów obalających tezę o związku pomiędzy zwiększonym ryzykiem występowania niektórych chorób a nałogiem palenia tytoniu. Naukowcy pracujący dla fundacji zostali bardzo szybko zdyskredytowani przez międzynarodowe gremia. Kolejnym krokiem podjętym przez koncerny tytoniowe stała się produkcja papierosów z filtrem lub tzw. lekkich papierosów a następnie papierosów smakowych. 165 163 Bartkowiak Z. (1991) dz. cyt. s.20 Tamże, s.21 165 Marszałek A., Florek E. (2000) dz. cyt. s.13 164 107 3. Epidemiologia nałogu tytoniowego W Polsce systematycznie spada liczba wypalanych papierosów podobnie jak zmniejsza się stopniowo liczba palaczy i w tej chwili jest już niższa od średniej Unii Europejskiej.166 W latach 2000, 2005 i 2011 wynosiła ona odpowiednio 32,3%, 29,3% oraz 27,2%. Zmiana ta jest widoczna zarówno wśród palących płci męskiej jak i żeńskiej, jednak wśród mężczyzn ta zmiana jest znacznie większa (spadek o 22% między rokiem 2000 i 2011) niż u kobiet (spadek o 10% między rokiem 2000 i 2011). 167 Palenie tytoniu wśród młodzieży gimnazjalnej w Polsce oszacowano na ok. 9%. Do najczęstszych motywów rozpoczęcia palenia zaliczono złe wzorce rodzinne, próbę odnalezienia się w towarzystwie, metodę na spędzanie wolnego czasu oraz reakcję na stres. Szacuje się, że około 20% nastoletnich palaczy jest uzależnionych od nikotyny. Młodzież, ze względu na rozwijający się mózg jest znacznie bardziej podatna na uzależnienie nikotynowe. Czas trwania palenia oraz liczba wymaganych papierosów do powstania uzależnienia jest niższa u młodzieży niż u osób dorosłych. Utrata kontroli nad swoim paleniem następuje u młodych ludzi w przeciągu kilku tygodni od wypalenia pierwszego papierosa.168 Poniższe tabele przestawiają wyniki badań HBSC 2010 prowadzonych przez Instytut Matki i Dziecka w ramach Health Behaviour In School-age Children World Health Organization Collaborative Crosss-National Study. Tabela 2 Próby palenia tytoniu i obecne palenie tytoniu przez młodzież Klasa/wie Płeć Próbowali Palą obecnie Nie palą Kaleta D., Makowiec-Dąbrowska T., Dziankowska-Zaborszczyk E., Fronczak A.: Prevalence and socio-demographic correlates of daily cigarette smoking in Poland: results from the Global Adult Tobacco Survey (2009–2010), IJOMEH 2012;25(2)126-136. 167 Światowa Organizacja Zdrowia (2009) Epidemia palenia tytoniu w Polsce, Kopenhaga. 168 Wojtyła A.,Bojar I.,Biliński P.:Palenie tytoniu wśród młodzieży gimnazjalnej w Polsce. Medycyna Ogólna 2010,16,4:558-569 166 108 II klasa szkoły ponadgimnazjal nej (17-18 lat) III klasa gimnazjum (15-16 lat) I klasa gimnazjum (13-14 lat) V klasa szkoły podstawowej (11-12 lat) k palić codziennie co najmniej 1 raz w tygodniu, ale nie codziennie rzadziej niż 1 raz w tygodniu wcale Ch. 16,9% 0,8% 1,0% 2,1% 96,1% Dz. 9,4% 0,3% 6,4% 1% 98,3% R. 13,1% 0,5% 1,7% 1,6% 97% Ch. 38,1% 6,9% 2,9% 4,8% 85,5% Dz. 26,5% 4,6% 3,0% 3,8% 88,6% R. 32,2% 5,7% 2,9% 2,9% 87,1% Ch 56,5% 13,8% 3,4% 5,4% 77,3% Dz. 52,3% 8,2% 4,3% 7,0% 80,5% R. 54,4% 11,00 3,9% 6,2% 78,9% Ch. 69,3% 19,6% 6,7% 5,4% 69,2% Dz. 66,5% 16,6% 8,3% 9,9% 65,2% R. 67,8% 18,0% 7,6% 7,9% 66,5% Źródło: Mazur J., Małkowska-Szkutnik A.: Wyniki Badań HBSC 2010. Raport techniczny. Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka. Warszawa 2011: 122-127 Tabela 2 Wiek, w którym młodzież 15-letnia po raz pierwszy zapaliła papierosa Płeć nigdy 11 lat lub 12 lat 13 lat 14 lat 15 lat mniej Chłopcy 48,1% 12,0% 6,8% 11,3% 11,2% 9,9% Dziewczęta 49,7% 6,5% 5,2% 8,7% 15,3% 14,1% Razem 48,9% 9,2% 6,0% 10,0% 13,3% 12,0% Źródło: Mazur J., Małkowska-Szkutnik A.:Wyniki Badań HBSC 2010. Raport techniczny. Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka. Warszawa 2011: 122-127 4. Składniki dymu tytoniowego 109 Rozróżnia się dwa różne strumienie dymu: główny strumień (GS), inhalowany przez palacza oraz boczny strumień dymu (BS) przedostający się do środowiska w przerwach między zaciąganiem, podczas spalania odłożonego papierosa. Z palącego się papierosa generowany jest w równych ilościach główny i boczny strumień dymu. 169 Osoby niepalące przebywające w towarzystwie palaczy eksponowane są na środowiskowy dym tytoniowy (ang. Environmental Tobacco Smoke), który jest sumą bocznego strumienia dymu i części głównego strumienia dymu wydychanego przez palacza. Stopień ekspozycji na ten rodzaj dymu zależny jest od liczby palaczy, ilości wypalanych papierosów, wielkości pomieszczenia, wentylacji oraz czasu ekspozycji. Ocenia się, że nie zapalony papieros zawiera ponad 1000 różnych składników chemicznych, podczas gdy palący się papieros zawiera ich już ok. 4200. Należy do tego jeszcze doliczyć kilkaset substancji dotąd niezidentyfikowanych. Do zasadniczych składników dymu należą: nikotyna, tlenek węgla, substancja smolista i ciała promieniotwórcze. 170 171 Nikotyna jest podstawowym alkaloidem zawartym w dymie tytoniowym. Działa dwufazowo: początkowo wywołuje pobudzenie, a następnie zablokowanie aktywności neuronów. Poza działaniem bezpośrednim wyróżniamy również działanie pośrednie związane z uwalnianiem takich transmiterów jak: acetylocholina, noradrenalina, dopamina, serotonina oraz peptydy morfinowe. Uwolnienie neurotransmiterów ma wpływ na czynność ośrodkowego układu nerwowego wywołując wzmocnienie działania nikotyny. Zwiększone uwalnianie dopaminy i noradrenaliny wywołuje odczucia przyjemności oraz zmniejszony apetyt, acetylocholiny poprawia wykonywanie zadań i pamięć, a uwalnianie beta-endorfin wpływa korzystnie na zmniejszenie lęku i napięcia. Oddziaływanie nikotyny na mezolimbiczny układ dopaminergiczny związane jest z działaniem motywacyjnym, a te struktury mózgu są nazywane „ośrodkiem nagrody”, natomiast wpływ nikotyny na okolice locus ceruleus - zwanym ośrodkiem kary ma wpływ na odczuwanie objawów odstawienia. Górecka D. (1999): Składniki dymu tytoniowego. (w:) Górecka D. :Palenie albo zdrowie. Wyd. Dom Wydawniczy ELIPSA, Warszawa s.7 170 Florek E., Piekoszowski W. (2006): Interakcje leków z dymem tytoniowym. Katedra i Zakład Toksykologii Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań s. 11-12 171 Tamże, s.15-16 169 110 Początkowe działanie na ośrodkowy układ nerwowy wpływa na pobudzenie, ale większe dawki wywołują efekt uspokajający. Dlatego też, w zależności od dawki nikotyny dostarczonej do mózgu palacza, działanie jej może być pobudzające lub uspokajające. Prowadzone badania dowiodły, że poprzez działanie na pewną grupę komórek w rdzeniu kręgowym (komórki Renshawa), nikotyna może zmniejszyć roztargnienie i nadmierną reakcję na hałas i niespodziewane dźwięki, prawdopodobnie poprzez działanie na podwzgórze i formację siateczkową. Odzwierciedla się to zmniejszonym napięciu w trudnych, stresowych sytuacjach i ułatwieniu skupienia się nad wykonywaniem powierzonego zadania. W obwodowym układzie nerwowym nikotyna działa przez uwolnienie noradrenaliny doprowadzając do przyspieszenia czynności serca, podwyższenia ciśnienia tętniczego, zwiększenia pojemności minutowej serca i skurczu naczyń obwodowych. Powoduje wzrost poziomu adrenaliny, uwalnianie kortyzolu z kory nadnerczy oraz innych hormonów stresowych: wazopresyny, hormonu wzrostu i prolaktyny. Działanie nikotyny na układ pokarmowy polega na zmniejszeniu głodowych skurczów żołądka, obniżeniu wydzielania soku żołądkowego, wydłużeniu czasu opróżnienia żołądka, rozluźnienia zwieracza odźwiernika z powstawaniem refleksu dwunastniczo-żołądkowego oraz z pobudzeniem czynności jelita grubego. Wpływa ona również hamująco na łaknienie oraz na spadek wagi. 172 173 Tlenek węgla jest gazem, który wywiera bezpośrednie działanie cytotoksyczne na komórki śródbłonka i nabłonka prowadząc do ich zwiększonej przepuszczalności. Skutkuje to łatwiejszym przenikaniem różnych substancji przez ściany naczyń i ściany dróg oddechowych m.in. przenikania rakotwórczych związków zawartych w substancji smolistej, która osadza się w drzewie oskrzelowym podczas palenia papierosów oraz przenikania lipidów przez uszkodzony śródbłonek naczyń powodując rozwój płytki miażdżycowej w ścianie naczynia krwionośnego. Tlenek węgla, zwany czadem, powoduje również inaktywację hemoglobiny i enzymów tkankowych związanych z oddychaniem. Wykazuje on 210 razy większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen, tworząc karboksyhemoglobinę, która odpowiada za uszkodzenie komórek ośrodkowego układu nerwowego oraz nasilenie objawów niedotlenienia narządów. Stężenie tlenku węgla w dymie papierosa zależy od właściwości tytoniu, filtra i bibułki oraz szybkości 172 Cekiera Cz. (2005) dz. cyt. s. 69 173 Górecka D. (1999) dz. cyt. s.7-8 111 spalania i wynosi od 2,5 do 5% czyli podobnie jak w gazie koksowniczym (4-8%) czy w spalinach (5-9%).174 175 Substancja smolista to jeden z najgroźniejszych składników dymu tytoniowego. Powstaje z cząsteczek tworzących się w trakcie spalania papierosa. Substancja smolista zawiera liczne związki rakotwórcze ( aminy aromatycznych, N- i O-heterocyklicznych węglowodory, kwasy tłuszczowe i ich estry, steroidy naturalne i polifenoei. Substancja smolista osadza się w świetle oskrzeli, w miejscach zwolnionego przepływu – rozgałęzieniach oskrzeli, powodując bardzo często pylice płuc. Sama substancja smolista działa jak kompletny carcinogen dlatego jej zawartość w dymie tytoniowym jest bardzo istotnym miernikiem potencjalnej rakotwórczości, a jej poziom może być oznaczany w analizach rutynowych. Do tej grupy należy około 50 związków, które ze względu na swoją strukturę chemiczną są zaliczane do węglowodorów aromatycznych. W krajach zachodnich od końca lat pięćdziesiątych zaczęto produkować papierosy z filtrem, które miały być bardziej „bezpieczne” od papierosów bez filtra. Prowadzone badania wykazały, że przy przechodzeniu przez filtr osadzają się w nim substancja smolista i rozpuszczona w niej nikotyna, dzięki czemu obniża się zawartość we wdychanym dymie mniej więcej o połowę. 176 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2004 roku określa dopuszczalną zawartość substancji smolistych na 10 mg/papieros i 1 mg nikotyny /papieros tlenku węgla na 10 mg/papieros. 177 Związki radioaktywne znajdujące się w dymie tytoniowym to polon 210 i ołów 210, które emitują cząsteczki alfa. Cząsteczki te osadzają się w miejscach rozgałęzień oskrzeli doprowadzając do powstania nowotworów. Ich działanie jest tym bardziej ułatwione, że zawarty w dymie tlenek węgla zwiększa przepuszczalność nabłonka oskrzeli i umożliwia przenikanie cząsteczek alfa w ścianę oskrzeli. Metale zawarte w tytoniu występują w postaci soli i tlenków m.in. potasu, wapnia i magnezu. W skład dymu tytoniowego wchodzi 19 metali ciężkich, a w Cekiera Cz.