medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii

Transkrypt

MEDYCZNE
ZESZYTY
NAUKOWE
Uczelni Warszawskiej
im. Marii Skłodowskiej-Curie
1/2016
RADA NAUKOWA
Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA, Dorota CIANCIARA, Hanna GÓRSKA-WARSEWICZ,
Vladimir KRCMERY, Walery NOWIKOW, Eduard A. STACHOWSKIJ, Gregory SĘDEK, Maciej
SŁODKOWSKI, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Lucjan SZPONAR, Zdzisław SIROJĆ, Jerzy
REYMOND
ZESPÓŁ REDAKCYJNY / KOLEGIUM REDAKCYJNE
Jarosław WYSOCKI – Redaktor Naczelny, Małgorzata DAWIDOWSKA ‒ zastępca Redaktora Naczelnego, Maria JAKUBOWSKA-NAJNIGIER ‒ zastępca Redaktora Naczelnego, Przemysław ŻURATYŃSKI - zastępca Redaktora Naczelnego
REDAKTORZY TEMATYCZNI
Katarzyna ANTOSIK (technologia żywności i żywienie człowieka); Dorota CIANCIARA (epidemiologia); Urszula DURLAK (wychowanie zdrowotne i promocja zdrowia); Barbara KOWALEWSKAKANTECKA (pediatria); Marta KRASNY (stomatologia, ortodoncja); Kornel KRASNY (stomatologia,
chirurgia stomatologiczna); Bogusław NAJNIGIER (chirurgia ogólna); Maria JAKUBOWSKANAJNIGIER (kardiologia); Wojciech KOLANOWSKI (dietetyka); Elżbieta KRZĘCIONIECZYPORUK (jakość i bezpieczeństwo żywności); Małgorzata MOŚCIPAN (chemia, biochemia);
Edward STANOWSKI (onkologia, chirurgia onkologiczna); Agnieszka SERAFIN (pielęgniarstwo,
kardiologia); Lucjan SZPONAR (żywienie człowieka); Daniel ŚLĘZAK (ratownictwo medyczne, zdrowie publiczne); Marzena ZIÓŁKOWSKA-KOCHAN (neurologia)
RECENZENCI ZEWNĘTRZNI
Robert BARTOSZEWICZ (prace rosyjskojęzyczne); Piotr FIEDOR (chirurgia, onkologia); Jolanta
GAJEWSKA (pediatria); Wojciech KOLANOWSKI (nauki o żywieniu); Katarzyna KOWALCZE
(nauki o żywieniu); Krzysztof KRASUCKI (biologia medyczna); Beata ŁAZIUK (medycyna ratunkowa); Hanna MAŃKOWSKA-PLISZKA (antropologia medyczna); Witold PAWŁOWSKI (medycyna
ratunkowa, katastrof)
REDAKTORZY STATYSTYCZNI
Brunon GÓRECKI, Tadeusz MIŁOSZ
REDAKTORZY JĘZYKOWI
Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA; Katarzyna TOMASIŃSKA; Małgorzata ŻYCKA;
Barbara KAZUBEK; Małgorzata CZAPLEJEWICZ-KOŁODZIŃSKA
REDAKTOR TECHNICZNY
Adam POLKOWSKI, [email protected]
DRUK I OPRAWA
SOWA Sp. z o.o., Ul. Hrubieszowska 6a, 01-209 Warszawa, tel./fax /22/ 431 81 50, e-mail: [email protected]
WYDAWCA
Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie, 03-204 Warszawa, ul. Łabiszyńska 25
tel. /22/ 814 37 78, fax /22/ 675 88 66; e-mail: [email protected]
© Copyright by Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie
Wersja papierowa pisma jest wersją pierwotną. Nakład 50 egzemplarzy
Spis treści / Contents
Spis treści / Contents ........................................................................................ 3
Krystyna Anioł-Strzyżewska, Zbigniew Obmiński, Antoni Stasch .................................... 5
Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej
mężczyzn w wieku średnim
Empirical researches of optimal form physical activity of middle-ages males
Paweł Biały ........................................................................................................................21
Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu
w warunkach pozaszpitalnych
Proceedings of the Medical Rescue Team during childbirth outside hospitals
Maria Jakubowska-Najnigier .............................................................................................65
Dietozależne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego
Dietary risk factors in hypertension
Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel..............................................................75
Rola tłuszczu w codziennej diecie
The role of fat in the daily diet
Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski, Przemysław Żuratyński, .........................................93
Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych
i przeciwdziałanie temu zjawisku
The problem of psychoactive substance abuse and prevention of this phenomenon
Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski, Przemysław Żuratyński, ...................................... 123
Problem uzależnienia od palenia tytoniu i przeciwdziałanie temu zjawisku
The problem of addiction to tobacco and to counteract this phenomenon
Spis treści / Contents
4
Л.В. Крячкова ................................................................................................................ 137
Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения
к требованиям, предъявляемым населением (на примере Украины)
Ways to providing system of health system’s responsiveness to population requirements
(for Ukraine example)
Wioletta Zapała .............................................................................................................. 159
Główne przyczyny zgonów w Polsce, a rola profilaktyki zdrowotnej
The main causes of death in Poland and the role of preventive health care
Paulina Pawlak ................................................................................................................ 171
Wino w diecie
Wine in diet
MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE
Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie
Nr 1 / 2016
[s. 5-20]
ISSN 2553-3048
Krystyna Anioł-Strzyżewska, Zbigniew Obmiński
Instytut Sportu - Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa, Polska
Antoni Stasch
European Academy of Technology & Management, Schloss Oedheim, Germany
Badania empiryczne optymalnej formy aktywności
fizycznej mężczyzn w wieku średnim
Wprowadzenie
P
raca zawiera rezultaty badań biomedycznych oceny wpływu aktywności
psychomotorycznej na jakość kapitału ludzkiego w wieku od 40+. Intensyfikacja fragmentarycznych w tej dziedzinie badań empirycznych
jest warunkiem koniecznym budowy modelu postępowania, prowadzącego do
zatrzymania, a następnie odwrócenia psychomotorycznych procesów degeneracyjnych współczesnego społeczeństwa.
Uzyskane wyniki badań stanowią wkład do realizacji idei prezentowanych na 12
Światowych Konferencjach International Association of Sport Kinetics (IASK)
[18].
W opracowaniu zaproponowano wykorzystanie do badania sprawności psychomotorycznej metodyki badań biochemicznych stosowanej w Instytucie Sportu
w Warszawie [17], spełniającej kryteria światowych federacji dyscyplin olimpijskich,
Badania empiryczne optymalnej formy aktywności fizycznej mężczyzn w wieku średnim
6
uzupełnionej o wyniki najnowszych badań 287 zespołów kierowanych przez specjalistów z IASK. Oznacza to, iż metodyka proponowana w pracy jest od ponad 30
lat rozwijana, wdrażana i stosowana w badaniach psychomotorycznej sprawności:
1.
aktualnych zawodników kadry i reprezentacji narodowej olimpijskich dyscyplin sportowych
2.
młodzieży Szkół Sportowych
3.
przedstawicieli i członków rodzin polskiego oraz niemieckiego biznesu, nauki, kultury i sztuki [9, 15, 19].
Konieczność prowadzenia i szybkiego rozszerzenia zakresu badań prezentowanych w artykule na wszystkie grupy dotknięte lub zagrożone schorzeniami cywilizacyjnymi stanowiące ponad 40% populacji społeczeństw I-go i II-go świata, w tym
większość obywateli najbogatszych i najbardziej rozwiniętych technologicznie
państw ilustrują następujące parametry [12, 20, 21]:
1.
wydłużenie z 31 do 68 lat, zgodnie z badaniami WHO statystycznej średniej
długości życia w skali globalnej (global average lifespan) w okresie od 1900
do 2014 roku,
2.
prognozowane dalsze wydłużenie oczekiwanej długości życia osób 60+,
70+ i 80+ o kolejne 15 lat do roku 2050.
Należy podkreślić, iż sukcesy statystycznego przedłużania wieku są efektem
wdrażania innowacji nauk matematyczno- przyrodniczych i technicznych w medycynie, a proces implementacji rezultatów tych nauk zapoczątkowany w XIX wieku
przez Ludwika Pasteura, znacznie przyśpieszył w wieku XX. Osiągnięcia cywilizacyjne niemal całkowicie wyeliminowały aktywność fizyczną, co spowodowało
lawinowy wzrost schorzeń cywilizacyjnych Społeczeństwa Wiedzy i Internetu XXI
wieku [10, 11, 23]. Bez intensyfikacji prac badawczych i procesów wdrożenia ich
rezultatów w zakresie profilaktyki, terapii i rehabilitacji tych schorzeń, statystyczne
przedłużenie życia oznacza dla większej części społeczeństwa, w najlepszym wypadku wspieraną przez roboty, coraz dłuższą i bardzo kosztowną wegetację. Stąd
warunkiem sine qua non sukcesu zarządzania procesem przeciwdziałania degeneracji kapitału ludzkiego w efekcie schorzeń cywilizacyjnych jest:
Antoni Stasch
1.
7
poddanie proponowanym w pracy badaniom reprezentatywnych statystycznie grup przedstawicieli wszystkich kategorii wiekowych,
2.
wdrożenie na podstawie analizy uzyskanych wyników modelu podnoszenia
kondycji zdrowotnej,
3.
wykorzystanie w psychomotorycznej profilaktyce, terapii i rehabilitacji najnowszych osiągnięć nauk medycznych i biologicznych, w tym:
a.
rezonansowej absorpcji energii w organizmach żywych [8], której
najbardziej znanymi przykładami są: technologie laserowe, rezonans
paramagnetyczny, tomografia komputerowa i ultrasonografia,
b.
biomedycyny,
c.
medycyny naturalnej,
d.
medycyny ortomolekularnej i nanomedycyny.
Przegląd piśmiennictwa
1.
Ekonomiczne skutki degeneracji kapitału ludzkiego
Kontynuacja, intensyfikacja i rozszerzenie zakresu badań przedstawionych w niniejszym opracowaniu jest warunkiem koniecznym parametryzacji oceny jakości
kapitału ludzkiego.
Celowa i przemyślana aktywność ruchowa jest bowiem jedyną skuteczną alternatywą zmniejszenia tempa wzrostu, a następnie odwrócenia procesów degeneracji
psychicznej i fizycznej, spowodowanej zanikiem aktywności fizycznej - przy równoczesnym wzroście wymagań i obciążeń psychicznych, charakterystycznym dla
działalności zawodowej i życia prywatnego - w Społeczeństwie Wiedzy i Internetu.
Zanik tej aktywności jest konsekwencją coraz bliższej 100% automatyzacji procesów wytwarzania dóbr materialnych, świadczenia usług oraz dominującej roli technologii komputerowo-internetowych w niemal wszystkich sektorach kultury i rozrywki. Brak psychomotorycznej kompensacji powyższych procesów powoduje, iż
lawinowo rosnącą część innowacyjnych inwestycji w sektorze opieki zdrowotnej
pochłaniają [10, 11, 23]:
8
1.
terapia i rehabilitacja schorzeń cywilizacyjnych, którą objętych jest już ponad 50% obywateli najwyżej rozwiniętych technologicznie i najbogatszych
materialnie społeczeństw,
2.
przedłużony o ponad 20 lat okres intensywnej opieki paliatywnomedycznej, wynikający z pogarszającej się kondycji psychomotorycznej kolejnych roczników seniorów.
Rozmiar i tempo wzrostu zagrożeń dokumentują statystyki niemieckiego Ministerstwa Pracy i Spraw Socjalnych. Wynika z nich, iż przy ustawowo wprowadzonej
płacy minimalnej 9,30 € na godzinę roczny koszt całodobowej (24 godz.) opieki 1
osoby w 2015 roku wyniesie [24]:
1.
67 tys. €. we własnym mieszkaniu
2.
69 tys.€ w domu opieki.
Oznacza to, iż w Republice Federalnej Niemiec już w 2020 roku koszta opieki
paliatywno-medycznej dla 4,5 milionów bezwzględnie potrzebujących jej obywateli
pochłoną 292 miliardy €, czyli ponad 9% aktualnego (2013) dochodu narodowego
brutto, liczonego w/g siły nabywczej (ppp).
Po dodaniu kwoty 15% opieki zdrowotnej obywateli IV Rzeszy Niemieckiej sektor usług zdrowotno-paliatywnych w roku 2020 - pochłonie ponad 23% dochodu
narodowego IV Rzeszy Niemieckiej, jako największej gospodarki europejskiej.
Należy podkreślić, iż powyższe zestawienie kosztów sektora usług zdrowotnopaliatywnych jest optymistyczne, ponieważ nie uwzględnia ono kosztów częściowej
(nie całodobowej) opieki znacznej części pozostałych 9 milionów obywateli
w wieku 65+. Nie są także uwzględnione takie czynniki, jak wzrost kosztów związanych z utrzymywaniem osób najstarszych przy życiu z wykorzystaniem najnowszych zdobyczy medycyny (1150€ w 24 godz.) oraz wzrost obciążających pracodawców kosztów pierwszych 6 tygodni absencji chorobowej. W Polsce obciążenie
pracodawców wynosi 30 dni.
Powyższe fakty dokumentują konieczność stworzenia i wdrożenia systemu skutecznego przeciwdziałania coraz szybszej degeneracji kapitału ludzkiego. Proponowany i zademonstrowany w pracy, pomiar parametrów jego oceny jest warun-
Antoni Stasch
9
kiem sine qua non przygotowania odpowiedniego modelu wymiernej oceny jego
wartości i procesów w nim zachodzących. W przeciwnym razie, wzrost kosztów
usług paliatywno-zdrowotnych spowoduje znaczne ograniczenie środków na:
kształcenie młodzieży, rozwój nauki, techniki i kultury oraz konsumpcję indywidualną i zbiorową, czyli dziedziny warunkujące budowę, rozwój i stabilność Społeczeństwa Wiedzy i Internetu.
2.
Pozaekonomiczne skutki degeneracji kapitału ludzkiego
Równolegle do katastrofalnych konsekwencji ekonomicznych, starzejące się
wcześniej psychomotorycznie, a żyjące dłużej społeczeństwo, ma coraz większe
trudności w:
‒
reakcji na zmiany społeczno-kulturowe i obyczajowe,
‒
we wdrażaniu postępu w technice i korzystaniu z nowych technologii,
‒
zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa/przeciwdziałaniu wzrostowi przestępczości
‒
utrzymaniu poziomu pamięci zbiorowej,
‒
wykorzystaniu zwiększonych zasobów czasu wolnego.
Utrzymanie do końca życia kondycji intelektualnej i fizycznej dzięki systematycznemu uprawianiu odpowiednich form aktywności psychomotorycznej jest
także jedyną skuteczną strategią przeciwdziałania działaniom grup skrajnych, operujących stereotypem człowieka starszego - postrzeganego jako mniej wartościowy.
Taki stereotyp propagowali i propagują przedstawiciele totalitarnych i fanatycznych grup ideologicznych:
‒
podważając lub wręcz negując znaczenie wiedzy i doświadczenia osób dojrzałych,
‒
preferując konsumpcyjne podejście do życia oraz hołd brutalnej siły i młodości.
10
3.
Priorytety wyboru gier i dyscyplin sportowych do badań empirycznych
Zgodnie z celem strategicznym programu psychomotorycznej profilaktyki, terapii i rehabilitacji schorzeń cywilizacyjnych badaniami powinny zostać objęte dyscypliny i gry sportowe spełniające następujące kryteria:
1.
Nie powodują trwałych urazów systemu nerwowego.
2.
Cechują się możliwie niskim poziomem kontuzji, urazów i minimalnym zagrożeniem degeneracji układu ruchowego.
3.
Zapewniają wszechstronny rozwój psychomotoryczny.
4.
Wykorzystują naturalne preferencje ruchowe, czyli są szczególnie atrakcyjne
dla dzieci i młodzieży.
5.
Mogą być chętnie i bezpiecznie uprawiane we wszystkich fazach życia (od 3
lat do 70+).
6.
Wymagają minimalnych nakładów finansowych, a tym samym, są dostępne
dla wszystkich grup społecznych.
7.
Zapewnią wykorzystanie bazy 4 tysięcy boisk sportu dla wszystkich zbudowanych kosztem 5 miliardów złotych w programie „Orliki”.
Należy podkreślić, że zdefiniowanie powyższych kryteriów, a następnie budowa
pierwszej spełniającej je dyscypliny sportowej, jest zasługą polskiego sportowcawynalazcy, wieloletniego reprezentanta Polski w szpadzie, redaktora Włodzimierza
Strzyżewskiego [7, 13, 14, 22].
W niniejszym opracowaniu autorzy proponują wykorzystanie tej jedynej polskiej
dyscypliny sportowej, jako wzorca w pomiarach sprawności psychomotorycznej
osób uprawiających inne dyscypliny sportu, dostępne i chętnie uprawiane we
wszystkich kategoriach wiekowych. Za wyborem ringo jako wzorca i układu odniesienia przemawiają [13, 14, 18]:
1.
powstały w oparciu o idee gry sportowej- ringo - program podnoszenia
sprawności intelektualno-fizycznej społeczeństw, rozwijany przez International Association of Sport Kinetics (Międzynarodowe Stowarzyszenie Motoryki
Antoni Stasch
11
Sportowej), globalny think tank zrzeszający ponad 400 zespołów naukowo badawczych i wdrożeniowych kierowanych przez 287 profesorów.
2.
fakt uzyskania środków finansowych przez Polskie Towarzystwo Ringo,
promujące ringo jako jedyną dyscyplinę sportową, istotnie polską, w ramach trzech
wygranych projektów Programów Unii Europejskiej Leonardo da Vinci
i Grundtvig.
4.
Założenia i sytuacja wyjściowa badań empirycznych
W proponowanej strategii przygotowania definicji parametrów ekonometrycz-
nych, których pomiar jest konieczny do przygotowania modelu zahamowania degeneracji kapitału ludzkiego, autorzy wychodzą z wychodzimy z założenia, iż we
wczesnym okresie rozwojowym człowieka zapotrzebowanie organizmu na ruch jest
pokrywane genetyczną stymulacją aktywności. Dzieci wykazują aktywność ruchową
znacznie przekraczającą poziom obserwowany u dorosłych. Wykazano, że przejawianie wysokiej aktywności ruchowej w wieku dziecięcym i młodzieńczym znacząco opóźnia zmiany degeneracyjne w kościach związane ze starzeniem, zapobiegając
osteoporozie oraz warunkuje prawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego
i funkcji psychicznych przedłużając okres sprawności psychicznej i fizycznej o 6 lat
[1].
Człowiek dorosły, nie tylko z powodu zajęć zawodowych i społecznych, w warunkach rozwijającej się cywilizacji życia i wygodnictwa, wbrew potrzebom swojego
organizmu, prowadzi coraz bardziej sedentarny tryb życia [2, 6].
Jest to zachowanie całkowicie ignorujące udowodnioną wartość profilaktyczną,
terapeutyczną i rehabilitacyjną aktywności ruchowej i psychicznej w zachowaniu
zdrowia.
Zachowanie to, jest tym samym, całkowicie sprzeczne z zaleceniami WHO
i wszystkich liczących się ośrodków badawczych zalecających dodatkową aktywność fizyczną, wykonywaną poza czynnością zawodową, a szczególnie wskazaną
u osób prowadzących siedzący tryb życia. Najbardziej polecane są wysiłki angażujące duże grupy mięśni i obciążające wielostronnie organizm w stosunku umiarkowanym. Zalecane przez WHO obciążenie organizmu odpowiada aktywności ru-
12
chowej równej wykonaniu 10 tysięcy kroków dziennie dla osób pracujących fizycznie i 15 tysięcy kroków dziennie dla osób pracujących umysłowo. Optymalna intensywność wysiłku powinna być ograniczona częstością tętna wynoszącą 110-145
uderzeń na minutę, z jej przesunięciem do dolnej granicy w miarę starzenia się.
Przy czym, dla zachowania zdrowia istotna jest zarówno wszechstronna i bezpieczna (w sensie podanych powyżej kryteriów) jak i dostosowana do indywidualnych
upodobań i fizycznych możliwości danej osoby, forma aktywności psychomotorycznej, jak i systematyczność aktywności ruchowej. Zbyt duże przerwy między
ćwiczeniami minimalizują efekty treningowe, a niekiedy nawet je usuwają.
Generalnie, regularne uczestnictwo w zajęciach rekreacyjnych obniża umieralność ogólną o ponad 20%, wydłuża życie o ponad 2 lata i opóźnia starzenie organizmu o 5-7 lat [2, 3].
U zdrowych, nie trenujących osób spoczynkowe poziomy hormonów zależą od
wieku. U mężczyzn, wraz z upływem lat, a szczególnie po 45 roku życia, w sposób
naturalny maleje poziom testosteronu [1], podczas gdy poziom kortyzolu nie ulega
zmianie aż do około 60 roku życia. Z licznych doniesień wynika, że u mężczyzn
znaczna aktywność fizyczna o charakterze wytrzymałościowym, jaka występuje
w wioślarstwie, w naturalny sposób stymuluje podstawowe spoczynkowe stężenie
testosteronu na niższym poziomie w porównaniu z występującym u osób nie trenujących. Prawdopodobnie, do czego skłania się wielu autorów, jest to związane
z emocjami i ze stresem psychofizycznym, jaki towarzyszy działalności w sporcie,
który utrzymuje na wysokim poziomie wyrzuty kortyzolu z kory nadnerczy do
krwiobiegu [1]. Wysokie stężenie kortyzolu wywiera hamujący wpływ na sekrecję
hormonu LH przysadki mózgowej, który przestaje stymulować gonady do produkcji testosteronu. W następstwie tego zjawiska, w czasie powtarzanych wysiłków,
stężenie kortyzolu stopniowo rośnie, a testosteronu stopniowo maleje. Ta regulacja
hormonalna, zależna od aktywności fizycznej, w niczym nie szkodzi zdrowiu o ile
obciążenia treningowo-startowe są dostosowane do wieku i możliwości biologicznych osobnika [7].
Antoni Stasch
13
Cel pracy
Celem empirycznym badań było porównanie tolerancji specyficznego wysiłku w
dwu grupach starszych mężczyzn, uprzednio uprawiających daną dyscyplinę sportową (wioślarstwo lub ringo) bądź nie uprawiających w młodości żadnego sportu.
Spodziewano się, że na podstawie wyników oznaczeń biochemicznych poziomu
hormonów wysiłku we krwi (kortyzolu i testosteronu) oraz stężenia mleczanów,
zdoła się ustalić najkorzystniejszą formę wysiłku fizycznego dla starszego człowieka.
Równocześnie w pracy autorzy podkreślili ekonomiczne znaczenie kapitału
ludzkiego w wieku dojrzałym dla rozwoju cywilizacji i zaproponowali rozszerzenie
badań umożliwiających jego obiektywną, parametryczną ocenę i monitoring procesu jego zmian.
Materiał i metodyka badań
Badaniom poddano 24 przedstawicieli płci męskiej dwóch bardzo różniących się
dyscyplin sportowych; wioślarstwa i ringo. Do uprawiania wioślarstwa wszyscy
badani powrócili po upływie znacznego czasu, a najdłuższa przerwa wynosiła 25
lat. Przerwa w uprawianiu ringo u części badanych wyniosła średnio 10 lat, a pozostali uprawiali we wcześniejszym okresie życia inną dyscyplinę sportową, natomiast
gry w ringo uczyli się od podstaw. Staż zawodniczy w obu dyscyplinach był najmniej kilkunastoletni.
Szesnastu mężczyzn, w wieku od 38 do 67 lat (średnio 52,1 roku) poddano badaniom, w godzinach 11.00 – 14.00 podczas wiosennych regat wioślarskich na
dystansie 8000 m, Wysiłek trwał około 30 minut. Drugą grupę ośmiu zawodników,
w wieku 40 – 57 lat (średnio 43,6 roku) badano podczas międzynarodowych mistrzostw Polski w ringo. Czas gry wynosił średnio 30-40 minut. Mecze rozgrywano
w godzinach przedpołudniowych.
Od wszystkich badanych pobierano krew z płatka ucha - po rozgrzewce, około
15 minut przed zejściem na wodę bądź przed pierwszym meczem. Po przepłynięciu 8 km wioślarzom pobierano krew w 4-8 minucie po wyjściu z łodzi na brzeg,
14
a zawodnikom ringo – po ostatnim meczu. U wszystkich badanych w surowicy
krwi oznaczano immunoenzymatycznie, zestawami firmy IBL (Germany), stężenia
kortyzolu i testosteronu, a u wioślarzy jeszcze drugi androgen – siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA-S). Poziom mleczanu we krwi oznaczano kinetyczną metodą enzymatyczną zestawem Dr. Lange. Dla oceny postartowych zmian zastosowano test t-Studenta. Wszystkie dane liczbowe przedstawiono w postaci średnich
arytmetycznych z odchyleniem standardowym.
Badania przeprowadzono za zgodą Komisji Etyki Badań Naukowych.
Wyniki
Stwierdzono, że wysiłek startowy na dystansie 8 km był dużym wyzwaniem dla
weteranów wioślarstwa. (Tab.1)
Tabela 1. Zmiany stężeń wskaźników biologicznych wysiłku u weteranów wioślarstwa (n=16)
~
X
±
SD
Kwas mlekowy
[mmol/l]
przed po przed
przed po przed po
po
wysił- wysił- wysiłwysił- wysił- wysił- wysiłwysiłku
kiem
ku
kiem
kiem ku
kiem
ku
Testosteron
[nmol/L]
Kortyzol
[nmol/L]
Dhea-s
[μg/ml]
wiek
(lata)
Przerwa
w trenin-gach
(lata)
52,1
20,0
13,3
12,2
2,2
1,6
1,5
4,0
10,11
5,97
5,88
4,95 114,02 159,00 0,83
0,90
0,32
1,93
404,4
567,6
Przejawem tego był postartowy spadek stężenia dwóch ważnych androgenów;
testosteronu o około 8% i o około 30% - siarczanu dehydroepiandrosteronu oraz
wzrost stężenia mleczanu do średniej wartości na poziomie progu przemian tlenowo-beztlenowych. Znaczący wzrost stężenia kortyzolu, o około 40%, był normalnym i prawidłowym zjawiskiem po takim wysiłku, ocenianym jako efekt reakcji
kory nadnerczy na stres psychofizyczny. Biorąc pod uwagę względy zdrowotne
celowe byłoby sprawdzenie, po jakim czasie od zakończenia wysiłku następuje
Antoni Stasch
15
pełna normalizacja poziomu tych androgenów. Bowiem tempo normalizacji hormonalnej i metabolicznej można uznać za wskaźnik kosztu biologicznego wysiłku
startowego. To umożliwiłoby opracowanie wytycznych dla aktywności treningowej,
zorientowanej w większym stopniu na zachowanie zdrowia, niż na utrzymywanie
najwyższej z możliwych w danym wieku kondycji fizycznej.
U zawodników gry w ringo powysiłkowe zmiany testosteronu we krwi były bardzo podobne do obserwowanych u wioślarzy, natomiast powysiłkowa kortyzolemia
była znacznie większa. Stężenia mleczanu po wysiłku były znacznie mniejsze niż u
wioślarzy, a średnia wszystkich wyników po wysiłku zrównała się ze średnią przed
wysiłkiem. (Tab.2)
Na szczególną uwagę zasługuje natomiast, prawdopodobnie zależny od kortyzolemii, powysiłkowy spadek testosteronu w obu grupach badanych sportowców.
Tabela 2. Zmiany stężeń wskaźników biologicznych wysiłku u weteranów
ringo (n=8)
TESTOSTERON
[nmol/L]
KORTYZOL
[nmol/L]
KWAS MLEKOWY
[mmol/L]
wiek (lata)
przerwa w trenin-gach
(lata)
~
x
43,6
10,2
13,5
12,5
519
827
1,5
1,5
±SD
4,7
2,6
3,9
5,1
235
196
0,1
0,3
po
przed
po
przed
przed
po
wysiłwysiłkiem wysiłku wysiłkiem
wysiłkiem wysiłku
ku
Dyskusja
W sytuacji zwiększania obciążenia w sposób ciągły, jak miało to miejsce w trakcie pokonywania dystansu na łodzi wioślarskiej, przy nadmiernym koszcie biologicznym, może dojść do nieregulowanego wyrzutu kortyzolu, a w ślad za tym – do
podniesienia się zdolności katabolicznej, degradacji białek, zwiększenia zakwaszenia
organizmu, wolniejszej postartowej restytucji i przedwczesnego obniżania masy
mięśni szkieletowych itp. Namiastkę takiego stanu zaobserwowaliśmy u badanych
16
wioślarzy. Natomiast u zawodników ringo, podczas wysiłku o różnej intensywności
i o nakładającym się charakterze, mimo tego, iż zaobserwowano znaczniejszy wyrzut kortyzolu, przerwy (10-20-minutowe) pomiędzy kolejnymi meczami wystarczająco zapobiegały akumulacji mleczanu we krwi. Stan zaobserwowany u zawodników ringo wydaje się być bardziej korzystny dla zdrowia trenujących starszych
mężczyzn. Podobne wyniki uzyskał [4] stwierdzając dodatkowo, że jednorazowe,
tlenowe wysiłki, u osób w starszym wieku, wywołują korzystne dla zdrowia, choć
krótkotrwałe (do 48 godzin) wzrosty stężenia we krwi frakcji cholesterolu o dużej
gęstości (HDL-cholesterol), tzw. „dobrego” cholesterolu.
W badaniach prowadzonych przez autorów reakcje testosteronu na wysiłek startowy były w obu grupach sportowców prawie identyczne, zaś powysiłkowa kortyzolemia zdecydowanie wyższa u zawodników ringo. Poszukując przyczyn tej różnicy należy brać pod uwagę odmienny charakter wysiłków startowych. Stały wizualny
kontakt z kolejnymi przeciwnikami i acykliczny charakter wysiłku wydają się być
większym obciążeniem psychofizycznym niż monotonny wysiłek wioślarski na
długim dystansie, pokonywanym niemal w całości w izolacji od innych rywali.
Można by to uznać za jedną z przyczyn wyższej postartowej kortyzolemii u zawodników ringo.
W obu grupach odnotowano niewielki i podobny spadek stężenia testosteronu
o około 8%. Po zawodach poziom mleczanu we krwi był wyższy u wioślarzy niż
u zawodników ringo (4,0 ± 1,9 vs. 1,5 ± 0,3 mmol/L), a poziom kortyzolu wyższy
u zawodników ringo niż u wioślarzy (827 ± 196 nmol/L vs. 568 ± 159 nmol/L).
Wzrost kortyzolu po zawodach w obu grupach jest przejawem stresu startowego, w którym mają udział czynniki psychiczne i fizyczne. Powyższe wyniki wskazują iż, generalnie, obciążenie fizyczne organizmu starszych osób w trakcie turnieju
ringo (wysiłki acykliczne) jest bardziej korzystne dla ogólnego stanu zdrowia niż w
czasie ciągłego, długiego wysiłku wioślarskiego.
Wnioski
1.
U weteranów wioślarstwa, po ciągłym, długim wysiłku o charakterze star-
towym, zaobserwowano zmniejszoną tolerancję wysiłku manifestującą się spadkiem
Antoni Stasch
17
stężenia androgenów, wzrostem stężenia kortyzolu i dość znaczną ilością wytworzonego mleczanu.
2.
Udział weteranów w turnieju ringo (kilka meczy o zmiennej intensywno-
ści, rozgrywane z przerwami) wywołał podobne obniżenie stężenia testosteronu
i znacznie wyższy wyrzut kortyzolu bez zmian w stężeniu mleczanu.
3.
Obciążenie fizyczne organizmu starszych osób jest bardziej korzystne
w trakcie turnieju ringo, niż w długim wysiłku wioślarskim, przy większym jednak
koszcie psychofizycznym.
4.
Rozszerzenie zakresu badań celem pomiaru wszystkich parametrów bio-
chemicznych i psychomotorycznych określających kondycje przedstawicieli dyscyplin i gier sportowych korzystnych dla profilaktyki, terapii i rehabilitacji chorób
Społeczeństwa Wiedzy i Internetu.
5.
Celowe prowadzenie systematycznych obserwacji dla ustalenia w jakim
czasie od ukończenia wysiłku następuje normalizacja stężeń badanych parametrów,
co umożliwiłoby ustalenie optymalnej aktywności treningowej, zorientowanej zarówno na poprawę kondycji fizycznej jak i na zachowanie zdrowia we wszystkich
kategoriach wiekowych.
6.
Wskazanie możliwości ilościowej oceny wartości kapitału ludzkiego i za-
chodzących w nim zmian, która jest warunkiem zapewnienia przedstawicielom
gatunku homo sprawności, aż do momentu jak najbliższego chwili odejścia do
krainy wiecznych łowów, po coraz dłuższym okresie przysłowiowej „błogosławionej”, czyli w pełni psychomotorycznie sprawnej starości.
Piśmiennictwo
[1] Bancroft J.: Endocrinology of sexual function. Clin. Obstet. Gynecol. 1980, 7,
253-281.
[2] Bytniewski M.: Aspekty zdrowotne sportu dzieci i młodzieży. Biul. KFSdW
1999, 1, 25-30.
[3] Christensen K.: Ageing processes are modifiable and that people are living
longer without severe disability, The Lancet, 2009, 374, 1196–1208.
18
[4] Grandjean PW., Crouse SF., Rottack JJ.: Influence of cholesterol status on
blood lipid and lipoprotein enzyme responses to aerobic exercise. J. Appl.
Physiol. 2000. 89, 472-480.
[5] Kaplan H., Hill K., Lancaster J., Hurtado A M.: A theory of human life history
evolution: diet, intelligence and longevity. Evol. Anthropol. 2000, 9, 156–185.
[6] Mac Connie SE., Barkan A., Lampman RM., Schork MA., Beitins IZ.: Decreased hypothalamic gonadotropin-releasing hormonesecretion in male marathon
runners. N. Eng. J.Med. 1986, 315, 411-417.
[7] Obmiński Z., Anioł-Strzyżewska K., Strzyżewski W.: Zależne od wieku odpowiedzi kortyzolu i testosteronu we krwi na wysiłek startowy u graczy ringo.
Med.Sport. 2000, 12, 4-8.
[8] Ochnik B., Stasch A.: Application of resonant absorption of radiation energy
to the protection of environment. Polish J. Environ. Stud. 2006, 112, 23-28.
[9] Graz T.: Langes Leben –die Rolle der Bewegung auf Geist und Körper,
10.Jahreskongress der Ärzte für Akupunktur Wien, 2014, Juni 19– 21.
Źródła internetowe
[1] Boyden S.: The biology of civilisation, www.books. google.Com / books? Isbn
=0868407666
[2] Capon A.G.: Diseases of modern civilisation, www.natsoc.org.au/ourprojects/biosensitivefutures/part-4-facts-and-principles/human-healthissues/diseases-of-modern-civilisation
[3] Doblhammer G., Kruse A., Muth E.: Lebenserwartung der Deutschen, Analyse, Prognose und internationaler Vergleich, www.vfa.de/download/ lebenserwartung-praesentation.pdf
[4]
Kronika Sportu Polskiego: Praca Zbiorowa, 2010, 2011, 2012, 2013,
www.kronikasportu.pl,
Antoni Stasch
19
[5] Starosta W., Wangryn M.: ABC of polish ringo game (methodology of technique and tactic teaching- learning and improvement), http://irf. ringo.org.pl/index.php/game-rules/ringo-polish-sports-game-for-everybody
[6] http://www.akademiadrogisportowej.pl/
[7] www.bmas.de/DE/Service/Presse/Pressemitteilungen/pflegemindestlohnsteigt.html
[8] www.insp.pl
[9] www.internationalsportkinetics.org
[10] http://federacja.com.pl/site/biuletyn/2012/022012.pdf, Biuletyn, Krajowej
Federacji Sportu dla Wszystkich, str 15.