( 2005) dz. cyt. s.69-70 Górecka D. (1999) dz. cyt. s.7-8 176 Florek E. (2000): Zdrowotne skutki narażenia kobiet na dym tytoniowy w środowisku. Katedra i Zakład Toksykologii Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań s.18-26 177 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2004 r. w sprawie badania zawartości niektórych substancji w dymie papierosowym oraz informacji i ostrzeżeń zamieszczanych na opakowaniach wyrobów tytoniowych (Dz.U.2004 nr 31 poz. 275) 174 175 112 szczególności: ołów, arsen, chrom, kobalt, nikiel, miedź, cynk, kadm, rtęć, żelazo, srebro, złoto, bizmut, polon, glin. Większość z nich ma właściwości toksyczne i kancerogenne. 178 Substancje dodatkowe, które są dodawane do tytoniu bardzo często posiadają zastrzeżony skład chemiczny. Substancje te są stosowane w celu zmiany działania farmakologicznego składników tytoniu np. nikotyny. Dodatek amoniaku sprawia, że nikotyna zmienia swoją formę. Występuje wówczas w fazie parowej dymu. Substancje dodatkowe stosowane są również w celu uzyskania korzystnych właściwości smakowoaromatycznych tytoniu i zmniejszenia drażniącego działania dymu. Należą do nich: mieszaniny uszlachetniające – „casing”, „sosy” (cukry i syropy), składniki aromatyzujące – „top dresing” (mieszanki naturalnych i sztucznych środków zapachowych, ziół, przypraw i olejków), środki nawilżające (glicerol i glikolpolipropylenowy), spoiwa, barwniki, modyfikatory spalania, wypełniacze i konserwanty. Dodatki zawierają nielotne substancje takie jak: cukry, lukrecja oraz bardzo lotne substancje aromatyczne np. mentol. Inne składniki poprawiające smak należą do składników żywności: kakao, czekolada, przyprawy – wanilia, imbir, gałka muszkatołowa. 179 180 5. Wpływ dymu tytoniowego na organizm człowieka Palenie papierosów negatywnie wpływa na cały organizm. Widoczne efekty nie pojawiają się od razu. Degradacja poszczególnych układów i narządów postępuje w zależności od liczby wypalanych papierosów na dzień oraz od długości palenia.181 Według badań prowadzonych w latach 2003-2005 Polak średnio wypalał 18 sztuk papierosów dziennie. W województwie wielkopolskim było to 16 sztuk w przypadku mężczyzn i 13 w przypadku kobiet.182 Łącząc tą zmienną z liczbą lat palenia tytoniu można obliczyć paczkolata, dzięki nim można oszacować ryzyko rozwoju chorób odtytoniowych. W badaniach nad wczesnym rozpoznaniem POChP zwrócono uwagę na częstsze występowanie choroby u osób w wieku powyżej 40 lat z wywiadem Cekiera Cz.(2005) dz. cyt. s. 70 Florek E. (2000) dz. cyt. s.16 180 Florek E., Piekoszowski W. (2006) dz. cyt. 15 181 Jóźwiak P., Wierzejska E., Szmagaj A., Biskupska M.(2014): Czynniki warunkujące palenie tytoniu w grupie osób po 45 roku życia. Prz. Lek T. 71, nr 11, s. 609-615 182 Zatoński W., Przewoźniak K., Sulkowska U., West R. , Wojtyła A.: Tobacco smoking in countries of the European Union, Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2012;19(2)181-192. 178 179 113 przynajmniej 10 paczkolat palenia (50%).183 Najczęstsze skutki palenia papierosów przedstawia poniższa tabela. Tabela III Problemy zdrowotne związane z paleniem tytoniu. Palenie papierosów wywołuje śmiertelne choroby takie jak: Nowotwory: płuc, górnych dróg oddechowych, przełyku, jamy ustnej, krwi, nerek żołądka, trzustki, białaczka szpikowa Choroby układu oddechowego: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zapalenie płuc Choroby układu krążenia: niedokrwienna choroba serca, choroba naczyniowo-mózgowa, tętniak aorty, zwyrodnienie mięśnia sercowego, miażdżyca tętnic Choroby układu trawienia: wrzody żołądka i dwunastnicy Palenie wpływa niekorzystnie na niektóre procesy i funkcje organizmu takie jak: Ejakulacja (mniejsze natężenie) Menopauza (u palaczek pojawia się średnio o 1,74 roku wcześniej Odporność Płodność (u kobiet obniżona aż o 30%) Produkcja nasienia Palenie sprzyja wystąpieniu wielu schorzeń i dolegliwości takich jak: Angina, Łuszczyca, Ból pleców, Oczopląs, Ból szyi, Osteoporoza, Choroba Burgera, Polipy na okrężnicy, Choroba Crohna, Reumatoidalne Choroba obwodowo- Zapalenie stawów, naczyniowa Utrata słuchu, Cukrzyca, Uszkodzenie mięśni, Depresja, Uszkodzenie więzadeł Gruźlica, i ścięgien, Grypa, Wrzody dwunastnicy Impotencja i żołądka Zaćma Wypadanie zębów Zmarszczki Zapalenie kości i Zapalenie płuc stawów Palenie zaostrza przebieg takich chorób jak: Astma Chroniczny katar Nadczynność tarczycy Stwardnienie rozsiane Zapalenie nerwu wzrokowego Retinopatia cukrzycowa Palenie zaostrza i wydłuża przebieg chorób takich jak: Choroba Crohna Grypa Zapalenie płuc Gruźlica Przeziębienie Źródło: Materiały edukacyjne Centrum Onkologii – Instytut: Palenie zabija na conajmniej 20 sposobów oraz Palenie niszczy zdrowie na co najmniej 50 sposobów, Warszawa Wdychanie dymu tytoniowego z otoczenia tzw. bierne palenie jest również bardzo niebezpiecznie. Boczny strumień dymu tytoniowego oprócz licznych substancji toksycznych zawiera 35 razy więcej tlenku węgla oraz 4 razy więcej nikotyny, niż dym wdychany przez aktywnych palaczy. Szacuje się, że z powodu biernego palenia w pracy umiera co roku 109 niepalących osób, co oznacza że co 18 godzin pracy umiera jedna osoba niepaląca narażona na dym tytoniowy z swoim środowisku pracy. Najczęstsze narażenie niepalących na dym tytoniowy występuje w domu (53%), na przystankach i Światowa Organizacja Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia: GATS Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe. Polska 2009-2010”. Warszawa, 2010 183 114 obiektach komunikacji miejskiej (44%) oraz lokalach gastronomicznych (od 39% w barach i pubach do 26% w restauracjach).184 Do najczęstszych objawów związanych z biernym paleniem zalicza się podrażnienie i łzawienie oczu, podrażnienie błony śluzowej nosa, kaszel, nawracające zakażenia układu oddechowego, alergie oraz napady astmy oskrzelowej. Prowadzone badania pokazują, że ok. 92% palących rodziców przyznaje się do palenia w obecności dzieci.185 Wymuszone bierne palenie od momentu poczęcia do ukończenia czwartego roku życia jest największym zagrożeniem dla ich zdrowia. Efektem biernego palenia przez dzieci mogą być różnorodne choroby m.in. zespół nadaktywności w zachowaniu, astma, choroby układu krążenia, zaburzenia wzroku, zaburzenia neurologiczne, w tym padaczka, tiki oraz nadpobudliwość. U dzieci, których rodzice palą obserwuje się również upośledzenie rozwoju mowy, obniżony poziom inteligencji, trudności w nauce, trudności z koncentracją oraz obniżoną zdolność myślenia abstrakcyjnego oraz niepokój. 6. Mechanizmy uzależnienia się od palenia papierosów i wychodzenia z nałogu Cykl uzależnienia można zobrazować w następujących etapach186 : I. Od momentu wchłonięcia dymu tytoniowego przez palacza nikotyna zawarta w dymie dociera do mózgu w ciągu kilku sekund. II. Nikotyna pobudza wydzielanie dopaminy, uznawanej za substancję odpowiedzialną za doznawanie przyjemności związanej z paleniem. Nikotyna także oddziałuje na noradrenalinę, substancję wpływającą na ożywienie i pobudzenie aktywności organizmu. III. W momencie przerwania palenia poziom dopaminy i noradrenaliny spada. Palacz nie odczuwa już przyjemności, lecz doznaje przykrych objawów abstynencji. 184 Przewoźniak K., Łobaszewski J., Zatoński W., Nation-wide survey on smoking behaviors and attitudes in Poland, 2009. Study report for the World Lung Association, Fundacja “Promocja Zdrowia”,2009. 185 Tamże 186Materiały edukacyjne dla palaczy wydane przez Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie. 115 IV. Palacz sięga po następnego papierosa, aby złagodzić objawy abstynencji i ponownie odczuwać przyjemność. Z czasem mózg osoby palącej przyzwyczaja się do działania nikotyny i w ten sposób uzależnia się od niej. Na podstawie obserwacji i badań nad osobowością palaczy oraz sposobów palaczy K.C. Hutchin, lekarz brytyjski, który zajmował się promocją zdrowia, wyodrębnił pięć rodzajów nikotynistów187: 1) Palacz psychologiczny - palenie pozwala mu zwiększyć pewność siebie oraz poprawić samopoczucie. Młodzież, która pali chce pokazać w ten sposób siłę swojego charakteru, natomiast osoby starsze energię w załatwianiu spraw służbowych. 2) Palacz mimo woli – sięga po papierosa w celu zapewnienia sobie automatycznej czynność podczas wypoczynku. Osoba taka bardzo szybko uzależnia się i nie potrafi powstrzymać się od palenia. 3) Palacze traktujący papierosa jako środek uspokajający – palą papierosy, gdyż uważają, że ich to uspokaja. 4) Osoby traktujące palenie jako środek pobudzający – uważają, że palenie papierosów pobudza efektywność ich myślenia i działania. 5) Osoby ze skłonnościami neurotycznymi – nie potrafią przerwać palenia ze względu na słabość woli i problemy emocjonalne. Inną typologię palaczy przedstawił amerykański badacz Dahlke188: 1) Palacz agresywny- osoba energiczna, poszukująca przygód i walki, która bardzo dużo pali w każdym towarzystwie zachłannie wdycha i wydmuchuje dym tym samym demonstrując swoją męskość i ukrywając frustrację wynikającą ze swoich słabości. Palacz ten może bardzo szybko i skutecznie zerwać z nałogiem palenia papierosów pod warunkiem odnalezienia sposobu deponowania swojej energii na przykład poprzez zajęcia fizyczne. 2) Palacz sybaryta – osoba czerpiąca przyjemność z palenia, zaciągając się dymem, delektuje się. Palenie traktuje jako rytuał. Osoba ta jest uzależniona od przyjemności palenia, a czynności związane z konsumpcją papierosów stanowią formę zwiększenia swojej wartości i redukowania niepewności. 187 Cekiera Cz. (2005) dz. cyt. s.56-58 188 Tamże, s.58-65 116 3) Palacz komunikacyjny - osoba dla której palenie jest sposobem na nawiązanie kontaktów interpersonalnych i zaspokojenie potrzeby zdobywania i rozpowszechniania nowych wiadomości w otoczeniu. Ponadto papieros daje jej poczucie bezpieczeństwa i łagodzi napięcia związane z niezrealizowanymi planami. Palenie pozwala się takiej osobie skoncentrować i poprawnie formułować swoje myśli, dlatego też konsumuje duże ilości tytoniu w sytuacjach stresowych. Jednostka taka oprócz palenia, obgryza paznokcie, łamanie lub ginie spinacze biurowe. Sposób palenia u osób tego typu jest ściśle powiązany z trybem życia, często palą papierosa do połowy i gaszą tylko po to by zapalić następnego., przyjemność z palenia odgrywa drugorzędną rolę. 4) Palacz dziecinny - osoba sięgająca po papierosa w samotności, słuchając muzyki i marząc lub leżąc w łóżku. Taki palacz delikatnie pociąga papierosa i głęboko wdycha dym. Jest to niebezpieczny rodzaj konsumpcji tytoniu ponieważ powoduje częste bóle żołądka ze względu na duże nasycenie śliny nikotyną. Typ dziecinny najchętniej sięga po lekkie nieperfumowane marki. Palenie papierosów stanowi sposób na ukryci lęku i nieśmiałości, często zastępuje czułość i pieszczoty, a ponadto pomaga ukryć niezrealizowane marzenia. 