[11] www.who.int/global_health_histories/seminars/presentation07.pdf, s 7
[12] http://books.google.de/books?id=T4DLK7zLxYMC&lpg=PP1&pg=PA8&r
edir_esc=y#v=onepage&q&f=false H.O. Lancaster, Expectation of Life, s. 8
[13] www.ringo.org.pl
[14] www.stetimun.lo2.szczecin.pl/wp-content/uploads/2013/09/World-HealthOrganization-Committee-2014.pdf, s. 8
[15] www.tonline.de/ratgeber/gesundheit/gesundheitswesen/id_46658720/pflegeheimmit-diesen-kosten-muessen-sie-rechnen.html
Streszczenie
Słowa kluczowe: kapitał ludzki, skutki ekonomiczne, kortyzol, testosteron, kwas mlekowy
W pracy zaproponowano nowe podejście do ekonometrycznego pomiaru kosztów pandemii chorób cywilizacyjnych niszczących kapitał ludzki niezbędny do rozwoju Społeczeństwa Wiedzy
i Internetu XXI wieku. Użycie modelu ekonometrycznego zamiast modelu dynamicznego systemu
umożliwi ocenę skutków ekonomicznych, biologicznych i społecznych strat i zysków kapitału
ludzkiego. W przeciwieństwie do używanego w większości publikacji modelu systemu dynamicznego, proponujemy model ekonometryczny umożliwiający zarówno ilościowe badanie aktualnej
20
sytuacji jak i prognozowanie procesu zmian kapitału ludzkiego. W celu pomiaru jakości kapitału ludzkiego zaproponowaliśmy metodykę stosowaną do oceny jakości i wartości kapitału ludzkiego gier sportowych, w tym dyscyplin igrzysk olimpijskich. Powyższe idee są zilustrowane w
studium przypadku przedstawiającym wyniki pomiarów kilku ważnych parametrów biomedycznych sportowców z dwóch różnych dyscyplin sportowych: wioślarstwa i ringo. Wagę i znaczenie
konieczności ekonometrycznej analizy procesów niszczenia kapitału ludzkiego przez choroby
cywilizacyjne dokumentuje gwałtowny wzrost kosztów niemieckiego systemu opieki zdrowotnej.
Empirical researches of optimal form physical activity
of middle-ages males
Summary
Key words: human capital, economic effects, cortisol, testosterone, lactate acid
In the paper is proposed a new, econometric approach for estimation of the costs of pandemic of
the civilization diseases that limit the creativity of human capital necessary for development of the
Science and Internet Society of XXI century The using of econometric model instead of system
dynamic model make it possible to evaluate economic, biological and social consequences of the
human capital losses or gains. In contrast to the, used in the majority of publications system dynamic model, the proposed econometric model allows for both, quantitative recognition of the current situation and the forecasting of the process of change of the human capital. For the measurement of the quality of the human capital we proposed the methods of measurements developed for
sports games for everybody, including the Olympic sport disciplines. This idea is illustrated in the
case study of measurements of two important parameters of the athletes from two different sports of
rowing and Ringo. The importance and significance of the necessity of econometric analysis of the
consequences of the destruction of the human capital by civilization diseases documents the exponential growth of the costs of the health care systems in a German data set.
Nr 1 / 2016
[s. 21-63]
ISSN 2553-3048
Paweł Biały
Student kierunku ratownictwo medyczne Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie
Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego
podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych
Skrót pracy licencjackiej napisanej pod kierunkiem prof. dr. hab. Jarosława Wysockiego
Wprowadzenie
O
czekiwanie na przyjście dziecka oraz sam moment porodu to jedna z chwil na którą z utęsknieniem czekają przyszli rodzice.
Zapewnienie odpowiedniego środowiska oraz kompetentnego -
personelu medycznego skutkuje mniejszą ilością powikłań i lepszym stanem
nowonarodzonej istoty. Niezmiernie istotne jest aby przy każdym porodzie
uczestniczyli doświadczeni medycy, gotowi
w razie powikłań przedsięwziąć
odpowiednie działania mające na celu uratowanie życia dziecka lub zoptymalizowanie pomocy
w adaptacji do nowego środowiska. Dobrze wyszkolony
personel, odpowiedni sprzęt i wcześniej przygotowany plan działania to warunki niezbędne do spełnienia powyższych celów. Celem niniejszej pracy jest
analiza postępowania ratowniczego w przypadku porodu fizjologicznego.
22
Postępowanie Zespołu Ratownictwa Medycznego podczas porodu w warunkach pozaszpitalnych
Poród fizjologiczny
Poród jest procesem, w trakcie którego płód jest wydalany z macicy i rozpoczyna samodzielne życie. Obecnie uważa się, że współdziałanie licznych mechanizmów biofizycznych. immunologicznych, endokrynologicznych, zapalnych
i genetycznych odgrywa zasadniczą rolę w inicjacji porodu. Trudność w ostatecznym poznaniu fizjologicznych mechanizmów odpowiedzialnych za moment
rozpoczęcia porodu u człowieka związana jest ze znacznymi ograniczeniami dotyczącymi możliwości przenoszenia obserwacji z badań eksperymentalnych in vitro i in vivo wykonywanych na zwierzętach.
Ukończenie ciąży i rozpoczęcie samodzielnego życia wymagają z jednej strony uzyskania przez płód dojrzałości narządów zapewniających przeżycie w środowisku pozamacicznym, z drugiej zaś strony dokonania się zmian w organizmie matki prowadzących do rozpoczęcia laktacji. Logiczne więc wydaje się to, że
w ciąży o przebiegu prawidłowym uzyskanie dojrzałości przez płód oraz pojawienie się czynnika stymulującego rozpoczęcie porodu powinny być zsynchronizowane. Koncepcja ta, oparta na licznych obserwacjach, wskazuje na istotną rolę płodu
w inicjacji porodu. Powyższa teoria ma bardzo długą historię, bowiem już Hipokrates (460-370 p.n.e.) stwierdził, że w początkowej fazie porodu „płód staje się
pobudzony
i przebija błony płodowe”. Stanowisko to zostało potwierdzone
przez Williama Harleya w XVII wieku oraz van Deventera w XVIII wieku.
Lampas w 1933 roku zauważył, że u bezczaszkowców czas trwania ciąży - jest
zwykle znacznie przedłużony, co zwróciło uwagę na rolę osi podwzgórzeprzysadka-nadnercza płodu w inicjacji porodu.
Ze względu na zmiany zachodzące w mięśniu macicznym ciążę można podzielić na cztery fazy:
I - fazę spokoju-relaksacji - brak aktywności skurczowej mięśnia macicznego;
II - fazę aktywacji - między momentem inicjacji porodu a jego wystąpieniem;
III - fazę stymulacji, odpowiadającą porodowi;
IV - fazę inwolucji - po odbytym porodzie.
Paweł Biały
23
W każdej z faz obserwuje się charaktery styczne zmiany zachodzące w mięśniu macicznym oraz w szyjce macicy.
Szyjka, w przeciwieństwie do macicy, zbudowana jest głównie z tkanki łącznej, w skład której wchodzą fibroblasty, włókna kolagenu, elastyna i macierz
pozakomórkowa. Bliższa część szyjki pokryta jest włóknami mięśniowymi, stanowiącymi 10-15% składu szyjki macicy, które odgrywają istotną rolę w mechanizmie zamykającym i otwierającym jamę macicy. Kanał szyjki macicy wyścielony
jest nabłonkiem wydzielającym śluz. W czasie ciąży nabłonek ten ulega istotnemu
przerostowi Jedną z funkcji tego nabłonka jest ochrona jaja płodowego przed
zakażeniem. Komórki nabłonka rozpoznają obce antygeny bakterii oraz wirusów
i likwidują je. Nabłonek gruczołów znajdujących się w szyjce w czasie ciąży
bierze udział w przebudowie szyjki macicy, regulując w niej zawartość wody.
Najważniejszym elementem strukturalnym szyjki macicy są włókna kolagenu
(typ I, III i IV) - Synteza tego białka, obficie występującego w organizmie człowieka. jest złożona. Każda cząsteczka kolagenu składa się z trzech zwiniętych
łańcuchów a. Cząsteczki kolagenu łączą się ze sobą, tworząc długie włókna, pomiędzy którymi istnieją dodatkowe połączenia. Za proces łączenia się cząsteczek
i włókien kolagenu (wiązania krzyżowe) odpowiedzialna jest oksydaza lipidowa.
W wyniku interakcji włókien kolagenu
z proteoglikanami, takimi jak dekorin
i biglikan, oraz z białkami macierzy (np. trombospondyna 2), powstają włókna
o dobrze zorganizowanej, ściśle określonej strukturze. Pro- teoglikany są to wielocząsteczkowe składniki substancji pozakomórkowej, złożone z rdzenia białkowego połączonego kowalentnie z łańcuchami glikozamino- glikanów. Wśród wielu
ich funkcji w szyjce macicy istotne jest swoiste oddziaływanie z kolagenem
i elastyną oraz wiązanie z polikationami i kationami, dzięki czemu dochodzi
do hydratacji tkanki łącznej i nadania jej odpowiedniego napięcia.
W czasie ciąży szyjka macicy spełnia wiele istotnych funkcji. Najważniejsze
z nich to: ochrona zawartości macicy (jajo płodowe) przed zakażeniem oraz rola
zastawki zamykającej jamę macicy (zabezpieczenie przed przedwczesnym opróżnieniem jamy macicy) pomimo zwiększających się sił grawitacyjnych związanych ze
24
wzrostem masy macicy. Ciągła przebudowa jej struktury pozwala na otwarcie kanału rodnego w momencie rozpoczęcia się porodu. W przeciwieństwie do mięśnia
macicznego, w szyjce macicy od początku ciąży następują zmiany konsystencji.
Obserwacji tego typu zmiany w pierwszych tygodniach ciąży dokonał Hegar
i opisał ją pod koniec XIX wieku. Ta nieznaczna zmiana, nazwana objawem Hegara. była przez wiele lat jednym z elementów umożliwiających wczesne rozpoznanie ciąży. Jak już wspomniano, zmiany morfologiczne w szyjce macicy występują
w I fazie porodu, w której mięsień maciczny jest w stanie spokoju (brak skurczów). Obserwowane klinicznie rozmiękanie szyjki macicy związane jest ze zmianami składu i struktury macierzy szyjki, przerostem pod- ścieliska, zwiększeniem
się unaczynienia oraz przerostem gruczołów szyjkowych. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że w okresie tym dochodzi do zwiększonej rozpuszczalności
kolagenu. Polega to na zmianie ilości i jakości połączeń między włóknami kolagenu, wynikającej między innymi ze zmiany stężenia enzymu (oksydaza lizolowa)
odpowiedzialnego za powstawanie wiązań krzyżowych. U człowieka zbyt wcześnie
występująca przebudowa struktury kolagenu, np. w zespole Ehlersa-Danlosa lub
zespole Marfana, może być przyczyną niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
W fazie aktywacji mięśnia macicznego (II faza porodu) w szyjce macicy odbywa się proces jej dojrzewania. Dochodzi wtedy do istotnych zmian strukturalnych,
które umożliwiają jej skracanie się i rozwieranie w momencie wystąpienia czynności skurczowej mięśnia macicznego. Istnieją różne poglądy co do mechanizmu
przebudowy szyjki macicy. Zwolennicy jednego z nich sądzą, że w tym okresie
dochodzi do zmniejszenia się liczby włókien kolagenowych w wyniku ich rozkładu, inni zaś zakładają zachodzenie zmian jakościowych we włóknach kolagenowych. Badania Myersa i wsp. wykazały, że skład kolagenu w okresie poprzedzającym ciążę i w czasie ciąży jest podobny. Wynika z tego, że w trakcie dojrzewania szyjki nie dochodzi do rozkładu włókien kolagenu przez kolagenazy, ale
do zmiany w strukturze przestrzennej polegającej na rozproszeniu włókien kolagenu. Potwierdzają to obserwacje dokonywane
w mikroskopie elektronowym.
Paweł Biały
25
Rozproszenie włókien kolagenu zmniejsza integralność szyjki
i powoduje jej
większą podatność.
W fazie dojrzewania szyjki macicy dużą rolę odgrywają proteoglikany i glikozaminoglikany. Glikozami- noglikanem występującym
w dużych ilościach
w szyjce macicy jest hialuronian. W okresie dojrzewania dochodzi do znacznego wzrostu jego stężenia. W zależności od działania hialuronidazy hialuronian
może występować w szyjce macicy w postaci małych
i dużych cząsteczek.
Duże cząsteczki tego węglowodanu odgrywają rolę w fazie dojrzewania szyjki
macicy, powodując zmiany w jej elastyczności i zmiany macierzy międzykomórkowej. Małe cząsteczki hialuronianu obserwuje się w szyjce macicy w trakcie
porodu oraz podczas połogu.
Na zmiany jakościowe i ilościowe w czasie dojrzewania szyjki macicy wpływ
ma wiele substancji hormonalnych. takich jak prostaglandyny, estrogeny, progesteron, relaksyna i in. Często informacje o skutkach ich działania są sprzeczne,
co wskazuje na konieczność prowadzenia dalszych badań mających na celu wyjaśnienie mechanizmu dojrzewania szyjki macicy. Wiele badań poświęcono wpływowi prostaglandyn na dojrzewanie szyjki macicy. Wykazano, że ich miejscowe
podanie przyspiesza dojrzewanie i rozwieranie się szyjki. Jako mechanizm tych
zmian przyjmuje się zwiększenie aktywności kolagenaz. Prostaglandyna E 2 wpływa
na macierz pozakomórkową. zwiększając stężenie glikozaminoglikanów. bez istotnego wpływu na stężenie kwasu hialuronowego oraz zawartość wody w szyjce
macicy.
Przez wiele lat dyskutowany był wpływ estrogenów na dojrzewanie szyjki macicy. W 1965 roku Pinto i wsp. opisali pozytywny wpływ 17-p-estradiolu podanego dożylnie na kliniczne wykładniki dojrzewania szyjki macicy. Obecność receptorów estrogenowych stwierdzono w szyjce macicy. Niektórzy autorzy uważają, że
podanie estrogenów zwiększa aktywność kolagenaz i prostaglandyn. Jest to jednak problem, który do końca nie został jeszcze wyjaśniony. Liggins wykazał, że
progesteron hamuje dojrzewanie szyjki macicy u owcy, natomiast Anthony i wsp.
nie wykazali takiego skutku podania progesteronu u kobiety. Relaksyna. która
26
pozytywnie oddziałuje na dojrzewanie szyjki macicy u niektórych zwierząt, nie
wpływa na tkankę łączną szyjki macicy u kobiet. W badaniach eksperymentalnych
wykazano, że interleukina 8 przyspiesza dojrzewanie szyjki macicy, ale ze względu
na potencjalne objawy niepożądane nie znalazło to zastosowania w odniesieniu
do kobiet.
W trakcie III fazy porodu dochodzi do skracania i rozwierania się szyjki macicy. Wraz z rozwieraniem się szyjki macicy włókna mięśniowe, znajdujące się
w okolicy ujścia wewnętrznego kanału szyjki, są przesuwane w kierunku dolnego odcinka macicy. Istnieje różnica w mechanizmie rozwierania i skracania się
szyjki macicy u pierwiastek i u wieloródek. U tych pierwszych następuje skracanie,
a następnie rozwieranie. podczas gdy u wieloródek obydwa te procesy przebiegają
równocześnie. Rozwieranie następuje pod wpływem sił hydrostatycznych wywieranych przez dolny odcinek pęcherza płodowego (w przypadku zachowanych błon
płodowych) lub części przodującej płodu (w przypadku pękniętych błon płodowych). W okresie połogu (IV faza porodu) dochodzi do odbudowy struktury szyjki
macicy przywracającej wszystkie podstawowe jej funkcje. W procesie tym istotne
jest zaopatrzenie wszelkich urazów (pęknięć), do których może dojść w trakcie
porodu.
Mięsień maciczny ulega większemu skróceniu w trakcie skurczu, siły wywoływane jego skurczem działają w różnych kierunkach (w mięśniu prążkowanym
kierunek działania siły jest liniowy) w wyniku wielokierunkowej organizacji filamentów w komórkach mięśni gładkich.
W pierwszej fazie aktywności mięśnia macicznego, obejmującej ok. 95% czasu
trwania ciąży, macica pozostaje w stanie relaksacji. W tym okresie dochodzi do jej
przebudowy, zwiększenia unaczynienia i rozmiarów, co pozwala na przemieszczanie się rozwijającego się płodu. Po 20. tygodniu ciąży można zaobserwować
dwa rodzaje skurczów macicy, tzw. skurcze Ah areza - definiowane jako nieskoordynowana czynność skurczowa macicy o małej amplitudzie 0.2-0.4 kPa (2-3 mm
Hg) - oraz skurcze Braxtona-Hicksa - o częstości 1-2 na godzinę i amplitudzie 2-4
kPa (15-30 mm Hg).
Paweł Biały
27
W fazie aktywacji (II faza aktywności mięśnia macicznego) macica przygotowuje
się do porodowej czynności skurczowej. Zmiany w tej fazie polegają przede
wszystkim na zwiększonej ekspresji białek kontrolujących czynność skurczową,
takich jak receptor oksytocyny. receptor prostaglandyny F i koneksyna 43. Ekspresja wymienionych powyżej receptorów jest w macicy zróżnicowana (większe
stężenie w dnie). Prowadzi to do zwiększonej wrażliwości mięśnia maciczneg ‒
na substancje uterotoniczne. Około 38. tygodnia ciąży pojawiają się tzw. skurcze
przepowiadające. nazywane również przez ciężarne bólami przepowiadającymi,
ponieważ przekraczają one próg bólu. który u większości ciężarnych wynosi 2 kPa
(15 mm Hg). Występują one z częstością jednego skurczu na 10 minut i osiągają
amplitudę 7-8 kPa (50- -60 mm Ha). W tej fazie z cieśni macicy wykształca się
dolny odcinek.
W czasie porodu (III faza aktywności mięśnia macicznego) znacząco wzrasta
czynność skurczowa macicy. Częstotliwość skurczów w pierwszym okresie wynosi 3 na minutę, a ich amplituda wynosi 5.3-6.6 kPa (40-50 mm Hg). W drugim
okresie porodu częstotliwość może wynosić 5 skurczów na 10 minut; amplituda
osiąga wartości 9.4-10.5 kPa (70-80 mm Hg). a nawet 16.0-18.5 kPa (120-140 mm
Hg) w czasie parcia. Mięsień maciczny wykazuje podczas porodu stałe napięcie
podstawowe wynoszące ok. 1.3 kPa (10 mm Hg). Wartości większe niż 2 kPa (15
mm Hg) uważa się za patologiczne. Różnica pomiędzy ciśnieniem na szczycie skurczu a ciśnieniem podstawowym jest jednym z warunków postępu porodu. Skurcze macicy mają charakter falisty i składają się z trzech kolejno po sobie następujących faz: narastania, szczytu i zanikania. Faza narastania skurczu aż do szczytu wynosi średnio 50 s. Rozkurcz macicy trwa ok. 150 s i składa się z szybkiej
fazy niezależnej od częstości skurczów trwającej ok. 50 s i fazy wolnej, która trwa
przeciętnie 100 s i ulega skróceniu przy wzroście częstotliwości skurczów. Rzeczywisty czas trwania skurczu wynosi średnio 200 s. Kliniczny czas trwania skurczu
jest krótszy i wynosi przeciętnie 70 s.
Prawidłowy skurcz charakteryzuje się następującymi cechami:
28
‒
rozpoczyna się w okolicy ujścia macicznego jajowodów. co powoduje,
że trzon kurczy się wcześniej niż jej dolny odcinek;
‒
rozkurcz następuje we wszystkich częściach macicy równocześnie;
‒
czas trwania skurczu jest najdłuższy w obrębie dna macicy;
‒
amplituda skurczu zmniejsza się w kierunku od dna macicy ku dołowi.
Powyższe cechy pozwalają na pociąganie niższych segmentów- przez części
górne macicy, co umożliwia skracanie i rozwieranie się szyjki macicy. Rozwieranie
się szyjki macicy nasila aktywność skurczową mięśnia macicznego (odruch Fergusona).
Skurcze macicy oblicza się podając liczbę skurczów występujących w ciągu 10
minut, uśrednioną do 30 minut. Częstotliwość skurczów stanowi tylko częściową
ocenę czynności skurczowej macicy. Inne cechy, takie jak czas trwania, natężenie
oraz czas relaksacji między kolejnymi skurczami, są równie ważne w : praktyce klinicznej. Do określenia czynności macicy używa się następującej terminologii:
‒
prawidłowa: 5 skurczów lub mniej w ciągu 10 minut;
‒
uśrednione dla 30 minut;
‒
tachysystole: więcej niż 5 skurczów w ciągu 10 minut. uśrednione dla 30
minut.
Aktywność skurczowa macicy może być oceniana subiektywnie przez ciężarną,
wyczuwana palpacyjnie przez badającego lub rejestrowana obiektywnie metodami
kardiotokograficznymi. Tradycyjnym ilościowym sposobem określającym aktywność skurczową macicy jest przedstawienie jej jako sumy amplitud skurczów mierzonej w kilopaskalach w ciągu 10 minut i wyrażenie jej w jednostkach Montevideo. Dla porównania, aktywność skurczów Alvareza ocenia się na ok. 25 jednostek Montevideo, a wartość 100-120 jednostek przyjmuje się jako granicę między
ciążą a porodem.
W czasie skurczów porodowych ciężarna może odczuwać silne dolegliwości bólowe. Ich etiopatogeneza nie jest do końca poznana. Uważa się. że mogą one być
wynikiem niedotlenienia mięśnia macicznego w trakcie skurczu, uciskiem zwojów
nerwowych
w szyjce macicy
i w jej dolnym odcinku, rozciąganiem szyjki
Paweł Biały
29
w trakcie jej rozwierania się lub rozciąganiem otrzewnej pokrywającej mięsień
maciczny.
Charakter czynności skurczowej zmienia się po wydaleniu płodu. Początkowo pojawia się przerwa w aktywności skurczowej, po której następują skurcze
o stopniowo zanikającej częstotliwości i amplitudzie ok. 8 kPa (60 mm Hg).
Wynikiem ich działania jest oddzielanie się i wydalanie popłodu. transfuzja dodatkowej ilości krwi z łożyska do noworodka, zaciśnięcie i obkurczenie się naczyń
krwionośnych powodujące prawidłową hemostazę miejsca łożyskowego oraz
ponowne formowanie się części pochwowej szyjki macicy.
Z chwilą rozpoczęcia się porodu następuje czynnościowy podział macicy na aktywną część górną i bierną część dolną. Górną, aktywną część stanowi trzon macicy. który będąc silnym mięśniem wykonuje zasadniczą pracę. Część bierna to dolny odcinek trzonu i szyjka macicy, które ulegają rozciąganiu. Związane jest
to ze zmianami w komórkach mięśniowych. Włókna mięśniowe trzonu macicy
mają zdolność refrakcji, co oznacza, że po skurczu nie wracają do poprzedniej
długości i stają się krótsze. Równocześnie w dolnym odcinku następuje proces
odwrotny, czyli wydłużanie włókien po skurczu, określane jako dystrakcja. Dzięki
tym procesom możliwy jest postęp porodu. Działanie sił wydalających płód odbywa się przez tułów, a głównie przez kręgosłup płodu. Skurcze mięśni macicy
powodują wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego. które na zasadzie układu hydraulicznego przenosi się na płód. W II okresie porodu siły wydalające zostają wzmocnione działaniem tłoczni brzusznej w czasie skurczów-partych. Dodatkowym
elementem jest istnienie aparatu więzadłowego i podporowego macicy (więzadła
macicy oraz mięśnie przepony miednicy i przepony moczowo-płciowej), który
uniemożliwia przesunięcie trzonu ku górze w stosunku do płodu podczas skurczu macicy.
Na początku połogu (IV faza aktywności mięśnia macicznego) przez ok. godzinę mięsień maciczny pozostaje w stałym skurczu i retrakcji. Pozwala to na obkurczenie naczyń krwionośnych i ograniczenie krwawienia. Prawidłowe obkurczanie się i inwolucja mięśnia macicznego w połogu zależy od oksytocyny.
30
Zwiastuny i mechanizmy postępu porodu
Wiele mechanizmów sygnalizacyjnych i przekaźnikowych zaangażowanych jest
w utrzymanie mięśnia macicznego w stanie spokoju, a następnie w jego przejście w stan relaksacji. Poznanie etiologii skurczu i rozkurczu mięśnia macicznego jest niezwykle istotne, ponieważ może to stworzyć warunki do opracowania
metod terapeutycznych zapobiegających przedwczesnej czynności skurczowej.
Podstawowymi elementami struktury mięśnia macicznego są miocyty. które mają kształt wrzecionowaty o średnicy 5-10 um. a ich długość zależy od lokalizacji;
w mięśniu macicznym wynosi ok. 500 \im. Miocyt zawiera dwa rodzaje białek,
aktynę i miozynę, które są odpowiedzialne za jego czynność, tzn. zdolność do ‒
skurczu i rozkurczu. Aktyna stanowi 15-20%. amiozyna ok. 40% wszystkich białek w komórce mięśniowej. Aktyna jest ATPazą i może występować w komórce w postaci kulistej (globularnej) - aktyna G (masa cząsteczkowa 42-45 kDa), lub
włókienkowej (fibrylarnej) ‒ aktyna F. Mikrofilament cienki (aktyna F) składa się
z wielu cząsteczek aktyny G splecionych w dwa owinięte wokół siebie łańcuchy
o średnicy 5-9 nm, połączonych z troponiną i tropomiozyną. Cząsteczka miozyny składa się z sześciu łańcuchów zwiniętych w formie podwójnej spirali,
zbudowana jest z meromiozyny lekkiej i ciężkiej. Ma kształt pałeczki - koniec
cząsteczki miozyny zwinięty jest w postaci kulistej struktury określanej jako jej
główka.
Interakcja pomiędzy miozyną a aktyną stanowi zasadniczy element skurczu
miocytów. Warunkiem jej wystąpienia jest przejście aktyny z postaci cząsteczkowej do postaci włókien (aktyna F), które, zaczepiając się o błonę komórkową,
wywołują zwiększenie napięcia miocytu. Do interakcji między miozyną a aktyną
dochodzi po fosforylacji seryny w pozycji 19. lekkiego łańcucha miozyny. Fosforylacja ta katabolizowana jest przez kinazę lekkiego łańcucha miozyny po aktywacji
przez kalmodulinę połączoną z wapniem. Jony wapniowe odsłaniają aktywne
miejsca w cząsteczce aktyny, przez które łączy się ona z miozyną. W trakcie
procesów fosforylacyjnych dochodzi do zmiany pozycji główki miozyny, skrętu
Paweł Biały
o ok. 45°, prowadzącego do pociągania aktyny
31
i w wyniku tego do skurczu
komórki mięśniowej.
Elementem niezbędnym do wywołania skurczu komórki mięśniowej jest wapń.
W okresie poprzedzającym skurcz stężenie wapnia w komórce gwałtownie wzrasta w wyniku jego uwolnienia z retikulum endoplazmatycznego lub wskutek
napływu z przestrzeni po- zakomórkowej przez różne kanały jonowe. Regulacja
przepuszczalności tych kanałów zależy od potencjału błony komórkowej lub innych substancji, takich jak np. prostaglandyny lub oksytocyna. Napływ wapnia
do miocytu poprzedzający skurcz powoduje jego depolaryzację.
Skurcz całego mięśnia macicznego jest możliwy dzięki przekazywaniu sygnałów
między komórkami poprzez połączenia komórkowe typu neksus (gapjunc- don).
Powstawanie tych połączeń jest kontrolowane przez białka zwane koneksynami.
Zidentyfikowano kilkadziesiąt różnych koneksyn, z których koneksyna 43 odgrywa kluczową rolę w mięśniu macicznym kobiety. W okresie czynności skurczowej
stężenie koneksyny i, co jest z tym związane, liczba połączeń międzykomórkowych, istotnie się zwiększa.
Spadek stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia oraz wzrost stężenia cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) lub cyklicznego monofosforanu guanozyny
(cGMP) wywołuje rozkurcz komórki mięśniowej. W badaniach na zwierzętach
wykazano, że utrzymanie małego stężenia wapnia wewnątrz komórki jest związane
z aktywnością kanałów wapniowych zależnych od jonów potasu (SK3). W okresie
poprzedzającym bezpośrednio poród stwierdzono zmniejszenie się liczby tych
kanałów w błonie komórkowej, co jest jednym z mechanizmów zwiększenia
napływu Ca2 do komórki. Skutek działania cAMP, prowadzący do relaksacji, jest
wielokomórkowy i opiera się na regulacji przepuszczalności kanałów wapniowych
oraz zwiększeniu aktywności kinazy białkowej zależnej od cAMP (PRKA ‒ protein
kinase). W wyniku działania PRKA dochodzi do fosforylacji i zahamowania
wpływu kinazy lekkiego łańcucha miozyny. Jedną z hipotez tłumaczących mechanizm relaksacji jest również zablokowanie przechodzenia aktyny G w aktynę
F, tj. z postaci cząsteczkowej do postaci włókienkowej.
32
Regulacja wyżej wymienionych procesów zależy od interakcji wielu substancji
hormonalnych.
Endokrynne i parakrynne aspekty inicjacji porodu przedwczesnego
W poszczególnych fazach aktywności mięśnia macicznego w czasie ciąży obserwuje się wpływ różnych substancji hormonalnych
i czynników zapalnych.
W utrzymaniu mięśnia macicznego w fazie spokoju udział biorą: progesteron,
prostacyklina, relaksyna, tlenek azotu, peptyd związany z parathormonem, hormon uwalniający kortykotropinę oraz adrenomodulina oraz wazoaktywne białko
jelitowe. Wymienione substancje mogą działać pojedynczo lub razem, a ich końcowym efektem jest gromadzenie w komórce cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) lub cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP). Nukleotydy te
zmniejszają aktywność kinazy lekkiego łańcucha miozyny oraz hamują uwalnianie
wapnia z komórki. W fazie aktywacji zasadniczą rolę odgrywa estradiol; działanie
progesteronu (P), prostaglandyn (PG) czy hormonu uwalniającego kortykotropinę
(CRH) nic jest do końca poznane. W fazie tej dochodzi do aktywacji wielu genów
niezbędnych do wystąpienia czynności skurczowej. Do białek związanych z inicjacją czynności skurczowej należą koneksyna 43, agoniści receptora proge- teronowego i oksytocynowego oraz białka zmieniające stan funkcjonalny kanałów
jonowych. Stymulacja czynności skurczowej mięśnia macicznego zależy przede
wszystkim od prostaglandyn i oksytocyny; rola CRH w tej fazie nie jest do końca wyjaśniona. Jak już wspomniano, w fazie inwolucji główną rolę odgrywa oksytocyna, przy nie w pełni poznanym udziale trombiny.
W badaniach eksperymentalnych wykazano, że ekspresja receptorów oksytocyny, hormonu uwalniającego kortykotropinę typu pierwszego oraz prostaglandyn
jest zróżnicowana w mięśniu macicznym. W dnie macicy obserwuje się silniejszą
ekspresję genów kodujących białka skurczowe, podczas gdy w dolnym odcinku
jest ona słabsza. Zróżnicowane jest również działanie prostaglandyn przed porodem i w jego trakcie. Wynikiem tego jest czynnościowa regionalizacja mięśnia
macicznego podczas porodu, której dodatkowym potwierdzeniem jest zróżnicowana ekspresja i przestrzenne rozłożenie w macicy genów odpowiedzialnych za
Paweł Biały
33
skurcz. Takie zróżnicowanie w wysyceniu mięśnia macicznego receptorami stanowi podstawę zmian czynnościowych ‒ skurcz
w dnie macicy
i rozkurcz
w dolnym odcinku i szyjce macicy.
U większości ssaków poród jest poprzedzony spadkiem stężenia progesteronu.
Po aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza dochodzi do zwiększonej produkcji kortyzolu przez nadnercza płodu, który następnie indukuje enzymy w łożysku owcy (P-450cl?), katalizujące reakcję powstania androgenów z progesteronu.
Androgeny następnie są konwertowane do estrogenów. Konsekwencją tego typu
metabolizmu jest zmiana stosunku progesteronu do estrogenów. Zaburzenie proporcji tych dwóch hormonów powoduje zwiększoną pobudliwość komórek miometrium, zwiększenie ich wrażliwości na oksytocynę oraz wzrost stężenia prostaglandy.
U kobiet rola osi podwzgórze-przysadka-nadnercza nie jest decydująca dla indukcji porodu, a rola nadnerczy płodu nie do końca poznana. W odróżnieniu od
większości ssaków, w tym owcy, porodu u człowieka nie poprzedza istotny
wzrost stężenia kortyzolu w surowicy krwi ani spadek stężenia progesteronu.
Podanie ciężarnej kortyzolu lub ACTH nie stymuluje czynności skurczowej. Łożysko ludzkie nie dokonuje konwersji progesteronu
w estrogeny, ponieważ nie
wytwarza 17-a-hydroksylazy (brak ekspresji genu CYP17). Konieczna jest więc
dostawa dużych ilości androgenów do łożyska, aby umożliwić produkcję estrogenów, niezbędnych do indukcji czynności skurczowej. Możliwe to jest dzięki wytwarzaniu znacznych ilości DHEAS (siarczan dehydroepiandrosteronu) przez nadnercza płodu, metabolizowanego następnie do estrogenów. Tak duża produkcja
DHEAS przez nadnercza płodu
ludzkiego znajduje odzwierciedlenie
w wielkości tego narządu; jego wzrost
rozpoczyna się od ok. 20. tygodnia ciąży, ze szczególnym nasileniem w okresie 45 tygodni poprzedzających poród. W badaniach eksperymentalnych na małpach
wykazano największy wzrost stężenia DIIEAS i estronu w ostatnich czterech
dniach ciąży. U człowieka w tygodniu poprzedzającym poród wzrost stężenia
DIIEAS jest 2-5-krotny.
34
W drugiej połowie ciąży łożysko jest głównym miejscem wytwarzania progesteronu. Zdecydowana większość progesteronu i estrogenów w krążeniu obwodowym jest w postaci związanej z białkami osocza (do 98%). Zakłada się, że
w okresie
bezpośrednio poprzedzającym
poród
dochodzi
do miejscowe-
go zmniejszenia stężenia progesteronu. Zmianę stosunku progesteron/estrogeny
w błonach płodowych uważa się za możliwy mechanizm uruchamiający poród.
Wzrost stężenia estrogenów obserwuje się przez cały czas trwania ciąży u człowieka, z osiągnięciem wartości maksymalnej w czasie porodu. Przyspieszenie
wzrostu stężenia estrogenów następuje po zwiększeniu się stężenia CRH. Stężenie
estrogenów jest bardzo zróżnicowane między osobnikami tego samego gatunku,
stąd nie analizuje się ich wartości bezwzględnych, lecz względne (np. procent przyrostu stężenia w określonym czasie). Estrogenem, którego stężenie zwiększa się
najbardziej pod koniec ciąży, jest estriol (E3). Wywiera on różny wpływ na receptor
estrogenowy; przy stosunku stężeń estriol/estradiol poniżej 10:1 działanie estriolu
jest antagonistyczne w stosunku do estradiolu (Ej. W przypadku zwiększenia się
stężenia estriolu (koniec ciąży) i zmiany stosunku E,/E, powyżej 10:1 wywierany
wpływ jest agonistyczny i prowadzi do inicjacji porodu. Zmiany stosunku E/E,
w surowicy krwi lub w płynie owodniowym nie odzwierciedlają sytuacji w tkankach (miometrium), gdzie stosunek ten może osiągnąć wartość 700:1.
Jedna z hipotez tłumaczy mechanizm inicjacji porodu zmianą stężenia, rozkładu i funkcji receptorów steroidowych w komórkach miometrium. W skrawkach
miometrium pobieranych w trakcie cięcia cesarskiego wykonywanego w różnych
okresach ciąży (w czasie porodu lub bez czynności skurczowej, w ciąży donoszonej lub w przypadku porodu przedwczesnego) nie wykazano zmian w zakresie
receptorów estrogenowych, natomiast stężenie receptorów progesteronowych
w czasie porodu było istotnie mniejsze. Z badań tych wynika, że zmniejszenie
stężenia oraz ekspresji receptorów progesteronowych, a nie estrogenowych, odgrywa istotą rolę w inicjacji porodu. W badaniach eksperymentalnych na małpach
wykazano, że receptory progesteronowe na początku ciąży są wykrywane w ją-
Paweł Biały
35
drze, podczas porodu zaś znajdują się w cytoplazmie. Może to prowadzić do zmiany ich funkcji.
Tlenek azotu jest to związek tlenu i azotu powstający w wyniku procesu utlenowania. W organizmie człowieka endogenny tlenek azotu powstaje w wyniku
metabolizmu L-argininy. W reakcji tej uczestniczy system syn-taz tlenku azotu,
w skład którego wchodzą syntaza konstytutywna (cNOS), występująca w śródbłonku jako syntaza śródbłonkowa (eNOS) i w tkankach mózgu jako syntaza
neuronalna (nNOS). Syntaza konstytutywr- na jest zależna od stężenia jonów Ca2+
i kalmoduliny. Postacią izoformiczną syntazy tlenku azotu jest syntaza indukowana
(iNOS), która występuje w cytoplazmie i błonach komórkowych, a wzrost jej
ekspresji następuje pod wpływem cytokin i endotoksyny. Występuje w różnych
komórkach, takich jak makrofagi, neutrofile, komórki mięśni gładkich.
W piśmiennictwie ostatnich lat tlenek azotu, oprócz innych funkcji Jest uznawany za bardzo silny mediator relaksacji mięśni gładkich znajdujących się w różnych
narządach organizmu. W mięśniu macicznym występują obie postacie syntaz NO,
tzn. cNOS i iNOS. Synteza NO jest jednym z elementów odpowiedzialnych za
utrzymanie mięśnia macicznego w stanic relaksacji, a zmiana reaktywności miometrium na jej działanie stanowi prawdopodobnie jeden z elementów inicjacji
porodu.
Stężenie CRH w surowicy krwi kobiety ciężarnej zwiększa się wraz z rozwojem ciąży. U naczelnych CRH wytwarzana jest również przez łożysko. W badaniach in vitro wykazano, że produkcja CRH jest hamowana przez progesteron
i NO, a stymulowana przez cytokiny, acetylocholinę, aminy katecholowe i neuropeptydy (np. oksytocyna). W krążeniu CRH związana jest ze swoistym białkiem
wiążącym (CRH-BP - białko wiążące CRH), produkowanym głównie w wątrobie,
łożysku oraz mózgu. Wraz z rozwojem ciąży, w ostatnich 4-5 tygodniach, stężenie CRH-BP zmniejsza się, co prowadzi do większej dostępności CRH. Wzrost
stężenia CRH powoduje wzrost wydzielania kortykotropi- ny (ACTH), pod wpływem której następuje wzmożona produkcja kortyzolu i siarczanu dehydrocpiandrostero- nu (DHEAS) w nadnerczach płodu. W wyniku metabolizmu DHEAS
36
w łożysku powstaje dchydrocpiandrosteron (DHEA), który w komórkach syncytiotrofobla- stu podlega aromatyzacji, której skutkiem jest powstanie estrogenów.
Wpływ CRH na błonę mięśniową macicy jest wywierany przez system wysoce
swoistych receptorów, charakteryzujących się różnym mechanizmem działania.
Rozróżnia się dwie zasadnicze klasy receptorów
kortykoliberyny: CRH-R1 i CRH-R2. Kortykoliberyna oddziałuje na miometrium poprzez receptor CRII-R1, którego pobudzenie stymuluje produkcję cAMP,
w wyniku czego dochodzi do relaksacji macicy. Przed porodem zdolność CRH
do łączenia się z tym receptorem maleje pod wpływem zmian strukturalnych
wywołanych w nim przez oksytocynę. Należy zwrócić uwagę na zmianę ekspresji
CRH-R1 w mięśniu macicznym w czasie porodu; jego stężenie jest istotnie
większe w dolnym odcinku macicy, w porównaniu z dnem macicy, i wpływa
na jego relaksację. Działanie toniczne CRH jest wywoływane bezpośrednio lub
pośrednio; hormon ten powoduje wzrost produkcji prostaglandyn na drodze
zwiększonej aktywacji syntazy prostaglandynowej (PGHS-2) i obniżania aktywności dehydrogenazy prostaglandynowej (PGDH) w błonach płodowych pozałożyskowych.
W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano, że wzrost stężenia
CRH u płodu poprzedza indukcję syntezy białek czynnika powierzchniowego (surfaktantu) w dojrzewających płucach, na którą hormon ten ma istotny
wpływ. Przyjmuje się w związku z tym, że wzrost stężenia CRH może być sygnałem wysyłanym przez płód o gotowości do inicjacji porodu.
Surfaktant jest wytwarzany w pneumocytach typu II pod koniec ciąży i częściowo wydzielany do płynu owodniowego w czasie ruchów oddechowych płodu.
W jego skład wchodzą liczne glicerofosfolipidy oraz lipoproteiny, a jego zadaniem jest przygotowanie pęcherzyków płucnych do rozprężenia się po zmianie
środowiska wewnątrzmacicznego (wodnego) na środowisko zewnętrzne (powietrze). Wśród swoistych białek surfaktantu wyróżnia się cztery: SP-A, SP-B, SP-C
i SP-D. SP-A i SP-D są lektynami typu C i odgrywają rolę we wrodzonej odporności. Nasilenie produkcji surfaktantu poprzedzone jest wzrostem stężenia CRH,
Paweł Biały
37
stąd hipoteza, że hormon ten bierze udział w stymulacji dojrzewania układu oddechowego u płodu.
Rozszerzeniem tego rozumowania jest teza, że zwiększenie produkcji surfaktantu jest sygnałem do inicjacji porodu. Wysnuto ją na podstawie badań eksperymentalnych in vivo i in vitro. Lopez-Bernal i wsp. stwierdzili, że w warunkach in
vitro płyn owodniowy stymuluje wytwarzanie prostaglandyny E przez owod- nię.
Autorzy uważają, że fosfolipidy surfaktantu stanowią rezerwuar kwasu arachidonowego, będącego substratem do produkcji tej prostaglandyny. W innych badaniach zasugerowano, że czynnik aktywujący płytki krwi znajdujący się w surfaktancie jest jednym z elementów biorących udział w inicjacji porodu.
Opierając się na wynikach badań eksperymentalnych na myszach, Condon
i wsp. uważają, że białko SP-A, wydzielane do płynu owodniowego w dużych
ilościach pod koniec ciąży, może być istotnym sygnałem do inicjacji porodu.
W hodowli ludzkich pneumocytów typu II stwierdzono, że ekspresja genu SP-A
zwiększa się po stymulacji czynnikami prozapalnymi. Jest ona stymulowana przez
IL-l i hormony oraz czynniki zwiększające produkcję cAMP. Podawanie doowodniowe ciężarnym królicom IL-l prowadziło do zwiększonego wytwarzania SP-A
oraz indukcji porodu. W warunkach in vitro indukcja ekspresji SP-A przez IL-l
i cAMP w ludzkich pneumocytach typu II jest hamowana przez glikokortykosteroidy poprzez receptor glikokortykosteroidowy działający antagonistycznie wstosunku doNF-kB.
Opierając się na licznych badaniach eksperymentalnych, Mendelson i Condon
uważają, że wzrost produkcji SP-A w dojrzewających płucach aktywuje kaskadę
zapalnych sygnałów
w miometrium, czego skutkiem jest poród. Czynnikami
przenoszącymi sygnał są płodowe makrofagi. Autorzy przyjmują, że głównym
transkrypcyjnym mediatorem odpowiedzi zapalnej w miometrium jest NF-KB.
Zwiększa on kurczliwość mięśnia macicznego przez łączenie się z promotorami
genów zaangażowanych we wzrost kurczliwości mięśnia macicznego, takich jak
geny receptora prostaglandyny F,(T, koncksyny, receptora oksytocyny, oraz bloko-
38
wanie zdolności receptora progesteronowego do aktywacji genów kontrolujących
utrzymanie mięśnia macicznego w fazie spokoju.
Prostaglandyny są hormonami pochodnymi kwasu arachidonowego. W 1930 roku Kurzok i Lieb stwierdzili, że pewne substancje pochodzące z nasienia mężczyzny mają wpływ toniczny i rozkurczowy na komórki miometrium. Kilka lat
później Euler wyodrębnił je z gruczołu krokowego oraz z pęcherzyków nasiennych i nazwał prostaglandynami; za odkrycie to w 1945 roku uzyskał Nagrodę
Nobla.
Prostaglandyny biorą udział w regulacji wielu procesów fizjologicznych i patologicznych w organizmie człowieka. Wywierają wpływ miejscowy - parakrynny
i mają krótki okres półtrwania. Do krążenia dostają się głównie metabolity,
a niewielkie ilości prostaglandyn ulegają inaktywacji po jednokrotnym przejściu
przez płuca ciężarnej.
U człowieka znanych jest obecnie 16 prostaglandyn; w mechanizmie inicjacji
porodu najważniejsze są PGE, i PGF, a. Karim wykazał, że stężenie prostaglandyn E i F w płynie owodniowym jest największe podczas porodu. W jednostce
matczyno-płodowej prostaglandyny w czasie ciąży i porodu mają wpływ na
wiele różnych mechanizmów, w tym indukują czynność skurczową mięśnia macicznego, zmieniają macierz pozakomórkową szyjki macicy, umożliwiając jej rozwieranie się, wpływają na adaptację zachowań płodu (ograniczają jego aktywność
ruchową - ruchy oddechowe), wywierają wpływ na oś podwzgórze-przysadkanadnercza płodu, biorą udział w przerwaniu ciągłości błon płodowych, regulują
krążenie krwi w macicy i łożysku, wpływają na procesy aromatyzacji steroidów
w łożysku oraz zapewniają drożność przewodu tętniczego Botalla u płodu.
W jednostce matczyno-płodowej prostaglandyny powstają w owodni, doczesnej, łożysku, mięśniu i szyjce macicy. W czasie porodu głównymi miejscami ich
produkcji są owodnia i doczesna; w owodni powstaje głównie PGE, natomiast
w doczesnej PGE, i PGF, w porównywalnych ilościach. Głównym miejscem
katabolizmu prostaglandyn jest doczesna, jednak niektórzy autorzy uważają, że
PGE, produkowana w owodni dociera do organizmu ciężarnej i jest metaboli-
Paweł Biały
39
zowana w kosmówce. Substratem do produkcji prostaglandyn jest niezestryfikowany kwas arachidonowy (wolny kwas arachidonowy), który pod wpływem działania systemu cytooksygenaz i izomeraz jest przekształcany w prostaglandyny,
tromboksan i prostacyklinę. Niektórzy autorzy uważają, że dostępność kwasu
arachidonowego jest mechanizmem ograniczającym możliwości powstawania
prostaglandyn. W normalnych warunkach ilość wolnego kwasu arachidonowego w komórkach jest ograniczona, natomiast większość tego kwasu występuje
w formie zestryfikowanej jako triglicerydy, estry cholesterolu lub glicerol i fosfolipidy błon płodowych pozałożyskowych (fosfatydylocholina, fosfatydyloglicerol,
fosfatydyloetanolamina). Stężenie wolnego kwasu arachidonowego jest uwarunkowane aktywnością dwóch klas enzymów: fosfolipazy
i acetylotransferazy.
Pierwsza grupa uwalnia kwas arachidonowy z błon płodowych, a druga inkorporuje go w błony w postaci zestryfikowanej. Fosfolipaza występuje w postaci
fosfolipazy A, (PLA,) i fosfolipazy C (PLC); istnieją różne izoformy tych enzymów. Aktywację łożyskowej PLA, obserwuje się w przypadku porodu przedwczesnego, w przypadku natomiast porodu fizjologicznego o czasie dominuje
aktywacja PLA, błon płodowych i doczesnej.
Jak już wspomniano, wolny kwas arachidonowy w wyniku działania systemu
cyklooksygenaz metabolizowany jest do prostaglandyn i innych aktywnych substancji. System ten składa się z dwóch enzymów, które mają aktywność oksydacyjną oraz peroksydacyjną. Działanie tych dwóch enzymów prowadzi do powstania PGH, który jest substratem dla izomeraz.
Wzrost stężenia prostaglandyn w owodni i doczesnej na początku porodu sugeruje, że biorą one udział w przekazywaniu sygnałów do miometrium. Wpływ
prostaglandyn zachodzi za pośrednictwem swoistych receptorów, których aktywacja w miometrium wywołuje różne odpowiedzi. Wśród nich są: wzrost wrażliwości na oksytocynę, wzrost syntezy koneksyny w połączeniach międzykomórkowych typu neksus (gap junction) oraz uwalnianie jonów wapnia z retikulum endoplazmatycznego. Uwolniony wapń łączy się z kalmoduliną, następnie kompleks
ten aktywuje kinazę lekkiego łańcucha miozyny, która bierze udział w fosforylacji
40
miozyny, umożliwiając połączenie z aktyną. Wynikiem tej ostatniej reakcji jest
skurcz komórek miometrium.
Oksytocyna jest neuropeptydem zbudowanym
z dziewięciu aminokwasów,
syntetyzowanym w jądrze nad- wzrokowym oraz okołokomorowym. Magazynowana jest w wyniosłości środkowej oraz w tylnym płacie przysadki. Hormon ten
wpływa na wystąpienie porodu przez stymulację czynności skurczowej mięśnia
macicznego oraz oddziałuje na zwiększenie produkcji prostaglandyn w doczesnej.
Efekt naskurczowy jest wynikiem indukcji reakcji prowadzących do uwolnienia
wapnia z wewnątrzmacicznych miejsc jego składowania. Indometacyna (inhibitor
prostaglandyn) wpływa na zmniejszenie elektrostymulacji czynności porodowej.
Świadczy to o tym, że prostaglandyny produkowane w doczesnej po stymulacji
oksytocyną są niezbędne do prawidłowej czynności skurczowej.
Receptory oksytocyny stwierdzono również w szyjce macicy, z tym że ich
większe stężenie jest obserwowane w błonie śluzowej szyjki niż w tkance mięśniowej. Może ona stymulować w tym miejscu produkcję PG co w efekcie wpływa na rozwieranie się szyjki macicy.
W ciąży donoszonej oksytocyna jest wydzielana w organizmie w rytmie dobowym,
z nasileniem
w godzinach nocnych. Zgodne jest to ze zgłaszanym
przez kobiety w ciąży donoszonej nasileniem czynności skurczowej w godzinach
nocnych. Obserwacje takie nie dotyczą porodu przedwczesnego. Uważa się, że
estrogeny przygotowują środowisko do wpływu wywieranego przez oksytocynę ‒
indukcji powstawania połączeń międzykomórkowych typu neksus oraz tworzenia
receptorów oksytocynowych. Wyniki badań sugerują, że płód jako źródło prekursorów dla estrogenów wpływa pośrednio na gęstość receptorów oksytocynowych
i tym samym moduluje efektywność skurczową mięśnia macicznego. Obecność
mRNA oksytocyny wykazano zwłaszcza w doczesnej oraz w błonach płodowych. Transkrypcja jest regulowana przez estrogeny wpływające na receptory.
Wskazuje to na współdziałanie oksytocyny i estrogenów w regulowaniu miejscowej, parakrynnej aktywności, co może mieć wpływ na moment wystąpienia
porodu.
Paweł Biały
41
Aspekty kliniczne porodu o przebiegu prawidłowym
Ciąża u człowieka trwa ok. 38 tygodni (266 dni) od momentu zapłodnienia lub
280 dni (266+14) od daty ostatniej miesiączki. Moment porodu związany jest
z rozwojem łożyska, a szczególnie z ekspresją genu hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH - corticotro- pinreleasing hormone). Należy pamiętać, że
PTP (przewidywany termin porodu) jest datą przybliżoną i tylko ok. 10% ciężarnych rodzi w tym terminie. Dokładniejsze jest przyjęcie PTP = dwa tygodnie,
ponieważ poród występujący dwa tygodnie przed lub po PTP uważany jest za
prawidłowy. Mechanizmy inicjujące akcję porodową u kobiety do niedawna były
bardzo niejasne. Kluczowe było przekonanie, że poród u człowieka ma charakter
unikatowy i jest odmienny niż w przypadku imiych gatunków. Pozwoliło to na
skupienie uwagi na kobiecie ciężarnej i poznaniu złożonych zależności dotyczących matki, płodu i łożyska w inicjacji i przebiegu porodu. U ssaków poszczególne gatunki są podobne pod względem wielu zjawisk fizjologicznych. Rozród jest
jednak ważnym wyjątkiem. Rozwój łożyska jest istotną cechą rozrodu u większości
ssaków, a różnice dotyczące mechanizmu akcji porodowej wśród ssaków łożyskowych są bardzo istotne.
Bardzo istotne jest określenie przewidywanego terminu porodu, ponieważ
ukończenie ciąży w terminie, w przeciwieństwie do wcześniactwa i problemów
związanych z przenoszeniem ciąży, może prawie całkowicie zapobiec wielu powikłaniom, z porodem martwego płodu włącznie. Termin porodu może być przyczyną dużego niepokoju pacjentek, które jeśli nie urodzą w określonym dniu,
uważają, że poród się opóźnia, co większość uważa za nieprawidłowość, W celu
wyznaczenia terminu porodu korzysta się
z wielu informacji, pochodzących
z wywiadu przeprowadzonego z ciężarną (data ostatniej miesiączki, data odczuwania pierwszych ruchów płodu), z dokumentacji medycznej (wielkość macicy
w czasie pierwszego badania ginekologicznego w ciąży, wysokość dna macicy
w czasie kolejnych badań) lub z badań dodatkowych (porównanie oceny trzech
badań USG w kolejnych trymestrach ciąży). Powszechnie przyjęto, praktycznie ze
względów administracyjnych, określanie terminu porodu wg reguły Negelego:
42
należy dodać do daty ostatniej miesiączki 7 dni i odjąć 3 miesiące kalendarzowe.
Reguła odnosi się do trwających 28 dni cykli miesiączkowych. Gdy cykle są dłuższe lub krótsze, wnosi się poprawkę, w pierwszym przypadku odejmując liczbę
dni, o którą cykl różni się od 28-dniowego. w drugim zaś dodając ją. Niestety, nie
można polegać na pamięci pacjentek, jeśli chodzi o określenie pierwszego dnia
ostatniej miesiączki. To sprawia, że w połączeniu z naturalnymi różnicami czasowymi dotyczącymi terminu występowania owulacji i miesiączki bardzo często ustalony termin porodu jest nieprawidłowy. Z tego powodu w celu potwierdzenia wieku ciążowego lekarze opierają się zazwyczaj na innych danych z wywiadu i badania przedmiotowego.
Ile ciąż nie kończy się w terminie porodu? Statystyki różnią się znacznie w zależności od wielu czynników: heterogenności grupy pacjentek, definicji, terminu
przeprowadzenia pierwszego badania ultrasonograficznego, lokalnych schematów
postępowania (np. rutynowe wywoływanie porodu w terminie i przyjęte zasady
postępowania
w przypadku ciężarnych po uprzednio przebytym cięciu cesar-
skim). Rutynowe stosowanie wczesnego badania ultrasonograficznego w celu
określenia wieku ciążowego może zmniejszyć odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań, a tym samym i całkowity odsetek ciaż definiowanych jako przenoszone
z 7-10% do 1-3%.
Czynnikami zwiastującymi wystąpienie porodu są:
‒
obniżenie się dna macicy - 3-4 tygodnie przed porodem dochodzi do obniżenia się dna macicy do wysokości z końca 32. tygodnia ciąży; wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek - główka przyjmuje
ułożenie silnie przygięte i wstawia się potylicą mniej lub bardziej głęboko we wchód miednicy;
‒
centralizacja szyjki macicy - przemieszczanie się długiej osi szyjki w oś
kanału rodnego; dojrzewanie szyjki - szyjka macicy w ostatnich tygodniach przed porodem staje się miękka, bardziej podatna i rozciągliwa;
stwierdza się mniejszego lub większego stopnia zgładzenie i rozwieranie
Paweł Biały
43
się szyjki; skurcze przepowiadające - nieregularne skurcze macicy występujące na kilka dni przed porodem, najczęściej niebolesne;
‒
odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego.
Poród o przebiegu prawidłowym
Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się
szyjki macicy.
Początek prawidłowego porodu przypada na okres pełnej dojrzałości płodu
i całkowitej gotowości mięśnia macicznego oraz organizmu rodzącej do pokonania wysiłku, w następstwie którego dochodzi do wydalenia płodu i elementów
jaja płodowego.
Aktualne pozostaje pytanie, jak długo powinien trwać poród. Według danych
z dawnych podręczników położnictwa u pierwiastki do 20 godzin, a u wieloródki
do 10 godzin. Według ostatnich zaleceń (ALARM) powinien trwać tak długo, jak
długo trwa równowaga pomiędzy przeprowadzoną prognozą porodu, oczekiwaniami rodzącej i sytuacją położniczą zapowiadającą ostateczny sposób ukończenia
porodu, co ma ścisły związek z utajoną i aktywną fazą porodu.
Wyróżnia się cztery okresy porodu:
I - okres rozwierania: od początku porodu do całkowitego rozwarcia się szyjki
macicy; składa się on z dwóch faz:
‒
faza utajona (wolnego rozwierania) - od początku porodu do rozwar cia 34 cm;
‒
faza aktywna (przyspieszonego rozwierania) - od 3-4 cm do całkowitego rozwarcia;
II - okres wydalania: od całkowitego rozwarcia się szyjki macicy do urodzenia
dziecka;
III - okres łożyskowy: od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu;
IV-wczesny okres poporodowy: obejmuje dwie godziny ścisłego nadzoru stanu
położnicy po porodzie.
44
Czynność skurczowa macicy na początku I okresu porodu jest zazwyczaj słaba
i miernie bolesna. Wraz z postępem porodu zwiększa się częstotliwość, czas
trwania oraz amplituda skurczów macicy. Towarzyszy temu wzrost ich bolesności.
Aktywność skurczowa macicy powoduje silny napór części przodującej na szyjkę
macicy. doprowadzając do jej skracania i rozwierania się. Procesowi temu towarzyszy skąpe krwawienie lub plamienie. Mechanizm rozwierania się szyjki jest inny
u pierwiastek niż u wieloródek. U pierwiastek dochodzi najpierw do rozwierania się
ujścia wewnętrznego i tworzenia się lejkowatego zagłębienia. Szyjka skraca się
i dopiero po całkowitym zgładzeniu następuje rozwieranie się ujścia zewnętrznego. U wieloródek często jeszcze przed rozpoczęciem się porodu można obserwować rozwarcie na 1-2 cm. Pod wpływem nasilających się skurczów w czasie
porodu dochodzi do równoczesnego skracania się szyjki oraz rozwierania ujścia
zewnętrznego i wewnętrznego.
Okres rozwierania się szyjki macicy można podzielić na dwie fazy: utajoną, czyli
wolnego rozwierania się, oraz aktywną, czyli przyspieszonego rozwierania się.
Definicja utajonej fazy porodu nie jest ścisła i jednoznaczna. Friedman za utajoną
fazę uważa okres pomiędzy wystąpieniem regularnej czynności skurczowej macicy
a wyraźnym wzrostem tempa rozwierania się szyjki, który znamionuje początek
fazy aktywnej. Inni autorzy uważają ją za końcowe stadium przedporodowego przygotowania szyjki. Cardozzo i Studd przedstawili koncepcję określenia granicy fazy utajonej, proponując za jej koniec uznać rozwarcie trzy centymetry. Niezależnie od przyjętych definicji wszyscy autorzy uznają, że we wczesnym okresie porodu rozwieranie się szyjki przebiega wolno. W fazie utajonej dominują skurcze nieskoordynowane, dlatego też I okres rozwierania się szyjki trwa
tak długo. Umiaro- wianie się aktywności skurczowej powoduje wyraźne przyspieszenie rozwierania się szyjki macicy.
Na granicy I i II okresu porodu o przebiegu prawidłowym, przy całkowitym
rozwarciu, pękają błony płodowe. Zanim dojdzie do ich pęknięcia dolny biegun
błon wpukla się do rozwierającego się ujścia. Po ustaleniu się części przodującej
płyn owodniowy znajdujący się przed nią określany jest jako poprzedzający, a po-
Paweł Biały
45
zostały jako następujący. Pęknięcie błon płodowych może nastąpić przedwcześnie,
tzn. przed wystąpieniem czynności porodowej lub w trakcie porodu, ale przed
całkowitym rozwarciem się szyjki macicy (niewczesne i przedwczesne pęknięcie
błon płodowych).
Badanie kobiety rodzącej w I okresie porodu obejmuje postępowanie wstępne
opisane wcześniej oraz systematyczną ocenę stanu matki i płodu, na którą składają się następujące elementy:
‒
regularna ocena stanu ogólnego rodzącej (temperatura. tętno, ciśnienie tętnicze krwi);
‒
monitorowanie czynności serca płodu słuchawką położniczą co 10-15 minut lub w sposób ciągły za pomocą kardiotokografii;
‒
monitorowanie czynności skurczowej macicy;
‒
kontrola krwawienia z dróg rodnych., zabarwienia i odpływania płynu
owodniowego oraz opróżniania pęcherza moczowego;
‒
badanie zewnętrzne: ocena położenia, ustawienia i zaawansowania części
przodującej w kanale rodnym; badanie wewnętrzne w odstępach 2-3godzinnych; ocena skracania się i rozwierania szyjki macicy; kontrola błon
płodowych i/lub odpływania płynu owodniowego;
‒
palpacja szwów i ciemiączek (ustawienie i ułożenie płodu);
‒
określenie stosunku punktu prowadzącego do linii miedzykolcowej.
Mechanizmem porodowym nazywamy zwroty, których dokonuje płód, dostosowując się do warunków przestrzennych w czasie przechodzenia przez kanał
rodny pod wpływem sił wydalających. Podstawową zasadą jest takie przystosowanie się do warunków kanału, aby pokonać go jak najmniejszym obwodem.
W momencie rozpoczęcia się czynności skurczowej macicy kończyny płodu zazwyczaj przylegają do tułowia, a główka obniża się do wchodu miednicy mniejszej. Zgodnie z prawem najmniejszego oporu główka wstawia się do wchodu tak,
że szew strzałkowy znajduje się w wymiarze poprzecznym lub skośnym płaszczyzny wchodu. Szew strzałkowy przebiega w równej odległości pomiędzy spoje-
46
niem łonowym a wzgórkiem. Nazywamy to osiowym lub synklitycznym wstawianiem się główki.
Główka przygina się już przed wystąpieniem czynności skurczowej, a stopień
przygięcia pogłębia się w trakcie porodu. Płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna
bród- kowo-podpotyliczna, a punktem prowadzącym okolica ciemiączka tylnego.
Drugi zwrot często nazywany jest rotacją. Przygięta główka ześlizguje się
w próżni po rynnie mięśniowej, utworzonej głównie przez mięśnie dźwigacze
odbytu. Punkt prowadzący osiąga linię międzykolcową, tyło- głowie zwraca się
w kierunku spojenia łonowego, a szew strzałkowy przechodzi z wymiaru poprzecznego w wymiar prosty miednicy. W dalszym etapie porodu główka płodu
przesuwa się wygiętym łukowato ku przodowi kanałem rodnym. Opór mięśni
dźwigaczy przypiera okolicę potylicy do dolnego brzegu spojenia łonowego, który
stanowi punkt podparcia.
Trzeci zwrot określany jest jako odgięcie. Odginająca się główka wyrzyna się
po kroczu. W szparze sromowej kolejno ukazuje się wierzchołek główki, czoło,
twarz i bródka płodu.
Czwartym zwrotem kierują barki płodu. Wstawiają się one poprzecznie w stosunku do wchodu. Przechodząc z próżni do wychodu. rotują się z wymiaru
poprzecznego do prostego miednicy. Następstwem tej rotacji jest bierna rotacja
urodzonej główki, uprzednio skierowanej potylicą ku spojeniu łonowemu., twarzą
do jednego z ud matki. Następnie bark przedni wyłania się spod spojenia łonowego, tworząc punkt podparcia dla wytoczenia barku tylnego, który przesuwa się
po krzywiźnie tylnej zagięcia kanału rodnego. Kolejno rodzą się dalsze części
płodu.
Trzeci okres porodu jest okresem łożyskowym. Obejmuje on oddzielenie i wydalenie popłodu. Po urodzeniu się dziecka słabnie czynność skurczowa macicy,
powracając ponownie po krótkiej przerwie. Powoduje to zmniejszenie się łożyskowego miejsca przyczepu i następuje rozdzielenie w głębokiej warstwie doczesnej podstawowej. Proces rozpoczyna się w części brzeżnej lub środkowej
łożyska. Wyróżnia się dwa typy oddzielania się i wydalania łożyska:
Paweł Biały
‒
47
typ Schultzego - w środkowej części łożyska tworzy się krwiak pozałożyskowy wspomagający oddzielanie się łożyska; rodzi się ono stroną płodową
z wyni- cowanymi błonami płodowymi; ten sposób dotyczy najczęściej łożysk umiejscowionych w okolicy trzonu i dna macicy; występuje w ok.
80% przypadków; towarzyszy mu z reguły mniejsze krwawienie;
‒
typ Duncana - oddzielanie się łożyska rozpoczyna się brzeżnie; najczęściej
nie wytwarza się krwiak; według tego mechanizmu rodzą się zwykle łożyska
nisko umiejscowione; ten typ oddzielania się łożyska występuje w ok.
20% przypadków: często towarzyszy mu obfitsze krwawienie.
Po oddzieleniu się łożyska dochodzi do obkurczania się macicy i zaciśnięcia
naczyń miejsca łożyskowego. Hamowanie krwawienia wspomaga również układ
krzepnięcia. Trzeci okres porodu nie powinien trwać dłużej niż 30 minut. Całkowitą utratę krwi podczas porodu fizjologicznego ocenia się na 250 ml.
Czwarty okres porodu to etap intensywnego nadzoru nad kobietą po urodzeniu
dziecka. Obejmuje on dwugodzinny okres od momentu wydalenia popłodu. Po zaopatrzeniu nacięcia krocza i obrażeń kanału rodnego następuje okres ścisłej
obserwacji położnicy jeszcze w obrębie oddziału porodowego. W tym czasie
należy kontrolować:

wysokość dna i obkurczanie się macicy;

krwawienie z dróg rodnych;

stan ogólny położnicy.
Postępowanie ratownicze podczas porodu w warunkach przedszpitalnych
Funkcjonowanie ratownictwa medycznego w Polsce zostało określone w aktach
prawnych. Do podstawowych aktów należy zaliczyć ustawę z dnia 18 sierpnia 2011 r.
o bezpieczeństwie i ratownictwie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich (Dz.U. 2011, nr 208, poz. 1241); ustawę z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dz.U. 2011, nr 208, poz.
1240); ustawę z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz.U. 1991,
nr 81, poz. 351); ustawę z dnia 26 kwietnia 2007 r. o zarządzaniu kryzysowym (Dz.U.
48
2007, nr 89, poz. 590) oraz ustawę z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2006, nr 191, poz. 1410), zwaną dalej ustawą o PRM.
System Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce zorganizowany został
w celu wypełnienia jednego z najważniejszych obowiązków państwa, jakim jest niesienie pomocy każdej osobie, niezależnie od jej wieku i obywatelstwa, która na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej znajdzie się w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowotneg.
Nagłe zagrożenie zdrowotne definiowane jest ustawowo jako stan polegający na
nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania
zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji
organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych
medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Do działania w sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowotnego umocowani zostali
lekarze systemu, pielęgniarki systemu oraz ratownicy medyczni. Z ustawy o PRM (art.
4) oraz kodeksu karnego (art. 162) wynika także norma prawna formułująca powszechny obowiązek udzielenia pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez każdego obywatela, niezależnie od posiadanego wykształcenia i zawodu, pod groźbą sankcji karnej.
Zawód ratownika medycznegoma wPolsce stosunkowokrótką tradycję. Aby wykonywać ten zawód wramach systemu PaństwowegoRatownictwa Medycznego,
należy spełnić łącznie określone warunki; są to:
‒
pełna zdolność doczynności prawnych;
‒
stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu;
‒
znajomość języka polskiegowstopniu wystarczającym dowykonywania tegozawodu;
‒
ukończenie studiów wyższych na kierunku (specjalności) ratownictwomedyczne lub ukończenie publicznej szkoły policealnej, alboniepublicznej
szkoły policealnej ouprawnieniach szkoły publicznej i posiadanie dyplomu
potwierdzającegouzyskanie tytułu zawodowego„ratownik medyczny”.
Paweł Biały
49
Wykonywanie zawodu ratownika medycznegowsystemie PRM polega na:
‒
zabezpieczeniu osób znajdujących się wmiejscu zdarzenia oraz podejmowaniu działań zapobiegających zwiększeniu liczby ofiar idegradacji środowiska;
‒
dokonywaniu oceny stanu zdrowia osób wstanie nagłegozagrożenia
‒
zdrowotnegoipodejmowaniu medycznych czynności ratunkowych;
‒
transportowaniu osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego;
‒
komunikowaniu się zosobą wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego i
udzielaniu jej wsparcia psychicznegowsytuacji powodującej stan nagłegozagrożenia zdrowotnego;
‒
organizowaniu i prowadzeniu zajęcz zakresu pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz medycznych czynności ratunkowych.
Szczegółowy zakres czynności zawodowych ratownika medycznego, które może
on wykonywać samodzielnie lub pod nadzorem lekarza, określa rozporządzenie
Ministra Zdrowia zdnia 29 grudnia 2006 r. wsprawie szczegółowegozakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika
medycznego, wraz zpóźniejszymi zmianami. Zawodowe kompetencje ratowników
medycznych stopniowostają się ponadtoprzedmiotem regulacji winnych aktach
prawnych zzakresu prawa zdrowia publicznego. Przykładowa nowelizacja ustawy
zdnia 19 sierpnia 1994 r. oochronie zdrowia psychicznego(Dz.U. 1994, nr 111, poz.
535) stworzyła pod stawy prawne dostosowania przymusu bezpośredniegoprzez
ratowników medycznych.
Zawodu ratownika medycznegonie należy mylić zfunkcją ratownika realizowaną
na podstawie odrębnych kwalifikacji: kursu i egzaminu z kwalifikowanej pierwszej
pomocy przez osoby zatrudnione lub pełniące służbę w jednostkach współ pracujących z systemem ratownictwa, jak np. Państwowa Straż Pożarna czy Ochotnicza
Straż Pożarna.
Zakres czynności, do których uprawniono ratownika, ograniczony został przez
ustawodawcę do:
50
‒
resuscytacji krążeniowo-oddechowej bezprzyrządowej iprzyrządowej zpodaniem tlenu oraz zastosowaniem według wskazań defibrylatora zautomatyzowanego;
‒
tamowania krwotoków zewnętrznych iopatrywania ran;
‒
unieruchamiania złamań ipodejrzeń złamań kości oraz zwichnięć;
‒
ochrony przed wychłodzeniem lub przegrzaniem;
‒
prowadzenia wstępnegopostępowania przeciwwstrząsowegoprzez właściwe
ułożenie osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego;
‒
ochrony termicznej osób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego;
‒
stosowania tlenoterapii biernej;
‒
prowadzenia ewakuacji zmiejsca zdarzenia osób wstanie nagłegozagrożenia
zdrowotnego;
‒
wsparcia psychicznegoosób wstanie nagłegozagrożenia zdrowotnego;
‒
prowadzenia wstępnej segregacji medycznej.