5) Palacz demonstrujący – osoba spożywająca duże ilości tytoniu, demonstracyjnie pewna siebie. W rzeczywistości posiada ona niskie poczucie własnej wartości i trudności w realizacji marzeń. Nie zastanawia się nad skutkami nałogu, gdyż dla niej liczy się teraźniejszość. Konsumuje ekskluzywne marki, które pomagają mu stworzyć pozory ważności i potęgi. 6) Palacz strachliwy – osoba, która boi się utraty zdrowia, a palenie wzbudza w niej poczucie winy. W związku z tym łatwo rzuca palenie. Osoba taka pali niewielkie ilości słabych papierosów o określonych porach dnia i często traktuje to jako nagrodę po zrealizowaniu zadania. Papieros redukuje u niej napięcie, będące efektem przepracowania lub lęku przed niepowodzeniem. Palacz ten jest świadomy, że nałóg stanowi jego słabość i dlatego najchętniej pali w samotności. 7) Palacz ekskluzywny – osoba, która demonstruje swój styl konsumowania tytoniu poprzez palenie dobrych marek papierosów, dba o sylwetkę, dopasowuje się przez to do wybranego stylu i otoczenia. Sięga po papierosy by zredukować poczucie dyskomfortu spowodowanego brakiem równowagi wewnętrznej i zewnętrznej, pomaga również w tłumieniu agresji, która mogłaby wzbudzić niechęć osób z otoczenia. Palenie traktuje pozwala mu zagłuszyć brak wiary w siebie. 117 8) Palacz ekstremalny – osoba, która dużo pali w sytuacjach kryzysowych. Dominuje u niej tendencja do negatywnej postawy wobec życia i autodestrukcji. Jednocześnie jest w stanie gwałtownie i radykalnie rzucić palenie. Jest to palacz, który konsumuje mocne papierosy, który nie zwraca uwagi na substancje szkodliwe obecne w tytoniu. Sięga po nikotynę, która mu przynosi ukojenie bo nie potrafi poradzić sobie z napięciem, słabościami i swoimi niedoskonałościami. 9) Palacz światowy – osoba, która chce być uważana za człowieka wykształconego, który dużo widział i poznał. Konsumpcja tytoniu u takiej osoby jest efektem frustracji spowodowanej niezrealizowaną potrzebą poznania świata. Motywem palenia jest monotonia i nuda codzienności. Nałóg jest odzwierciedleniem konfliktu miedzy silną potrzebą poszukiwania stymulacji i brakiem odwagi by zrealizować swoje plany życiowe. 10) Palacz ciężkiego życia – osoba nie potrafiąca rozwiązywać problemów i podchodząca bardzo poważnie do wymagań życiowych. Zaczyna palić w okresie dojrzewania, by sprzeciwić się surowym metodom wychowawczym w rodzinie. Później porzuca palenie ale od czasu do czasu zdarza jej się zapalić papierosa w towarzystwie. Respektuje wszelkiego rodzaju zakazy palenia. Konsumuje lekkie papierosy, mniej szkodliwe. Palenie ma charakter konformistyczny, gdyż nie wynika ani z potrzeby wewnętrznej, ani z przyjemności. 11) Palacz poszukujący wolności i przygody – osoba, która za pomocą papierosów łagodzi frustrację spowodowaną koniecznością prowadzenia życia obciążonego problemami. Zaczyna palić w okresie dorastania by sprzeciwić się rodzicom. Konsumpcja tytoniu daje tej osobie poczucie niezależności i zwiększa poczucie własnej wartości. Nikotyna łagodzi frustrację wynikającą z prowadzenia zwyczajnego życia i niespełnionych marzeń. Jednostka tego typu pali dużo, intensywnie i nie jest w stanie porzucić nałogu. 12) Palacz marzyciel - osoba sięgająca po tytoń momencie nabrania ochoty na palenie, dzięki któremu ucieka przed rzeczywistością. Marzyciel pali dużo, dobierając marki do chwilowego nastroju. Papierosy kompensują mu lęk przed otoczeniem, brak umiejętności pogodzenia subiektywnego świata z wymogami otaczającej rzeczywistości. 118 Autor powyższych typów podkreśla, że bardzo rzadko występują one w czystej postaci. Najczęściej można spotkać typy mieszane, zawierające w sobie kilka archetypowych wzorców. W teoretycznych rozważaniach dotyczących zmiany zachowań zdrowotnych w przypadku palaczy można zastosować model, którego celem jest wyjaśnienie co wpływa na to, że zachowanie może być zainicjowane i utrzymane przez dłuższy czas. Model wychodzenia z nałogu tytoniowego Istnieje wiele modeli tłumaczących zmianę zachowań na pro- lub anty-zdrowotne. Każdy z nich wyznacza określoną liczbę faz i możliwych rozwiązań. Poniżej skonstruowano model łączący podstawowe etapy zmiany zachowania zdrowotnego uwzględniając oddziaływanie czynników zewnętrznych. Model ten wyróżnia siedem faz zmiany zachowania. Faza pierwsza (nieświadomość zagrożenia) jednostka nie jest świadoma, że palenie papierosów szkodzi zdrowiu, nie zastanawia się nad tym, nie zauważa „ostrzeżeń zdrowotnych” pojawiających się w otoczeniu. Pali bo sprawia jej to przyjemność. W tym samym czasie w otoczeniu organizowane są kampanie antynikotynowe, znajomy palacz umiera na raka płuc, kolega rzuca palenie, pojawiają się artykuły w gazecie o tematyce antynikotynowej. Faza druga jednostka dostrzega zagrożenie, ale nie jest osobiście zaangażowana w jakąkolwiek zmianę zachowania. Osoba paląca zdaje sobie sprawę z negatywnych konsekwencji swojego nałogu, ale zamierza go kontynuować. Większość palaczy znajduje się w tej fazie nie przechodząc do następnej ze względu na brak bodźców motywujących do zmiany oraz brak silnej woli. Budowanie motywacji u palacza poprzez wykorzystanie sprzyjających sytuacji (Nowy Rok, urodziny, Światowy Dzień Rzucenia Palenia, Dzień bez papierosa lub też pogorszenie się stanu zdrowia), kampanii antynikotynowych oraz angażowanie w zmianę osób z otoczenia może wzbudzić intencję zmiany u palacza. Faza trzecia to podejmowanie decyzji o rzuceniu palenia. Jednostka uwzględnia zyski i straty dotyczące podejmowanej decyzji. Jeśli decyzja jest negatywna, jednostka kończy proces zmiany zachowania. Palacz, który rozważał możliwość rzucenia palenia postanawia nadal palić. Jeśli natomiast decyzja jest pozytywna, jednostka przechodzi do fazy czwartej, 119 Faza czwarta podjęcie decyzji o rzuceniu palenia. W fazie tej znajdują się osoby, które podjęły pozytywną decyzję dotyczącą zmiany, ale nie podjęły żadnych działań w kierunku zmiany zachowania. Na tym etapie bardzo istotne jest wsparcie ze strony otoczenia oraz pomoc i motywowanie do podjęcia aktywności. Działania łatwiej podejmuje się w chwili zaangażowania w proces zmian więcej niż jednej osoby. Dlatego też zawsze warto rzucać palenie z drugim palaczem oraz wzajemne wspieranie się i zarazem motywowanie do wytrwania w podejmowanym działaniu. Faza piata w tej fazie palacz rzuca palenie poprzez redukcję wypalanych dziennie papierosów lub całkowitą rezygnację z palenia. Działanie to łatwiej podejmuje się w grupie osób nie palących, w której nikt nas nie zachęca i nie częstuje papierosem. Faza ta wymaga silnej woli ze strony palacza. Istotne jest również wsparcie otoczenia. Faza szósta odnosi się do utrzymania i stabilizacji nowego nawyku. Ten etap wymaga zwłaszcza silnej woli oraz asertywności. W znacznym stopniu zależy tylko od samego palacza. Istotą w tej fazie jest wykształcenie w sobie innej (nowej) umiejętności radzenia sobie w sytuacjach stresowych, w których palacz regularnie sięgał po papierosa. Palacz powinien znaleźć sobie jakieś zainteresowanie, hobby, które by rozwijał i któremu mógłby poświęcić czas nie myśląc o zapaleniu papierosa. Faza siódma to nawrót. Jest to faza, która może wystąpić w przypadku braku silnej woli palacza, nie umiejętności radzenia sobie w sytuacjach stresowych oraz braku wsparcia ze strony otoczenia. Palacz taki wraca na poziom fazy II ponieważ posiada on już świadomość szkodliwości palenia. 120 Nieświadomość zagrożenia Świadomość zagrożenia, brak zaangażowania Rozważanie zmiany zachowania Podjęcie decyzji o braku Podjęcie decyzji o zmianie zmiany zachowania zachowania Działanie Utrzymywanie działania Nawrót Rycina 1 Model wychodzenia z nałogu. Źródło: Opracowanie własne 7. Wybrane metody leczenia uzależnienia od nikotyny Uzależnienie od tytoniu zostało uznane za chorobę, dlatego też walka z nim musi być traktowana jako leczenie. Lekarze nie są w oczekiwanym stopniu zainteresowani leczeniem uzależnienia od nikotyny, ponieważ pomoc w rzuceniu palenia zaoferowali oni zaledwie 15% palaczy, a jedynie 3% z tych osób zostało umówione na następną wizytę w celu zajęcia się problemem. Obecnie pracownicy służby zdrowia mają do zaoferowania oprócz wsparcia psychologicznego także leczenie za pomocą metod farmakologicznych. Konieczność leczenia uzależnienia od tytoniu przez wszystkich 121 lekarzy podkreślono w Raporcie GOLD.189 Na rolę lekarzy w leczeniu uzależnienia od nikotyny zwrócono uwagę także w Raporcie Amerykańskiej Publicznej Ochrony Zdrowia z 2000 roku. Sformułowano w nim wytyczne, skierowane do: lekarzy rodzinnych, dla których leczenie uzależniania stanowi margines działalności, do specjalistów leczenia uzależnienie od nikotyny oraz firm ubezpieczeniowych i osób mających wpływ na zakres świadczeń medycznych, aby preferowali osoby niepalące. Ostateczne wnioski i zalecenia są następujące190: Identyfikacja osób palących wśród osób korzystających z poradni lekarza rodzinnego oraz stomatologa Prowadzenie dokumentacji dotyczącej leczenia uzależnienia Powtarzanie leczenie do momentu uzyskania całkowitej abstynencji nikotynowej. Proponowanie w czasie każdej wizyty profesjonalnego leczenia każdemu palącemu i osobie, która niedawno rzuciła palenie. Istnieje silny związek pomiędzy jakością i intensywnością porad a ich skutecznością. Bardzo skuteczne okazują się porady praktyczne oraz wsparcie otoczenia w trakcie i po zakończeniu leczenia. Zawsze należy stosować jeden z dostępnych środków farmakologicznych. Leczenie uzależnienia od nikotyny jest znacznie tańsze od leczenia jakichkolwiek powikłań związanych z paleniem papierosów. W 2008 roku Kolegium Lekarzy rodzinnych w Polsce opublikowało wytyczne dotyczące zasad interwencji antytytoniowej w postaci 9 zaleceń. Dotyczyły one m.in. wpisywania w dokumentacji medycznej pacjenta oraz na skierowaniu do poradni specjalistycznej statusu nikotynowego, przeprowadzenia raz w roku z osobami palącymi Minimalnej Interwencji Antytytoniowej, szkolenia lekarzy w zakresie udzielania pomocy Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Startegy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLB/WHO workshop report. Executive Summary. ATS 2000. 190 Bodzioch M. (2001): Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu. Raport US Public Heath Service. Medycyna Praktyczna, 9(127):87-100 189 122 palaczom tytoniu, przyjęcie obowiązującego standardu porady antytytoniowej, monitorowanie prowadzonych interwencji, wsparcie doradztwa lekarza rodzinnego przez interwencje środowiskowe.191 Zmniejszenie epidemii palenia tytoniu wśród pacjentów, niesie określone skutki ekonomiczne dla opiekujących się nimi lekarzy rodzinnych, gdyż wśród informacji o ciężkich i śmiertelnych chorobach umyka statystyka mówiąca, że palacze częściej i ciężej chorują również na banalne i pospolite choroby (np. choroby górnych dróg oddechowych). Dlatego Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Ftizjopneumologiczne zaproponowały, aby wprowadzić do praktyki lekarskiej na stałe zasadę minimalnej interwencji. Zasada ta bardzo efektywnie działa od wielu lat w Wielkiej Brytanii Minimalna interwencja antynikotynowa zajmuje nie więcej niż 2 – 3 minuty czynności w ramach rutynowej praktyki lekarskiej i zawiera się w następujących czterech zasadach P 192: pytaj pacjenta przy każdym kontakcie, czy pali tytoń, poradź mu, aby przestał palić, pomóż mu w wyborze właściwej terapii odwykowej, pamiętaj, aby przy każdej kolejnej wizycie zapytać pacjenta o jego stosunek do palenia. Poradę należy odnieść zawsze bezpośrednio do pacjenta, odwołując się do ważnych dla niego osobiście powodów zerwania z nałogiem, np. złego stanu samopoczucia, troski o zdrowie rodziny, sytuacji materialnej pacjenta, pełnionej roli społecznej. Jeśli pacjent tego wymaga należy mu zaproponować dostępną farmakoterapię. Do najbardziej popularnych niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od nikotyny możemy zaliczyć takie jak193: Hipnoza - to jeden z najczęściej stosowanych zabiegów ułatwiających rzucenie papierosów. W krajach rozwiniętych hipnoza jest popularną metodą odzwyczajania od palenia, chociaż badania kontrolowane nie potwierdzają jej 191 Kolegium Lekarzy Rodzinnych: Zasady interwencji antytytoniowej, Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Warszawa, 2008. http://www.klrwp.pl/file/zasady_interwencji_antytytoniowej.pdf data wejścia 29.04.2015r. 192 Okoński P.K. (2001) Terapia antytytoniowa w praktyce lekarza rodzinnego. Przewodnik lekarza 7-8 (31-32) s.48-54 193 Fagerström K.O. (1985) Krótki przegląd metod i technik odwykowych. Przegląd przeciwtytoniowy, 3, s. 6-55 123 wyższości nad innymi metodami. Podczas hipnozy pacjent wprowadzany jest w trans, podczas którego terapeuta stosuje kilka metod: bezpośrednia sugestia zmiany zachowań, zmiana postrzegania uzależnienia przez palacza, wyrobienie awersji do palenia tytoniu. Seans trwa około pół godziny i trzeba się mu poddać od dwóch do pięciu razy. Terapeuci zazwyczaj zalecają 3 sesje. Pierwsza sesja jest sesją przygotowawczą, podczas drugiej palacz rzuca papierosy, natomiast trzecia sesja utrwala osiągnięte rezultaty i uczy jak sobie radzić w sytuacjach narażenia na powrót do nałogu. Hipnoza pomaga w podjęciu decyzji o rzuceniu palenia i podnosi motywację do rzucenia palenia, minimalizuje objawy fizyczne oraz bezsenność, nadpobudliwość i ból głowy. Pomaga także uniknąć niepożądanego przyrostu wagi. Terapię prowadzi się podczas sesji indywidualnych i grupowych. Badania naukowe pokazują, że hipnoza stosowana jako jedyna metoda terapii ma niewielkie znaczenie w leczeniu uzależnienia od nikotyny, jednak jej efektywność wzrasta, gdy używa się jej łącznie z innymi metodami. 194 195 Akupunktura i elektrostymulacja. Akupunktura jest stosowana w leczeniu uzależnienia od nikotyny w wielu krajach na świecie, chociaż niewiele jest badań oceniających odległe wyniki tej terapii. Metody te pozwalają przede wszystkim przywrócić równowagę organizmu, rozchwianą odstawieniem nikotyny. W odzwyczajaniu od nałogu palenia stosuje się nakłuwania w dwóch punktach: nakłucie nosa oraz ucha. Nakłucie nosa powoduje zmniejszenie przekrwienia układu oddechowego i wywołuje odrazę do tytoniu (zmiana smaku papierosa na gorzki) Stymulacja ucha może być przedłużana przez chirurgiczną implantacją metalowej klamerki. Zamiast akupunktury można również stosować elektroakupunkturę (elektrostymulację), w której zamiast igieł stosuje się prąd o niskim natężeniu oraz stymulację laserową. Skuteczność akupunktury waha się od 8% do 40% palaczy porzucających nałóg przynajmniej na rok. Metody behawioralne. Skupiają się przede wszystkim na nabyciu umiejętności radzenia sobie z nałogiem i utrzymanie abstynencji nikotynowej. Jedną metod 194 Górecka D. (2000) Metody terapii odwykowej. Służba zdrowia s.46-47 Malinowska J. (2012)Rzucanie palenia http://www.myhypnotherapy.com.au/polski/palenie.htm data wejścia 31.03.2015r. 195 124 najczęściej praktykowanych jest metoda awersyjna oraz metoda pozytywnego wzmocnienia. Pierwsza dąży w terapii do obrzydzenia palenia przy użyciu różnych bodźców np. szybkie palenie dużej ilości papierosów, aż do wywołania nudności oraz wymiotów. Metody pozytywnego wzmocnienia polegają na nagradzaniu pozytywnego zachowania jakim jest niepalenie tytoniu np. stosowanie różnych gratyfikacji finansowych lub rzeczowych.196 Samokontrola. Strategia ta jest najbardziej efektywną metodą uwolnienia się od nałogu. Związana jest z uświadomieniem sobie przez palacza swojego nałogu oraz zmniejszeniu ilości nikotyny dostarczanej przez niego do organizmu. Podstawą tej metody jest powadzenie dzienniczka nałogu, w którym palacz zapisuje czas, miejsce, nastrój oraz sytuację powodującą chęć zapalenia papierosa. Powoduje to intencjonalną zmianę w zachowaniu palacza, mającą na celu uniknięcia sytuacji sprzyjających paleniu. Połączenie tego ze zmniejszeniem liczby wypalanych papierosów na dzień, aż do całkowitego zaprzestania. Techniki te są skuteczne w przypadku palaczy posiadających silną wolę oraz motywację do porzucenia nałogu. Jest to jedna z najczęściej wybieranych metod.197 8. Elektroniczny papieros Papierosy elektroniczne to elektroniczne systemy dozujące nikotynę w postaci aerozolu. Zostały stworzone przez chińskiego farmaceutę w 2003 roku jako alternatywa dla tradycyjnych papierosów. Od tego czasu stawały się coraz popularniejsze w Chinach, następnie w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Australii i Korei Południowej. W Polsce pierwsze e-papierosy pojawiły się w 2006 roku, natomiast powszechnie dostępne stały się od 2009 roku.198 Badania naukowe dotyczące elektronicznych papierosów wskazują, że są one mniej szkodliwe w porównaniu do tradycyjnych papierosów dla palacza oraz jego otoczenia. Nie stwierdzono tytoniu oraz produktów jego spalania w epapierosach, jednakże zidentyfikowano kilka toksycznych związków chemicznych w Górecka D. (2000) dz. cyt. s. 46-47 Tamże 198Kośmider L., Knysak J., Goniewicz M.Ł., Sobczak A. (2012): Elektroniczny papieros-bezpieczny substytut papierosa, czy nowe zagrożenie? Przeg.Lek., 69, s.1084-1089 196 197 125 wydobywającej się parze, jednakże w ilości mniejszej niż w dymie papierosowym. W niektórych przypadkach zidentyfikowano nitrozaminy w ilości porównywalnej do tej zawartej w farmaceutycznych produktach nikotynowych. 199 Inne badania pokazały, iż elektroniczne papierosy emitują do powietrza aerozole oraz lotne związki organiczne m.in.: glikol propylenowy, substancje smakowe oraz nikotynę. Poziomy kwasu octowego, acetonu, formaldehydu, aldehydu octowego oraz izoprenu są w powietrzu podwyższone mimo, że e-papierosy wytwarzają niższy poziom toksyn w powietrzu w porównaniu do tradycyjnych papierosów. 200 E-papierosy stworzone zostały dla palaczy oraz byłych palaczy jako alternatywa dla tradycyjnych papierosów oraz zapobiegnięcie powrotowi do nałogu. 201 W Polsce z uwagi na niewiadomy skład uzupełnień do elektronicznych papierosów wyrób ten nie może być zalecany jako środek terapeutyczny, gdyż nie posiada pozwolenia dopuszczenia do obrotu jako produkt leczniczy. Główny Inspektor Sanitarny w Polsce w 2013r. skierował do wojewódzkich inspektorów sanitarnych pismo informujące, iż e-papierosy nie podlegają regulacjom prawnym zawartym w ustawie z 9 listopada 1995r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz. U. 2015 poz. 298). Wobec pojawiającego się problemu stosowania inhalatorów nikotyny przez dzieci i młodzież, zakaz palenia jest umieszczany w statutach szkół i obejmuje całą społeczność szkolną. 202 Minister Edukacji Narodowej również uznał, że promowanie elektronicznego papierosa jest niepokojącym zjawiskiem, zwłaszcza wśród uczniów. W jego ocenie należy dążyć do eliminowania powstawania nieprawidłowych nawyków wśród uczniów zwłaszcza palenia e-papierosów. Pojawienie się postaw sprzyjających uzależnieniom zobowiązuje dyrektora oraz społeczność szkolną do podjęcia działać w celu eliminacji ww. zagrożenia. Można to zrobić wprowadzając w statucie szkoły zakaz używania produktów imitujących wyroby tytoniowe, w tym e-papierosy. Należy również to Farsalinos E.K., Polosa R. (2014): Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: A systematic review. Ther Adv Drug Saf. 5, s. 67-86 200 Shripp T., Markewitz D. Uhde E., Salthammer T. (2013) Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 23(1) s. 25-31 201 Farsalinos E.K., Polosa R. (2014), dz. cyt. s.67-86 202 Główny Inspektor Sanitarny (2013) Pismo zawierające informacje na temat e-papierosów skierowane do wojewódzkich inspektorów sanitarnych. http://www.pssepoznan.pl/images/stories/OZ/E-papierosy/elektroniczne%20papierosy.pdf data wejścia 16.04.2015r. 199 126 zagadnienie uwzględnić w szkolnym programie wychowawczym oraz programie profilaktyki. 203 Podsumowując, dostępne badania wskazują, iż e-papierosy wykazują mniejszą szkodliwość w porównaniu ze zwykłymi papierosami, jednak badania nad długotrwałym wpływem e-papierosów na zdrowie człowieka cały czas trwają i na ich obecnym poziomie nie można zagwarantować pełnego bezpieczeństwa tych produktów. Bibligrafia 1. Cekiera Cz. (2005) Tytoń. Wyd. KUL, Lublin 2005 s. 7-12; 56-65; 69-70 2. Pepke-Żaba J.: Historia palenia tytoniu. (w:) Górecka D.:Palenie albo zdrowie. Wyd. Dom Wydawniczy ELIPSA, Warszawa 1999 s.5-6 3. Marszałek A., Florek E.: Rys historyczny. (w:) Florek E.: Zdrowotne skutki narażenia kobiet na dym tytoniowy w środowisku. Katedra i Zakład Toksykologii Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 2000 s.1213 4. Preisler E.: Tytoń a zdrowie i sprawność fizyczna. Wyd. Centrala UsługowoWytwórcza „Różdżkarz” Poznań 1991 5. Bartkowiak Z.: Palenie tytoniu-rys historyczny. Pozazdrowotne szkodliwości palenia tytoniu. (w:)Preisler E.: Tytoń a zdrowie i sprawność fizyczna. Wyd. Centrala Usługowo-Wytwórcza „Różdżkarz” Poznań 1991 s.19-21 6. Kaleta D., Makowiec-Dąbrowska T., Dziankowska-Zaborszczyk E., Fronczak A.: Prevalence and socio-demographic correlates of daily cigarette smoking in Poland: results from the Global Adult Tobacco Survey (2009–2010), IJOMEH 2012;25(2)126-136. 