W świetle przepisów ustawy oPRM lekarzem systemu jest lekarz mający tytuł
specjalisty wdziedzinie medycyny ratunkowej albolekarz, który ukończył conajmniej drugi rok specjalizacji wdziedzinie medycyny ratunkowej, przy czym na podstawie przepisów przejściowych, obowiązujących do dnia 31 grudnia 2020 r., lekarzem systemu może być lekarz mający specjalizację lub tytuł specjalisty, albo który
ukończył conajmniej drugi rok specjalizacji w zakresie: anestezjologii intensywnej
terapii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii
i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii [Guła, Poździoch 2008, s. 52].
Pielęgniarką systemu może być pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty lub specjalizująca się wdziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej
opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii, atakże pielęgniarka legitymująca się ukończeniem kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii iintensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz conajmniej 3-letnim
stażem pracy na oddziałach tych specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, izbach
przyjęć lub wpogotowiu ratunkowym.
Paweł Biały
51
Ratownicy medyczni, lekarze oraz pielęgniarki systemu realizują swoje zadania
wzakresie ratowania życia i zdrowia w jednostkach Państwowego Systemu Ratownictwa ‒ szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR), specjalistycznych i podstawowych zespołach ratownictwa medycznego, lotniczych zespołach ratownictwa
medycznego; współpracują także z centrami urazowymi i innymi jednostkami organizacyjnymi szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego.
Kluczową rolę wprawidłowej organizacji i funkcjonowaniu systemu ratownictwa
odgrywają ponadto centra powiadamiania ratunkowego i wojewódzkie centra powiadamiania ratunkowego oparte na działalności dyspozytorów medycznych. Do
zadań dyspozytorów medycznych należy w szczególności:
‒
przyjmowanie powiadomień o zdarzeniach;
‒
ustalanie priorytetów i niezwłoczne kierowanie zespołów ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;
‒
przekazywanie niezbędnych informacji osobom udzielającym pierwszej
pomocy;
‒
przekazywanie osobie kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności
ratunkowych, niezbędnych informacji ułatwiających prowadzenie medycznych czynności ratunkowych na miejscu zdarzenia;
‒
zbieranie aktualnych informacji odostępnych w rejonie operacyjnym jednostkach systemu i ich gotowości;
‒
przekazywanie tych informacji lekarzowi koordynatorowi ratownictwa medycznego, a także zbieranie i archiwizowanie bieżących informacji o zdarzeniach i prowadzonych medycznych czynnościach ratunkowych;
‒
powiadamianie o zdarzeniu szpitalnych oddziałów ratunkowych lub, jeżeli
wymaga tego sytuacja na miejscu zdarzenia, centrów urazowych albo jednostek organizacyjnych szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania
świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego;
‒
powiadamianie o zdarzeniu jednostek współpracujących z systemem, jeżeli
wymaga tego sytuacja na miejscu zdarzenia.
52
Ponadto w wojewódzkich centrach powiadamiania ratunkowego całodobowo
dyżurują lekarze koordynatorzy. Do zadań lekarza koordynatora ratownictwa medycznego należy m.in. nadzór merytoryczny nad pracą dyspozytorów medycznych,
koordynacja współpracy dyspozytorów medycznych w przypadku zdarzeń wymagających użycia jednostek systemu spoza jednego rejonu operacyjnego, udzielanie
dyspozytorom medycznym niezbędnych informacji i merytorycznej pomocy, udział
w pracach wojewódzkiego zespołu zarządzania kryzysowegoi pełnienie całodobowego dyżuru.
Funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego odbywa się w poszczególnych województwach na podstawie wojewódzkich planów działania sporządzanych
przez wojewodów i zatwierdzanych przez ministra zdrowia. Plany te są następnie
podstawą do kontraktowania i finansowania działalności jednostek systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Powstanie zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego w Polsce zapoczątkowało rozwój medycyny ratunkowej i pielęgniarstwa ratunkowego. Przedmiotem zainteresowania medycyny ratunkowej jest leczenie chorych w nagłych stanach
zagrożenia zdrowia i życia, a pielęgniarstwa ratunkowego ‒ opieka nad chorymi
w wymienionych stanach. Stany nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej
wiążą się z urazami lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań innych specjalności klinicznych i pielęgniarskich. Biorąc to pod uwagę,
ustawodawca określił, iż w jednostkach systemu ratownictwa medycznego mogą
być zatrudnieni lekarze systemu, pielęgniarki systemu i ratownicy medyczni.
Pielęgniarka systemu powinna mieć dobre przygotowanie zawodowe wzakresie
ogólnym, doświadczenie w opiece nad pacjentami w stanach nagłych oraz specjalistyczne uprawnienia uzyskane w trakcie kształcenia podyplomowego. Oznacza to,
że pielęgniarka musi ukończyć jedną z pięciu specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa (ratunkowego, anestezjologicznego i intensywnej opieki medycznej, chirurgicznego, kardiologicznego, pediatrycznego) lub jeden z kursów kwalifikacyjnych w
wymienionych dziedzinach pielęgniarstwa i mieć conajmniej 3-letni staż pracy w
Paweł Biały
53
tych specjalnościach, na oddziałach pomocy doraźnej, izbach przyjęć czy wpogotowiu ratunkowym.
Konieczność dobrego przygotowania pielęgniarek do opieki nad chorym w jednostkach systemu ratownictwa medycznego wynika z zadań ukierunkowanych
przede wszystkim na zapobieganie procesom wczesnego umierania w stanach nagłych zagrożeń, niezależnie od przyczyny i ich charakteru. Działania te oparte są na
hamowaniu mechanizmów rozwijania się niewydolności krążenia, ostrej niewydolności oddechowej i postępującej destrukcji centralnegoukładu nerwowego.
W praktyce podejmowane działania obejmują:
‒
specjalistyczne postępowanie resuscytacyjne;
‒
podtrzymanie zagrożonych funkcji życiowych;
‒
ograniczenie w możliwie największym zakresie destrukcji i uszkodzenia poszczególnych tkanek i narządów;
‒
zmniejszenie bólu i cierpienia wywołanegonagłym zagrożeniem.
Wymienione działania wróżnym stopniu i zakresie podejmowane są przez zespoły jednostek ratownictwa medycznego w ramach opieki przedszpitalnej i szpitalnych oddziałów ratunkowych. Pielęgniarka w ramach opieki przedszpitalnej
ratownictwa medycznego może być zatrudniona jako członek zespołu wyjazdowego (podstawowego, specjalistycznego), członek zespołu lotniczego pogotowia
ratunkowego, a w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego na różnych stanowiskach pracy, np. pielęgniarki, pielęgniarki oddziałowej, zastępcy oddziałowej, pielęgniarki koordynującej.
Platformą najszerszych i najbardziej zaawansowanych działań pielęgniarskich
w ratownictwie medycznym są szpitalne oddziały ratunkowe, które w swojej strukturze mają wyodrębnione obszary przeznaczone dla różnych pacjentów wstanie
zagrożenia życia. Należą donich m.in. obszary: segregacji, resuscytacji krążeniowooddechowej, wzmożonego nadzoru, obserwacyjny i konsultacyjny.
Pielęgniarka w jednostkach systemu ratownictwa medycznego realizuje zadania
wynikające z wyznaczonych przez WHO funkcji zawodowych. Należą do nich:
54
1.
Zapewnienie opieki nad chorym w nagłym stanie zagrożenia życia i
zdrowia oraz zarządzanie opieką.
2.
Edukacja zdrowotna.
3.
Współpraca w zespołach ratownictwa medycznego.
4.
Rozwój własny i zawodu.
W ramach pierwszej funkcji obejmującej zapewnienie opieki nad chorym w stanie zagrożenia życia i zdrowia, pielęgniarka realizuje przede wszystkim zadania
skierowane na podtrzymywanie jego funkcji życiowych z zastosowaniem specjalnych technik i sprzętu. Następnie podejmuje zadania wynikające z diagnozowania,
leczenia i pielęgnacji, do których należy zaliczyć m.in. [Bukoiwcka 2011, s. 49]:
‒
pobieranie materiału do badań;
‒
monitorowanie stanu chorego;
‒
zapewnienie bezpiecznegotransportu;
‒
łagodzenie bólu;
‒
przygotowanie dobadań i zabiegu;
‒
zapewnienie bezpieczeństwa oraz zmniejszenie lęku i niepokoju.
Zapewnienie opieki wymaga od pielęgniarki przede wszystkim dobrego przygotowania do szybkiej oceny stanu zagrożenia życia i samodzielnego podejmowania
decyzji. Ocena wyników opieki w SOR stanowi podstawę do podejmowania klinicznych decyzji, ustalania rokowania, oceny środków i sposobów działania. Wyniki opieki mogą być oceniane przynajmniej z trzech różnych perspektyw: ze strony
pacjenta i jego rodziny, ze strony personelu oddziału oraz ze strony ostatecznie
zarządzających ochroną zdrowia ekonomistów i polityków.
Dla pacjenta i jego rodziny istotne są przeżycie i jakość życia po krytycznej chorobie. W centrum zainteresowania personelu medycznego powinna być ocena ich
działań pod względem medycznym i etycznym, a ze społecznego punktu widzenia
ważne jest, aby rozwiązania w przypadku SOR były właściwe, a koszty kontrolowane. W literaturze coraz częściej podkreśla się znaczącą rolę pielęgniarek w wynikach opieki oraz redukcji kosztów. Pielęgniarka, która ukończyła specjalizację,
Paweł Biały
55
może i powinna odgrywać rolę lidera zespołu/zmiany, co wiąże się zorganizowaniem pracy i zarządzaniem opieką.
Działania edukacyjne realizowane przez pielęgniarkę wynikają z jednej strony
z funkcji zawodowych, a z drugiej z ustawy oPRM. Działania te obejmują:
‒
ocenę wiedzy i umiejętności pacjenta związane z zachowaniem zdrowia lub
powrotem do zdrowia;
‒
przekazywanie choremu informacji dostosowanych do jego potrzeb i możliwości;
‒
organizowanie i prowadzenie kampanii edukacyjnych w zakresie zapobiegania urazom i wypadkom;
‒
nauczanie udzielania pierwszej pomocy oraz uczestniczenie w szkoleniu
zawodowym pielęgniarek i innych profesjonalistów zatrudnionych w opiece
zdrowotnej.
Zgodnie zustawą oPRM pielęgniarka sytemu została wskazana do realizacji
szkoleń dzieci i młodzieży w zakresie pierwszej pomocy. Wdrożenie szkoleń ma
istotne znaczenie w przygotowaniu osób do podejmowania działań ratunkowych
przed przyjazdem zespołów ratunkowych w celu zmniejszenia śmiertelności w tzw.
złotej godzinie.
Działania pielęgniarki na rzecz rozwoju własnegoi zawodu obejmują:
‒
samokształcenie;
‒
kształcenie ustawiczne;
‒
działalność w towarzystwach naukowych (np. PTPR) oraz inicjowanie nowych sposobów pracy w celu osiągnięcia lepszych rezultatów; wskazywanie
obszarów do badań naukowych;
‒
uczestniczenie w badaniach naukowych w celu poprawy jakości opieki
w stanach nagłych.
Wydane w dniu 29 grudnia 2006 r. (Dz.U. nr 4, poz. 33) i zmienione w2009 r.
(Dz.U. nr 11, poz. 59) rozporządzenie Ministra Zdrowia określiło szczegółowy
zakres czynności ratunkowych wykonywanych przez ratownika medycznego.
56
Zakres czynności wykonywanych samodzielnie przez ratownika medycznego
obejmuje:
‒
podstawowe i zaawansowane czynności resuscytacyjne u dorosłych i dzieci
według ustalonych standardów, w tym intubacji, konikopunkcji, wentylacji,
defibrylacji, kaniulacji naczyń;
‒
samodzielne podjęcie decyzji o podaniu niektórych leków oraz odbarczaniu
odmy prężnej.
Kolejne rozporządzenie, w którym wprowadzono zakres czynności wykonywanych przez pielęgniarkę systemu samodzielnie, bez zlecenia lekarza, ukazało się 7
listopada 2007 r. (Dz.U. nr 210, poz. 1540). Nowe rozporządzenie utrzymało
w mocy uprawnienia pielęgniarki wynikające z poprzedniego (z 2 września 1997 r.)
oraz określiło w paragrafie 2 tegoż rozporządzenia zakres czynności wykonywanych samodzielnie, bez zlecenia lekarza, przez pielęgniarkę systemu, które pokrywają się zzakresem medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez
ratownika medycznego, z wyjątkiem: odbarczenia odmy prężnej, wykonania konikopunkcj i oraz podawania leków drogą doszpikową. Uzyskanie przez pielęgniarki
uprawnień wwymienionych obszarach wymaga ukończenia kursu specjalistycznego.
Biorąc pod uwagę stosunkowo nowe regulacje prawne obowiązujące wnaszym
kraju zarówno w odniesieniu dozawodu, jak i ratownictwa medycznego, należy
podejmować działania zmierzające do ich porządkowania. W wielu krajach europejskich, pomimo iż systemy ratownictwa medycznego powstały dużo wcześniej
niż w Polsce, nadal toczy się dyskusja nad uprawnieniami pielęgniarek i miejscem
ich pracy. W Wielkiej Brytanii pielęgniarki nie pracują w zespołach wyjazdowych,
a w Austrii Norwegii i Szwecji ambulanse są ich głównym miejscem pracy. Wynika
to z rozwiązań organizacyjnych systemu ratownictwa medycznego, systemów:
finansowania, ubezpieczeniowego i prawnego, a także z różnic związanych ze szkoleniem lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych.
Poza prawnymi uregulowaniami istotną rolę dla praktyki pielęgniarskiej odgrywa
system rozwoju i metody oceny kompetencji zawodowych. Drogą do rozwoju
kompetencji zawodowych w pielęgniarstwie europejskim jest ustawiczne kształce-
Paweł Biały
57
nie określane jako „kształcenie przez całe życie”. Natomiast powszechnie akceptowaną metodą oceny kompetencji zawodowych jest ustawiczny rozwój zawodowy
(CPD). Odpowiednia instytucja w kraju (np. samorząd zawodowy) określa dla
każdej pielęgniarki liczbę godzin szkoleniowych do zrealizowania w ciągu roku.
Dokumentacja uczestnictwa w szkoleniu zawiera datę, liczbę godzin, rodzaj szkolenia oraz krótki opis wyników/efektów szkolenia i ich weryfikację. Ustawiczny
rozwój zawodowy często wiąże się z koniecznością przedłużania licencji zawodowej pielęgniarek w wyznaczonym czasie i ukończenia szkolenia przydatnego na
danym stanowisku pracy. Każde ukończone szkolenie umożliwia pielęgniarce doskonalenie lub ukształtowanie nowych kompetencji.
Rola ratownika medycznego w porodzie fizjologicznym
Rolą ratownika jest:
‒
zapewnienie rodzącej spokoju,
‒
dodanie otuchy, udzielenie podstawowej opieki medycznej (w możliwym
zakresie),
‒
oraz jeśli tokonieczne resuscytacja noworodka,
‒
pomóc rodzącej wregulacji oddechów podczas skurczów macicy,
‒
okazać cierpliwość iżyczliwość,
‒
Podjęcie decyzji otym, czy transportować rodzącą czy udzielić jej pomocy
przy porodzie na miejscu, mogą ułatwić odpowiedzi na pytania:
‒
czy odpłynęły wody płodowe?
‒
czy występuje krwawienie zdróg rodnych?
‒
czy występuje uczucie parcia na stolec iuczucie parcia wokolicy ujścia pochwy?
‒
kiedy jest termin porodu?
Jeśli odpowiedź na pierwsze dwa pytania jest twierdząca – sprawdzić czy główka
jest widoczna w ujściu pochwy – jeśli tak – poród może nastąpić niebawem – decyzja o porodzie na miejscu.
58
Nie wolnopodejmować prób odwlekania porodu (polecając rodzącej zaciśnięcie
ud) – postępowanie zwykle nie skuteczne imoże stać się przyczyną powikłań u
płodu.
Postępowanie z rodzącą:
1.
Ułożyć rodzącą w miejscu, w którym będzie do niej dostęp z kilku stron
(ułożenie na plecach z nogami zgiętymi w kolanach i przyciągniętymi do
brzucha, uda szeroko rozchylone; pod pośladki można podłożyć zwinięty
koc lub poduszkę).
2.
Umyć krocze ciepłą wodą.
3.
Pod rodzącą podłożyć czyste tkaniny łatwo wchłaniające wydzieliny (ręcznik, prześcieradło).
4.
Kiedy w szparze sromowej pojawi się główka płodu (sterylne rękawiczki)
należy ułożyć płasko dłoń na wierzchołku rodzącej się główki i asekurować,
tak aby zapobiec jej gwałtownemu urodzeniu się.
5.
Kiedy urodzi się główka płodu należy sprawdzić czy pępowina nie jest
okręcona wokół szyi dziecka. Jeśli tak – próba uwolnienia pępowiny przekładając ją ponad główkę, jeśli zbyt krótka – przeciąć.
6.
Poporodzie główki odessać wydzielinę z ust i nosa noworodka (gruszka).
Jeśli brak – przetrzeć twarz i usta czystą gazą.
7.
Kiedy rodzi się klatka piersiowa i tułów (częścią przodującą główka płodu)
– ręce ułożone równolegle na skroniach główki dziecka. Jeśli częścią przodującą są pośladki płodu nie wolno za nie pociągać.
8.
W miarę możliwości poziomo podtrzymywać dziecko wtrakcie porodu.
9.
Kiedy naczynia pępowinowe przestaną tętnić, podwiązać je za pomocą sterylnej gazy (ewentualnie zaciski) wdwóch miejscach: od strony matki i od
strony płodu (conajmniej 10 cm), i pod osłona ręki przeciąć.
10. W przypadku np.: konfliktu serologicznego, wcześniaka nie czekamy na
ustanie tętnienia w pępowinie.
11. Sterylną (lub czystą) gazą zetrzeć śluz ikrew, a następnie powtórnie odśluzować.
Paweł Biały
59
12. Wytrzeć całegonoworodka, owinąć go w ciepły koc i ułożyć na boku
z główką ułożoną niżej w stosunku do tułowia – tak, aby wydzielina spływała z ust i nosa dziecka.
13. W razie potrzeby (trudności z podjęciem oddechu) masować grzbiet lub
podeszwy stóp dziecka.
14. Zapisać czas (godzina) porodu.
15. W przypadku porodu bliźniaczego przygotować się doodebrania porodu
drugiego dziecka.
16. Zwrócić uwagę na wydalenie popłodu (łożysko) – około30 minut od porodu noworodka.
17. Gdy łożyskojest urodzone – zabezpieczyć.
18. Osłonić krocze rodzącej kobiety.
Opieka okołoporodowa
Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych
z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej
ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, określają
poszczególne elementy opieki medycznej mającej na celu uzyskanie dobrego stanu
zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji
medycznych, z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach
których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności.
Opieka nad matka poporodzie:
‒
ważne jest zachowanie stałegokontaktu zrodzącą przez cały poród,
‒
kontrolować tętnooraz oddech,
‒
ocenić stan ogólny pod kątem objawów ewentualnie rozpoczynającegosię
wstrząsu (hipowolemicznego),
‒
obserwować ilość utraconej krwi – ilość wkładek. (w czasie porodu około
300 – 500 ml).
60
Postępowanie ze świeżorodkiem
Postępowanie z dzieckiem bezpośrednio po narodzeniu jest jednym z trudniejszych zadań jakie spoczywa na każdym ratowniku medycznym. Świadomość braku
doświadczenia w ocenie oraz postępowaniu resucytacyjnym z dzieckiem po porodzie – może stanowić problem dla ratownika nie tylko techniczny ale również
i psychiczny. Zaopatrzenie noworodka:
‒
Zaraz po porodzie noworodka wytrzeć, okryć ciepłym kocem okrywając też
główkę – zapewnić ciepło.
‒
Ułożyć dziecko z główką nieco obniżoną, tak aby ułatwić spływanie wydzieliny z ust i nosa. Jeśli to konieczne odśluzować.
‒
Ocenić częstość oddechów i tętna dziecka.
‒
Jeśli trudności w oddychaniu – masować plecy lub podeszwy stop noworodka.
‒
Jeśli po 1 minucie dziecko nie zacznie samodzielnie oddychać, trudności w
oddychaniu (sapka, płytki inieregularny oddech) należy pomóc dziecku podając tlen (jeśli to możliwe).
‒
Jeśli częstość pracy serca mniejsza niż 60/min. rozpocząć masaż zewnętrzny serca.
‒
Ocenić stan noworodka pokolejnej minucie.
Noworodek, który jest niewydolny oddechowo i ma wolną czynność serca, ale
powyżej 60/min, wymaga resuscytacji oddechowej. Akcję tę poprzedza udrożnienie
dróg oddechowych, z jamy ustnej należy usunąć miękkim cewniczkiem śluz, krew,
smółkę, maź płodową itp. Po udrożnieniu dróg oddechowych wykonuje się 5 oddechów 100% tlenem, pod ciśnieniem 20-30 cm H,0, każdy wdech powinien trwać
ok. 2-3 s. Jeśli nadal występuje bezdech, kontynuuje się wentylację z częstością ok.
40/min, aż do powrotu wydolności oddechowej lub przekazania noworodka do
oddziału intensywnej terapii neonatologicznej.
Jeżeli stan noworodka jest ciężki, a akcja serca jest wolniejsza niż 60/min lub jej
brak, należy niezwłocznie wraz ze sztucznym oddychaniem rozpocząć uciskanie
klatki piersiowej (pośredni masaż serca). Uciskanie klatki piersiowej wykonuje się
Paweł Biały
61
tuż poniżej linii sutkowej (w środku mostka) z częstością 120-130/min, na głębokość 2-3 cm, czyli ok.!/wymiaru strzałkowego klatki piersiowej noworodka. Uciskając klatkę piersiową stosuje się metodę 2 kciuków (2 ratowników) lub 2 palców;
wskazujący i środkowy (1 ratownik). Stosunek oddechu do ucisku klatki piersiowej
powinien wynosić 1:3. Pośredni masaż serca można przerwać, gdy częstość akcji
serca przekracza 60/min idalej się zwiększa. Gdy po 30-60 s wentylacji 100% tlenem i pośrednim masażu serca nie nastąpi poprawa, podaje się leki resuscytacyjne
przez żyłę pępowinową:
‒
epinefryna wdawce 10-30 pg/kg mc. (0,1-0,3 ml/kg mc. roztworu 1:10
000);
‒
4,2% NaHCO, wdawce 1-2 mmol/kg mc., gdy pH < 7,20;
‒
przy ciężkiej hipokalcemii: CaCJ wdawce 30 mg/kg mc.;
‒
w razie depresji ośrodka oddechowegospowodowanej opioidami: na- lokson wdawce 0,01 mg/kg mc.
Piśmiennictwo
[1] Balaskas J.: Ciąża naturalna, PZWL, Warszawa 2001.
[2] Borowski WN.: Opieka pielęgniarska nad noworodkiem. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2007.
[3] Bręborowicz H., Położnictwoiginekologia, PZWL, Warszawa 2005.
[4] Bukowicka S.: Państwowe
Ratownictwo Medyczne, Edukacja dla
Bezpieczeństwa. 2011, 4, 45-49.
[5] Guła P., Poździoch S. (red.): Komentarz doustawy oPaństwowym
Ratownictwie Medycznym. Wolters Kluwer, Warszawa 2008.
[6] Helwich E.: Resuscytacja noworodka. Urban&Partner, Wrocław 2013.
[7] Iwanowicz-Palus G., Chapman V., Charles C.: Prowadzenie porodu,
PZWL, Warszawa 2010.
[8] Jones S., Jones M.: Będziemy rodzicami! Ciąża iopieka nad noworodkiem.
PZWL, Warszawa 2005.
62
[9] King Ch, Henretig FM.: Podręczny atlas zabiegów ratunkowych u dzieci.
Urban&Partner, Wrocław 2003.
[10] Kornas-Biela D.: Wokół początku życia ludzkiego. Warszawa 2004.
[11] Kózka M. (red.): Pielęgniarstwo. T 1. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2011.
[12] Marianowski L.: Od poczęcia donarodzin. Poradnik dla przyszłych
rodziców. Warszawa 2005.
[13] Nilsson L.: Rodzi się dziecko, PWN, Warszawa 1995.
[14] Ruchmand S.: Podręcznik dokursu NLS - Newborn Life Support. ERC.
Nukerke, Belgium, Bruxelle 2008.
[15] Rutkowska M., Adamska E.: Resuscytacja noworodka. Α-Medica Press,
Wrocław 2011.
Streszczenie
Słowa kluczowe: poród fizjologiczny, poród domowy, rola ratonika medycznego
Pród fizjologiczny w zdecydowanej większości przypadków przebiega siłami natury,
a ingerencja osób postronnych sprowadza się do pomocy rodzącej w zakresie zapewnienia
podstawowych potrzeb fizycznych, wsparcia psychologicznego oraz wykonania zabiegu przecięcia
pępowiny. Rolą ratownika jest: zapewnienie rodzącej spokoju, dodanie otuchy, udzielenie
podstawowej opieki medycznej (w możliwym zakresie), oraz jeśli to konieczne resuscytacja
noworodka, pomóc rodzącej w regulacji oddechów podczas skurczów macicy, okazanie cierpliwości
i życzliwości. Zespół Ratownictwa Medycznego odpowiada także za transport rodzącej albo
matki i świeżorodka do referencyjnej placówki medycznej.
Paweł Biały
63
Proceedings of the Medical Rescue Team
during childbirth outside hospitals
Summary
Key words: physiological birth, home birth, the role of the paramedic
Physiological delivery in most cases runs the forces of nature, and the interference of outsiders
sprodza to help emerging to provide for the basic needs of physical, psychological support and
perform the surgery cut the umbilical cord. The role of the rescuer is: to ensure the nascent peace,
reassurance, provide basic medical care (to the extent possible), and if tokonieczne newborn resuscitation, to help the nascent wregulacji breaths during contractions of the uterus, show patience
iżyczliwości. Medical Rescue Team is also responsible for the transport of the nascent or mother
and świeżorodka reference to a medical facility
Nr 1 / 2016
[s. 65-73]
ISSN 2553-3048
Maria Jakubowska-Najnigier
Instytut Nauk Medycznych Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie
Wstęp
N
adciśnienie tętnicze (NT) jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka
dla chorób układu krążenia, najpoważniejszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności na świecie. Badania międzynarodowego konsor-
cjum wykazały, że w skali globalnej NT bezpośrednio przyczynia się do 7% utraconych lat życia przez wszystkich mieszkańców świata, wyprzedzając takie czynniki
ryzyka jak palenie tytoniu, niewłaściwe odżywianie, zanieczyszczenie środowiska
itp. [5].
Głównym celem leczenia chorego na NT jest maksymalne zmniejszenie długoterminowego całkowitego ryzyka wystąpienia chorób sercowo – naczyniowych.
Wymaga to leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego oraz zwalczania wszystkich wykrytych odwracalnych czynników ryzyka [3, 4].
Epidemiologia
Według danych WHO odsetek osób z NT wynosi około 1 miliarda, stale się
zwiększa i w 2025 roku liczba osób z NT na świecie osiągnie 1,56 miliarda, co
będzie stanowić 29% populacji dorosłych.
66
W Polsce w przeprowadzonym badaniu epidemiologicznym NATPOL PLUS
w 2002 roku, obejmującym reprezentatywną grupę 3.052 osób w wieku 18 – 94 lat,
kryteria rozpoznania NT spełniało 8,6 miliona osób – czyli około 30% [10].
Po 10 latach ta sama grupa badaczy z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ogłosiła wyniki badania epidemiologicznego NATPOL 2011, przeprowadzonego na grupie 2.418 osób w wieku 18 –
79 lat.
Częstość występowania NT w dorosłej grupie Polaków zwiększyła się z 30% do
32%, tj. 9,5 miliona osób. Stwierdzono także występowanie otyłości u 6,5 miliona
osób (22%), cukrzycy u 1,6 miliona osób (5%) [11].
Środowiskowe czynniki ryzyka NT
Czynniki zależne od stylu życia w dużym stopniu wpływają na ciśnienie tętnicze.
Tabela 1 przedstawia modyfikowalne czynniki ryzyka NT.
Tabela 1. Modyfikowalne czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego
MODYFIKACJA
STYLU ŻYCIA
ZALECANE POSTĘPOWANIE
Zmniejszenie masy ciała
BMI 18.5 – 24.9 kg/m2
Dieta
DASH
(Dietetic
Approach to Stop Hypertension)
Dieta z dużą zawartością warzyw, owoców,
produktów mlecznych bogatych w wapń. Ograniczona zawartość tłuszczów nasyconych
Zmniejszenie spożycia sodu
Dziennie < 2.4 g Na – 6 g NaCl
Wzrost aktywności fizycznej
Ćwiczenia aerobowe np. szybki spacer 30 minut
przez kilka dni w tygodniu
Ograniczenie spożycia alkoholu
Mężczyźni < 2 standardowych porcji/dobę,
kobiety do 1 standardowej porcji dziennie.
(Standardowa porcja = 28 g lub 30 ml etanolu)
Źródło: Na podstawie zaleceń Joint National Committee 7 [2]
67
Otyłość
W oparciu o badania epidemiologiczne stwierdzono, że dominującym czynnikiem ryzyka jest otyłość brzuszna. U osób otyłych obserwuje się cechy nadmiernej
aktywności adrenergicznej – zwiększony rzut serca, przyspieszenie częstości akcji
serca. Zwiększa się objętość osocza, spowodowana wchłanianiem nerkowym sodu.
Otyłość brzuszna powoduje zwiększenie ilości substancji prozapalnych i prozakrzepowych, które nasilają zmiany narządowe wikłające NT.
Mała aktywność fizyczna
Niedostateczna aktywność fizyczna zwiększa spoczynkową stymulację adrenergiczną. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza aktywność układu adrenergicznego
i zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę. Zaleca się codzienny, systematyczny
wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu, trwający 30 – 45 minut: np. chodzenie, bieganie lub pływanie. Chory powinien unikać dużych wysiłków o charakterze
izotonicznym, np. dźwigania ciężarów.
Palenie tytoniu
Nikotyna nasila uwalnianie adrenaliny, działa presyjnie na naczynia. W badaniach całodobowych pomiarów ciśnienia tętniczego stwierdzono, że palacze mają
wyższe średnie wartości ciśnienia tętniczego, niż osoby niepalące.
Alkohol
Alkohol ma działanie presyjne, zwiększa aktywność adrenergiczną i podwyższa
ciśnienie tętnicze. Alkohol jest czynnikiem ryzyka udaru krwotocznego mózgu. Do
wzrostu ciśnienia tętniczego może prowadzić także nagłe odstawienie alkoholu
u osób nadużywających go.
Dieta
Zależność między ciśnieniem tętniczym w populacji a spożyciem sodu ma charakter liniowy. W grupach osób z niskim spożyciem sodu średnie ciśnienie tętnicze
jest prawidłowe i nie obserwuje się NT. Obecnie spożywamy więcej żywności
68
przetworzonej, co wiąże się ze znacznie wyższym spożyciem soli. Metaanaliza
NUTRICODE zgromadziła dane z badań przeprowadzonych w 66 krajach, w tym
107 badań z randomizacją, oceniających wpływ zmniejszenia spożycia soli na wysokość ciśnienia tętniczego. Średnie dzienne spożycie sodu na świecie wynosi 3,95
g/dobę i przekracza zalecaną przez WHO wartość 2,0 g/dobę. Zwiększone spożycie sodu odpowiada za 1,6 miliona zgonów rocznie z przyczyn sercowo – naczyniowych na świecie [6,7].
Dieta DASH
Przeprowadzone przez badaczy amerykańskich badanie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) dostarcza najwięcej danych odnośnie zwyczajów żywieniowych u osób z NT. Do badania włączono 459 dorosłych osób z NT lub
ryzykiem rozwoju NT. Uczestniczy badania zostali losowo przydzieleni do różnych
grup dietetycznych. Pacjenci otrzymywali gotowe posiłki, czas trwania badania
wynosił 11 tygodni [9]. Tabela 2 przedstawia dietę DASH.
Tabela 2. Dieta DASH w zapobieganiu i leczeniu NT
DIETA DASH – 2.000 KCAL/DOBĘ
4 – 5 porcji owoców
4 – 5 porcji warzyw
2 – 3 porcje ubogotłuszczowych produktów mlecznych
7 – 8 porcji produktów zbożowych pełnoziarnistych
2 lub mniej porcji mięsa, drobiu i ryb
4 – 5 porcji orzechów, nasion i roślin strączkowych w tygodniu
Na podstawie wyników badania opracowana dieta DASH stała się terapią pierwszego wyboru u chorych z izolowanym NT 1 – go stopnia (RR skurczowe 140 –
159 mmHg, RR rozkurczowe poniżej 90 mmHg) [8]. W grupie osób z NT stosujących dietę DASH u ponad 70% uzyskuje się redukcję RR skurczowego poniżej 140
mmHg. Przeprowadzono kolejne badanie – DASH SODIUM, w którym oceniano
69
wpływ spożycia sodu na wartości ciśnienia tętniczego. U pacjentów spożywających
3,0 g sodu na dobę i stosujących dietę DASH uzyskano średnie obniżenie RR skurczowego o 6 mmHg, średni obniżenie RR rozkurczowego o 3 mmHg. Efekt obniżenia ciśnienia obserwowano już po 2 tygodniach stosowania diety. W grupie pacjentów ze spożyciem sodu poniżej 1,5 g/dobę efekt hipotensyjny był dwukrotnie
silniejszy [1].
Modyfikacja stylu życia jest bardzo pomocna nie tylko w leczeniu NT, ale także
zapobiega jego rozwojowi. Bardzo dobrze udokumentowano zasadność prewencji
pierwotnej NT jako uzupełnienie działań, mających na celu wykrywanie i leczenie
wczesnych postaci choroby. Zatem podejście populacyjne do prewencji powinno
skupiać się na propagowaniu zmian stylu życia w całej populacji.
Celem postępowania niefarmakologicznego jest zmniejszenia wartości ciśnienia
tętniczego oraz korekta modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo – naczyniowego. Do metod niefarmakologicznych należą :
‒
zaprzestanie palenia tytoniu
‒
normalizacja masy ciała
‒
zwiększenie aktywności fizycznej
‒
zmiana diety : zmniejszenie spożycia sodu, ograniczenie spożycia alkoholu,
zwiększenie spożycia owoców i warzyw, zmniejszenie spożycia tłuszczów
nasyconych i nienasyconych typu trans
Zgodnie z wytycznymi amerykańskimi dotyczącymi diagnostyki i leczenia NT
tzw. JNC7 (Joint National Comittee 7) przedstawiono modyfikację stylu życia i jej
wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego w tabeli 3 [2].