7. Światowa Organizacja Zdrowia (2009) Epidemia palenia tytoniu w Polsce, Kopenhaga. 8. Wojtyła A.,Bojar I.,Biliński P.:Palenie tytoniu wśród młodzieży gimnazjalnej w Polsce. Medycyna Ogólna 2010,16,4:558-569 9. Górecka D. (1999): Składniki dymu tytoniowego. (w:) Górecka D. :Palenie albo zdrowie. Wyd. Dom Wydawniczy ELIPSA, Warszawa s.7-8; 10. Florek E., Piekoszowski W. (2006): Interakcje leków z dymem tytoniowym. Katedra i Zakład Toksykologii Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań s. 11-12; 15-16 11. Florek E. (2000): Zdrowotne skutki narażenia kobiet na dym tytoniowy w środowisku. Katedra i Zakład Toksykologii Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań s.18-26 203 Minister Edukacji Narodowej (2014) Pismo w sprawie używanie elektronicznych papierosów przez dzieci i młodzież skierowane do Głównego Inspektora Sanitarnego. http://www.pssepoznan.pl/images/stories/OZ/E-papierosy/men.pdf data wejścia 16.04.2015r. 127 12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2004 r. w sprawie badania zawartości niektórych substancji w dymie papierosowym oraz informacji i ostrzeżeń zamieszczanych na opakowaniach wyrobów tytoniowych (Dz.U.2004 nr 31 poz. 275) 13. Jóźwiak P., Wierzejska E., Szmagaj A., Biskupska M.(2014): Czynniki warunkujące palenie tytoniu w grupie osób po 45 roku życia. Prz. Lek T. 71, nr 11, s. 609-615 14. Zatoński W., Przewoźniak K., Sulkowska U., West R. , Wojtyła A.: Tobacco smoking in countries of the European Union, Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2012;19(2)181-192. 15. Światowa Organizacja Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia: GATS Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe. Polska 2009-2010”. Warszawa, 2010 16. Przewoźniak K., Łobaszewski J., Zatoński W., Nation-wide survey on smoking behaviors and attitudes in Poland, 2009. Study report for the World Lung Association, Fundacja “Promocja Zdrowia”,2009. 17. Materiały edukacyjne dla palaczy wydane przez Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie. 18. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Startegy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLB/WHO workshop report. Executive Summary. ATS 2000. 19. Bodzioch M. (2001): Wytyczne leczenia uzależnienia od tytoniu. Raport US Public Heath Service. Medycyna Praktyczna, 9(127):87-100 20. Kolegium Lekarzy Rodzinnych: Zasady interwencji antytytoniowej, Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Warszawa, 2008. http://www.klrwp.pl/file/zasady_interwencji_antytytoniowej.pdf data wejścia 29.04.2015r. 21. Okoński P.K. (2001) Terapia antytytoniowa w praktyce lekarza rodzinnego. Przewodnik lekarza 7-8 (31-32) s.48-54 22. Fagerström K.O. (1985) Krótki przegląd metod i technik odwykowych. Przegląd przeciwtytoniowy, 3, s. 6-55 23. Górecka D. (2000) Metody terapii odwykowej. Służba zdrowia s.46-47 24. Malinowska J. (2012) Rzucanie palenia http://www.myhypnotherapy.com.au/polski/palenie.htm data wejścia 31.03.2015r. 25. Kośmider L., Knysak J., Goniewicz M.Ł., Sobczak A. (2012): Elektroniczny papieros-bezpieczny substytut papierosa, czy nowe zagrożenie? Przeg.Lek., 69, s.1084-1089 26. Farsalinos E.K., Polosa R. (2014): Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: A systematic review. Ther Adv Drug Saf. 5, s. 67-86 27. Shripp T., Markewitz D. Uhde E., Salthammer T. (2013) Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 23(1) s. 25-31 28. Główny Inspektor Sanitarny (2013) Pismo zawierające informacje na temat epapierosów skierowane do wojewódzkich inspektorów sanitarnych. http://www.psse-poznan.pl/images/stories/OZ/Epapierosy/elektroniczne%20papierosy.pdf data wejścia 16.04.2015r. 29. Minister Edukacji Narodowej (2014) Pismo w sprawie używanie elektronicznych papierosów przez dzieci i młodzież skierowane do Głównego Inspektora 128 Sanitarnego. http://www.psse-poznan.pl/images/stories/OZ/Epapierosy/men.pdf data wejścia 16.04.2015r. 129 Rozdział 8 Aleksandra Motyka HIGIENA DZIECI I MŁODZIEŻY 1. Kto powinien mówić o higienie i dlaczego? Który nauczyciel powinien mówić uczniom o higienie? Każdy – ten, który zauważa problem, podejrzewa problem lub jest w stanie zasadność zachowań higienicznych poprzeć wiedzą ze swojej dziedziny. Dlaczego jest to tak ważne? Higiena osobista jest jedną z pierwszych rzeczy, jaką zauważamy u drugiej osoby, jest bardzo istotnym składnikiem tak zwanego pierwszego wrażenia, tak więc bywa języczkiem u wagi w wielu życiowych sytuacjach. Jeśli szkoła ma przygotować ucznia do życia w społeczeństwie, nie może pominąć tak ważnego aspektu jego edukacji. Często traktujemy higienę jak coś oczywistego lub intymnego – oba przypadki prowadzą do nie mówienia o higienie wprost lub wcale. To błąd – o higienie trzeba mówić, nawyki higieniczne powinny być kształtowane od dzieciństwa, co oznacza, że działanie często wyprzedza pełne zrozumienie dlaczego np. myjemy zęby, często myjemy ręce, czeszemy włosy tylko swoją szczotką itp. Niestety dla wielu osób w naszym społeczeństwie higiena nie jest czymś oczywistym, o czym przekonał się każdy uczestnik transportu zbiorowego. Jeśli sądzimy, że tylko rodzice są upoważnieni do edukowania w zakresie higieny, to zdajmy sobie sprawę, że rodzice lub dziadkowie Państwa uczniów zostali wychowani przez ludzi żyjących bez bieżącej wody i kanalizacji, a więc o zupełnie odmiennych nawykach higienicznych, wynikających z możliwości, jakie mieli. Krótko mówiąc – zmiana czasami musi przyjść z zewnątrz. A jest co zmieniać. 130 Według wielu badań ankietowych prowadzonych w Polsce (głównie przez firmy kosmetyczne), nasi rodacy nie należą do szczególnie dbających o higienę. Wielu myje całe ciało jedynie raz w tygodniu, również raz w tygodniu zakłada świeżo wyprane skarpetki. Codzienna zmiana bielizny nie jest rzeczą oczywistą dla co trzeciego Polaka. W tym miejscu warto wspomnieć, że higiena osobista nie służy tylko stworzeniu dobrego wizerunku oraz komfortu dla otoczenia, ale też jest ściśle związana ze zdrowiem. Nawet połowa Polaków może mieć różne postacie grzybicy, choroby takie jak wszawica czy świerzb nie zniknęły razem z końcem wojny, a rozszerzyły swoją działalność o nowe grupy społeczne, jaglica (choroba oczu), która w tej chwili w Polsce występuje rzadko, może powrócić, jeśli obniżą się standardy i nawyki higieniczne, a zdrowie intymne w dużej mierze zależy od higieny obojga partnerów seksualnych. Tak zwane choroby brudnych rąk nadal istnieją, wiele przypadków zatruć w miejscach zbiorowego żywienia ma u swych podstaw osobę nieprzestrzegającą zasad higieny. Nawet rak szyjki macicy ma związek z higieną (i to również higieną mężczyzn). Ostatnio na forum publicznym podniesiono kwestię niedomytych pacjentów, którzy swoim zapachem tak dekoncentrują lekarza, że wartość przeprowadzanego badania jest bardzo wątpliwa. Praca nauczyciela też nie jest przyjemna, gdy trzydziestu nastolatków zapomni użyć dezodorantu, lub gdy trzydziestu siedmioletnich uczniów biega w „tygodniowych” skarpetkach podczas gimnastyki. Dlatego, Szanowni Państwo, proszę nie bać się mówić o higienie – nie karcić, nie ośmieszać, ale przekazywać rzeczowe informacje. 2. Mycie rąk Nawyki higieniczne nabywamy we wczesnym dzieciństwie, w ich kształtowaniu największy udział powinni mieć rodzice. Dobrym przykładem jest zwyczaj mycia rąk, który wraz z upowszechnieniem używania mydła przyczynił się do znacznego ograniczenia występowania „chorób brudnych rąk”, czyli bąblowicy, zapalenie wątroby typu A, giardiozy, duru brzusznego, czerwonki i glistnicy. Dziecko rozpoczynając naukę w szkole powinno wiedzieć, że ręce muszą być myte co najmniej po każdym wyjściu z toalety, po powrocie z zabaw na dworze, po zabawie ze zwierzętami, przed przygotowywaniem i jedzeniem posiłków. Zadaniem nauczycieli jest umocnienie nawyków higienicznych wyuczonych w domu, czasem ich korekta. Ważne jest, aby 131 zwyczaj mycia rąk nie zmienił się w symboliczne pomoczenie ich. Dziecko musi zrozumieć, że ręce muszą być umyte mydłem z obu stron, a brud poprzez tarcie wygoniony ze wszystkich fałdek i zagłębień na dłoniach. Warto też zwrócić uwagę, że mycie rąk mydłem pomaga uchronić się przed grypą i innymi chorobami przenoszonymi drogą kropelkową. Aby umocnić zwyczaj mycia rąk nauczyciel powinien prowadzić dzieci do łazienki zaraz po przyjściu z zabaw na dworze oraz przed przerwą śniadaniową, obserwować czy dzieci zanurzają całe dłonie w wodzie, czy sięgają po mydło, ile czasu poświęcają na tarcie namydlonych dłoni i natychmiast zwracać spokojnie uwagę. Jeśli wiele dzieci będzie myło ręce w sposób niewłaściwy, można zorganizować ćwiczenia, zaproponować aby w myślach mówiły wierszyk lub śpiewały dobrze znaną piosenkę, aby mycie rąk zawsze trwało odpowiednio długo. Ruchy przydatne przy myciu rąk można poćwiczyć jako rozgrzewkę przed pisaniem czy rysowaniem. Na pewnym etapie warto pokazać nie tylko jak, ale i dlaczego myjemy ręce. W tym celu proponuję zabawę z użyciem brokatu: Jak przenoszą się wirusy i bakterie? nauczyciel nakłada sypki brokat na swoje dłonie, tak, żeby uczniowie tego nie widzieli; rozpoczyna zabawę piłką z całą grupą; można też zagrać w łapki; lub potańczyć trzymając się w kole za ręce; po zabawach nauczyciel prosi dzieci aby obejrzały swoje dłonie; prawdopodobnie każde dziecko znajdzie ślady brokatu na swoich rękach nauczyciel tłumaczy, że tak przenoszą się wirusy i bakterie, tylko są bardzo malutkie nie ich nie widać gołym okiem. 3. Mycie warzyw i owoców Kolejnym nawykiem higienicznym, który może być umacniany w szkole jest zwyczaj mycia warzyw i owoców przed zjedzeniem. Choć w Polsce nie wolno nawozić upraw niekompostowanymi odchodami ludzkimi, co dawniej było ważnym ogniwem w przenoszeniu się takich chorób jak glistnica czy owsica, tego typu praktyki nadal są 132 nielegalnie stosowane w małych, przydomowych uprawach, a choroby nadal występują w społeczeństwie. Runo leśne również nie powinno być spożywane bez mycia, ponieważ odchody dzikich zwierząt mogą zawierać jaja bąblowca (jednego z tasiemców, dla którego człowiek jest żywicielem pośrednim). Już w czasie nauczania początkowego dzieci przygotowują w klasie pierwsze sałatki czy kanapki, kolejne lekcje gotowania przechodzą w klasach 4-6 na zajęciach technicznych – wtedy też dziecko uczy się o sposobach przechowywania produktów, ich trwałości i metodach jej przedłużania, bezpiecznym przygotowywaniu posiłków. Przykładowy komunikat dotyczący mycia warzyw i owoców ewoluuje z postaci prostych zasad do pełnego wyjaśnienia dlaczego należy tak robić. Komunikat ten zostaje wzmocniony również na lekcjach biologii, podczas których omawiane są np. cykle rozwojowe robaków pasożytniczych. 4. Higiena ciała Lekcje wychowania fizycznego to dobry moment na weryfikację zachowań higienicznych. Począwszy od poinformowania rodziców i uczniów jaki strój obowiązuje na lekcjach, przypominania, że bezwzględnie, za każdym razem powinien być czysty, po zachęcanie do używania antyperspirantu i nie zastępowania go środkami, które nie hamują pocenia, a jedynie ładnie pachną. Oczywiście podstawową kwestią jest dokładne umycie ciała po lekcjach wychowania fizycznego, czy innych zajęciach sportowych – niestety w wielu szkołach praktycznie nie ma takiej możliwości, dlatego dobrze, jeśli lekcje te odbywają się jako ostatnie, aby móc umyć się w domu. Jak często człowiek powinien się myć nadal jest kwestią dyskusyjną, lecz jedno jest pewne – mycie powinno być wystarczająco częste i dokładne, aby i człowiek i jego otoczenie czuli się komfortowo. Nawet najdokładniejsze mycie niewiele zmieni, jeśli ubrania zakładane po kąpieli nie będą czyste. Zmienianie bielizny, skarpetek, i koszulek codziennie jest obecnie standardem higienicznym. Jeśli nauczyciel ma powody, by podejrzewać, że dla jego uczniów standard ten nie jest rzeczą oczywistą, proponuję przeprowadzić lekcję według zamieszczonego na końcu rozdziału konspektu. 133 5. Higiena jamy ustnej Jak donosi raport z badań HBSC (Health Behaviour in School-age Children. WHO Collaborative Study), w Polsce problem próchnicy jest większy niż w innych krajach Unii Europejskiej. Raport ten, jako przyczyny takiego stanu rzeczy wymienia niedostateczną higieną jamy ustnej, zły status materialnym rodzin oraz zwraca uwagę na występowanie tego problemu w większym nasileniu na wsi niż w mieście.204 Mycie zębów powinno zacząć się wraz z pojawieniem się pierwszego ząbka, oczywiście, na początku rękami rodziców. Dziecko powinno od nich nauczyć się prawidłowej higieny jamy ustnej i w momencie pójścia do szkoły umieć już samodzielnie dbać o zęby. Często rodzice zaczynają dbać o zęby dziecka zbyt późno, co sprawia, że zęby mleczne są zniszczone próchnicą. Problem ten jest bagatelizowany „bo to tylko mleczaki”. Można nawet spotkać się z opiniami czy też przekonaniami, że „w mleczakach zawsze są dziury”. Tymczasem uczenie dziecka mycia zębów i poprawiania jego mniej udanych prób, nie ma na celu tylko „uratowania mleczaków” ale też wyrobienia dobrego nawyku na całe życie. Zęby stałe, które zaczynają się pojawiać około szóstego roku życia, mają służyć o wiele dłużej niż żeby mleczne, więc to ostatni moment na naukę prawidłowego, regularnego szczotkowania, tym bardziej, że trzy pierwsze lata po wyrżnięciu się zębów, to czas małej mineralizacji szkliwa i większego prawdopodobieństwa powstania ubytków. W szkołach, w których odbywa się fluoryzacja, nauczyciel ma szansę zaobserwować jak dzieci radzą sobie ze szczotkowaniem. Jeśli zauważy wiele nieprawidłowości, może postarać się zaprosić do szkoły lekarza stomatologa, który pokaże jak we właściwy sposób dbać o zęby. Przy kwestii fluoryzacji warto wspomnieć o oporze rodziców względem tej procedury. Tak zwani „ekorodzice”, których lobby staje się co raz silniejsze, twierdzą, że fluor jest trujący, a podawanie go dzieciom może uszkodzić mózg. Jeśli w klasie wielu rodziców zrezygnuje z fluoryzacji, być może warto zorganizować spotkanie rodziców z lekarzem, który wytłumaczy zasadność stosowania i bezpieczeństwo fluoryzacji. Nie jest łatwo znaleźć rzetelne informacje o fluoryzacji w Internecie – wcześniej wspomniane lobby zdominowało wyniki wyszukiwania, stąd trudno oczekiwać, że rodzice wahający się czy dziecko poddać temu zabiegowi podejmą w pełni świadomą decyzję, jeśli cała ich wiedza będzie pochodzić z for internetowych. Kilka lat, w czasie 204 Wyniki badań HBSC 2010. Raport techniczny. 134 których w Polsce nie odbywała się fluoryzacja zaowocowało wzrostem przypadków próchnicy, dlatego do fluoryzacji w szkołach wrócono. Właściwe szczotkowanie to nie jedyny warunek zdrowych zębów – aby zęby służyły jak najdłużej, ważne są też: regularne wizyty u stomatologa, fluoryzacja, zdrowa dieta, przerwy między posiłkami, nie używanie zębów jako narzędzia (do otwierania opakowań, wiązania i rozwiązywania sznurków, przytrzymywania przedmiotów czy rozgryzania skorupek orzechów), stosowanie nici dentystycznych. 6. Higiena w okresie dojrzewania Okres dojrzewania to bardzo trudny czas, który naszpikowany jest sytuacjami stresującymi. Dodatkowych napięć przysparza to, że ciało się zmienia, jak również wymaga nowych zabiegów higienicznych, takich jak: stosowanie antyperspirantu, depilacja, częstsza higiena intymna. Teoretycznie najlepszym miejscem na rozmowy o zmieniającym się ciele i jego potrzebach higienicznych są zajęcia z wychowania do życia w rodzinie, które częściowo są prowadzone z podziałem na grupy dziewcząt i chłopców. Przedmiot ten niestety nie jest obowiązkowy, więc warto aby temat higieny był poruszany np. przy okazji omawiania układu moczowo-płciowego człowieka na lekcjach biologii, na lekcjach wychowania fizycznego (które również odbywają się z podziałem na grupy dziewcząt i chłopców) lub edukacji zdrowotnej. Nie należy bać się, że treści się powtarzają – w ten sposób utrwala się standardy higieniczne. Kto powinien uczuć dziewczęta o higienie w okresie menstruacji, doborze i sposobie stosowania podpasek i tamponów oraz doborze środków do higieny intymnej? Na lekcjach biologii czy przyrody omawianie układu płciowego człowieka następuje dość wcześnie i sam fakt wystąpienia miesiączki nie powinien nikogo zaskoczyć, ale nadal pozostaje wiele pytań, np. czy w czasie miesiączki można się kąpać, czy można uczestniczyć w lekcji wychowania fizycznego czy też jak łagodzić ból 135 menstruacyjny. Na te pytania może odpowiedzieć zaproszona do szkoły pielęgniarka lub położna, która przekaże aktualną, rzetelną wiedzę. Kiedy wybrać moment na takie spotkanie? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. W tym miejscu chciałabym nauczycieli uczulić, że miesiączka może wystąpić nawet u ośmio czy dziewięcioletnich dziewczynek, a średnia wieku występowania pierwszej miesiączki dla mieszkanek Europy, rasy kaukaskiej to 12,8 lat205. Ten ważny moment w życiu występuje teraz wcześniej niż dwa pokolenia temu, dlatego pojawienie się pierwszej miesiączki może wyprzedzić rozmowę, jaką matka planuje przeprowadzić z córką na ten temat. Produkty higieniczne dla kobiet, takie jak tampony i podpaski nie powinny być w dzisiejszych czasach tematem tabu, a jednak nadal nim są. Wiele dziewcząt wstydzi się kupować te produkty samemu, i gdyby nie reklamy w telewizji, pewnie nie wiedziałoby jak ich użyć. Stosowanie tamponów obrosło w wiele mitów. Jednym z nich jest ten, że tampony mogą uszkodzić błonę dziewiczą, lub że są przeznaczone tylko dla kobiet, które już rozpoczęły współżycie seksualne (co czyni kupienie ich jeszcze trudniejszym zadaniem). Nie jest to prawdą. To, czy nastolatka może wygodnie używać tamponów zależy od jej indywidualnej budowy – często otwór w błonie dziewiczej jest na tyle duży, że umożliwia przezpochwowe badanie ginekologiczne, a więc również aplikację tamponu. Kolejny mit dotyczący tamponów mówi o wysokim prawdopodobieństwie wystąpienia TSS, czyli zespołu wstrząsu toksycznego (ang. Toxic Shock Syndrome). Choć ryzyko takie rzeczywiście istnieje, jest ono niezmiernie małe. Na przykład w Zjednoczonym Królestwie, w latach 1985-1990 odnotowywano średnio 18 przypadków rocznie (przy populacji sięgającej 58 mln), z czego tylko połowa miała związek ze stosowaniem tamponów206. Należy się więc kierować zdrowym rozsądkiem – myć i przecierać chusteczką antybakteryjną ręce przed aplikacją tamponu oraz pamiętać o jego regularnej wymianie i usunięciu ostatniego tamponu. Trudno określić optymalną liczbę godzin, przez jaką tampon może być bezpiecznie noszony, ale zdecydowanie nie należy przekraczać dwunastu. Wielu ginekologów odradza stosowanie tamponów na noc. Rzadkie obecnie przypadki TSS częściej wiążą się z pozostawianiem tamponu na wiele godzin. 205 206 http://www.obgyn.net/sexual-health/first-menstruation-average-age-and-physical-signs Scowen P., Toxic Shock Syndrome, Professional Care of Mother and Child, 1994 Aug-Sep;4(6):184. 136 7. Kontrola stanu własnego zdrowia – samobadanie piersi i samobadanie jąder Dorastanie to również przejmowanie obowiązków i odpowiedzialności za siebie, w tym za swoje zdrowie. Ablucje mogą być okazją do samokontroli stanu zdrowia – obserwacji znamion na ciele (profilaktyka czerniaka), samobadania piersi czy samobadania jąder. Samobadanie piersi wymaga spełnienia trzech warunków – regularności, nie pominięcia sprawdzenia żadnego miejsca oraz zgłoszenia się do lekarza w momencie zauważenia nieprawidłowości. Instruktaż takiego badania może przeprowadzić nauczycielka biologii, wychowania fizycznego czy wychowawczyni klasy – w końcu schemat powinna znać każda kobieta. Oprócz przedstawienia zasad badania, pokazania pozycji i ruchów można uzupełnić naukę o ćwiczenia na fantomie piersi. Warto też podać listę innych niż namacalny guzek objawów, które mogą świadczyć o nowotworze piersi: wciągnięcie brodawki, wydzielanie się płynu z brodawki (zwłaszcza krwawego), zagłębienia lub wyrostki, „skórka pomarańczowa”, rany i maceracje skóry na powierzchni piersi, powiększanie się żył, twardość, zaczerwienienie lub większa ciepłota piersi, marszczenie się skóry oraz wszelkie nowopowstałe asymetrie. Choć informacje o samobadaniu piersi dostępne są wszędzie, przeprowadzenie na ten temat zajęć w szkole pomoże utrwalić w uczennicach przekonanie, że problem raka piersi (lub niezłośliwych zmian nowotworowych) może dotyczy każdej kobiety – a więc również nich samych, ich sióstr i matek. Im wcześniej kobiety zaczną obserwować swoje piersi, tym większa jest szansa, że nie przeoczą żadnej istotnej zmiany. Ponieważ w promocji zdrowia często jest stosowana metoda „kropla drąży skałę”, nie należy bać się ewentualnego powtórzenia treści, lub zrezygnować z zajęć o samobadaniu piersi „bo przecież wszyscy o tym kiedyś słyszeli” – samobadanie piersi ma stać się powszechnym nawykiem kobiet, a nie ciekawostką, o której zazwyczaj się nie pamięta. Może właśnie po tych konkretnych zajęciach uczennice zbadają swoje piersi i zachęcą do tego swoje matki. 