70
Tabela 3. Wpływ modyfikacji stylu życia na ciśnienie tętnicze
INTERWENCJE
REDUKCJA CIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
OBNIŻENIE MASY CIAŁA
5 – 20 mmHg na każde 10 kg wagi ciała
Dieta DASH
8 – 14 mmHg
Ograniczenie soli w diecie do 6.0 g
NaCl
2 – 8 mmHg
Aktywność fizyczna – 30 minut przez
większość dni w tygodniu
4 – 9 mmHg
Ograniczenie alkoholu (M < 2 drinki,
K < 1 drink)
2 – 4 mmHg
Na podstawie zaleceń Joint National Committee 7 [2]
Omówienie
Choroby układu krążenia, wśród nich nadciśnienie tętnicze – stanowią główną
przyczynę zgonów na całym świecie. Zależność stopnia ryzyka sercowo – naczyniowego od NT jest duża. W ostatnich latach wyniki badań epidemiologicznych
potwierdzają związek pomiędzy dietą a zdrowiem. Znacznie wzrosła liczba analizowanych czynników, związanych z rodzajem spożywanych produktów w ujęciu
jakościowym i ilościowym [1]. W badaniu Dietary Approaches to Stop Hypertension wykazano, że dieta bogata w owoce, warzywa oraz niskotłuszczowe produkty
mleczne obniża ciśnienie tętnicze zarówno u osób z noromotensją jak i nadciśnieniem tętniczym w stopniu porównywalnym do leczenia farmakologicznego. Istotnym elementem diety w NT jest ograniczenie spożycia soli. Średnie dzienne spożycie sodu na świecie wynosi 3,95 g/dobę i prawie we wszystkich krajach przekracza
zalecaną przez WHO wartość, wynosząca 2.0 g/dobę. Wykazano, że istnieje linio-
71
wa zależność między zmniejszeniem spożycia sodu a obniżeniem ciśnienia tętniczego. Należy podkreślić, że istotną rolę w leczeniu chorych z NT odgrywa korekta
stylu życia, polegająca na redukcji modyfikowalnych czynników ryzka takich jak :
‒
zmniejszenie masy ciała
‒
zmniejszenie spożycia soli w codziennej diecie do 2,4 g sodu na dobę (1 łyżeczka soli kuchennej), zwiększenie podaży potasu i magnezu
‒
ograniczenie spożycia alkoholu
‒
zwiększenie aktywności fizycznej
‒
zaprzestanie palenia tytoniu
Skuteczność postępowania niefarmakologicznego w codzienne praktyce jest
niedoceniana. Stosowanie metod niefarmakologicznych w dążeniu do redukcji
ciśnienia tętniczego nie należy do łatwych i wymaga od pacjentów zdyscyplinowania i wytrwałości.
Wnioski
1.
W profilaktyce i leczeniu NT istotną rolę odgrywa terapeutyczna zmiana
stylu życia
2.
Ważnym elementem terapii niefarmakologicznej NT jest zmiana nawyków
żywieniowych
3.
Wczesne wprowadzenie zmian w dotychczasowym trybie życia może zapobiec w przyszłości wystąpieniu nadciśnienia tętniczego
4.
Stosowanie odpowiedniej diety w NT, a zwłaszcza ograniczenie spożycia
sodu – poprawia regulację ciśnienia tętniczego i terapię hipotensyjną
Piśmiennictwo
[1] Appel LJ., Moore TJ.: A clinical trial of the effects of dietary patterns on
blood pressure. N Engl J Med., 1997, 336, 1117-1124.
[2] Chobanian AV., Bakris GL., Black HR. i wsp.: Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure. Hypertension 2003, 42, 1206-1252.
72
[3] Gaciong Z.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego
2015: Krytyczne spojrzenie od wewnątrz. Med. Prakt. 2015, 7 – 8, 14 -25.
[4] Gaciong Z., Symonides B.: Pierwotne nadciśnienie tętnicze. W Wielka Interna. Kardiologia. Cz. 2, Medical Tribune Polska, Warszawa 2015.
[5] Lim SS., Flaxman AD. i wsp.: A comparative risk assessment of burden of
disease and injury attributable to 67 risk factors and risk faktor clusters in
21 regions 1990 – 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2012, 380, 2224 -2260.
[6] Oparil S.: Low sodium intake – cardiovascular benefit or risk ? N. Engl. J.
Med. 2014, 371, 677-679.
[7] Prejbisz A., Januszewicz W., Januszewicz A.: Nadciśnienie tętnicze – postępy 2014. Med. Prakt. 2015, 3, 51 – 60.
[8] Reddy KS., Katan MB.: Diet, nutrtion and the prevention of hypertension
and cardiovascular diseases. Public Health Nutrition 2004, 7(1a), 167 – 186.
[9] Sackes FM., Obarzanek E. I wsp.: Rationale and design of Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. Ann. Epidemiol. 1995, 5, 108 – 118.
[10] Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski R. i wsp.: Rozpowszechnienie
głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego w
Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol. Pol. 2004, suppl. IV, 6172.
[11] Zdrojewski T.: Częstość występowania i świadomość nadciśnienia tętniczego w Polsce. Postępy Nauk Medycznych, 2011, 3, 4 – 10.
Streszczenie
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze (NT), czynniki ryzyka, dieta DASH
Nadciśnienie tętnicze (NT) jako jeden z głównych czynników ryzyka chorób serca i naczyń
stanowi w Polsce i na świecie duży problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W badaniu
Dietary Approache to Stop Hypertension (DASH) wykazano, że dieta bogata w owoce, warzywa oraz niskotłuszczowe produkty mleczne obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe u pacjen-
73
tów z wysokim ciśnieniem prawidłowym jak i u pacjentów z nadciśnieniem. Istotnym elementem
diety u osób z NT jest ograniczenie spożycia sodu do 2.0 – 2.4 g/dobę.
Dietary risk factors in hypertension
Summary
Key words: arterial hypertension (AH), risk factors, DASH diet
Arterial hypertension (AH) is the main risk factor of cardiovascular diseases and constitutes
large medical, social and economic problems. The DASH diet emphasizes vegetables, fruits and
low – fait dairy food – and moderate amounts of whole grains, fish, poultry and nuts. In addition
to the standard DASH diet, there is also a lower sodium version of the diet (2.0 – 2.4 g a day).
The diet reduced systolic blood pressure and diastolic blood pressure in patients with high normal
blood pressure and in patients with hypertension.
Nr 1 / 2016
[s. 75-92]
ISSN 2553-3048
Wojciech Kolanowski, Agnieszka Decyk-Chęcel
Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach, Instytut Nauk o Zdrowiu,
Katedra Dietetyki i Oceny Żywności
P
rawidłowe żywienie człowieka polega na całkowitym pokryciu zapotrzebowania organizmu na energię oraz wszystkie makro i mikroskładniki potrzebne do prawidłowego rozwoju i zachowania zdrowia. Zbyt
niskie spożycie tłuszczu z dietą może skutkować niedoborami witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) oraz niezbędnych nienasyconych kwasów
tłuszczowych (NNKT) z rodziny n-3 i n-6, co może powodować rozwój chorób
żywieniowozależnych. Z kolei nadmiar tłuszczu w diecie i dodatkowo ograniczona
aktywność fizyczna zwiększają ryzyko nadwagi i otyłości ze wszystkimi niekorzystnymi konsekwencjami zdrowotnymi [19]. Niewłaściwe nawyki żywieniowe są jedną
z przyczyn zwiększonego ryzyka występowania chorób niezakaźnych, wśród których choroby układu krążenia są uznawane za główną przyczynę zgonów w Polsce.
Od wielu lat prowadzone są badania mające na celu ustalenie związków między
rozwojem spożywanych tłuszczów i z nim kwasów tłuszczowych a ryzykiem występowania przewlekłych schorzeń niezakaźnych, tzw. dietozależnych [9].
76
Tzw. tłuszcze widoczne w diecie to produkty tłuszczowe, np. masło, smalec,
olej; tłuszcze niewidoczne zaś ukryte są w różnych produktach, np. w batonach,
wędlinach itp. Z dietą spożywasz tłuszcze naturalne (roślinne i zwierzęce) oraz
modyfikowane przemysłowo (margaryny, frytury, tłuszcze cukiernicze – źródło
szkodliwych, przemysłowych tłuszczów trans). Tłuszcze zwierzęce i utwardzone
tłuszcze roślinne są głównym źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych. Najkorzystniejszym tłuszczem w diecie jest oliwa z oliwek extra virgin (tłoczona na zimno, nierafinowana – podstawa diety śródziemnomorskiej). Jest ona, razem z olejem
rzepakowym, głównym źródłem kwasów jednonienasyconych (jak kwas oleinowy
C18:1). Tłuszcze są też nośnikiem ciepła, np. przy smażeniu, oraz poprawiają smak
produktów i potraw pośrednio wpływając na ich spożycie, po spożyciu dają dość
szybko uczucie sytości. W organizmie tłuszcze odkładane są w zapasowej tkance
tłuszczowej, która pełni funkcję magazynu energii, izolacji cieplnej i osłony mechanicznej - chroni i stabilizuje nerki i inne narządy wewnętrzne przed urazami. Spożywanie nadmiernych ilości pożywienia w tym i tłuszczów prowadzi jednak do
nadwagi i otyłości, a nadmiar tłuszczów nasyconych (zwłaszcza kwasu mirystynowego i palmitynowego C14:0 i C16:0), przemysłowych tłuszczów trans (izomerów
trans kwasów tłuszczowych) i cholesterolu, sprzyja chorobom układu krążenia
i nowotworom. Chociaż rola cholesterolu z diety w powstawaniu miażdżycy jest
ostatnio kwestionowana to jednak z pewnością nie należy go spożywać w nadmiarze (do ok. 300 mg/dobę) [39].
Tłuszcze są jednym z podstawowych składników diety. Zawierają kwasy tłuszczowe, glicerol, sterole (cholesterol i sterole roślinne) oraz witaminy rozpuszczalne
w tłuszczach wywierają wpływ na zdrowie człowieka [31]. Są one również źródłem,
z którego organizm czerpie składniki budulcowe dla błon komórkowych, tkanek
i narządów oraz do syntezy niektórych substancji biologicznie czynnych, w szczególności aukakoidów (m.in. prostaglandyn) zaliczanych do hormonów tkankowych
[28, 45]. Na wartość żywieniową tłuszczu w diecie istotny wpływ ma rodzaj i zawartość obecnych w nich kwasów tłuszczowych, a w szczególności ich budowa –
77
długość łańcucha, obecność wiązań nienasyconych, ich liczba, położenie i konfiguracja, czyli tzw. izomeria położenia cis-trans.
Organizm człowieka wykorzystuje kwasy tłuszczowe, które są dostarczane
z żywnością oraz te, które są syntetyzowane w organizmie. Do kwasów tłuszczowych, które mogą być syntetyzowane w organizmie człowieka zaliczamy kwasy
tłuszczowe nasycone (SFA), monomerowe (MUFA). Ze względu na brak układów
enzymatycznych zdolnych do wprowadzania wiązań podwójnych w pozycjach n-6
i n-3 łańcucha węglowego kwasy polienowe (PUFA) muszą być dostarczane
z zewnątrz i nazywane są niezbędnymi nienasyconymi kwasami tłuszczowymi [20,
25]. Niemal wszystkie występujące w naturze nienasycone kwasy tłuszczowe mają
wiązania podwójne w konfiguracji cis. W niektórych nienasyconych kwasach tłuszczowych wiązanie podwójne jest w konfiguracji trans i kwasy zawierające przynajmniej jedno takie wiązanie (niezależnie od liczby wiązań cis) są określane jako trans-kwasy tłuszczowe (TFA). Zazwyczaj powstają one w wyniku częściowego
uwodornienia olejów roślinnych, czy poddawania olejów bardzo wysokiej temperaturze, są to tzw. przemysłowe tłuszcze trans. Uważane są one za szkodliwe dla
zdrowia. Natomiast do porozdrowotnych kwasów trans zalicza się naturalnie występujące w przyrodzie sprzężone kwasy tłuszczowe, w których wiązania podwójne
przedzielone są jednym wiązaniem pojedynczym, np. kwas żwaczowy - tzw. sprzężony kwas linolowy (CLA, cis-9 trans-11 C18:2) [21].
Zalecenia żywieniowe
Zgodnie z najnowszymi zaleceniami żywieniowymi WHO/FAO codzienna dieta
powinna dostarczać 15-30 % energii w postaci tłuszczów. W przeciętnej diecie jest
to jednak ponad 40%. Tłuszcze nasycone, czyli nasycone kwasy tłuszczowe, powinny pokrywać nie więcej niż 10 % całodziennego zapotrzebowania energetycznego. Zaleca się również, aby kwasy wielonienasycone z szeregu n-6 dostarczały 58% energii, natomiast spośród PUFA z szeregu n-3 powinno się codziennie spożywać 2 g kwasu α-linolenowego i 200 mg innych długołańcuchowych kwasów n-3.
Pozostała część energii pochodząca z tłuszczów pokarmowych powinna być dostarczana w postaci jednonienasyconych kwasów tłuszczowych [19,42]. W zalece-
78
niach żywieniowych stosuje się określenie tłuszcze nasycone, tłuszcze nienasycone
i tłuszcze trans, prawidłowo oznaczają one kwasy tłuszczowe (nasycone, nienasycone i trans). I tak tłuszcze nienasycone (obecne np. w rybach morskich, awokado,
orzechach, ziarnach słonecznika, oleju rzepakowym i oliwie z oliwek) są bardziej
porządne zdrowotnie niż tłuszcze nasycone (np. obecne w tłustym mięsie, maśle,
twardym oleju palmowym i kokosowym, śmietanie, serach i smalcu, czy łoju wołowym). Z diety należy wyeliminować przemysłowe tłuszcze trans (izomery trans
kwasów tłuszczowych), obecne w tłuszczach smażalniczych, piekarskich, cukierniczych, utwardzonych tłuszczach roślinnych oraz produktach z ich udziałem (np.
fast food, smażone potrawy gotowe, ciastka, żywność wysoko przetworzona, zupy
instant itp.). Przemysłowe tłuszcze trans (izomery trans), obecne w żywności wysokoprzetworzonej, fast foodach, przekąskach typu chipsy i chrupki, żywności
smażonej przemysłowo, czy w gastronomii, ciastkach, ciasteczkach, twardych margarynach i częściowo uwodornionych olejach) nie są częścią zdrowej diety. Większość tłuszczu w zdrowej diecie powinny stanowić tłuszcze bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (np. oliwa z oliwek i olej rzepakowy) [42].
Tłuszcze nasycone
Do nasyconych kwasów tłuszczowych (SAFA) obecnych w żywności należą:
kwas laurynowy, mirystynowy, palmitynowy, stearynowy. Źródłem naturalnych
SAFA są głównie smalec, tłuste produkty mięsne i mleczne, niektóre oleje roślinne
(palmowy, kokosowy), a nienaturalnych – silnie uwodornione tłuszcze roślinne bardzo często stosowane w produkcji żywności [20]. Zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych jest jednym z głównych zaleceń dietetycznych w celu
zmniejszenia ryzyka występowania chorób układu krążenia. Kwasy te spożywane
w większych ilościach podnoszą poziom miażdżycorodnych lipotrotein (LDL) we
krwi i zwiększają jej krzepliwość, a ich niekorzystna rola w powstawaniu miażdżycy
i występowaniu niedokrwiennej choroby serca jest powszechnie znana [26, 31]. Na
podstawie badań epidemiologicznych i kontrolnych badań klinicznych dotyczących
zachorowalności i śmiertelności na chorobę wieńcową stwierdzono, że zastąpienie
79
nasyconych kwasów tłuszczowych przez wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca [13].
Tłuszcze jednonienasycone
Jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) zawierające jedno wiązanie podwójne, występują powszechnie zarówno produktach pochodzenia roślinnego, jak
również w produktach pochodzenia zwierzęcego. Ważnym ich źródłem są oliwa
i olej rzepakowy, a także inne oleje roślinne, mięso i tłuszcze. Najważniejszym
przedstawicielem kwasów jednonienasyconych w diecie jest kwas oleinowy, zawierający wiązanie podwójne w pozycji n-9. Zastąpienie nasyconych kwasów tłuszczowych lub węglowodanów przez jednonienasycone kwasy tłuszczowe stanowi
korzystną dla zdrowia modyfikację diety [9, 26]. Olej rzepakowy posiada w swoim
składzie korzystny żywieniowo skład kwasów tłuszczowych, który jest związany
przede wszystkim z najniższą zawartością kwasów tłuszczowych nasyconych spośród olejów powszechnie spożywanych w Polsce oraz wysoką zawartością niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, często deficytowych
w diecie [32, 46]. Oliwa z oliwek zawdzięcza korzystne właściwości żywieniowe
wysokiej zawartości jednoninasyconego kwasu oleinowego i obecności związków
fenolowych. Kwas oleinowy należy do monomerowych kwasów tłuszczowych
i stanowi 75% wszystkich kwasów tłuszczowych występujących w oliwie, jest niezbędny w profilaktyce chorób układu krążenia oraz wpływa na stabilność oliwy.
Naturalne antyoksydanty występujące w oliwie z oliwek extra virgin, czyli tłoczonej
na zimno i nie rafinowanej, takie jak: fenole, sterole, karotenoidy, skwalen i tokoferol. Substancje te chronią organizm przed niekorzystnymi skutkami powodowanymi przez wolne rodniki. Akumulacja wolnych rodników. Działanie przeciwzapalne,
przeciwkrzepliwe i antyoksydacyjne składa się na szeroko pojęty efekt przeciwmiażdżycowy. Ponadto spożywanie oliwy z oliwek obniża ciśnienie tętnicze, ułatwia redukcję masy ciała oraz zmniejsza ryzyko cukrzycy, obniżając oporność tkanek na insulinę [17, 43].
80
Tłuszcze wielonienasycone
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) należące do grup: omega-6 (PUFA
n-6) i omega-3 (PUFA n-3) są dla człowieka niezbędnymi nienasyconymi kwasami
tłuszczowymi (NNKT). Do NNKT zalicza się kwas linolowy C18:2 n-6 (LA) i αlinolenowy C18:3 n-3 (ALA), a także powstające z nich formy długołańcuchowe,
jak kwas arachidonowy C20:4 n-6 (ARA), eikozapentaenowy C20:5 n-3 (EPA)
i dokozaheksaenowy n-3 C22:6 (DHA). Są one składnikami błon komórkowych,
mózgu i prekursorami syntezy hormonów tkankowych (eikozanoidów) m.in. prostaglandyn. Naturalnym źródłem LA jest olej sojowy, słonecznikiwy i rzepakowy,
a ALA – lniany i rzepakowy, ARA - mięso, EPA i DHA - ryby morskie. Nie są
syntetyzowane w organizmie i muszą być dostarczane z pożywieniem, gdyż ich
niedobór powoduje objawy chorobowe. Głównymi przedstawicielami kwasów
z rodziny n-6 są kwas linolowy (LA), jego metabolit kwas arachidonowy (AA) oraz
występujący w niewielkich ilościach kwas gamma-linolenowy (GLA). Kwas linolowy znajduje się w olejach roślinnych (sojowym, słonecznikowym, kukurydzianym
i wiesiołkowym). Znaczne ilości GLA znajdują się jedynie w olejach z nasion wiesiołka i ogórecznika. Do kwasów z rodziny n-3 zaliczmy kwas: alfa-linolenowy
(ALA) eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA). Kwas ALA występuje w olejach roślinnych, szczególnie dużo zawiera go olej lniany i rzepakowy.
W organizmie człowieka w niewielkich stopniu może ulegać transformacji enzymatycznej do EPA i DHA wykazujących właściwą aktywność biologiczną i potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Występujące w naturze EPA
i DHA są głównymi składnikami olejów rybnych. Stosowane są szeroko jako suplementy wspomagające w chorobie niedokrwiennej serca, arteriosklerozie, przy
udarach mózgu, w chorobie reumatycznej, a także w chorobie nowotworowej
i towarzyszącej jej kacheksji [8, 10, 37]. Poziom tych kwasów oraz ich wzajemne
proporcje w rybim tłuszczu zależą od gatunku i stanu fizjologicznego ryb, pory
roku oraz akwenu połowu, np. ryby z zimnych mórz północnych zawierają więcej
EPA, zaś z południowych więcej DHA [30]. Wyniki wielu badań wykazały, że EPA
i DHA wywołują różne efekty biologiczne. EPA pobudza głównie układ sercowo-
81
naczyniowy poprzez wpływ na syntezę eikanozoidów, zaś DHA jest ważnym
składnikiem strukturalnym wysoko aktywnej tkanki nerwowej. DHA stanowi 60%
sumy kwasów tłuszczowych w fosfolipidach neuronów i odgrywa kluczową rolę
w rozwoju układu nerwowego, zachodzącym podczas życia płodowego i we wczesnym dzieciństwie. EPA i DHA wpływają na prawidłowe funkcjonowanie organizmu przez całe życie. Kwasy te wchodzą w skład fosfolipidów błon komórkowych,
gdzie odgrywają rolę strukturalną i funkcjonalną. Po uwolnieniu ze struktury błon
stają się prekursorami syntezy miejscowo działających autakoidów (prostaglandyn,
prostacyklin, leukotrienów, tromboksanów, lipoksyn i resolwin) regulujących m.in.
intensywność i przebieg procesu zapalnego, napięcia mięśniówki naczyń krwionośnych, czy wykrzepiania [22]. EPA i DHA są niezbędne do prawidłowego rozwoju
i funkcjonowania centralnego układu nerwowego oraz narządu wzroku, wpływają
na obniżenie poziomu triacylogriceroli (TG) we krwi, a powstające z nich substancje oddziaływają korzystnie na regulowanie napięcia ścian tętnic, przebieg zapaleń,
w tym łagodzenie objawów skórnych [23, 24]. Największy przyrost DHA w mózgu
obserwuje się w okresie życia płodowego i przez pierwsze dwa lata życia dziecka.
Zbyt niski poziom DHA w diecie kobiet powoduje skrócenie trwania ciąży i niską
masę urodzeniową dzieci. Niedobór DHA u niemowląt przyczynia się także do
obniżenia ostrości widzenia i zdolności uczenia się w wieku późniejszym [28]. Wiele doniesień naukowych potwierdza korzyści zdrowotne wynikające ze spożycia
długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 DHA i EPA,
które przyrzynają się do obniżenia czynników ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego. Ze względów na małe spożycie w Polsce znaczna część osób spożywa diety o niskiej zawartość długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych z grupy n-3, co jest niekorzystne ze względu na ich istotną rolę
w profilaktyce chorób serca i naczyń. Ryzyko zgonu z powodu niedokrwiennej
choroby serca może być zmniejszone dzięki spożyciu tłustych ryb raz na tydzień
lub częściej [9,38,40].
Kwasy n-3 i n-6 są niezbędne do prawidłowego wzrostu i właściwego funkcjonowania wszystkich narządów w organizmie człowieka, a zwłaszcza układu serco-
82
wo-naczyniowego, siatkówki oka i mózgu człowieka. W badaniach przeprowadzonych na myszach stwierdzono, że niedobór PUFA może upośledzać funkcje mózgowe, zmieniać przebieg rozwoju mózgu oraz zaburzać skład błon komórkowych
mózgu [3]. W organizmie człowieka, kwasy należące do rodzin omega-6 i omega-3
są kompetencyjnymi substratami syntezy różnych autakoidów. Metabolity tych
kwasów często działają antagonistycznie względem siebie. Metabolity kwasów
omega-6 działają prozapalnie i pozakrzepowo, podczas gdy metabolity kwasów
omega-3 wywierają działanie przeciwzapalne oraz hamują agregację płytek krwi
[30]. Przeprowadzone liczne badania wykazują, że zwiększone spożycie kwasów
n-3 pochodzących z ryb morskich przyczynia się do zmniejszenia ryzyka występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenia umieralności z powodu
choroby niedokrwiennej serca oraz choroby wieńcowej serca [35]. Z badań przeprowadzonych przez Erkkilȁ i wsp. [12] wynika, że spożycie co najmniej 4 razy
w tygodniu tłustych ryb morskich zwiększa rozmiar cząstek HDL, które mogą mieć
korzystny wpływ u pacjentów z chorobą wieńcową. Wysoki poziom spożycia kwasów omega-6 może tłumaczyć stale wysoki wskaźnik powikłań sercowonaczyniowych oraz zwiększone ryzyko występowania niektórych nowotworów,
w tym raka piersi [6, 27]. Eksperci Światowej Fundacji Badań nad Nowotworami
(WCRF) i Amerykańskiego Instytutu Badań nad Nowotworami (AICR) uznali, że
wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) spożywane w nadmiarze działają na
etapie promocji procesu nowotworowego. Kwasy n-6 PUFA działają pronowotworowo sprzyjając nowotworzeni na etapie proliferacji komórek, stymulując proces
zapalny, zaś n-3 PUFA działają antynowotworowo zmniejszając proliferację komórek pronowotworowych, łagodząc proces zapalny, oraz korzystnie wpływają na ich
apoptozę, co ułatwia eliminację komórek zawierających uszkodzone DNA. Antynowotworowa i pronowotworowa rola PUFA w organizmie jest związana z ich
fizjologiczną rolą i umiejscowieniem w fosfolipidach błon komórkowych. Wszystkie zmiany w budowie cząsteczki lub proporcji n-3 i n-6 wpływają na zaburzenia
funkcjonowania komórki i naruszenia jej integralności, a tym samym umożliwiają
rozwój różnych chorób [41, 44]. Istnieje wiele danych, zarówno klinicznych, jak
83
i eksperymentalnych, potwierdzających działanie antyarytmiczne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3. Mimo, że dane z obserwacji klinicznych nie
wykazują jednoznacznie korzystnego wpływu PUFA omega-3 na redukcję arytmii
komorowych, to wydaje się, że wpływają one na redukcję nagłych zgonów poprzez
działanie antyarytmiczne, szczególnie u pacjentów po niedawno przebytym zawale
serca, z nieukształtowaną blizną pozawałową. Stwierdzono, że kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest skuteczniejszy w zapobieganiu arytmii niż kwas eikozapentaenowy (EPA), a działanie to wynika z modulowania aktywności kanałów wapniowych w miocytach serca, co zabezpiecza komórkę przed toksycznym wzrostem
stężenia wapnia [29].
Tłuszcze trans
Trans kwasy tłuszczowe obecne w diecie są głównie pochodzą z przemysłowo
utwardzonych olejów roślinnych, wchodzących w skład tłuszczów piekarniczych,
frytur i margaryn oraz produktów i potraw wytworzonych z ich udziałem. Uważa
się je za bardzo szkodliwe, a ich niepożądane działanie jest silniejsze niż kwasów
tłuszczowych nasyconych. Nie dotyczy to naturalnych izomerów trans obecnych
np. w tłuszczu mleka. Oleje roślinne, a w niektórych krajach również oleje rybie,
poddawane są procesowi uwodornienia, którego celem jest zmiana ich konsystencji
z ciekłej na stałą. Spożycie trans-kwasów tłuszczowych w Polsce szacuje się na 2,86,9 g dziennie natomiast zalecenia żywieniowe dotyczące maksymalnej zawartości
TFA w całodziennej racji pokarmowej powinno być tak niskie jak to jest możliwe
do osiągnięcia, ale bezwzględnie nie powinno przekraczać 1% energii dziennie, tzn.
około 2 g w diecie ok. 2000 kcal [21, 34]. Szeroko prowadzone badania wykazały,
że spożycie większej ilości przemysłowych izomerów trans kwasów tłuszczowych
zwiększa w surowicy krwi poziom szkodliwego cholesterolu LDL i obniża poziom
korzystnego dla zdrowia cholesterolu HDL oraz podnosi zawartość lipoproteiny (a)
wpływającej na niedokrwienną chorobę serca. Dostarczane z dietą wpływają nie
tylko na stężenie poszczególnych frakcji lipidów, lecz również na wielkość cząsteczek LDL. Z wielu nowszych badań wynika, że zwiększają one stosunek cholesterolu całkowitego do cholesterolu HDL we krwi (TC/HDL-C), który jest lipido-
84
wym wskaźnikiem prognostycznym choroby wieńcowej. Powodują powstawanie
oporności na insulinę oraz zapalenie mięśnia sercowego [15]. Spożywanie dużych
ilości utwardzonych kwasów tłuszczowych zwiększa ryzyko występowania cukrzyce
typu 2. Długotrwałe badania na setkach tysięcy osób wykazały związek pomiędzy
objawami niedotlenienia serca spowodowanego zwężeniem naczyń krwionośnych
a wysoką zawartością w diecie przemysłowych kwasów tłuszczowych trans.
W innych badaniach wykazano, że kwasy te są główną przyczyną otyłości w krajach
rozwiniętych, wywołanej nadmiernym spożyciem margaryn twardych, słodyczy,
płatków śniadaniowych i sosów do sałatek [1]. Nienasycone kwasy tłuszczowe
trans wbudowane do błon komórkowych, zamiast izomerów cis, powodują zmiany
cech, takich jak: przepuszczalność, aktywność i liczbę receptorów oraz enzymów
związanych z tymi błonami, co wiąże się z pogorszeniem funkcji życiowych komórek. Wykazano, że nienasycone kwasy tłuszczowe trans powstają głównie w procesie uwodornienia tłuszczów nienasyconych, ulegają przemianom metabolicznym
w organizmie człowieka podobnie jak tłuszcze nasycone i mogą powodować niekorzystne zmiany miażdżycowe w naczyniach krwionośnych [2, 33].
Nie wszystkie izomery trans kwasów tłuszczowych są szkodliwe dla zdrowia.
Niektóre różnice w ich strukturze prowadzą do znacznego zróżnicowania na organizm, czego przykładem może być grupa naturalnych izomerów trans sprzężonych
dienów kwasów tłuszczowych, do której należy sprzężony kwas linolowy (CLA)
występujących w tłuszczu przeżuwaczy i mlecznym. Wykazano, że CLA działają
przeciwmiażdżycowo, przeciwnowotworowo, ułatwiają redukcję tkanki tłuszczowej, przy jednoczesnym stymulowaniu przyrostu masy mięśniowej oraz przyrostu
masy kostnej [4].
Dzięki wysokiej aktywności antyoksydacyjnej CLA hamuje procesy zapalne
w komórkach, ponadto zapobiega im obniżając stężenie kwasu arachidonowego n6 w fosfolipidach. Poza tym, CLA wpływa na obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz triglicerydów w osoczu. W profilaktyce miażdżycy CLA
działa wielokierunkowo: reguluje profil lipidowy krwi, zapobiega hipertriglicerydemii, a tym samym otyłości oraz cukrzycy typu 2 i – co najważniejsze – zapobiega
85
stanom zapalnym. Przeciwzapalne działanie CLA jest równoznaczne z działaniem
antymiażdżycowym, a także antynowotworowym [5,7].
Tłuszcz mleczny
Mleko krowie jest podstawowym produktem w diecie człowieka, zarówno w postaci oryginalnej, jak i przetworzonej. Głównym składnikiem energetycznym mleka
jest tłuszcz, który spośród tłuszczów naturalnych wyróżnia się przyswajalnością,
wynikającą z łatwości emulgowania się. Znaczenie tłuszczu mlekowego związane
jest z jego wyjątkowo złożonym składem. Chociaż SFA stanowią istotny składnik
tłuszczu mlecznego to jednak produkty mleczne są mieszaniną różnych składników, z których wiele może obniżać ryzyko chorób krążenia. Wyjątkową cechą
tłuszczu mleka krowiego jest obecność krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które stanowią źródło łatwo dostępnej energii niezbędnej do funkcjonowania m.in. serca, wątroby, nerek, płytek krwi, układu nerwowego, mięśni. Kwasy te
nie powodują wzrostu poziomu lipidów we krwi, a więc nie przyczyniają się do
otyłości. Ponadto, tłuszcz mleczny zawiera wielonienasycone kwasy tłuszczowe
(ok. 3 - 5 %), w tym CLA, który przejawia wiele specyficznych właściwości funkcjonalnych i prozdrowotnych [14]. Przeprowadzone badania wpływu spożycia
m.in. produktów mlecznych o wysokiej i niskiej zawartości tłuszczu na ryzyko
chorób krążenia w 14 letnim prospektywnym badaniu 80082 pielęgniarek z użyciem kwestionariusza spożycia nie wykazały istotnych zależności pomiędzy ryzykiem chorób krążenia a spożyciem pełnotłustych produktów mlecznych (pełnotłuste mleko, sery, masło) a także produktów mlecznych o obniżonej zawartości
tłuszczu [18]. Nie stwierdzono również statystycznych zależności pomiędzy spożyciem pełnotłustych i niskotłuszczowych produktów mlecznych a ryzykiem śmierci
z powodu choroby niedokrwiennej serca w wielowariantowej analizie wyników
badań spożycia w Holandii prowadzonych na 120852 osobach w ciągu 10 lat [16].
Chan i wsp. [36] analizowali z kolei związek między spożyciem tłuszczu mlecznego
na poziom w cholesterolu LDL. Do diety zdrowych osób z nadwagą przez 8 tyg.
podawali 40g/d tłuszczu mlecznego: w grupie badanej w postaci bitej śmietanki
(bogata w otoczki), a grupie kontrolnej w postaci wyizolowanego tłuszczu mlecz-
86
nego (masła klarowanego). Po przeprowadzeniu badań stwierdzono, że poziom
cholesterolu LDL w surowicy wzrósł w grupie kontrolnej, a w badanej pozostał
bez zmian. Badacze sugerują, że spożywanie tłuszczu mlecznego zamkniętego
w otoczkach fosfolipidowo-białkowych nie podnosi poziomu LDL. Co więcej,
Ericson i wsp. [11] w analizie wyników z badania Malmö Diet and Cancer wykazali,
że spożycie pełnotłustych produktów mlecznych, ale nie niskotłuszczowych, korelowało dodatnio z obniżonym ryzykiem cukrzycy typu 2.
Podsumowanie
Rola tłuszczów, a zwłaszcza ich odpowiednie proporcje są bardzo istotna w diecie człowieka. Niska zawartość tłuszczów w diecie lub całkowite ich wykluczenie
może powodować powstawanie niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, co też może być
przyczyną różnych chorób. Z kolei przy zbyt duzym spożyciu tłuszczu, z czym
mamy do czynienia w przeciętnej diecie, nadmiar niewykorzystywanej do pracy
energii jest magazynowany w tkance tłuszczowej i prowadzi do nadwagi i otyłości.
Dieta zbyt bogata w tłuszcze wpływa też niekorzystnie na ich skład w osoczu,
a zwłaszcza na stężenie triacylogliceroli, cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu
frakcji LDL, zwiększając ryzyko chorób krążenia. Codzienna dieta powinna dostarczać odpowiednią ilość niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, gdyż są
one konieczne do prawidłowego wzrostu oraz funkcjonowania organizmu człowieka ale przy odpowiedniej proporcji kwasóomega-6 do omega-3. Najkorzystniejszym zdrowotnie tłuszczem diety jest oliwa z oliwek, bogata w jednonienasycone
kwasy tłuszczowe, nieco podobny do niej jest olej rzepakowy. Oba te tłuszcze są
zalecane w zdrowej diecie także do smażenia.
Piśmiennictwo
[1] Achremowicz B., Korbus J.: Potrzeba regulacji zawartości izomerów trans
kwasów tłuszczowych w żywności. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość
2007, 3 (25), 5-14.
87
[2] Achremowicz K., Szary-Sworst K.,: Wielonienasycone kwasy tłuszczowe
czynnikiem poprawy stanu zdrowia człowieka. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2005, 3 (44), 23-35.
[3] Afshordel S., Hagl S., Werner D., Röhner N., Kögel D., Bazan N. G.:
Omega-3 polyunsaturated fatty acids improve mitochondrial dysfunction in
brain aging – Impact of Bcl-2 and NPD-1 like metabolites. Prostaglandins,
Leukotrienes and Essential Fatty Acids (PLEFA). 2015, 92, 23–31.
[4] Białek A., Teryks M., Tokarz A.: Sprzężone trieny kwasu linolenowego
(conjugated linolenic acid – CLnA, super CLA) – źródła i działanie biologiczne. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2014, 68, 1238-1250.
[5] Blankson H., Stakkestad J., Fagertum H., Thom E., Wadstein J., Gudmundsen O.: Conjugated linoleic acid reduces body fat mass in overweight and
obese humans. J Nutr. 2000; 130 (12), 2943-2948.
[6] Blasbalg TL., Hibbeln JR., Ramsden CE., Majchrzak SF., Rawlings
RR: Changes in consumption of omega-3 and omega-6 fatty acids in the
United States during the 20th century. Am. J. Clin. Nutr. 2011, 71, 212-223.
[7] Cichosz G., Czeczot H.: Tłuszcz mlekowy w profilaktyce chorób dietozależnych. Bromatologia i Chemia Toksykologiczna 2014, 1, 1 – 9.
[8] Connor W.: Importance of n-3 fatty acids in health and disease. Am. J. Clin.
Nutr 2000, 71, 111-119.
[9] Dybowska E.: Rola kwasów tłuszczowych w żywieniu i zdrowiu człowieka.
WSIiZ, Warszawa, 2015.
[10] EFSA: Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA), Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of eicosapentaenoic acid
(EPA), docosahexaenoic acid (DHA) and docosapentaenoic acid (DPA),
EFSA Journal, 2012, 10 (7), 2815.
[11] Ericson U. i wsp.: Food sources of fat may clarify the inconsistent role of
dietary fat intake for incidence of type 2 diabetes. Am. J. Clin. Nutr. 2015,
101, 1065-1080.
88
[12] Erkkilä A., Schwab U., Lehto S., de Mello V., Kangas A., et al.: Effect of
fatty and lean fish intake on lipoprotein subclasses in subjects with coronary
heart disease: A controlled trial. J. Clin. Lipidol. 2013, 84, 94-102.
[13] FAO Food Nutrition Paper 91, Fats and Fatty AIDS In human nutrition.
Raport of an Expert consultation, Food And Agriculture Organization Of
The United Nations, Rome, 2010.
[14] Felkner-Poźniakowska B., Pietrzak-Fiećko R., Kotlarska M., Kacprzak S.:
Skład kwasów tłuszczowych tłuszczu mleka krów z chowu alkierzowego w
okresie letnim i zimowym. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2012, 1
(80), 81–92.
[15] Golamb B A., Bui A. K.: A Fat to Forget: Trans Fat Consumption and
Memory, 2015.
[16] Goldbohm RA., Chorus AM., Galindo Garre F. i wsp.: Dairy consumption
and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in
the Netherlands. Am. J. Clin. Nutr. 2011, 93, 615-27.
[17] Hernáez A., Farràs M., Fitó M.: Olive oil phenolic compounds and highdensity lipoprotein function. Curr. Opin. Lipidol. 2015, 95, 321-326.
[18] Hu FB., Stampfer MJ., Manson JE. i wsp.: Dietary saturated fats and their
food sources in relation to the risk of coronary heart disease in women.
Am. J. Clin. Nutr., 1999, 70, 1001-8.
[19] Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B.: Normy żywienia człowieka. Podstawy
prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2008.
[20] Jarosz M.: Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia,
2010.
[21] Kochan Z., Karbowska J., Babicz-Zielińska E.: Trans-kwasy tłuszczowe w
diecie - rola w rozwoju zespołu metabolicznego. Postępy Higeny i Medycyny Doświadczalnej, 2010, 64, 121-125.
89
[22] Kolanowski W.: Funkcje i przemiany metaboliczne wielonienasyconych
kwasów tłuszczowych omega-3 w organizmie człowieka. Bromat. Chem.
Toksykol. 2013, 3, 267 – 278.
[23] Kolanowski W.: Rola wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3
w przebiegu zapaleń. Med. Weter. 2015, 71 (10), 608-614.
[24] Kris-Etherton PM., Hill A.: n-3 fatty acids: food or suplements? J. Am.
Diet. Assoc. 2008, 108, 1125-1130.
[25] Krygier K.: Podstawowa charakterystyka tłuszczów. Przemysł Piekarski i
Cukierniczy, 2003; 6-8.
[26] Lawrence GD.: Dietary fats and health: dietary recommendations in the
context of scientific evidence. Advances In nutrition, 2013, 4, 294–302.
[27] Lorgeril de M., Salen P.: New insights into the health effects of dietary saturated and omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty aids. BMC Medicine, 2012.
[28] Marcinak-Łukasiuk K.: Rola i znaczenie kwasów tłuszczowych omega-3.
Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2011.
[29] Materac E., Bodek KH., Marczyński Z.: Zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 w profilaktyce i terapii chorób. Bromat. chem. toksykol.,
2013, 3: 279 – 289.
[30] Materac E., Marczyński Z., Bodek KH.: Rola kwasów tłuszczowych omega3 i omega-6 w organizmie człowieka. Bromat. chem. toksykol., 2013, 2, 225
– 233.
[31] Mińkowski K., Grześkiewicz S., Jerzewska M.: Ocena wartości odżywczej
olejów roślinnych o dużej zawartości kwasów linolenowych na podstawie
składu kwasów tłuszczowych, tokoferoli i steroli. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2011, 2 (75), 124-135.
[32] Negele L., Schneider B., Ristl R., Stulnig TM., Willfort-Ehringer A., Helk
O., Widhalm K.: Effect of a low-fat diet enriched either with rapeseed oil
or sunflower oil on plasma lipoproteins in children and adolescents with
90
familial hypercholesterolaemia. Results of a pilot study. European Journal
of Clinical Nutrition, 2015, 69, 337-343.
[33] Onacik-Gur S., Żbikowska A., Marciniak-Łukasiuk K.,: Pochodzenie, metody otrzymywania i trwałość oksydacyjna tłuszczów wysokooleinowych.
Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2014, 6 (97), 18-28.
[34] Paszczyk B., Kwasy tłuszczowe i izomery trans w serkach twarogowych do
smarowania pieczywa. Bromat. chem. Toksykologia, 2014.
[35] Philip C. Calder J.: The role of marine omega-3 (n-3) fatty acids in inflammatory processes, atherosclerosis and plaque stability. Mol. Nutr. Food Res.
2012, 56, 1073–1080.
[36] Rosqvist F. i wsp.: Potential role of milk fat globule membrane in modulating plasma lipoproteins, gene expression, and cholesterol metabolism in
humans: a randomized study. Am. J. Clin. Nutr., 2015, 102, 20-30.
[37] Sommer E., Sommer S., Skopińska-Różewska E.: Nienasycone kwasy
tłuszczowe a nowotworzeni. Współczesna Onkologia 2002, 12, 122-126.
[38] Streppel MT., Ocke MC., Boshuizen HC., Kok FJ., Kromhout D.: Longterm fish consumption and n-3 fatty acid intake in relation to (sudden) coronary heart disease death: the Zutphen study. Eur. Heart J. 2008, 29,
2024–2030.
[39] Unated States Department of Health and Human Services U.S. Department
of Agriculture. Scientific report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory
Committee. http://health.gov/dietaryguidelines/
[40] Villegas R., Takata Y., Murff H., Blot W.J.: Fish, omega-3 long-chain fatty
acids, and all-cause mortality in a low-income US population: Results from
the Southern Community Cohort Study. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2015, 25, 651–658.
[41] Wądołowska L., Krusińska B., Tenderenda M.: Znaczenie lipidów, w tym
PUFA n-6 i PUFA n-3 w rozwoju chorób nowotworowych. Polska Onkologia, 2013, 16, 80-89.
91
[42] World Health Organization.: Diet, nutrition and the prevention of chronic
diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Technical
Report Series. No 916. Geneva, 2003.
[43] Wroniak M., Maszewska M.: Oliwa z oliwek w diecie śródziemnomorskiej.
Żywność. Technologia. Jakość 2011, 5, 26-36.
[44] Zalega J., Szostak-Węgierek D.: Żywienie w profilaktyce nowotworów.
Część II. Składniki mineralne, witaminy, Wielonienasycone kwasy tłuszczowe , probiotyki, prebiotyki. Problemy Higieny i Epidemiologii, 2013, 94,
50-58.
[45] Zieliński Ś., Budzyńska-Topolowska J.: Tłuszcze pożywienia i lipidy ustrojowe. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1991.
[46] Zychnowska M., Pietrzak M., Krygier K.: Porównanie jakości oleju rzepakowego tłoczonego na zimno i rafinowanego. Zeszyty Problemowe Postępów Nauk Roliczych. 575, 2013, 267-278.
Streszczenie
Słowa kluczowe: dieta, tłuszcze, kwasy tłuszczowe, zdrowie
Tłuszcze stanowią najbardziej skoncentrowane źródło energii dostarczane w diecie człowieka.
Są one także źródłem różnych kwasów tłuszczowych, które w rózny sposób wpływają na zdrowie. Do niezbędnych składników tłuszczu diety należą wielonienasycone kwasy tłuszczowe
i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Ważną rolę w prewencji chorób dietozależnych takich jak otyłość, zaburzenia układu krążenia czy nowotwory jelita grubego, ma nie
tylko ilość spożywanego tłuszczu, a także jego jakość, a dokładniej skład kwasów tłuszczowych.
Współczesna dieta charakteryzuje się zbyt dużym spożyciem tłuszczów nasyconych i kwasów
omega-6, a zbyt małym kwasów omega-3. Wzrost spożycia kwasów omega-3 ma wpływ na
obniżenie zachorowalności na choroby układu krążenia, pracę mózgu, nerek oraz narządów
przewodu pokarmowego. Kwasy te posiadają również działanie przeciwzapalnie. Głównym
rodzajem kwasów tłuszczowych jaki powinien dominować w zdrowej diecie są jednonienasycone,
92
a najbardziej niepożądanym są izomery trans kwasów tłuszczowych powstające w wyniku przemysłowego przetwarzania olejów roślinnych.
The role of fat in the daily diet
Summary
Key words: diet, fats, fatty acids, health
Fats are the most concentrated source of energy in the human diet. They are also a source of various fatty acids, which in different ways affect health. The necessary components of fat diet are
polyunsaturated fatty acids and fat-soluble vitamins (A, D, E , K). An important role in the
prevention of diet-related diseases such as obesity, cardiovascular disorders and cancers of the colon,
has not only the amount of dietary fat, and the quality, specifically the fatty acid composition.
Contemporary diet is characterized by a very high consumption of saturated fats and omega-6 and
too little omega-3. The increase in the consumption of omega-3 effect in reducing the incidence of
cardiovascular diseases, brain, kidneys and organs of the gastrointestinal tract. These acids also
have anti-inflammatory effects. The main type of fatty acids which should dominate in a healthy
diet are monounsaturated ones and are most undesirable are trans fatty acids resulting from the
industrial processing of vegetable oils.
Nr 1 / 2016
[s. 93-122]
ISSN 2553-3048
Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski
Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem
Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet
Medyczny
Przemysław Żuratyński,
Samodzielny Publiczny Wielospecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Bydgoszczy, Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych
Epidemiologia zażywania narkotyków w Polsce i na świecie
O
d początku lat dziewięćdziesiątych stawia się na profilaktykę mającą
na celu zahamowanie popytu na używanie narkotyków. Najnowsze
badania ukazują, że nastąpił spadek zażywania narkotyków przez
uczniów. Zjawisko nadużywania narkotyków w Europie dotyczy głównie młodych
mężczyzn z dużych miast. Dane szacunkowe podają, że nawet 2,1 miliona osób
problemowo zażywa narkotyki. Krajem, w którym najwięcej osób stosuje narkotyki
jest USA-jest to aż 16 mln Amerykanów. W 2001 roku 9,7% najmłodszych w wieku 12-17 lat stosowało narkotyki. Amerykańskie nastolatki najczęściej przyznają się
do sięgania po ecstasy. Coraz częściej również młodzież sięga po steroidy (2,8%).
Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych i przeciwdziałanie temu zjawisku
94
Na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat można zauważyć spadek popularności
substancji wziewnych, crack’u i flunitrazepamu (Rohypnol). W latach 1996-2000
dostępność młodzieży do nielegalnych substancji psychoaktywnych zwiększyła się.
Od 2003 do 2008 roku nastąpił 9-cio % spadek odsetka uczniów (z 24% do 15%),
którzy mieli kontakt z narkotykami w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy. Pomimo
tego spadku 15 i 16-latkowie z Polski są w europejskiej czołówce wśród osób zażywających silne narkotyki takie jak amfetamina i ecstasy.
W 2008 roku 23% chłopców i 9% dziewcząt miała kontakt z narkotykami. Marihuana była najczęściej wymienianym (80%) narkotykiem wśród osób, które zażywały substancje psychoaktywne. Następnie wymieniane były amfetamina (14%)
oraz ecstasy (10%). Według danych ministerialnych 60% ogółu leczonych uzależnionych nastolatków uzależniona była od marihuany. Największy wpływ na rozpoczęcie eksperymentowania z narkotykami ma środowisko rówieśnicze [1].
Uwarunkowania prawne
Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii
Art. 1. Ustawy określa:
1) zasady i tryb postępowania w zakresie przeciwdziałania narkomanii;
2) zadania i uprawnienia organów administracji rządowej i jednostek samorządu
terytorialnego oraz innych podmiotów w zakresie przeciwdziałania naruszeniom
prawa dotyczącego obrotu, wytwarzania, przetwarzania, przerobu i posiadania
substancji, których używanie może prowadzić do narkomanii;
Art. 3. Przepisy ustawy stosuje się do:
1) produktów leczniczych, które są środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami, w zakresie nieuregulowanym w ustawie z dnia 6
września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533, z późn.
zm.2));
2) substancji i preparatów chemicznych, które są prekursorami, w zakresie nieuregulowanym w ustawie z dnia 11 stycznia 2001 r. o substancjach i preparatach
chemicznych (Dz. U. Nr 11, poz. 84, z późn. zm.3)).
95
Art. 7. 1. Podstawę do działań w zakresie przeciwdziałania narkomanii stanowi
Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii.
2. W Krajowym Programie Przeciwdziałania Narkomanii, zwanym dalej "Krajowym Programem", określa się w szczególności: kierunki i rodzaje działań w zakresie przeciwdziałania narkomanii, harmonogram przyjętych działań, cele oraz
sposoby ich osiągania oraz ministrów odpowiedzialnych za ich realizację, a także
podmioty właściwe do podejmowania określonych działań.
Art. 8. 1. Minister właściwy do spraw zdrowia przedkłada Radzie Ministrów, w
terminie do dnia 30 września każdego roku, informację o realizacji działań wynikających z Krajowego Programu w roku poprzednim.
2. Rada Ministrów składa corocznie Sejmowi, w terminie do dnia 31 października, informację o realizacji Krajowego Programu w roku poprzednim.
Art. 19. 1. Działalność wychowawcza, edukacyjna, informacyjna i zapobiegawcza obejmuje:
1) promocję zdrowia psychicznego;
2) promocję zdrowego stylu życia;
3) informowanie o szkodliwości środków i substancji, których używanie może
prowadzić do narkomanii, oraz o narkomanii i jej skutkach;
4) edukację psychologiczną i społeczną;
5) edukację prawną;
6) działania interwencyjne.
2. Działalność, o której mowa w ust. 1, obejmuje w szczególności:
1) wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów wychowawczych jednostek organizacyjnych systemu oświaty;
2) wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów przygotowania zawodowego osób zajmujących się wychowaniem oraz profilaktyką
w szkołach i innych placówkach systemu oświaty oraz w szkołach wyższych;
3) wprowadzanie problematyki zapobiegania narkomanii do programów szkolenia żołnierzy zasadniczej służby wojskowej, kandydatów na żołnierzy zawodowych
oraz żołnierzy zawodowych;
96
4) prowadzenie działalności zapobiegawczej, w szczególności w środowiskach
zagrożonych uzależnieniem;
5) wspieranie działań ogólnokrajowych i lokalnych organizacji, o których mowa
w art. 5 ust. 3, oraz innych inicjatyw społecznych;
6) uwzględnianie problematyki zapobiegania narkomanii w działalności publicznej radiofonii i telewizji oraz innych środków masowego przekazu;
7) prowadzenie badań naukowych nad problematyką narkomanii.
Art. 20. 1. Zabrania się reklamy i promocji substancji psychotropowych lub
środków odurzających.
2. Produkty lecznicze zawierające substancje psychotropowe lub środki odurzające mogą być reklamowane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września
2001 r. - Prawo farmaceutyczne.
Art. 20. 1. Zabrania się reklamy i promocji substancji psychotropowych lub
środków odurzających.
2. Produkty lecznicze zawierające substancje psychotropowe lub środki odurzające mogą być reklamowane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września
2001 r. - Prawo farmaceutyczne.
Art. 28. 1. Osoba uzależniona może być leczona przy zastosowaniu leczenia
substytucyjnego.
2. Leczenie substytucyjne może prowadzić zakład opieki zdrowotnej po uzyskaniu zezwolenia wojewody, wydanego po uzyskaniu pozytywnej opinii dyrektora
Biura odnośnie do spełniania wymagań określonych w przepisach wydanych na
podstawie ust. 7.
Art. 41. 1. Obrót detaliczny środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami będącymi produktami leczniczymi prowadzą apteki i punkty
apteczne, zapewniając odpowiednie warunki ich przechowywania uniemożliwiające
dostęp osób nieuprawnionych do tych środków i substancji.
2. Preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe są wydawane z apteki wyłącznie na podstawie specjalnie oznakowanej recepty albo zapotrzebowania, z zastrzeżeniem ust. 4. (2).
97
Rodzaje narkotyków
Są to typy przedstawione w 1974 r. przez Światową Organizację Zdrowia. Jest to
osiem grup substancji używanych w celu odurzania.
TYP MORFINY- grupa substancji otrzymywanych z maku lekarskiego. Mak lekarski – (Papaver somniferum L.) jest rośliną jednoroczną zieloną, trawiastą,
uprawną, z rodziny makowatych. Osiąga wysokość ok. 1,5 metra, ma kwiat składający się z czterech płatków. Owocem jest makówka – wielonasienna torebka, która
zawiera 6 – 7 tysięcy nasion. Prawdopodobnie wywodzi się z Azji Mniejszej. Uprawa maku w celu otrzymywania opium prowadzona jest od ok. 2 tysięcy lat. Mak
zawiera w sobie alkaloidy, które mają słabe lub silne oddziaływanie na układ nerwowy człowieka. Najważniejsze alkaloidy to morfina i kodeina, które mają działanie przeciwbólowe, przeciwkaszlowe i przeciwbiegunkowe.
Opium – jest uzyskiwana z wysuszonego soku mlecznego, który jest wydzielany
z niedojrzałych, naciętych makówek. Sok jest zawiesiną skrobi, cukrów, białka,
barwników, wosków, żywic, olejków o około 40 alkaloidów. Wypływający z makówki sok zbiera się i suszy. Podczas suszenia wskutek utleniania zmienia barwę na
brunatną. Po wysuszeniu zostaje uformowane w tzw. chlebki – jest to opium surowe. Po oczyszczeniu powstaje opium spreparowane, czyli czarna, plastyczna substancja. Występuje pod postacią ciemnobrązowego proszku lub bryłek. Opium
zawiera alkaloidy. Najważniejsze z nich to: morfina, kodeina, narkotyna, papaweryna, tebaina. Dawniej opium stosowane było jako środek przeciwbólowy, uspokajający, nasenny i odurzający. Znane było pod postacią nalewki alkoholowej (laudanum). Jako środka odurzającego opium używa się wdychając opary wytworzone
podczas ogrzewania w fajkach wodnych. Może być również podawane dożylnie po
odpowiednim rozpuszczeniu. Makowiny powstałe po opróżnieniu z nasion torebek
makowych i wymłóceniu słomy makowej są źródłem alkaloidów.
Opium w znacznej części jest wytwarzane w Afganistanie, gdzie jest głównym
źródłem dochodu miejscowych chłopów.
Morfina ‒ jest głównym alkaloidem opium (3-28%). Po raz pierwszy została
z niego wyodrębniona w 1804 roku. Czysta postać morfiny to biały, krystaliczny
98
proszek o gorzkim smaku. Jest trudno rozpuszczalny w wodzie. Produkowana jest
najczęściej pod postacią soli – chlorowodorku morfiny, która jest rozpuszczalna w
wodzie. W obrocie legalnym sprzedawana pod postacią ampułek do wstrzyknięć
lub tabletek. W obrocie nielegalnym rozprowadzana jest pod postacią proszku –
białego, różowego, szarego lub brunatnego.
Ma działanie narkotyczne, przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe. Depresyjnie
działa na ośrodkowy układ nerwowy. Droga podawania jest zazwyczaj dożylna,
czasami doustna.
Zbyt duże dawki morfiny mogą doprowadzić do śpiączki z niewydolnością oddechową. Uzależnienie fizyczne pojawia się po kilkunastokrotnym użyciu morfiny,
natomiast uzależnienie psychiczne pojawia się znacznie szybciej. morfina działa 1020 razy silniej niż opium. Dawka śmiertelna po podaniu dożylnym wynosi 0,1-0,2
mg, natomiast doustnie wynosi 0,2-0,4 mg. Pochodne związki morfiny: kodeina,
tebaina, heroina. Morfina ma swoje zastosowanie w medycynie jako silny środek
przeciwbólowy, głównie w onkologii, ale również w leczeniu bólu w: zawale mięśnia sercowego, niedokrwieniu mięśnia sercowego, ciężkich urazach klatki piersiowej. Istnieje również wiele przeciwwskazań do stosowania morfiny w celach leczniczych. Są to:
‒
bezwzględne: ostra niewydolność oddechowa, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, porfiria, karmienie piersią, alergia, zatrucie narkotykami;
‒
względne: przewlekłe serce płucne, nadczynność tarczycy, niewydolność
wątroby i nerek.
Jako pierwsze objawy uboczne stosowania morfiny (zarówno leczniczo jak
i w celach odurzania) pojawiają się zaburzenia charakterologiczne. Mogą to być
rozleniwienie, osłabienie woli, zanik obowiązkowości i uczuciowości.
Objawami somatycznymi mogą być bradykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego,
wymioty, nudności, zaparcia, trudności w oddawaniu moczy, objawy psychotyczne,
nadmierna senność.
Heroina – (diacetylomorfina) jest pochodną morfiny. Jest półsyntetycznym
opioidem, otrzymywanym przez acetylowanie morfiny bezwodnikiem kwasu octo-
99
wego. Jest bardzo silnie uzależniającym środkiem, 20-25 razy silniej niż morfina i aż
480 razy bardziej niż alkohol. Znacznie szybciej niż morfina przenika barierę krewmózg. W mózgu jest metabolizowana do 6-mono-acatylo-morfiny i morfiny (6MAM). Występuje w postaci proszku, tabaczki. Może być stosowana dożylnie,
doustnie lub palona. Czysta postać to biały, sypki, bezwonny proszek tzw. biały
śnieg (white snow). Zawiera ona 95% substancji czynnej. Mniej czysta heroina to
white sugar, zawiera 45% substancji czynnej. Zanieczyszczona heroina 15-25%
substancji czynnej to brown sugar. Powstaje on z połączenia z nośnikiem, czyli
laktozą, glukozą, talkiem lub kredą.Jest charakterystycznie pakowana w folię aluminiową, woreczki foliowe lub celofan, które mają chronić przed zawilgoceniem.
Heroina i jej metabolity działają pobudzająco na receptory opioidowe. Powoduje
depresję ośrodkowego układu nerwowego, głownie ośrodka oddechowego i zwiotczenie mięśni. Ma silne właściwości lipofilne. Siła i czas działania heroiny jest zależna od drogi podania. Po podaniu dożylnym efekt pojawia się po 1-2 minutach,
a efekt przeciwbólowy utrzymuje się 3-5 godzin. Euforia trwa zaledwie kilka minut,
po niej następuje okres godzinnej sedacji. Okres półtrwania heroiny wynosi 15-30
minut. Heroina metabolizowana jest w wątrobie, mózgu, sercu i nerkach. Metabolity heroiny są wydalane głównie przez nerki, a w mniejszym stopniu z żółcią. Te
metabolity to głównie 6-MAM, glukuronian normorfiny, kodeina, dwuglukuronian
morfiny i eterosiarczan morfiny.
Wpływ heroiny na organizm człowieka:
‒
działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (szczególnie na ośrodek
oddechowy)
‒
znosi odczuwanie bólu
‒
wywołuje euforię, senność, apatię
‒
powoduje maksymalne zwężenie źrenic
‒
spowalnia perystaltykę żołądka i jelit
‒
ma działanie antydiuretyczne
Kodeina – (metylomorfina) jest alkaloidem opium. Występuje w postaci bezbarwnych kryształków. Ma słabsze działanie przeciwbólowe niż morfina. Ma słabe
100
właściwości uzależniające. W lecznictwie ma zastosowanie w lekach przeciwkaszlowych. Jej okres półtrwania wynosi 2-6 godzin.Dawka śmiertelna po podaniu
pozajelitowym wynosi około 550 mg, a po podaniu doustnym 2-2,5 g. Niepożądane działania po podaniu kodeiny to: senność, osłabienie, zawroty głowy, alergiawysypka, świąd skóry. W większych dawkach euforia, a po dłuższym stosowaniu
tolerancja i uzależnienie. Polska heroina – „kompot”. Zawiera alkaloidy opium,
przeważają morfina, kodeina i heroina. Otrzymywana jest przez obróbkę chemiczną wywaru ze słomy makowej tzw. makiwary. Kompot zawiera śladowe ilości heroiny, ponieważ pod wpływem ciepła jest ona redukowana do morfiny. Jest to płyn
o lekko oleistej konsystencji, w kolorze od słomkowego do brązowego. Przechowywana jest zazwyczaj w strzykawkach. Polska heroina przyjmowana jest dożylnie.
Jej używanie jest bardzo groźne, można dopuścić do przedawkowania, gdyż niemożliwa jest ocena zawartych w niej substancji czynnych.
Działanie opiatów:
‒
krótkotrwałe przyjmowanie ‒ odprężenie, euforia, osłabienie koncentracji,
złagodzenie bólów i lęków, halucynacje, zwężone źrenice, świąd, znużenie,
nudności, osłabione tętno i spowolniony oddech;
‒
długotrwałe skutki nadużywania ‒ apatia, impotencja, ubytek masy ciała,
obniżona odporność, uszkodzenie narządów miąższowych, przewlekłe zaparcia, próchnica zębów, zmiany zapalne na skórze, zapadnięcie żył powierzchownych.
Skutki przedawkowania:
‒
depresja oddechowa
‒
sinica – początkowo ust i opuszków palców
‒
głęboki sen
‒
wiotczenie mięśni szkieletowych
‒
zimna, wilgotna, lepka skóra
‒
konwulsje
‒
zwolniona akcja serca i spadek ciśnienia krwi
‒
śpiączka i zgon.
101
Zespół abstynencyjny: „gęsia skórka”, łzawienie oczu, kichanie, wysięk z nosa,
brak łaknienia, drażliwość, panika, dreszcze, potliwość, rozszerzone źrenice, ból
brzucha, wymioty, biegunka, brak koncentracji, zaburzenia snu, zmiany nastroju.
Typ barbituranów
W tej grupie znajdują się barbiturany, benzodiazepiny oraz inne leki o działaniu
uspokajającym i nasennym.
Barbiturany są pochodnymi kwasu barbiturowego. Z kwasu barbiturowego
otrzymano ponad 2000 barbituranów, z czego około 50 jest wykorzystywanych
w klinicznych celach leczniczych. W lecznictwie są stosowane w leczeniu bezsenności i padaczki. Wykazują działanie uspokajające, przeciwbólowe i przeciwkonwulsyjne. Najczęściej stosowane w Polsce leki to: Luminal, Cyclobarbital, Reladorm, Seconal. Leki te mają silne działanie depresyjne, tłumią aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Długotrwałe przyjmowanie barbituranów uzależnia
równie mocno jak stosowanie innych narkotyków. Połączenie barbituranów
z alkoholem jest bardzo niebezpieczne, a właśnie w ten sposób są często nadużywane. Alkohol wzmacnia działanie barbituranów. Przyjmowanie małych dawek
leków wywołuje przyjemny stan relaksacji. Większe dawki powodują: przyćmienie
świadomości, senność, zlewanie się mowy, brak koordynacji ruchowej, czasami
krótkotrwałe pobudzenie.
Barbiturany uzależniają psychicznie i bardzo silnie fizycznie. Przy bardzo silnym
uzależnieniu w momencie odstawienia może wystąpić delirium i majaczenie. Objawy odstawienia są bardzo silne: niepokój, lęki, drżenia mięśniowe. Nagłe odstawienie barbituranów może skutkować śmiercią. Możliwe do zaobserwowania oznaki
używania: senność, bełkotliwa mowa, wymioty, wygląd jak po spożyciu alkoholu,
zmniejszenie aktywności życiowej. Szczególnie niebezpieczne podczas stosowanie
tych leków mogą być psychozy, skłonności samobójcze, halucynacje, śmierć
z przedawkowania.
Benzodiazepiny – pochodne chlorodiazepoksydu. W niewielkim stopniu są to
leki toksyczne, ale mają silne działanie na układ nerwowy. Głownie wykazują działanie przeciw lękowe i uspokajające i przeciwdrgawkowe. Najbardziej znane środki
102
z tej grupy to: Relanium, Oxazepam, Nitrazepam, Valium. Benzodiazepiny są
o wiele bezpieczniejsze niż barbiturany, ale również one powodują uzależnienie
psychiczne i fizyczne. Zespól abstynencyjny po odstawieniu beznodiazepin ma
łagodniejszy przebieg niż po odstawieniu barbituranów. Podczas przyjmowania
leków można zauważyć: senność, bełkotliwą mowę, zmniejszoną aktywność. Bardzo rzadko dochodzi do śmierci z przedawkowania benzodiazepin. Zatrzymanie
oddechu i akcji serca może wystąpić po bardzo szybkim przyjęciu środka drogą
dożylną. Ryzyko przedawkowania zwiększa się w momencie przyjmowania równolegle innych depresantów (np. alkohol).
Działanie barbituranów i benzodiazepin:
‒
krótkotrwałe: odprężenie, euforia, senność, złagodzenie stanów lękowych,
spowolnienie oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zwężone źrenice, potliwość, niezborność ruchów;
‒
długotrwałe: zmęczenie, psychozy, zaburzenia orientacji, uszkodzenie serca,
wątroby i mózgu.
Przedawkowanie:
‒
płytki oddech,
‒
rozszerzone źrenice,
‒
słaby i szybki puls,
‒
senność,
‒
lepka, zimna skóra,
‒
zawroty głowy,
‒
omdlenia,
‒
śmierć.
Zespół abstynencyjny: drżenia, majaczenie, konwulsje, niezborność ruchów,
stany lękowe, dezorientacja, czasem śmierć.
Typ amfetaminy
Jest to grupa narkotyków, gdzie stale pojawiają się nowe, udoskonalone substancje.
103
Amfetamina – jest pochodną fenylopropylanu. W stanie czystym jest słabo
rozpuszczalną w wodzie, bezbarwną cieczą. Jednak najbardziej znana jest pod
postacią różnych soli. Może mieć barwę białą, żółtą lub brązową. Dawniej amfetamina używana była w medycynie w leczeniu nadpobudliwości u dzieci i narkolepsji.
Wspomagała również odchudzanie. Obecnie w wielu krajach została wycofana
z obrotu oficjalnego.Amfetamina jest substancją psychostymulującą. Pobudza
układ nerwowy. Działanie amfetaminy: pobudza psychomotorycznie, brak łaknienia, rozszerzone źrenice, suchość w ustach, przyspieszona akcja serca i podwyższone ciśnienie krwi, szybki oddech, uszkodzenie szkliwa zębów, zwiększone wydalanie moczu, zwiększa wydolność fizyczną. Amfetamina działa średnio 2-3 godziny.
Bardzo często po amfetaminę sięgają uczniowie i studenci oraz osoby na odpowiedzialnych stanowiskach. Zwiększa ona bowiem koncentrację.
Amfetamina zazwyczaj zażywana jest doustnie (po rozpuszczeniu w napoju),
donosowo (wciąganie - snifowanie) oraz rzadziej dożylnie.
Metaamfetamina – pochodna amfetaminy. Jest podobna do amfetaminy, posiada grupę N-metylową. Ma postać białego, bezwonnego proszku o gorzkim smaku. Jest silnie uzależniającym narkotykiem. Jej działanie pobudzające jest silniejsze
od działania amfetaminy. Może być stosowana dożylnie, doustnie, donosowo,
palona. Amfatamina palona pod postacią kryształu – „ice” działa ponad 12 godzin.
Metaamfetamina uwalnia w organizmie duże ilości dopaminy, która pobudza komórki nerwowe, zwiększa ruchliwość i poprawia nastrój. Uzależnienie pojawia się
bardzo szybko, zmusza ono do przyjmowania coraz to większych dawek. Po zażyciu metaamfataminy można zauważyć: pobudzenie, brak apetytu, podwyższoną
temperaturę ciała, brak chęci spania, euforię. Czasami pojawiają się agresja, paranoja, napady drgawek. Metaamfetamina może doprowadzić do udaru w wyniku częstszego bicia serca i podniesienia ciśnienia tętniczego krwi. Po odstawieniu narkotyku
nie występują fizyczne objawy zespołu odstawienia, ale mogą pojawić się zaburzenia psychiczne. Mogą to być: depresja, niepokój, paranoja, chroniczne zmęczenie,
agresja.
104
Pochodne amfetaminy (zmodyfikowane) – powstają podczas chemicznej modyfikacji amfetaminy. Zazwyczaj wykazują silniejsze działanie psychotropowe niż
amfetamina.
Extasy (MDMA – 3,4-metylenodioksymetaamfetamina) – jest najbardziej popularną pochodną amfetaminy. Działa stymulująco na układ nerwowy, ale ma również działanie psychodeliczne. Początkowo MDMA miało mieć zastosowanie
w farmakologii jako środek hamujący apetyt. Później wykorzystywana była w psychoterapii. Najczęściej występuje pod postacią tabletek z charakterystycznymi
wzorkami (serduszka, koniczyna, symbol dolara, listek, ptak, kot) i w różnych kolorach. Przyjmowana jest doustnie. Jest popularna wśród uczestników dyskotek,
szczególnie techno. Po zażyciu zaczyna działać po około 40 minutach. Działanie
utrzymuje się przez 4 – 6 godzin. Extasy wykazuje działanie fizjologiczne: brak
łaknienia, rozszerzone źrenice, wzrost temperatury ciała, kołatanie serca i tachykardia, nagły wzrost ciśnienia, szczękościsk, nudności i wymioty, odwodnienie.
Po zażyciu można u takiej osoby zauważyć: rozszerzone źrenice, pobudzenie,
dziwne zachowanie, brak koordynacji ruchowej.Następnego dnia po zażyciu
MDMA pojawia się uczucie kaca z charakterystycznym zmęczeniem, mdłościami,
zawrotami głowy, sennością albo pobudzeniem. Stan taki może się utrzymywać
nawet kilka dni. Przyjmowanie MDMA może być bardzo niebezpieczne. W przypadku przedawkowania może pojawić się złośliwy zespół neuroleptyczny (spadek
ciśnienia, gwałtowny wzrost temperatury ciała, drgawki, śpiączka), który może
doprowadzić do śmierci. MDMA powoduje migotanie komór. Pojawia się podniecenie seksualne i odrzucenie wszelkich zahamowań.
Po zażyciu Entazy pojawiają się odczucia:
‒
pozytywne: euforia, przypływ energii, pobudzenie seksualne, empatia, silna
więź z toczeniem;
‒
negatywne: napięcie emocjonalne, depersonalizacja, niepokój, utrata kontroli, halucynacje, depresja.
105
Działanie amfetamin
‒
krótkotrwałe: euforia, wzmożona percepcja, podniecenie, gadatliwość, drażliwość, napływ energii. W przypadku zażycia większych dawek mogą pojawić się: urojenia, omamy, rozszerzone źrenice, szybki puls, bóle w klatce
piersiowej, zmiany temperatury ciała.
‒
długotrwałe: bezsenność, nadpobudliwość, brak łaknienia, agresja, samoagresja, psychozy, omdlenia, a nawet śmierć.
Przedawkowanie:
‒
drażliwość,
‒
bezsenność,
‒
skurcze,
‒
nadpobudliwość,
‒
halucynacje,
‒
omdlenia,
‒
niestrawność,
‒
skoki ciśnienia,
‒
drgawki,
‒
skoki temperatury ciała,
‒
śmierć.
Zespół abstynencyjny: apatia, ospałość, dezorientacja, zwiększone łaknienie, depresja.
Typ kokainy
Produkowana jest z krzaków koki (Erythroxylon coca). Liście koki zawierają alkaloid kokaina. Po poddaniu liści obróbce chemicznej uzyskuje się narkotyk. Jest
silnie uzależniająca psychicznie i fizycznie. Kokaina – jest to biały puszysty proszek.