137 Jak wykonać samobadanie piersi? badanie trwa tylko parę minut – nie mów, że nie masz czasu piersi najlepiej badać co miesiąc, zawsze tego samego dnia cyklu, pomiędzy dniem 7 a 10 przyglądając się swoim piersiom, zwróć uwagę, czy zobaczysz objawy takie jak: wciągnięcie brodawki, wydzielanie się płynu z brodawki (zwłaszcza krwawego), zagłębienia lub wyrostki, „skórka pomarańczowa”, rany i maceracje skóry na powierzchni piersi, powiększanie się żył, twardość, zaczerwienienie lub większa ciepłota piersi, marszczenie się skóry, oraz wszelkie nowopowstałe asymetrie 1. Stań przed lustrem z rękami uniesionymi do góry – obserwuj, czy pojawiły się któreś z powyższych objawów? 2. Stań przed lustrem z rękami na biodrach – obserwuj, czy pojawiły się któreś z powyższych objawów? 3. Ściśnij brodawkę kciukiem i palcem wskazującym – czy wydziela się z niej płyn? Jak byś go opisała? 4. Połóż prawą rękę za głową, trzema palcami lewej dłoni lekko uciskaj prawą pierś. Możesz to zrobić „rysując” na piersi kręgi lub promieniście przesuwać się od brodawki na zewnątrz. Najważniejsze to nie pominąć żadnego miejsca. Czy wyczuwasz guzek, zgrubienie? 5. Powtórz punk 4 dla lewej piersi 6. Sprawdź, czy nie masz powiększonych węzłów chłonnych – prawą ręką zbadaj okolicę lewej pachy oraz obszar nad i pod lewym obojczykiem 7. Powtórz punk 6 dla prawej pachy i prawego obojczyka 8. Połóż się na łóżku i powtórz punkty od 4 do 7, wkładając małą poduszkę pod bark po badanej stronie 9. Jeśli zauważysz coś niepokojącego – zgłoś się szybko do lekarza! Nie bój się, większość zmian to rak. Badanie robisz po to, by wykryć chorobę jak najwcześniej i dać sobie jak największe szanse. Samobadanie jąder, w porównaniu z samobadaniem piersi, praktycznie nie istnieje w polskich mediach. Rak jąder jest jednym z najczęstszych nowotworów młodych mężczyzn, a wcześnie wykryty jest w pełni wyleczalny, dlatego ważne jest aby nawyk samobadania wyrobić jak najwcześniej. Ponieważ temat jest niezwykle delikatny, 138 na polskim gruncie właściwie pionierski, zdecydowanie najlepszym rozwiązaniem jest przeprowadzenie instruktażu badania jąder przez zaproszonego do szkoły lekarza – mężczyznę. Jak wykonać samobadanie jąder? badanie jąder zajmuje tylko parę minut – nie mów, że nie masz czasu! jądra należy badać raz w miesiącu (wybierz jakiś dzień, np. 5 dzień miesiąca), najlepiej badać je po kąpieli, kiedy skóra moszny jest miękka 1. Najpierw należy je obejrzeć – czy są równej wielkości, czy zmieniły się jakoś w ostatnim czasie, czy skóra jest zaczerwieniona lub wciągnięta? 2. Następnie należy palcami obu dłoni ująć najpierw jedno, potem drugie jądro i zbadać jego powierzchnię – powinno przypominać w dotyku jajko ugotowane na twardo 3. Pamiętaj, że do jąder z tyłu przytwierdzone są najądrza, które też trzeba zbadać 4. Badanie polega na sprawdzeniu, czy gdzieś na powierzchni jąder lub najądrzy nie pojawiły się guzki lub zgrubienia 5. Zbadaj też pachwiny, delikatnie uciskając i nie pomijając żadnego miejsca – czy masz powiększone węzły chłonne? 6. Wszelkie zauważone guzki, zmiany wielkości jąder, uczucie ciężkości i powiększone węzły chłonne w pachwinach należy zgłosić lekarzowi. pamiętaj, że rak jąder jest jednym z najczęstszych nowotworów u młodych mężczyzn, a wcześnie wykryty jest w pełni wyleczalny! Nie bój się, nie każda zmiana to rak. Badanie robisz po to, by wykryć chorobę jak najwcześniej i dać sobie jak największe szanse! 8. Zamiast zakończenia Liceum jest ostatnim momentem przed dorosłym życiem, kiedy nauczyciel może skorygować nawyki higieniczne ucznia. Czasem młodzi ludzie, którzy nie wynieśli odpowiednich wzorców z domu, sami reflektują się, że w jakiś sposób odstają od reszty grupy – zauważają, że skarpetki kolegów nie mają koloru zmienionego przez wtarty brud, czują przyjemny zapach kosmetyków swoich znajomych, a nie starego potu, 139 zauważają przynoszone świeże stroje na „wf” lub widzą, że kolega z klasy codziennie zakłada innego T-shirta. Jeśli jednak taka przemiana nie następuje na drodze autorefleksji, nauczyciel ma ostatnią szansę uratować ucznia przed możliwym ostracyzmem społecznym, lub przyszłością zawierającą antyperspirant, wymownie postawiony na biurku przez zdesperowanych kolegów z pracy. Nauczyciel powinien porozmawiać z rodzicami, jeśli higiena ucznia wyraźnie odbiega od standardu. Choć istnieje możliwość, że dziecko przychodzi do szkoły w brudnych, przepoconych ubraniach z powodu trudnej sytuacji finansowej (w takim wypadku można rodzinę skierować do instytucji, które udzielą pomocy materialnej), najczęściej jednak jest to wynikiem zaniedbania lub złych, utrwalonych nawyków (na przykład noszenia ubrań, w tym bielizny, przez tydzień i zmienia dopiero po cotygodniowej kąpieli). Proszę pamiętać, że w XXI wieku woda bieżąca nie jest dobrem luksusowym, a podstawowym. Warto również mieć na uwadze, że radykalna zmiana na gorsze w higienie ucznia może świadczyć o depresji, żałobie lub trudnym momencie w życiu. Można poprosić szkolną pielęgniarkę o rozmowę na temat higieny z uczniem na osobności lub nauczyciel sam może taką przeprowadzić. W jednym z załączonych konspektów, przeznaczonym dla klas licealnych, proponuję metodę „przemycenia” treści dotyczących higieny oraz łagodnego nakierowania uczniów na drogę przemyślenia swoich nawyków higienicznych. Propozycja ta stoi w opozycji do działań, jakich byłam świadkiem w jednym z najlepszych liceum w Poznaniu, gdzie zaproszona pielęgniarka próbowała zmusić uczniów, aby na głos, na forum całej klasy podali nazwiska osób, które „śmierdzą”. Klasa zaproponowała, aby z owymi uczniami, (którzy faktycznie byli na bakier z higieną i których nazwiska pielęgniarka znała od początku od wychowawczyni) porozmawiać na osobności. Rozmowa „na osobności” zaczęła się zaraz po spotkaniu pielęgniarki z klasą, w drzwiach sali, kiedy uczniowie wychodzili na przerwę, tak, że każda osoba mogła usłyszeć jej treść. 140 9. Konspekty lekcji na temat higieny Temat zajęć: Skąd się biorą wszy? Zajęcia dla klas I-III nauczania początkowego Cele zajęć: Pomoce: 1) Przekazanie co to są wszy lalki i pluszaki (mogą być te, które dzieci 2) Wytłumaczenie, w jakich przyniosły z domu), sytuacjach wszy się przenoszą szczoteczki i grzebienie dla lalek, 3) Przekazanie paru prostych zasad, gumki i ozdoby do włosów, w jaki sposób chronić się przed czapeczki dla lalek (wystarczy jedna lub wszami dwie) 4) Uświadomienie uczniom, że wycięte z kartonu sylwetki wszy z występowanie wszy nie ma przytwierdzonym z tyłu spinaczem, spinką związku z częstością mycia włosów lub klamerką 5) Przećwiczenie, co należy robić, gdy nasiona sezamu (wystarczy kilka) ma się wszy 6) Uświadomienie, że osoba, która ma butelki z „szamponem” i „preparatem na wszy” (jako rekwizyty, bez płynu w środku) wszy i o tym informuje robi to dla gęsty grzebień do wyczesywania wszy dobra całej grupy Czas trwania zajęć – 1h 20min Po zajęciach uczeń: 1) wie, co to są wszy; 2) rozumie, w jakich sytuacjach wszy przenoszą się z osoby na osobę; 3) potrafi wymienić sposoby chronienia się przed wszami; 4) rozumie, że występowanie wszy nie ma związku z częstością mycia włosów; 5) wie, co należy zrobić, jeśli ma się wszy; 6) rozumie, że nie należy piętnować osoby, która ma lub miała wszy. 1) Ćwiczenie wprowadzające – dzieci są zachęcone do zabawy lalkami i pluszakami, nauczyciel ostrzega aby szczoteczki i ozdoby do włosów były stosowane tylko na lalkach, a nie na włosach uczniów. 2) Nauczyciel pyta dzieci, czy wiedzą co to są wszy: podaje fakty o tym jak się przenoszą, jak wyglądają, co trzeba zrobić aby się ich pozbyć, pokazuje ziarna sezamu, żeby zobrazować wielkość pasożytów (sezamu na wszelki wypadek lepiej nie podawać dzieciom, bo jest on silnym alergenem) 3) Nauczyciel podkreśla, że częstość mycia włosów nie ma znaczenia dla pojawienia się wszy 4) Nauczyciel zachęca dzieci do odegrania scenek o przenoszeniu się wszy, cały czas kieruje zabawą, inicjuje punkty zwrotne historii: na włosach kilku zabawek pojawiają się wszy (nauczyciel przypina sylwetki owadów wycięte z tektury) misie, lalki bawią się razem, stykają się głowami pochylając nad klockami czy układanką lalki są czesane, „pożyczają” sobie szczotki, ozdoby do 10 min 10 min 1 min 30 min 141 włosów misie wymieniają się czapkami „wszy” przechodzą z zabawki na zabawkę, jest ich co raz więcej (nauczyciel przypina kolejne sylwetki pasożytów zabawkom, które zetknęły się z „pacjentami zero”) próba „umycia” włosów zwykłym „szamponem” nie sprawia, że „wesz” się odczepi użycie „preparatu na wszy” i gęstego grzebienia skutecznie usuwa „wesz” z włosów zabawki, które miały wszy mówią o tym innym zabawkom inne zabawki dziękują za tę informację i proszą swoich opiekunów o obejrzenie głów zabawki cieszą się, że nikt już nie ma wszy, ale i tak proszą swoich opiekunów, aby co dwa tygodnie oglądali ich głowy 5) Nauczyciel podsumowuje zabawę, dzieci formułują zasady jak nie „złapać” wszy i co zrobić, kiedy się one pojawią – nauczyciel zapisuje je na tablicy 6) Dzieci przepisują do zeszytu wspólnie sformułowane zasad i rysują obrazek Temat zajęć: Higiena przygotowywania posiłków 9 min 20 min Zajęcia dla klas IV – VI szkoły podstawowej Cele zajęć: Pomoce: 1) Przekazanie uczniom powodów duże arkusze papieru stosowania higieny w przybory do rysowania przygotowywaniu posiłków ewentualnie magnesy do tablicy 2) Przekazanie uczniom zasad higieny produkty spożywcze lub ich atrapy przygotowywania posiłków torby na zakupy, reklamówki, pojemniki do 3) Wzmocnienie samodzielności i pakowania odpowiedzialności za własne lodówka lub kartony udające lodówkę z zdrowie półkami 4) Utrwalenie lub skorygowanie nawyków higienicznych Czas trwania zajęć – 1h 30min (w zależności od liczby uczniów) Po zajęciach uczeń: 1) rozumie dlaczego przygotowywanie posiłków z zachowaniem zasad higieny jest ważne 2) zna zasady higienicznego przygotowywania posiłków 3) potrafi w higieniczny sposób pakować zakupy 4) potrafi w higieniczny sposób umieścić produkty w lodówce 5) potrafi przygotować prosty posiłek z zachowaniem zasad higieny 6) rozumie, że jego działania mają wpływ na bezpieczeństwo i zdrowie jego własne, jak i innych 7) rewiduje swoje nawyki związane z higieną przygotowywania posiłków 1) Ćwiczenie wprowadzające – nauczyciel zadaje pytania i kieruje 5 min 142 dyskusją na temat występowania chorób, które przenoszą się na surowym mięsie, skorupkach i wytłoczkach do jajek oraz niemytych warzywach i owocach (salmonella, bąblowiec, glista ludzka itd.) 2) Nauczyciel pyta uczniów, czy wiedzą co należy zrobić, aby uniknąć tych chorób i w którym momencie należy rozpocząć działania prewencyjne: a. tłumaczy uczniom, że na higienę przygotowywania posiłków trzeba zwrócić uwagę już w momencie robienia zakupów – produkty, które nie będą myte ani