Zazwyczaj przyjmowana jest do nosa, gdzie wchłania się przez śluzówkę i bardzo
szybko wywołuje wpływ na ośrodki przyjemności w mózgu. Czasami bywa wcierana w dziąsła lub w środek małżowiny usznej. Po dłuższym przyjmowanie kokainy
przez nos dochodzi do uszkodzenia przegrody nosowej i martwicy. Stan nagłej
106
euforii i podniecenia po zażyciu kokainy utrzymuje się przez około 20 minut,
a następnie nagle pojawia się pogorszenie nastroju.
Kokaina działa na organizm ludzki w następujący sposób: zmniejsza potrzebę
snu, rozszerza źrenice, pobudza psychoruchowo, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburza pracę serca. Większe dawki powodują drżenia mięśniowe
i wzrost temperatury ciała.
Crack – jest to krystaliczna forma kokainy. Uzyskuje się ją poprzez podgrzewanie chlorowodorku kokainy z wodorowęglanem sodowym. W ten sposób otrzymuje się biało-szare kryształki- crack. Zażywa się go poprzez palenie w fajce wodnej,
fifce lub po dodaniu do papierosa zawierającego tytoń lub marihuanę. Crack wykazuje 20-30 razy silniejsze działanie niż kokaina.
Działanie kokainy:
‒
krótkotrwałe: nagła euforia, podniecenie płciowe, poczucie zwiększonych
możliwości intelektualnych, podwyższone ciśnienie krwi, rozszerzone źrenice;
‒
długotrwałe: gadatliwość, drażliwość, halucynacje, omamy, psychozy i manie prześladowcze. Można zauważyć bladość, wychudzenie, osłabienie,
utratę przytomności a nawet śmierć.
Przedawkowanie:
‒
drażliwość,
‒
depresja,
‒
nadpobudliwość,
‒
psychozy,
‒
halucynacje,
‒
wzrost temperatury ciała,
‒
podwyższone ciśnienie krwi,
‒
śmierć.
Zespół abstynencyjny: apatia, depresja, dezorientacja, halucynacje, psychozy.
107
Typ konopi indyjskich
Cannabis sativa L. jest znana na całym świecie. Konopia jest to jednoroczna roślina o charakterystycznych siedmiopalczastych liściach. Konopie zawierają około
60 substancji psychoaktywnych i kannabinoidów. Najważniejszym z nich jest THC
(Delta-9 tetrahydrokannabinol). Środki uzyskiwane z konopi są najbardziej popularne w Polsce. Jest uważany za narkotyk miękki, który nie jest szkodliwy.
Marihuana – są to połamane, zgniecione lub zmielone liście i kwiatostany konopi indyjskich. W zależności od pochodzenia rośliny może zawierać do 8% THC.
Genetycznie modyfikowana marihuana może zawierać nawet 15% THC. Jest palona w fajkach, fifkach lub jako „skręt” papierosowy. Konopie mogą działać pobudzająco, uspokajająco, znieczulająco i lekko halucynogennie. Objawy używania
marihuany są zbliżone do objawów obserwowanych po alkoholu. Działanie marihuany utrzymuje się 1-3 godzin. Uzależnienie psychiczne może pojawić się po
dłuższym czasie zażywania, a uzależnienie fizyczne nie występuje. Po zażyciu marihuany można zauważyć: wesołkowatość, gadatliwość, podniecenia, nadczynność
psychoruchowa, zaczerwienione białka oczu. Praktycznie niemożliwe jest śmiertelne przedawkowanie THC.
Pozytywne odczucia po zażyciu marihuany: wzrost wrażliwości zmysłów, odprężenie, poczucie spokoju, optymizm, podniesiona samoocena. Negatywne odczucia: zagubienie, nieracjonalne myśli, uleganie sugestiom, pogorszona pamięć,
przyspieszone tętno, zawroty głowy, apatia, lęki, urojenia.
Skun – jest to odmiana marihuany. Ma ona jasno-zielony kolor. Z tej chemicznie zmodyfikowanej marihuany można otrzymać nawet 70% THC.
Haszysz – powstaje z żywicy konopi indyjskich. Jest połączona z nośnikiem:
klejem, woskiem, ziemią, popiołem. Haszysz jest formowany w chlebki, bloki,
walce. Zawiera od 8 do 30% THC. Zazwyczaj jest palony pod postacią papierosów
(jonitów) lub w fajkach wodnych.
Olejek haszyszowy – powstaje w trakcie destylacji konopi. Zawiera do 70%
THC. Znalazł zastosowanie nie tylko w celu odurzania, ale w przemyśle kosmetycznym. Przechowywany w nieprzezroczystych buteleczkach.
108
Działanie konopii i jej pochodnych
‒
krótkotrwałe: wesołkowatość, euforia, odprężenie, pobudzenie, rozszerzone źrenice, suchy kaszel, pragnienie;
‒
długotrwałe: wyczerpanie, drażliwość, psychozy, nieżyt nosa, osłabienie
pamięci.
Przedawkowanie
‒
podniecenie,
‒
duszność,
‒
paranoje,
‒
zmęczenie,
‒
psychozy,
‒
delirium,
‒
halucynacje.
Zespół abstynencyjny: wzmożona aktywność, bezsenność, brak apetytu, drażliwość.
Typ halucynogenów
Jest to grupa substancji wpływających na percepcję. Wywołują halucynacje,
zniekształcają postrzeganie i odczuwanie. Znacząco wpływają na sposób myślenia
i emocje. Osoba zażywająca ten typ narkotyków ma problemy z odróżnieniem
fikcji od rzeczywistości. Inna nazwa tych substancji to psychodeliki. Są one najstarszymi używanymi przez człowieka substancjami psychoaktywnymi.
LSD – jest to dwuetyloamid kwasu D-lizergowego. Został odkryty w 1935 r. jako związek znajdujący się w pasożycie zbożowym – sporyszu. Jest jednym z najtańszych i najbardziej dostępnych narkotyków. LSD jest bezbarwnym płynem nie
posiadającym smaku i zapachu. Inna jego postać może być ciałem stałym. Wstępnie miał zastosowanie w psychiatrii, w leczeniu schizofrenii. Jest to najsilniej działająca znana substancja halucynogenna. LSD występuje w różnych formach. Najczęściej spotykaną są kolorowe papierowe znaczki, przedstawiające różne symbole
graficzne, nasączone roztworem LSD. Innymi postaciami występowania LSD są
żelatynowe kulki i małe tabletki. Przyjmowane są doustnie (ssane lub wkładane pod
109
język). Halucynacje pojawiają się już po dawce 25 mikrogramów, a każdy znaczek
zawiera około 300 mikrogramów LSD. Zaczyna działać po około 40 minutach od
przyjęcia, maksymalny efekt zażycia osiąga się w przeciągu jednej do trzech godzin,
halucynacje utrzymują się od 8 do 12 godzin. Osoba będąca pod wpływem LSD
jest bardzo podatna na wszelkie sugestie, a w szczególności na autosugestię. Objawy występujące po zażyciu są bardzo różnorodne. Najczęściej jednak występują:
wyostrzenie słuchu, zmiana poczucia kształtów i barw, omamy, złudzenia, urojenia
słuchowe, gonitwa myśli, poczucie obcości własnego ciała, zmiany nastroju, euforia. Negatywne efekty działania: problemy z zachowaniem równowagi, zimne dłonie i stopy, wymioty, oszołomienie, depersonalizacja, bezsenność, niespójność
wypowiedzi, zła ocena własnych umiejętności, panika, lęk, płacz, śmiech, „złe
podróże” (poczucie utraty zmysłów, przerażające halucynacje, nieprzyjemne doznania). Wpływ na fizjologię człowieka: zawroty głowy, rozszerzone źrenice, suchość w ustach, drżenia mięśniowe, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, kołatanie
serca. Do uzależnienia psychicznego od LSD dochodzi rzadko. Fizyczne objawy
odstawienia to najczęściej ospałość i czasami przygnębienie. Zażywanie LSD może
wiązać się z utratą zdrowia i życia, które może wyniknąć z nieracjonalnego zachowania – myślenie, że umie się latać, jest się w stanie zatrzymać rozpędzony samochód – są skutkiem błędnej oceny odległości, czasu i własnych możliwości. Przyjmowanie stale LSD powoduje uszkodzenie mózgu i zmiany chromosomalne.
Psylocybina – jest psychodelicznym alkaloidem grzybów z rodzaju Psylocybe
(Psilocybe cubensis, Psilocybe semilanceata). Obok LSD jest najbardziej popularnym halucynogenem. Jest to biały krystaliczny proszek – mało znana forma
w Polsce. Rynek nielegalny oferuje surowe grzybki, czasami suszone lub starte.
Zażywane najczęściej doustnie, rzadziej dożylnie.
Grzybki wywołują głębokie doznania psychodeliczne, mistyczne, medytacyjne,
a nawet religijne. Długość utrzymywania się efektów zażycia utrzymuje się 5-6
godzin. Zazwyczaj psylocybina wywołuje poprawę nastroju, efekty wizualne, oszołomienie. Działanie grzybków nie wywołuje jednak halucynacji, ale na widzeniu
w obiektach rzeczywistych czeoś innego, na przykład samochód może wydawać się
110
koniem. Zażywanie psylocybiny może spowodować u takiej osoby zaburzenia
postrzegania, a u osób podatnych może wywołać schizofrenię i psychozy. Po przyjęciu psylocybiny szybko pojawia się tolerancja fizjologiczna, która ustępuje po
około 48 godzinach. Dawka potrzebna do wywołanie pożądanego efektu waha się
od 2-25 mg. Psylocybina destrukcyjnie wpływa na funkcjonowanie wątroby i nerek.
Wywołuje również nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym.
Meskalina – alkaloid występujący w kaktusie peyote (Lophophora williemsii)
i san pedro (Echinopsis pachanoi). Meskalinę przyjmuje się doustnie, pali się lub
wstrzykuje dożylnie. Dawka waha się od 300-400 miligramów. Efekt działania
utrzymuje się przez około 12 godzin. W Polsce jest praktycznie niedostępna.
PCP – (fencyklidyna) jest syntetycznym środkiem halucynogennym. Jest to biały, krystaliczny proszek. Na rynku również pod postacią kapsułek i tabletek.
W przeszłości używana była do znieczulenia przed zabiegami operacyjnymi,
jednak ze względu na psychoaktywne działanie i neurotoksyczność została wycofana z użycia.
Działanie fencyklidyny nie zostało jeszcze dobrze poznane, w jednej chwili
człowiek zażywający może przejść ze stanu odrętwienia w nadpobudliwość. Jest
narkotykiem rzadko spotykanym w Polsce, najbardziej popularna w USA.
Bieluń dziędzierzawa – jest to roślina jednoroczna z rodziny psiankowatych –
Solanaceae. Silnie toksyczna i halucynogenna. Roślina ta zawiera w swoim składzie:
skopolaminę, atropinę, nikotynę, apoatropinę. Jeden gram nasion bielunia zawiera
około 2-4 miligramów różnych alkaloidów. Bieluń wykazuje działanie halucynogenne, co związane jest z blokowaniem niektórych receptorów układu przywspółczulnego. Działa depresyjnie na układ oddechowy i obwodowy układ nerwowy.
Dawka śmiertelna skopolaminy zawartej w roślinie wynosi 0,1-0,2 gramów. Po
zażyciu można zauważyć: wesołość, gadatliwość, chwiejny chód, dezorientację,
gonitwę myśli, majaczenie, omamy wzrokowe i słuchowe, delirium, szał, wściekłość. Zatrucia alkaloidami tropinowymi może objawiać się: szerokimi źrenicami,
światłowstrętem, porażeniem akomodacji oka, gorącą, suchą, przekrwioną skórą,
zawrotami i bólami głowy, chłodnymi kończynami, zaburzoną perystaltyką prze-
111
wodu pokarmowego, tachykardią, przyspieszonym oddechem, napadami kaszlu,
brakiem wydzielania śliny, łez, potu. Leczenie zatrucia bieluniem polega na płukaniu żołądka węglem i podaniu siarczanu sodowego. Odtrutką stosowaną w zatruciu
jest pilokarpina pobudzająca przywspółczulny układ nerwowy. Pacjent z ciężką
depresją oddechową jest intubowany.
Najczęściej do zatruć dochodzi u eksperymentującej młodzieży.
Skutki i objawy zażywania substancji z typu halucynogenów:
‒
krótkotrwałe: pobudzenie, halucynacje, zmiany postrzegania, ograniczenie
poczucia czasu i przestrzeni, poczucie siły. Somatyczne: rozszerzone źrenice, brak koordynacji ruchowej, wzrost ciśnienia krwi, arytmia serca;
‒
długotrwałe: podniecenie, niedożywienie, omdlenia, bezsenność, myśli
i czyny samobójcze, psychozy, lęki, uszkodzenie układu nerwowego.
Przedawkowanie:
‒
lęki,
‒
psychozy,
‒
halucynacje,
‒
drgawki,
‒
intensywne przeżycia – podróże,
‒
wyczerpanie,
‒
śmierć.
Typ khat
Rosnące w Afryce Wschodniej i na Półwyspie Arabskim niewielkie drzewko
z gatunku Catha edulis. Liście tej rośliny zawierają substancje psychoaktywne,
z których najważniejsza jest katyna. Ma ona działanie podobne do kokainy, lecz
słabsze. Działa pobudzająco, lekko oszałamiająco i rozluźniająco. Świeże liście
rośliny żuje się, a z wysuszonych przygotowuje się napar. Powoduje słabe uzależnienie psychofizyczne. Może powodować senność i psychozy. Drażni żołądek
i wywołuje biegunkę. Jest mało znanym narkotykiem w Europie i USA ze względu
na nietrwałość rośliny – liście szybko się psują.
112
Typ lotnych rozpuszczalników
Do substancji lotnych zaliczane są kleje i rozpuszczalniki. Zaliczane są one do
depresantów. Są to związki chemiczne, które w temperaturze pokojowej wydzielają
opary. Podzielone są na cztery typy:
‒
aerozole – lakier do włosów, gaz do zapalniczek, odświeżacze powietrza;
‒
lotne rozpuszczalniki – kleje, benzyna, toluen;
‒
anestetyki – tlenek azotu (gaz rozweselający);
‒
lotne azotany – azotan azylu, azotan butylu.
Substancje te wdycha się nosem lub ustami. Można nasączyć nimi szmatkę, chusteczkę lub wylać na gąbkę. Popularną metodą jest wdychanie ich z foliowej torebki. Efekt działania jest podobny do efektu wywołanego przez alkohol. Odurzenie
pojawia się po 1-5 minutach. Czas utrzymywania się jest krótki – około 30 minut.
Substancje te szybko przedostają się do układu krwionośnego. Nadużywanie tych
substancji prowadzi do wielu schorzeń. Uszkadzają one wątrobę, nerki oraz pracę
mózgu. Może pojawić się tzw. zespół organiczny, czyli zaburzenia intelektu i pamięci. Zmienia się wygląd szpiku kostnego wskutek zaburzonego wytwarzania
komórek krwi. Pojawia się ryzyko zaburzeń rytmu serca, a nawet ustanie jego pracy.
Gaz z zapalniczek może doprowadzić do uduszenia. Po ustąpieniu przyjemnych
doznań pojawia się senność, otępienie i przygnębienie.
Do uzależnienia psychicznego może doprowadzić stosowanie benzyny i klejów.
Działanie i objawy stosowania lotnych rozpuszczalników:
‒
krótkotrwałe: euforia, omamy, odprężenie, niezborność ruchów, problemy
z koncentracją, zaburzenia oddychania, kaszel, katar, zapalenie spojówek,
zaburzenia percepcji;
‒
długotrwałe: apatia, otępienie, delirium, uszkodzenie wątroby, nerek, serca,
szpiku kostnego, uszkodzenie mózgu, śmierć.
Przedawkowanie:
‒
omdlenia,
‒
wymioty,
‒
odurzenie,
‒
niedotlenienie mózgu,
‒
depresja oddychania,
‒
porażenie mięśni,
‒
śmierć.
113
Zespół abstynencyjny: niepokój, rozdrażnienie, nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, przygnębienie (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).
Profilaktyka i leczenie uzależnień od narkotyków
Problem narkomanii w Europie jest bardzo duży. Około 7500 Europejczyków
rocznie umiera z powodu przedawkowania. Badania wykazują, że zażywanie niektórych substancji wzrasta, a wiek rozpoczęcia zażywania obniża się. Komisja Europejska dbając o zdrowie i bezpieczeństwo swoich obywateli opracowała plan
działania na lata 2009-2012. Plan ten ma na celu obniżenie popytu i podaży narkotyków.
Plan ten zawiera pięć głównych założeń:
1. Ograniczenie popytu na narkotyki oraz zwiększanie wiedzy obywateli
2. Mobilizowanie obywateli europejskich do odgrywania aktywnej roli
3. Ograniczenie podaży narkotyków
4. Lepsza współpraca międzynarodowa
5. Lepsze zrozumienie problemu
Aktualnie w szkołach można spotkać się z licznymi programami profilaktycznymi. Prowadzone są one przez nauczycieli oraz przez policję. Niektóre z nich to:
‒
„Dziękuję – NIE” - celem programu jest opóźnienie rozpoczęcia używania
alkoholu i narkotyków, a wobec uczniów eksperymentujących – zatrzymanie lub ograniczenie używania substancji.
‒
„Zanim spróbujesz” - ma dwa główne cele. Pierwszym z nich jest przekazanie wiedzy o alkoholu i innych środkach uzależniających. Drugi ma na celu rozwój ważnych umiejętności psychologicznych.
‒
„Tak czy nie” – jest programem prowadzonym w gimnazjach i szkołach
ponadgimnazjalnych. Cele programu to: dostarczenie wiedzy na temat uzależnień, wpływu alkoholu i narkotyków na życie w rodzinie, a w szczegól-
114
ności na dzieci; kształtowanie postaw sprzyjających podejmowaniu racjonalnych decyzji związanych z używaniem środków odurzających; wyuczenie
się praktycznych umiejętności chronienia siebie.
Rosnące koszty społeczne związane z zażywaniem narkotyków sprawiają, że
działania mające na celu ograniczenie używania tych środków są coraz bardziej
intensywne. Największy nacisk kładzie się na profilaktyk wśród dzieci i młodzieży.
W grupie dzieci i młodzieży najważniejsza jest profilaktyka w domu rodzinnym
i w szkole. Dobry program profilaktyczny nie może polegać tylko na straszeniu
skutkami używania środków odurzających, ale powinny uczyć jak radzić sobie
z naciskami ze strony środowiska. Powinny wpajać wiedzę związaną z problemem,
uczyć odróżniania dobra od zła.
Dużą rolę w profilaktyce odgrywają środki masowego przekazu. Odpowiednia
audycja nadana w czasie największej oglądalności lub artykuł w popularnej gazecie
wywiera większy wpływ i na dłużej zapada w pamięć, niż nudne pogadanki w szkołach.
Działania profilaktyczne powinny mieć na celu:
‒
szeroko pojętą edukację, dostarczającą bogatą wiedzę na temat związany z
uzależnieniem;
‒
kształtowanie odpowiednich wzorców zachowań, które są społecznie akceptowane;
‒
kształtowanie świadomych wzorców konsumpcyjnych;
‒
kształtowanie umiejętności nawiązywania nowych kontaktów i utrzymywania ich.
Leczenie osób uzależnionych jest trudnym zadaniem. Wymaga ono wielu poświęceń zarówno od narkomana, jego rodziny jak i terapeutów. Jest to proces długotrwały.
Leczenie uzależnienia podzielone jest na trzy etapy:
‒
detoksykacja,
‒
rehabilitacja,
‒
oddziaływania post rehabilitacyjne.
115
Leczenie jest również uzależnione od rodzaju substancji, których używała osoba
poddająca się leczeniu. Znane są trzy rodzaje stosowanych terapii:
‒
terapia substytucyjna – polega ona na zastępowaniu substancji dożylnych
substancjami doustnymi, wypisywanymi przez lekarza, w celu uzyskania podobnych efektów farmakologicznych. Wykonywane jest to w specjalnym
ośrodku ambulatoryjnym. Podaje się tam pacjentom środek o długotrwałym działaniu w celu usunięcia objawów abstynencji. W ten sposób osoba
nie doznaje uczucia głodu, a motywacja do brania osłabia się. Wadą tej terapii jest pozostanie pacjenta pod wpływem narkotyku.
‒
terapia ukierunkowana na abstynencję – głównym założeniem tej terapii jest
całkowita abstynencja osoby leczonej. Pomaga ona pacjentowi zrozumieć
powstałe z nadużywania narkotyków problemy w kontaktach interpersonalnych. W swoim założeniu ma na celu budowanie uczciwej relacji pomiędzy pacjentem, a terapeutą i innymi osobami w grupie. Prawidłowo prowadzona terapia pomaga nabyć umiejętność radzenia sobie w życiu i daje pouczycie samowystarczalności. Wadą tej terapii jest stosunkowo wysoki
wskaźnik przerywania leczenia, co wynika z niskiej motywacji do zerwania
z nałogiem.
‒
terapia poznawczo-behawioralna – głównym założeniem tej terapii jest
uczenie się mechanizmów uzależnienia. Terapia uczy jak poznawać, unikać
i radzić sobie z uzależnieniem. Ten model leczenia wykazuje wysoką efektywność w zrywaniu z nałogiem, jest krótkoterminowy oraz łatwo można
go połączyć z innymi terapiami i farmakologią. (8,12,13,14)
Słowniczek pojęć używanych przez narkomanów
‒
afgan, gruda, hasz, plastelina – haszysz afgański
‒
amfa, białko – amfetamina
‒
anielskie włosy – PCP
‒
bajzel – miejsce, w którym handluje się narkotykami
‒
buzować, grzać, ładować, hajcować – odurzać się
‒
być na haju – być pod wpływem narkotyku
116
‒
być w ciągu, być w cugu – codziennie zażywać narkotyki
‒
biała dama – dobrej jakości kokaina
‒
brown sugar – niskiej jakości heroina, podobna do brązowego cukru
‒
cyknąć, kuknąć, dać w kanał – wstrzyknąć narkotyk
‒
czysty – osoba nie zażywająca
‒
chmura – dym wytworzony po jednokrotnym zaciągnięciu marihuaną
‒
ćpun, grzejnik – narkoman
‒
dealer – osoba sprzedająca narkotyki
‒
drag – narkotyk
‒
działka – porcja narkotyku
‒
dżoint – papieros z marihuany
‒
extasy – pochodna amfetaminy
‒
fajka, fifka – fajka służąca do palenia marihuany, haszyszu
‒
gandzia, maryha, maryśka – marihuana
‒
głód – objawy abstynencyjne
‒
gram – porcja narkotyku
‒
grzybki – grzyby halucynogenne
‒
haj – stan odurzenia
‒
hera –heroina
‒
hif – wirus HIV, chory na AIDS
‒
india – konopie indyjskie
‒
jarać – palić narkotyk
‒
kable, kanał – żyły
‒
koda –kodeina
‒
koka – kokaina
‒
kleje – środki wziewne
‒
kolka, szpilka – igła do strzykawki
‒
kompot – polska heroina
‒
kreska, ścieżka – usypany wzdłuż linii sproszkowany narkotyk
‒
kryształ – LSD
‒
listek – opakowanie z tabletkami
‒
majaki – ciężki stan odurzenia z halucynacjami i omamami
‒
naćpany, nagrzany, nawalony – odurzony narkotykiem
‒
napalony – odurzony marihuaną
‒
odjechać – mieć zapaść, zemdleć
‒
pestki, pigułki – tabletki
‒
pikawa – serce
‒
pinda rynda – bieluń dziędzierzawa
‒
podróż – specyficzne objawy psychiczne po zażyciu LSD, PCP
‒
pompka – strzykawka
‒
przekręcić się – umrzeć
‒
przypudrować nos, snifować – wciągnąć nosem sproszkowany narkotyk
‒
rolki – relanium
‒
skręt – papieros z marihuaną
‒
słoma – słoma makowa
‒
speed – środki pobudzające, najczęściej amfetamina
‒
towar – narkotyk
‒
wąchać – zażywać narkotyki wziewne
‒
worek – mały foliowy woreczek, wypełniony w części narkotykiem
‒
złoty strzał – śmiertelne (samobójcze) wstrzyknięcie narkotyku
‒
zupa – wywar ze słomy makowej
117
Wpływ zażywania narkotyków na organizm człowieka
Zażywanie substancji psychoaktywnych nie jest obojętne dla organizmu. Często
prowadzi do nieodwracalnych zmian. Narkomania jest złożoną chorobą, a jej nie
leczone somatyczne objawy mogą mieś skutek śmiertelny.
Najczęściej skutki somatyczne ujawniają się w obrębie układu krążenia, nerwowego, oddechowego, wydzielania wewnętrznego, mięśniowego, kostnego. Obejmują one również skórę i wątrobę.
118
Narkotyki wykazują wpływ na:
‒
układ krążenia – najczęstszymi chorobami są: zaburzenia rytmu serca; niedokrwienie mięśnia sercowego, a nawet zawał; nadciśnienie tętnicze; kardiomiopatia; tętniak,
‒
układ nerwowy – najczęściej pojawiają się zmiany w móżdżku. Mogą one
dawać takie objawy jak: zaburzenia koordynacji ruchowej, oczopląs, drżenia
mięśniowe, dysmetria (niemożność zahamowania ruchu w dowolnym momencie). U osób zażywających narkotyki mogą pojawić się neuropatie obwodowe,
‒
układ oddechowy – może wystąpić tutaj: przewlekły nieżyt oskrzeli, utrudnienie wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych, pneumokokowe zapalenie płuc, rak płaskonabłonkowy lub drobnokomórkowy, gruczolak płuc.
Infekcje te są spowodowane niedożywieniem, wyniszczeniem, niską odpornością. Rozwojowi chorób sprzyja bezdomność,
‒
układ wydzielania wewnętrznego – zaburzenie pracy tego układu pod
wpływem środka psychotropowego są wywołane wpływem danej substancji
na neuroprzekaźniki w ośrodkowym układzie nerwowym i wydzielanie
hormonów przysadki mózgowej. Najczęściej wymienianymi objawami są:
brak miesiączki, niepłodność, impotencja, hipogonadyzm, zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy, obniżone stężenie testosteronu, zmniejszona
ruchliwość plemników,
‒
układ mięśniowo-szkieletowy – narkotyki mogą wywołać bardzo niebezpieczne zmiany w tym układzie: martwicę mięśni poprzecznie prążkowanych, kostniejące zapalenie mięśni, zapalenie kręgów i stawów,
‒
wątrobę – substancje odurzające wywołują zmiany histopatologiczne. Wirusowe zapalenie wątroby ma podobnie jak HIV krwiopochodną drogę zakażenia.
Najczęściej występują:
‒
wirusowe zapalenie wątroby typu A („choroba brudnych rąk”- wiąże się ściśle z higieną i jest przenoszona drogą pokarmową),
‒
119
wirusowe zapalenie wątroby typu B – ciężkie przypadki zatrucia mogą doprowadzić do marskości, a nawet raka,
‒
wirusowe zapalenie wątroby typu C,
‒
skórę – choroby skóry mogą być wywołane iniekcjami dożylnymi. Mogą to
być: bakteryjne zakażenia skóry, grzybica, zapalenie tkanki okołopaznokciowej, świerzb, wszawica, wypryski z brunatnymi przebarwieniami (mogą z
nich powstawać owrzodzenia),
‒
HIV/AIDS – najczęściej drogą zakażenia wirusem HIV jest droga dożylna
poprzez zakażone igły i strzykawki. Drugim ważnym źródłem zakażeń wirusem HIV są kontakty seksualne. Tą drogą wirus jest przenoszony z populacji ludzi zażywających narkotyki na resztę populacji.
W 2000 roku w Polsce odnotowano 4.156 przypadków nosicielstwa wirusa
wśród osób przyjmujących narkotyki dożylnie.
Do połowy lat 90-tych HIV/AIDS był chorobą śmiertelną. Obecnie jest uznawana jako chorobę przewlekłą, którą można leczyć i z którą można żyć wiele lat.
Choroby nie można całkowicie wyleczyć, ale można poprawić komfort życia chorego i skutecznie spowolnić jej przebieg. Leczenie ma na celu zahamowanie procesu namnażania wirusa. Odnowienie układu odpornościowego u chorego na AIDS
sprawia, że rzadziej choruje on na infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze
i grzybicze:
‒
choroby przenoszone drogą płciową – choroby o etiologii wirusowej to:
opryszczka narządów płciowych, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny.
Choroby o podłożu bakteryjnym: kiła, rzeżączka, nie rzeżączkowe zapalenie
cewki moczowej, wrzód weneryczny. Zakażenia grzybicze: kandydoza pochwy. Osoby uprawiające stosunki płciowe niekonwencjonalne i traumatyzujące są o wiele bardziej narażeni na zakażenie wirusem HIV drogą płciową.
‒
padaczka – częstą przyczyną wystąpienia napadu są urazy głowy, choroby
infekcyjne mózgu, zaburzenia elektrolitowe oraz bezpośredni toksyczny
wpływ narkotyku na centralny układ nerwowy.
120
‒
ciążę, poród i połóg – większość ciężarnych nie wie o negatywnym wpływie
na płód używanych przez nie środków.
Używanie opiatów wiąże się z zakażeniem dziecka HBV, HIV, infekcją bakteryjną. Amfetamina powoduje zwężenie naczyń krwionośnych, co w konsekwencji
doprowadza do przedwczesnego odklejenia łożyska, zahamowania rozwoju płodu,
zapalenia błon płodowych, a nawet obumarcia płodu.
20-75 % noworodków matek uzależnionych od heroiny ma objawy głodu narkotycznego. Dzieci te trzeba powoli detoksykować
Narkotyki wywierają duży wpływ nie tylko na sferę somatyczną organizmu
człowieka. Pierwsze objawy, a następnie choroby wywołane substancjami psychoaktywnymi ujawniają się w sferze psychicznej.
Wpływ narkotyków na psychikę:
‒
zaburzenia osobowości – pojawiają się na bardzo wczesnym etapie uzależnienia. Mogą objawiać się zahamowaniem rozwoju emocjonalnego, utratą
działania oraz wybiórczym nastawieniem do realności;
‒
dysforie – są to zaburzenia nastroju, w których przeważa złe samopoczucie,
drażliwość i niezadowolenie. Czasami dysforia uwidacznia się nagłymi wybuchami agresji słownej i ruchowej;
‒
psychozy endogenne – są spotykane u narkomanów równie często jak w
pozostałej populacji. Ich leczenie jest trudne, ponieważ po ustaniu ostrych
objawów nie kontynuują oni leczenia i powracają do nałogu;
‒
psychozy egzogenne – pacjenci dotknięci tą chorobą wymagają hospitalizacji i specjalistycznego leczenia;
‒
stany depresyjne – mogą być wynikiem długotrwałego przyjmowania narkotyków,
a objawy pojawiają się w momencie nagłego ich odstawienia. Leczenie ich polega na przyjmowaniu leków antydepresyjnych; (5, 8, 9).
121
Piśmiennictwo
[1] Bilikiewicz A. (red.): Psychiatria, PZWL 2001.
[2] Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. Stan problemu narkotykowego w Europie. Sprawozdanie roczne 2009.
[3] Jędrzejko M.: Narkotyki : vademecum, Warszawa : Fundacja Pedagogium,
2008.
[4] Juczyński Z.: Narkomania. Podręcznik dla nauczycieli, wychowawców i rodziców, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2002.
[5] Jurczyński Z.: Narkomania. Podręcznik dla nauczycieli, wychowawców i rodziców, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
[6] Leksykon terminów. Alkohol i narkotyki, Warszawa: Instytut Psychiatrii i
Neurologii w Warszawie 1997.
[7] Piotrowski J.: Podstawy toksykologii, Wydawnictwo Naukowo-Techniczne,
Warszawa 2008.
[8] Robson P.: Narkotyki, Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.
[9] Sierosławski J.: Substancje psychoaktywne. Postawy i zachowania. Raport z
ogólnopolskich badań ankietowych zrealizowanych w 2006r. Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2006.
[10] Szukalski B.: NARKOTYKI – kompendium wiedzy o środkach uzależniających, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005.
[11] Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.
[12] Wanat W.: Narkotyki i narkomania, Iskry, Warszawa 2006.
[13] Woronowicz B.: Bez tajemnic. O uzależnieniach i ich leczeniu, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2001.
[14] Woronowicz B.: Uzależnienia: geneza, terapia, powrót do zdrowia, Media
Rodzina, Poznań 2009.
122
Streszczenie
Słowa kluczowe: substancje psychoaktywne, nadużywanie, uzależnienia, przeciwdzaiałanie
Substancje psychoaktywne, zwane inaczej także psychotropowymi, to związki chemiczne oddziałujące na ośrodkowy układ nerwowy, czego efektem są czasowe zmiany postrzegania, nastroju, świadomości i zachowania. Wyróżnia się substancje psychoaktywne o typach: morfiny, barbituranów, kokainy, amfetaminy, konopi indyjskich, halucynogenów, khat, lotnych rozpuszczalników
organicznych. Większość z nich bardzo szybko przestraja układy receptorowe ośrodkowego
układu nerwowego, prowadząc do uzależnienia, tj. pogorszenia funkcjonowania przy ich braku.
Substancje psychoaktywne negatywnie oddziałują na ośrodkowy układ nerwowy, a także układ
krążenia, pokarmowy, dokrewny, oddechowy, stopniowo wywołując nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe. W pracy omówiono rodzaje substancji psychoaktywnych, ich działanie na organizm,
społeczne i prawne aspekty uzależnienia od substancji psychoaktywnych oraz walki z ich nadużywaniem.
The problem of psychoactive substance abuse
and prevention of this phenomenon
Summary
Key words: psychoactive substances, abuse, addiction, prevention
Psychoactive substances, also known as the psychotropic chemical compounds that act on the
central nervous system, resulting in temporary changes in perception, mood, consciousness and
behavior. There are types of psychoactive substances: morphine, barbiturates, cocaine, amphetamines, cannabis, hallucinogens, khat, volatile organic solvents. Most of these systems very quickly
retunes the receptor of the central nervous system, leading to dependence, ie. Functional Decline in
their absence. Psychoactive substances negatively affect the central nervous system and the circulatory system, digestive, endocrine, respiratory, gradually causing irreversible degenerative changes. The
paper discusses the types of psychoactive substances, their effects on the body, social and legal
aspects of substance abuse and the fight against their abuse.
Nr 1 / 2016
[s. 93-136]
ISSN 2553-3048
Daniel Ślęzak, Kamil Krzyżanowski
Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem
Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet
Medyczny
Samodzielny Publiczny Wielospecjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Bydgoszczy, Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Problem uzależnienia od palenia tytoniu
Epidemiologia palenia tytoniu w Polsce i na świecie
P
alenie tytoniu wiąże się z poważnymi zagrożeniami dla zdrowia całej
populacji. Przeprowadzone dotychczas badania w latach 2007-2013
wskazywały na wzrost odsetka uczniów palących regularnie rośnie, od
23% do 31%. Najaktualniejsze badania wykazały znaczny spadek odsetka regularnie palącej młodzieży (22%). Spadek ten wiąże się zapewne z utrudnionym dostępem do papierosów. Obecnie 62% uczniów podaje, że nie pali papierosów. Okazyjne palenie papierosów w ciągu ostatnich szesnastu lat utrzymuje się na stałym
poziomie 15%-18%. Przez ostatnie lata różnica w niepaleniu pomiędzy dziewczętami, a chłopcami utrzymuje się na poziomie 5% (64% do 59%). Znaczącym czyn-
124
nikiem wpływającym na palenie mają rodzaj szkoły do jakiej uczęszcza uczeń,
oceny, styl życia oraz wykształcenie rodziców. Wśród młodzieży z Europy Środowej to w Polsce odnotowano największy odsetek palących uczniów [1-3].