poddawane obróbce cieplnej (np. pieczywo, sery, wędliny) nie powinny mieć styczności ze skorupkami i wytłoczkami do jajek, niemytymi warzywami i owocami oraz surowym mięsem, jak i opakowaniami zewnętrznymi innych produktów b. omawia kolejny etap – układania produktów w lodówce i sposobach zapobiegania stykaniu się produktów „czystych” (gotowych) i „brudnych” (przed obróbką cieplną lub myciem) c. omawia etap właściwego przygotowywania posiłku – podkreśla, że droga substratu i produktu nie powinna się krzyżować (np. umyte owoce nie powinny trafiać do tej samej miski, w której były przed umyciem, usmażone mięso nie powinno być położone na naczyniach gdzie leżało surowe mięso itd.) d. nauczyciel hasłowo zapisuje etapy i zasady na tablicy (specjalnie nie pełnymi zdaniami) 3) Ćwiczenie pierwsze– etapy i zasady higienicznego przygotowywania posiłków – pakowanie i układanie produktów nauczyciel pokazuje produkty lub ich atrapy, prosi uczniów o „spakowanie zakupów” i „odłożenie produktów do lodówki” uczniowie wykonują zadanie, mówiąc na głos, co robią i dlaczego 4) Ćwiczenie drugie– etapy i zasady higienicznego przygotowywania posiłków – tworzenie plakatu nauczyciel dzieli klasę na grupy, każdej podaje jeden duży arkusz papieru i zestaw przyborów do rysowania każda grupa dostaje zadanie narysowania lub przedstawienia w formie rymowanki etapów i zasad higienicznego przygotowywania posiłków inny wariant tego ćwiczenia (przy mniejszej liczbie uczestników) zakłada, że każda grupa opracowuje jeden z etapów procesu, powody stosowania tych zasad, zalety przechowywania jedzenia w osobnych pojemnikach w lodówce itd. nauczyciel podchodzi do każdej grupy, upewnia się, że zrozumiała zadanie nauczyciel krąży wśród grup zachęcając do ujęcia w rysunku 15 min 20 min 30 min 143 jak największej liczby przykładów 5) Nauczyciel prosi grupy o zaprezentowanie swoich plakatów i podsumowuje ćwiczenia Temat zajęć: Co zabrać kilkudniową szkolną? ze 20 min (w zależności od liczby uczestników) sobą na Zajęcia dla klas I-III gimnazjum wycieczkę Cele zajęć: 1) Przekazanie uczniom jakie ubrania należy zabrać ze sobą na wycieczkę 2) Przekazanie uczniom jakie środki higieny należy zabrać ze sobą na wycieczkę 3) Przekazanie uczniom jak skomponować apteczkę na wycieczkę 4) Przećwiczenie efektywnego pakowania torby 5) Wzmocnienie samodzielności i odpowiedzialności za własne zdrowie 6) Utrwalenie lub skorygowanie nawyków higienicznych Pomoce: niewielka torba podróżna lub plecak ubrania (bielizna, skarpetki i koszulki w liczbie większej niż liczba dni planowanej wycieczki szkolnej, zapasowe spodnie, ciepła bluza lub sweter, odzież ochronna dopasowana do terenu wycieczki, buty turystyczne, nakrycie głowy, ewentualnie stroje kąpielowe itp.) produkty higieniczne, opakowania po nich lub ich atrapy (szczoteczka i pasta do zębów, mydło lub żel pod prysznic, szampon, szczoteczka do stóp, krem ochronny z filtrem UV, ręcznik, antyperspirant) elementy apteczki (plastry z opatrunkiem, bandaż elastyczny, gaza opatrunkowa, NIE LEKI) inne rzeczy, które warto zabrać ze sobą na wycieczkę, w zależności od jej rodzaju: mapy, latarki, dziennik podróży itp. Czas trwania zajęć – 1h 30min (w zależności od liczby uczniów) Po zajęciach uczeń: 1) wie co koniecznie musi zabrać ze sobą na wycieczkę 2) rozumie, że bieliznę, skarpetki i koszulki należy zmieniać przynajmniej raz dziennie 3) potrafi samodzielnie spakować swój bagaż 4) rozumie, że jest odpowiedzialny za swój bagaż 5) wie, jakie środki higieny są potrzebne na wycieczce i jak często ma je stosować 6) potrafi skomponować podstawową apteczkę 7) rozumie potrzebę pakowania apteczki, odzieży ochronnej, odpowiedniej ilości odzieży itd. 1) Ćwiczenie wprowadzające – nauczyciel oznajmia, że zbliża się wcześniej omawiana wycieczka klasowa (np. w góry), po krótce przypomina jej program i pyta uczniów, co chcą ze sobą zabrać – 5 min 144 uczniowie podają swoje pomysły 2) Nauczyciel pyta uczniów, czy wiedzą co koniecznie należy zabrać na wycieczkę o takim programie – kieruje dyskusją, podpowiada np. dobre buty, kurtka przeciwdeszczowa, zapas skarpetek itd. 3) Nauczyciel podkreśla, że nosząc zawilgoconą, przepoconą bieliznę i skarpety łatwiej o obtarcia, które utrudnią np. dalszą wędrówkę po górach 4) Nauczyciel zaprasza uczniów do stołu z przygotowanymi rzeczami do zapakowania nauczyciel podkreśla, że „skarpetek, bielizny i koszulek” warto zabrać więcej niż dni wycieczki, w pośredni sposób przypominając, że te części garderoby należy zmieniać codziennie nauczyciel pokazuje „przybory toaletowe”, podkreśla, że „trzeba zabrać tyle, by starczyło na codzienny prysznic i dwa mycia zębów dziennie”, w pośredni sposób przypominając jak często powinny mieć miejsce zabiegi higieniczne przy wzmożonym wysiłku fizycznym nauczyciel pokazuje antyperspiran i pyta uczniów jaka jest różnica między nim, a innymi produktami zapachowymi (perfumami, wodą kolońską), podkreśla, że najlepiej go użyć zaraz po kąpieli i przed wysiłkiem fizycznym nauczyciel pokazuje krem z filtrem UV i pyta, czy należy go używać nawet jak jest pochmurno (tak), przypomina, że oparzenia słoneczne są nieprzyjemne i mogą utrudnić dalsze korzystanie z atrakcji na wycieczce nauczyciel pokazuje i omawia inne części odzieży, które warto zabrać (kurtkę przeciwdeszczową, wygodne buty, nakrycie głowy itp.) nauczyciel pokazuje i omawia elementy apteczki, dając do zrozumienia, że lepiej przewidywać i być przygotowanym na wypadki i zranienia (UWAGA – nie należy namawiać dzieci do pakowania żadnych leków – jeśli dziecko przyjmuje na stałe leki, są one przepisane przez lekarza i do rodziców lub opiekunów należy zadbanie o spakowanie odpowiedniej ich ilości na wyjazd. Nawet powszechnie dostępne bez recepty środki przeciwbólowe mogą być przyczyną reakcji alergicznej) 5) Nauczyciel pyta uczniów w jaki sposób umieścić zebrane rzeczy w torbie – uczniowie podają pomysły, nauczyciel przypomina zasady pakowania (ciężkie przedmioty na dno, delikatne przedmioty owinięte, opakowania z płynami szczelnie zamknięte i w dodatkowym plastikowym opakowaniu, skarpetki zwinięte parami, dodatkowy worek na brudną bieliznę itd.) 6) Uczniowie ćwiczą wkładanie przedmiotów do torby, składanie i zwijanie ubrań, tłumacząc czemu wybrali taką kolejność, czemu składają ubrania w taki format itd. 7) Nauczyciel podsumowuje ćwiczenie, uczniowie formułują 10 min 1 min 20 min 11 min 24 min (w zależności od liczby uczniów) 9 min 145 zasady pakowania i listę rzeczy do zabrania, nauczyciel zapisuje je na tablicy 8) Uczniowie przepisują do zeszytu wspólnie sformułowane zasady i listę rzeczy do zabrania na wycieczkę 9) Nauczyciel przypomina uczniom o tym, by w domu w porozumieniu z rodzicami zrobili dodatkowe listy (nie w zeszycie) swoich osobistych rzeczy, które musza zabrać, np. aparaty ortodontyczne, akcesoria do soczewek kontaktowych, swoje stałe leki itp. Temat zajęć: Autoprezentacja kwalifikacyjna – 10 min 1 min rozmowa Zajęcia dla klas I-III liceum lub technikum Cele zajęć: 1) Przekazanie uczniom w jaki sposób należy się ubrać na ważną okazję, np. rozmowę o pracę czy staż (dress code) 2) Przekazanie uczniom jak należy zadbać o swój wygląd przed ważnym wydarzeniem 3) Pokazanie uczniom, w jaki sposób należy stać, chodzić i siadać aby sprawiać dobre wrażenie na potencjalnym pracodawcy 4) Przećwiczenie eleganckiego sposobu stania, chodzenia i siedzenia 5) Wzmocnienie samodzielności i odpowiedzialności za własny wizerunek 6) Utrwalenie lub skorygowanie nawyków higienicznych Pomoce: stolik i krzesła plansze obrazujące stosowne i niestosowne stroje i fryzury na rozmowę o pracę (np. zdjęcia wycięte z gazet i naklejone na karton) ewentualnie filiżanka i spodek oraz inne rekwizyty „kawowe” lub „herbaciane” Czas trwania zajęć – 1h 30min (w zależności od liczby uczniów) Po zajęciach uczeń: 1) zna zasady dress code’u 2) rozumie, że odpowiednie przygotowanie swojego wizerunku da mu pewniejsze samopoczucie podczas stresujących przedsięwzięć 3) potrafi samodzielnie zaplanować przygotowanie się na ważną okazję 4) zna i stosuje zabiegi higieniczne – mycie włosów, czyszczeni i obcinanie paznokci, używanie dezodorantu itd. 5) potrafi w elegancki sposób stać, chodzić i siadać 6) czuje się odpowiedzialny za własny wizerunek 7) rewiduje swoje nawyki higieniczne 1) Ćwiczenie wprowadzające pierwsze – nauczyciel pyta uczniów, co uważają za ważne w przygotowaniu się do rozmowy o pracę pod względem wizerunku i słucha odpowiedzi grupy 5 min 146 2) Ćwiczenie wprowadzające drugie – nauczyciel pyta uczniów, czy wiedzą, co to jest dress code i słucha odpowiedzi grupy 3) Nauczyciel przedstawia najważniejszą zasadę elegancji („Elegancja to ubieranie się stosownie do okazji”), przedstawia wytyczne dress code’u zachodniego, odpowiednie na okazję rozmowy o pracę 4) Pierwsze ćwiczenie – nauczyciel pokazuje plansze z właściwym i niewłaściwym strojem na rozmowę o pracę, a uczniowie oceniają konkretne elementy (np. spódnica ma właściwą długość, ale bluzka niewłaściwy dekolt itd.) 5) Nauczyciel przypomina o kilku sprawach, których dopilnowanie da więcej pewności siebie: a) zadbanie o świeży oddech b) świeżo umyte, niedawno ostrzyżone i porządnie uczesane włosy c) zadbane dłonie, czyste, przycięte paznokcie d) czysty, wyprasowany, odpowiedni, ale i wygodny strój e) zastosowanie antyperspirantu i kosmetyków pachnących w rozsądnych ilościach f) czyste skarpetki lub pończochy (kobiety zawsze powinny mieć na sobie choćby najcieńsze pończochy podczas oficjalnych okazji) g) czyste, wypastowane i wypolerowane buty 6) Nauczyciel pokazuje w jaki sposób chodzić, stać i siedzieć w sposób elegancki i czego nie należy robić (np. „amerykańskiej czwórki”, podpierania się na łokciu czy o ścianę w trakcie rozmowy) 7) Uczniowie ćwiczą „przychodzenie na rozmowę o pracę – siedzenie w poczekalni, wchodzenie do gabinetu, witanie się z rekruterem (uścisk dłoni), siedzenie podczas wywiadu itd., jeśli starczy czasu można też poćwiczyć jednoczesne picie kawy lub herbaty w czasie rozmowy (scenki) 8) Nauczyciel podsumowuje pierwsze ćwiczenie, uczniowie przypominają zasady dress code’u zachodniego i zapisują je na bieżąco w zeszytach 9) Nauczyciel podsumowuje drugie ćwiczenie, uczniowie przypominają zasady eleganckiego stania, siedzenia i chodzenia, ewentualnie picia kawy lub herbaty i zapisują je na bieżąco w zeszytach 10) Na zakończenie nauczyciel jeszcze raz podkreśla, że świeży oddech, czyste buty, użycie antyprespirantu itd. podnosi pewność siebie 5 min 10 min 20 min 10 min 5 min 20 min (w zależności od liczby uczniów) 5 min 5 min 5 min 147