Rodzaje tytoniu
Produkty tytoniowe przeznaczone do palenia:
‒
papieros – mieszanka różnych odmian rozdrobnionego tytoniu umieszczona w cienkiej bibułce
‒
fajka – tytoń umieszczony jest w drewnianym cybuchu
‒
cygaro – zwinięty w ciasny rulon nie rozdrobniony liść tytoniu
‒
cygaretka – rodzaj małego cygara [4].
Produkty tytoniowe bezdymne
‒
tabaka – sproszkowany tytoń. Nie jest ona palona, ale wciągana przez nos.
Nikotyna zawarta w tabace wchłaniana jest przez śluzówkę nosa.
‒
snus – rodzaj tabaki zażywanej doustnie. Wchłanianie nikotyny następuje
przez śluzówkę jamy ustnej. Może służyć jako bezdymna alternatywa papierosa [5].
Uwarunkowania prawne
Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. W celu przeciwdziałania uzależnieniu od
używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ochrony zdrowia przed jego następstwami stanowi się, co następuje:
Art. 1. Organy administracji rządowej i samorządu terytorialnego są obowiązane
do podejmowania działań zmierzających do ochrony zdrowia przed następstwami
używania tytoniu oraz mogą wspierać w tym zakresie działalność medycznych
samorządów zawodowych, organizacji społecznych, fundacji, instytucji i zakładów
pracy, a także współdziałać z kościołami i innymi związkami wyznaniowymi.
125
Art. 3. Ochrona zdrowia przed następstwami używania tytoniu realizowana jest
przez kształtowanie polityki zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej, do której
należy:
1) ochrona prawa niepalących do życia w środowisku wolnym od dymu tytoniowego,
2) promocja zdrowia przez propagowanie stylu życia wolnego od nałogu papierosów i używania wyrobów tytoniowych,
2a) działalność wychowawcza i informacyjna,
3) tworzenie warunków ekonomicznych i prawnych zachęcających do ograniczenia używania tytoniu,
4) informowanie o szkodliwości palenia tytoniu i zawartości substancji szkodliwych na opakowaniach wyrobów tytoniowych i informacjach o wyrobach tytoniowych,
5) obniżanie norm dopuszczalnych zawartości substancji szkodliwych w wyrobach tytoniowych,
6) leczenie i rehabilitacja osób uzależnionych od tytoniu.
Art. 6. 1. Zabrania się sprzedaży wyrobów tytoniowych osobom do lat 18.
1a. W przypadku wątpliwości co do pełnoletności kupującego wyroby tytoniowe
sprzedawca może zażądać okazania dokumentu potwierdzającego wiek kupującego.
2. Zabrania się sprzedaży wyrobów tytoniowych na terenie zakładów opieki
zdrowotnej, szkół i placówek oświatowo-wychowawczych oraz obiektów sportowo-rekreacyjnych.
3. Zabrania się sprzedaży wyrobów tytoniowych w automatach.
4. Zabrania się sprzedaży papierosów w opakowaniach zawierających mniej niż
dwadzieścia sztuk oraz luzem bez opakowania.
Art. 11. Leczenie uzależnienia od używania tytoniu prowadzone w publicznych
zakładach opieki zdrowotnej jest bezpłatne [5].
Wpływ palenia tytoniu na organizm palacza oraz otoczenia
Palenie papierosów ma udowodniony negatywny wpływ na zdrowie ludzkie. Palenie zwiększa ryzyko wystąpienia raka: płuca, krtani, jamy ustnej, przełyku, pęche-
126
rza moczowego, żołądka, wargi dolnej, trzustki, prącia, nerki, szyjki macicy. Najczęstsze nowotwory odtytoniowe to: rak przełyku, płuca, trzustki, nerek i pęcherza
moczowego. Oprócz działania kancerogennego wykazano wpływ dymu tytoniowego na inne układy. Wynikiem palenia może być:
•
zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego
‒
miażdżyca – wdychany dym tytoniowy przedostając się z płuc do krwi
powoduje uszkodzenie śródbłonka tętnic i zwiększoną gotowość zakrzepową. Niekorzystnie wpływa również na lipoproteiny osocza. Nie
tylko palenie czynne, ale również bierne przyspiesza rozwój miażdżycy.
‒
choroba niedokrwienna serca – nikotyna przyłączając się do receptorów nikotynowych obecnych w krwi powoduje podwyższenie ciśnienia
tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, a co za tym idzie większe
obciążenie pracy serca. Serce zużywa więcej tlenu, co może wywołać
zawał mięśnia sercowego.
‒
zawał mięśnia sercowego – osoby palące są trzykrotnie bardziej narażone na wystąpienie u nich zawału. Palenie powoduje skurcz naczyń
wieńcowych. Nikotynizm jest uznany za drugi najważniejszy czynnik
wywołujący zawał.
‒
•
choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego
przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – jest to choroba rozwijająca się u palacza przez wiele lat. Początkowo można zauważyć poranny kaszel, następnie – po około 20 latach– chory zaczyna odczuwać duszność
podczas wysiłku. W kolejnym etapie rozwoju choroby duszność nasila się,
pojawia się ona przy niewielkim wysiłku. W ostatnim etapie pojawia się
duszność spoczynkowa. Nie leczone POChP może doprowadzić do śmierci. Sposobem na wykrycie POChP jest badanie spirometryczne.
•
choroba przewodu pokarmowego
‒
choroba wrzodowa – aż 70% częściej zapadają na nią osoby palące niż
niepalące. Palenie nie wywołuje choroby, ale ułatwia jej rozwój. U palaczy mechanizm wydzielania soku żołądkowego przez trzustkę jest za-
127
burzony, czego konsekwencją jest wystawienie ścian przewodu pokarmowego na działanie kwasu solnego.
‒
dyspepsja – jest to niestrawność. Palenie negatywnie wpływa na przepływ krwi w ścianie żołądka, co powoduje zmniejszone jego ukrwienie.
Oprócz tego wpływa na kurczliwość przełyku i żołądka oraz zaburza
prawidłową pracę dolnego zwieracza przełyku. U osób przyjmujących
leki dyspeptyczne zmniejsza ich działanie.
•
impotencja – palenie zwiększa ryzyko impotencji o ponad 50%. Około 115
tysięcy Polaków w wieku 30-49 lat cierpi na impotencję spowodowaną paleniem. Miażdżyca tętnic powoduje zmniejszone ciśnienie w naczyniach
krwionośnych, czego skutkiem jest obniżenie ilości krwi doprowadzanej do
prącia. Nagłe skurcze tętnic w obrębie prącia wynikające z pobudzenia mózgu przez nikotynę zmniejszają napływ krwi tętniczej do prącia. Nikotyna
uszkadza zastawki, co powoduje zatrzymanie krwi w prąciu. Palenie wpływa
również na zmniejszenie objętości ejakulatu, zmniejszenie liczby plemników, nieprawidłowy kształt plemników, upośledzenie ruchliwości plemników. U osób palących papierosy, a cierpiących na nadciśnienie tętnicze występuje większe prawdopodobieństwo wystąpienia całkowitej impotencji.
Zaprzestanie palenia umożliwia poprawę sprawności seksualnej.
•
częstsze występowanie zespołów mielodyspalstycznych – jest to klonalne
zaburzenie hematopoetycznej komórki macierzystej uniemożliwiające różnicowanie i dojrzewanie komórek. Objawia się jedno-, dwu- lub trójliniową
cytopenią i bogato komórkowym szpikiem. Czasami zaliczane jest jako stan
przedbiałaczkowy. Dym tytoniowy jest jednym z czynników ryzyka wystąpienia choroby.
•
wpływ na ciążę i rozwój płodu
‒
utrudnione zapłodnienie – będące wynikiem gorszej jakości nasienia u
palących mężczyzn
‒
większe ryzyko samoistnego poronienia, obumarcia płodu i zgonu
dziecka w okresie okołoporodowym
128
‒
niedorozwój płodu – masa urodzeniowa dzieci matek palących jest niższa o około 170 g niż dzieci matek niepalących
‒
upośledzenie późniejszego rozwoju dziecka – spowolniony wzrost,
trudności z uczeniem się, zespół nagłego zgonu noworodka (SIDS)
•
•
przedwczesne występowanie
‒
starzenia skóry
‒
zaćmy
‒
zwyrodnienia plamki żółtej oka
‒
zmian w obrębie krążków międzykręgowych
interakcja lekowa
‒
zmniejszenie poziomu przyjmowanych leków
‒
propranolol
‒
teofilina
‒
propoksyfen [6,7].
Wpływ nikotyny
W Europie tytoń jest uprawiany i używany już od około 500 lat. Pierwsze doniesienia na temat negatywnych skutków używania nikotyny pochodzą z końca XIX
wieku. Wtedy to również zaczęto prowadzić badania nad zależnością palenia
a występowaniem nowotworów złośliwych. W Europie w 1598 roku powstał
pierwszy traktat o szkodliwości tytoniu napisany przez lekarzy angielskich. Obecnie
stwierdzono większą ilość schorzeń układu sercowo-naczyniowego, nowotworów
złośliwych jamy ustnej, gardła, krtani i płuc proporcjonalną do wzrostu liczby
wypalanych papierosów. Dym papierosowy dostający się do organizmu człowieka
zawiera wiele szkodliwych substancji, działających niekorzystnie i wywołujących
chorobotwórczo. Zawiera on około 4000 związków chemicznych. Dym tytoniowy
wchłaniany jest głównie przez układ oddechowy, ale również w przewodzie pokarmowym – podczas połykania śliny. Szkodliwe składniki dymu przedostają się do
krwi, a wraz z nią są rozprowadzane po całym organizmie. Negatywne skutki dymu
widoczne są nie tylko w obrębie jamy ustnej czy płuc. Te skutki widoczne są również w pęcherzu moczowym, trzustce, narządach rodnych.
129
Toksyczne składniki dymu tytoniowego:
•
alkaloidy
Nikotyna (C10H14N2) jest naturalnym alkaloidem pirydynowym występującym
w wielu odmianach tytoniu. Jest to bezbarwna ciecz, której temperatura topnienia
wynosi –10 C, a temperatura wrzenia 260 C. Jest bardzo silną trucizną. Stanowi
około 97%wszystkich alkaloidów tytoniu. Może wywoływać natychmiastowy objaw
chorobowy, może również odłożyć się w organizmie i zaatakować po kilku lub
kilkunastu latach. Nawet jedna kropla nikotyny w czystej postaci jest dla człowieka
zabójcza. Śmiertelna dawka nikotyny dla człowieka wynosi 60 mg. Dawka ta podana jednorazowo dożylnie wywołuje zgon na skutek porażenia centralnego i obwodowego układu nerwowego. Głównie powoduje paraliż oddechowych mięśni gładkich. Jej zawartość w dymie papierosowym waha się od 1 do 2 mg/papieros. Jeden
papieros może zawierać nawet 10 mg nikotyny, z czego palacz wchłania około 1
mg. Po zaciągnięciu się dymem tytoniowym nikotyna po 10 sekundach dociera do
mózgu wraz z krwią tętniczą. Metabolizm nikotyny zachodzi głównie w wątrobie.
Nikotyna i jej metabolity wydalane są z moczem.
Podczas palenia w organizmie zachodzą różne procesy. Nikotyna powoduje stan
pobudzenia, wyrzucenie na obwód katecholamin, dopaminy, kortyzolu i serotoniny. Częstość skurczów serca wzrasta o 10%, a ciśnienie rośnie o 5-10 mmHg.
Chwilowe podniesienie poziomu glukozy powoduje zadowolenie. Następnie pojawia się tzw. hipoglikemia tytoniowa, która powoduje u palącej osoby silne pobudzenie nerwowe. Pobudzenie to jest odreagowywane poprzez wypalenie kolejnego
papierosa. Przedstawiony schemat prowadzi palacza do uzależnienia. U osób intensywnie nadużywających tytoniu mogą wystąpić nieżyt dróg oddechowych i pokarmowych, zaburzenia snu a nawet objawy depresji z myślami samobójczymi. Nie
tylko palacze czynni, ale również palacze bierni są narażeni na występowanie chorób nikotynopochodnych. Palenie bierne zwiększa ryzyko wystąpienia choroby
wieńcowej.
Uzależnienie od nikotyny definiowane jest jako „zespół objawów behawioralnych (zachowania), fizjologicznych i zmian procesów poznawczych, które pojawia-
130
ją się w toku wielokrotnego używania środka. Zespół charakteryzuje się silną potrzebą przyjmowania środka, trudnościami w kontrolowaniu tego zachowania,
uporczywym używaniem wbrew szkodliwym następstwom, przedkładaniem przyjmowania środka ponad inne zajęcia i zobowiązania, zwiększoną tolerancją i niekiedy występowaniem objawów zespołu abstynencyjnego (Światowa Organizacja
Zdrowia, 1994).
Wyróżniono trzy etapy prowadzące do uzależnienia od nikotyny:
‒
początkowe doświadczenia z papierosami,
‒
nauka palenia,
‒
nawykowe używanie tytoniu.
Te etapy często następują po sobie bardzo szybko, dlatego często eksperymentująca młodzież uzależnia się już po miesiącu okazjonalnego palenia.
Pozostałe alkaloidy:
‒
nikoteina,
‒
nikotamina,
‒
nikotelina,
‒
anabazyna,
‒
anatabina,
‒
nikotyryna,
‒
kotinina (metabolit nikotyny).
Pomimo tego, iż ciężko w to uwierzyć palenie może wywierać również w niektórych przypadkach korzystny wpływ dla zdrowia. Pozytywne działanie palenia jest
głównie związane z wpływem nikotyny na układ nerwowy człowieka. Najbardziej
prawdopodobnym pozytywem jest potencjalny wpływ na chorobę Alzheimera.
Nikotynizm wywołuje efekt ochronny we wrzodziejącym zapaleniu jelita. Palacze
mają mniejsze ryzyko wystąpienia u nich mięsaka Kaposiego. Dosyć duży odsetek
schizofreników uznaje palenie jako formę samoleczenia [8-11].
131
Wpływ innych substancji zawartych w dymie papierosowym
Składniki fazy gazowej
Tlenek węgla (CO, „czad”) jest nieorganicznym związkiem chemicznym o silnych własnościach toksycznych. W temperaturze pokojowej jest bezbarwnym,
bezwonnym, niedrażniącym gazem, którego temperatura wrzenia to –191,5 C a
temperatura topnienia wynosi –204 C. Czad jest gazem palnym. Na powietrzu pali
się niebieskim płomieniem. Ma 250-300 razy większe powinowactwo do hemoglobiny, z którą łącząc się tworzy karboksyhemoglobinę (CO + Hb COHb), obniżając
stężenie hemoglobiny o 15%. Karboksyhemoglobina jest znacznie trwalszym
związkiem od oksyhemoglobiny transportującej tlen z płuc do tkanek. Powoduje
ona niedotlenienie tkanek, co w konsekwencji może prowadzić do śmierci. Tlenek
powoduje zmniejszenie tolerancji wysiłku, wzrost agregacji płytek krwi, wynikiem
czego może być rozwój miażdżycy. Powoduje również zmniejszenie wagi urodzeniowej dzieci matek palących. Pierwszymi objawami zatrucia przy stężeniu 0,16%
objętościowego CO jest słaby ból głowy i zapadnięcie w śpiączkę. Objawami zatrucia przy wyższym stężeniu (0,32%) jest silny ból głowy i wymioty.
Podczas palenia papierosa tlenek węgla stanowi 1-5% wdychanego gazu i jest
wynikiem niecałkowitego spalania dymu tytoniowego.
Tlenki azotu – powstają z azotanu obecnego w surowym tytoniu. Tlenek azotu
jest szybko metabolizowany w żywym organizmie, jest wolnym rodnikiem. Dwutlenek azotu jest gazem trującym. Po wniknięciu do płuc uszkadza błony wyściełające drogi oddechowe. 99% dwutlenku azotu jest zatrzymywane w płucach.
Cyjanowodór – kwas pruski, blokuje aktywność enzymów oddechowych i ruch
rzęsek – działanie ciliotoksyczne. Jest bardzo silną trucizną (dawka śmiertelna 0,05
g), łatwo wchłanialną przez skórę i śluzówkę. Jego źródłem w dymie są białka
i aminokwasy pochodzące z liści tytoniowych.
Akroleina (propenal) ma silne właściwości drażniące. W połączeniu z aldehydem
octowym, cyjanowodorem i formaldehydem wykazuje działanie ciliotoksyczne.
132
Amoniak (NH3) pochodzi z białek i azotanów liści tytoniowych. Działa drażniąco na receptory górnych i dolnych dróg oddechowych. Składnik nawozów mineralnych.
Składniki fazy cząsteczkowej
Ciała smołowate (substancje smoliste) są to substancje rakotwórcze. Obejmują
one związki należące do węglowodorów alifatycznych. Przyspieszają i inicjują rozwój nowotworów. Dym tytoniowy zawiera około 60 substancji rakotwórczych.
Znajdują się one zarówno w głównym jak i w bocznym strumieniu dymu. Boczny
strumień często zawiera ich więcej niż główny. Najważniejsze z nich to:
‒
węglowodory aromatyczne (np. benzopiren – wykorzystywany w przemyśle
chemicznym)
‒
nitrozoaminy (np. N-nitrozonornikotyna)
‒
estry kwasów tłuszczowych
‒
metale ciężkie – arsen (stosowany jako trutka na szczury), ołów, antymon,
bizmut, tellur, polon (pierwiastek radioaktywny), lantan, chrom, mangan,
żelazo, kobalt, nikiel, miedź, srebro, złoto, cynk, kadm (silnie trujący, rakotwórczy), rtęć
‒
pierwiastki promieniotwórcze (np. kadm, polon)
‒
chlorek winylu – związek używany do produkcji plastiku
Substancje drażniące są to substancje działające głównie na drogi oddechowe.
Powodują one:
‒
zwężenie oskrzeli i wywołują kaszel
‒
upośledzają ruch rzęsek oddechowych, zaburzają funkcję samooczyszczania
oskrzeli płuc, prowadzą do infekcji
‒
pobudzają wydzielanie śluzu, co może prowadzić do częściowego lub całkowitego zamknięcia oskrzeli.
Inne składniki dymu papierosowego:
‒
aceton – rozpuszczalnik, składnik farb i lakierów,
‒
fenole (hydroksybenzeny) – niszczą rzęski nabłonka wyściełającego oskrzela,
133
‒
butan – gaz używany do wyrobu benzyny,
‒
chlorek winylu – związek rakotwórczy, używany do produkcji plastiku,
‒
DDT – insektycyd polichlorowy,
‒
Dibenzoakrydyna – związek rakotwórczy, używany w produkcji barwników,
‒
Dimetylonitrozoamina – związek wykorzystywany w przemyśle chemicznym,
‒
Formaldehyd – związek wykorzystywany do konserwacji preparatów biologicznych,
‒
Meatnol – wykorzystywany do produkcji benzyny,
‒
Naftyloamina – rakotwórcza, wchodzi w skład barwników,
‒
Piren – używany w syntezie organicznej,
‒
Toluidyna – rakotwórcza, wykorzystywana w syntezie chemicznej,
‒
kokancerogeny – związki nie mające właściwości rakotwórczych, ale w połączeniu z kancerogenami wzmagają ten proces (np. naftaleny, katechol,
fluoranten)
‒
kancerogeny – substancje rakotwórcze (np. benzen, dwumetylonitrozoamina, etylometylonitrozoamina, dwuetylonitrozoamina, nitrozopirolidyna, hydrazyna),
‒
inicjatory nowotworów – substancje powodujące powstawa [12-14].
Piśmiennictwo
[1] Allam MF., Campbell MJ., Del Castillo AS., Fernandez-Crehuet Navajas R.:
Parkinson's disease protects against smoking? Behav. Neurol. 2004, 15, 65-71.
[2] Baron JA.: Beneficial effects of nicotine and cigarette smoking: the real, the
possible and the spurious. Br Med Bull. 1996 Jan;52(1)58-73.
[3] Chu KM. Cho CH. Shin VY.: Nicotine and gastrointestinal disorders: its role
in ulceration and cancer development. „Curr Pharm Des” 2013;19(1)5-10.
[4] Cungi Ch.: Stawić czoło uzależnieniom. Alkohol, nikotyna, narkotyki, hazard,
„Pax”, Warszawa 2007.
134
[5] Mahid SS., Minor KS., Soto RE., Hornung CA., Galandiuk S.: Smoking and
inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin. Proc. 2006, 81, 14621471.
[6] Nastrucci C., Cesario A., Russo P.: Nicotine: specific role in angiogenesis,
proliferation and apoptosis. Crit. Rev. Toxicol. 2012, 42, 68-89.
[7] Podbielkowski Z.: Słownik roślin użytkowych. PWRiL,Warszawa 1989.
[8] Polakowska M., Piotrowski W., Tykarski A., Drygas W.: Wyrzykowski B. Pająk
A. i wsp. Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005, 63,1–6.
[9] Słowik-Gabryelska A.: Patologie społeczne – alkoholizm, narkomania, nikotynizm, Wyd. Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin 2006.
[10] Stasiołek D., Kwaśniewska M., Drygas W.: Palenie tytoniu jako czynnik ryzyka
chorób układu sercowo-naczyniowego. Czynniki Ryzyka 2000, 4, 62–68.
[11] Suwała M., Gerstenkorn A. Kaczmarczyk-Chałas K. Drygas W.: Palenie tytoniu u osób w starszym wieku. Badanie Programu CINDI WHO. Przegl. Lek.
2005, 62, 55–59.
[12] Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami
używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.
[13] Wong HPY., Lam L., Tai EK.: Nicotine promotes colon tumor growth and
angiogenesis through beta-adrenergic activation. „Toxicol Sci” 2007; 97(2)279287.
[14] Ye YN., Liu ES., Shin.WK.: Nicotine promoted colon cancer growth via epidermal growth factor receptor, c-Src, and 5-lipoxygenase-mediated signal
pathway. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2004, 308, 66-72.
Streszczenie
Słowa kluczowe: tytoń, uzależnienie, przeciwdziałanie, spekty prawne i społeczne
Tytoń należy do najstarszych używek człowieka. Związki chemiczne zawarte w dymie tytoniowym mają różnorodne, najczęściej negatywne działanie na organizm. W Europie tytoń jest
135
uprawiany i używany już od około 500 lat. Popularność tej używki wynika z zawartości nikotyny – alkaloidu pirydynowego. Nikotyna jest silnym agonistą receptorów N-cholinergicznych. W
niskich dawkach wykazuje działanie stymulujące, powodując wzmożone wydzielanie adrenaliny,
co powoduje zmniejszenie uczucia bólu i głodu. Nikotyna wiąże się jednak z różnymi receptorami
i blokuje działanie kilkudziesięciu różnego rodzaju enzymów. W większych dawkach powoduje
trwałe zablokowanie działania układu nerwowego, gdyż wiąże się ona trwale z receptorami
nikotynowymi w komórkach nerwowych zaburzając ich metabolizm. Dym papierosowy dostający
się do organizmu człowieka zawiera wiele szkodliwych substancji, działających niekorzystnie i
wywołujących chorobotwórczo. Zawiera on około 4000 związków chemicznych. Dym tytoniowy
wchłaniany jest głównie przez układ oddechowy, ale również w przewodzie pokarmowym –
podczas połykania śliny. Szkodliwe składniki dymu przedostają się do krwi, a wraz z nią są
rozprowadzane po całym organizmie. Negatywne skutki dymu widoczne są nie tylko w obrębie
jamy ustnej czy płuc. Te skutki widoczne są również w pęcherzu moczowym, trzustce, narządach
rodnych. Obecnie stwierdzono większą ilość schorzeń układu sercowo-naczyniowego, nowotworów
złośliwych jamy ustnej, gardła, krtani i płuc proporcjonalną do wzrostu liczby wypalanych papierosów. W pracy omówiuono skład dymu tytoniowego, działanie na organizm człowieka, stan
uzależnienia od nikotyny oraz prawne i społeczne aspekty walki z nikotynizmem.
The problem of addiction to tobacco
and to counteract this phenomenon
Summary
Słowa kluczowe: tobacco, addiction, prevention, legal and social aspects
Tobacco is one of the oldest human drugs. The chemical compounds contained in the cigarette
smoke have varied, the most common adverse effects on the body. In Europe tobacco is grown and
used already about 500 years. The popularity of stimulants due to the nicotine - an alkaloid
pyridine. Nicotine is a potent agonist of the N-cholinergic. At low doses it showed a stimulating
effect, causing increased secretion of adrenaline, which causes a reduction in feelings of pain and
hunger. Nicotine, however, it involves several different receptors and blocks the action of several
136
dozen different kinds of enzymes. In larger doses, permanently blocking the nervous system, as it
involves permanently nicotinic receptors in nerve cells by impairing their metabolism. Cigarette
smoke getting into the human body contains many harmful substances, acting adversely and cause
chorobotwórczo. It comprises about 4000 compounds. Tobacco smoke is absorbed mainly through
the respiratory system, but also the gastrointestinal tract - when swallowed saliva. Harmful smoke
constituents leak into the blood, and with it are distributed throughout the body. The negative
effects of smoke are visible not only in the oral cavity or the lungs. These effects are also evident in
the bladder, pancreas, reproductive organs. Currently, a higher number of diseases of the cardiovascular system, cancers of the oral cavity, pharynx, larynx and lung proportional to the increase in
the number of cigarettes smoked. The work omówiuono the smoke, the effect on the human body,
the state of nicotine addiction as well as legal and social aspects of the fight against cigarette smoking.
Nr 1 / 2016
[s. 137-157]
ISSN 2553-3048
Л.В. Крячкова
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия
министерства здравоохранения Украины», г. Днепропетровск, Украина
State Establishment «Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of
Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
Пути обеспечения отзывчивости системы
здравоохранения к требованиям, предъявляемым
населением (на примере Украины)
Введение
В
докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о
состоянии здравоохранения в мире 2000 г., к основным целям
деятельности медицинской отрасли были отнесены: улучшение
состояния здоровья (как в отношении уровня, так и в обеспечении
социальной справедливости); отзывчивость к нуждам людей; соблюдение
принципа справедливости при распределении финансовых ресурсов с
обеспечением защиты от финансового риска [1, 3, 7]. Тогда впервые
отзывчивость (responsiveness) была выдвинута в качестве одной из главных и
самостоятельных целей системы здравоохранения и обнародована для
широкого круга читателей.
Пути обеспечения отзывчивости системы здравоохранения к требованиям, предъявляемым
138
Отзывчивость
(неклинические)
здравоохранения
аспекты
(ЗО)
характеризует
функционирования
немедицинские
системы
и
отражает
представление людей (не обязательно получавших медицинские услуги) об
отрасли в сопоставлении с их представлениями о том, как она должна
реагировать на запросы пациентов в процессе оказания медицинской
помощи [1, 4, 12, 15].
Отзывчивость характеризуется двумя основными категориями (сферами):
уважением к людям и ориентацией на интересы пациента как клиента (рис.
1). Каждая из сфер включает в себя по четыре элемента. Первая объединяет
такие аспекты медицинского обслуживания, как уважение человеческого
достоинства, ясность коммуникаций, автономию и конфиденциальность;
вторая имеет отношение к оперативности медицинского обслуживания,
качеству основных бытовых условий и удобств, выбору поставщиков
медицинских услуг и доступу к социальной поддержке во время лечения [1, 5,
10, 11].
В
настоящее
время
улучшение
здоровья
населения,
достижение
финансовой справедливости и обеспечение отзывчивости к запросам
населения, рассматриваются в качестве универсальных целей для систем
здравоохранения всех стран мира. Так как между целями существуют
сложные взаимодействия, достижение каждой из них, имеет ценность как
само по себе, так в качестве дополнения к другим [4, 15].
Обеспечение отклика на ожидания населения отдельно или в комплексе с
другими целями рассматривается как ценный и желанный итог деятельности
здравоохранения. Связь отзывчивости здравоохранения с другими целями и
функциями отрасли (предоставлением услуг, формированием ресурсов,
финансированием, руководством) позволяет использовать ее оптимизацию в
качестве одного из рычагов повышения уровня здоровья населения,
улучшения эффективности медицинского обслуживания [2].
Рис.
1.
Структура
отзывчивости
системы
139
по
основным элементам [1, 5, 6, 10, 11, 12, 15].
Автономия - участие пациентов в принятии решений
Отзывчивость
Уважение к
человеку
Прозрачность, четкость, доступность и ясность
коммуникаций
Конфиденциальность личной информации
Уважение человеческого достоинства. Вежливое
обслуживание
Свобода выбора постовщиков медицинских услуг: учреждений
и специалистов
Ориентация
на клиента
Качество основных бытовых условий и удобств при
получении медицинской помощи
Оперативность обслуживания. Время ожидания оказания
медицинской помощи
Доступ к системам социальной поддержки во время лечения
В ходе модернизации здравоохранения во многих странах мира, все
большее внимание уделяется улучшению отклика системы здравоохранения
на запросы населения [8, 9, 13, 14]. Актуальность оценки отзывчивости ЗО и
разработки системы ее обеспечения обусловлена тем, что до настоящего
времени, не смотря на ее доказанное позитивное влияние на улучшение
общественного здоровья, она остается наименее изученной научной
проблемой.
Цель работы
Научное обоснование и разработка системы обеспечения отзывчивости
здравоохранения к ожиданиям населения для повышения позитивного
влияния медицинской отрасли на общественное здоровье.
140
Материалы и методы
Исследование проводилось в течение 2008 - 2014 гг. в рамках научноисследовательской работы кафедры социальной медицины, организации и
управления здравоохранением ГУ «Днепропетровская медицинская академия
МЗО Украины».
Научной базой исследования были 27 административно-территориальных
единиц Украины и 12 учреждений здравоохранения Днепропетровской
области.
В
качестве
основы
для
формирования
информационной
базы
исследования использовался концептуальный подход ВОЗ по оценке
деятельности систем здравоохранения с определенными модификациями и
дополнениями, исходя из задач исследования.
Для информационного обеспечения исследования использовались базы
данных Global Health Observatory Data Repository (2000 - 2013 гг.), World
Factbook, «Здоровье для всех» ЕРБ ВОЗ, «Здоровье для всех» Украина;
государственная
и
отраслевая
статистическая
отчетность;
результаты
собственных исследований.
Для оценки отзывчивости ЗО и установления ее связей со здоровьем
населения,
другими
целями
и
функциями
отрасли,
проводились:
социологический опрос ключевых респондентов - врачей, пациентов,
организаторов
здравоохранения,
научных
работников,
наиболее
осведомленных в вопросах организации медицинского обслуживания (398
человек) по структурированной анкете [5, 6]; стандартизированное интервью
среди 1491 представителей домохозяйств 17 регионов Украины с помощью
адаптированной анкеты ВОЗ [10, 11]; исследование качества жизни (КЖ)
населения (1671 человек) по опроснику ВОЗ КЖ - 26 (WHOQОL-BREF) [16];
оценка
психологических
основ
управленческих
компетенций
288
руководителей лечебных учреждений; социологическое исследование среди
362 медицинских работников по возможности обеспечения надлежащего
отклика на запросы населения и др.
141
В работе использовались разнообразные методы исследования: системный
подход и анализ, социологический и социально-психологический методы,
метод концептуального моделирования, метод эконометрических оценок,
медико-статистический метод, организационный эксперимент и другие.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
помощью программного продукта STATISTICA 6.1 (StatSoftInc., серийный
№ AGAR909E415822FA) и включала в себя: проверку распределения
количественных признаков на нормальность (критерий Шапиро-Уилка);
проверку равенства дисперсий с помощью критерия Фишера (F); расчет
обобщающих относительных и средних показателей; оценку достоверности
различий относительных (хи-квадрат (χ2) Пирсона) и средних величин (для
количественных признаков с нормальным распределением - критерий
Стьюдента
(t),
для
количественных
признаков
с
ненормальным
распределением - критерий Вилкоксона (W) и Манна-Уитни (U)); оценку
согласованности
мнения
экспертов
по
коэффициенту
конкордации
Кендалла; корреляционный анализ с расчетом коэффициентов ранговой
корреляции
Спирмена
(ρ),
линейной
Пирсона
(r);
регрессионный анализ с расчетом множественных (R) и парциальных
коэффициентов корреляции (r), коэффициентов детерминации (R2), а также
степени влияния отдельных факторов на результативный признак (К, %).
Результаты
Оценка
деятельности
системы
в
направлении
достижения основных целей приводился по комплексу показателей,
рекомендованных ВОЗ, среди которых: уровень здоровья населения и
масштабы неравенства в состоянии здоровья; степень отзывчивости системы
и масштабы ее неравенства; справедливость распределения бремени
финансовых затрат и структурная эффективность отрасли [4, 12].
Для
оценки
системы
Украины
в
направлении выполнения основных целей (табл. 1) был проанализирован
комплекс отдельных показателей (ожидаемая продолжительность жизни при
142
рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, показатели
предотвратимой смертности и качества жизни населения, расходы населения
на поддержание здоровья, показатель катастрофических платежей, индикатор
справедливости в распределении бремени расходов, показатели структурной
эффективности)
и
три
интегральных
коэффициента,
предложенных
экспертами ВОЗ [12, 15].
Таблица 1. Оценка системы здравоохранения Украины в направлении
достижения основных целей деятельности по комплексу отдельных и
интегральных показателей
Критерии
оценки
Изучаемые показатели
Уровень показателей
Комплекс отдельных показателей
Ожидаемая продолжительность
предстоящей жизни (ОППЖ)
Уровень
здоровья
Распределение
уровня
здоровья
Общий
уровень
уровня
бремени
расходов
Ожидаемая продолжительность
здоровой жизни (ОПЗЖ)
Предотвратимая смертность
среди трудоактивного
населения (25 − 64 лет)
Качество (КЖ) населения
По данным обращений
граждан, поступивших в МЗ
Украины
По данным Интернет
рейтингов врачей
Взвешенный интегральный
коэффициент отзывчивости
Показатель справедливости
распределения отзывчивости
Доля прямых расходов
домохозяйств в ЗО
Удельный вес ежемесячных
расходов на здравоохранение
ОППЖ (оба пола) – 71,37 лет (2013
г.), у мужчин на 9,88 меньше чем у
женщин
ОПЗЖ в 2012 г. – 61,33 лет; на 6,46
меньше у мужчин по сравнению с
женщинами, на 5,31 лет - сельских
жителей по сравнению с городскими
455,33 случаев на 100 000 в 2013 г.; у
мужчин в 2,7 раз выше по сравнению
с женщинами
69,71±0,51 (М±m) балов по 100
балльной шкале
Частота жалоб граждан в общем
количестве обращений составляет
8,27 ÷ 15,04 %
По категории отношение врачей к
пациентам 6,94 ÷ 7,96 баллов из 10
возможных
4,84±0,12 балла (М±m) по оценкам
ключевых респондентов и 4,20±0,06
балла по обследованию домохозяйств
0,79±0,01 по шкале от 0 (полное
неравенство) до 1 (полное равенство)
В течение последнего десятилетия:
35 % - 42 %; в 2012 г. - 39,6 %
16,56±1,2 % от величины
среднемесячного дохода
Критерии
оценки
на
здравоохранение
143
Изучаемые показатели
Уровень показателей
Катастрофические платежи
Доля домохозяйств с затратами на
ЗО, превышающих среднемесячный
прожиточный минимум - 3,89 %
Индикатор справедливости
распределения бремени
расходов на ЗО
Снижение с 0,755 у 2002 г. до 0,625 в
2013 г. по шкале от 0 до 1
СтрукОтдельные и интегральный
0,412 по шкале нормирования от 0 до
турная
показатель структурной
1 в 2012 г. (региональные колебания
эффективэффективности
0,32 ÷ 0,658)
ность
Интегральные показатели в диапазоне от 0 (самый низкий уровень)
до 1 (максимальный уровень)
Показатель общей функциональности по
0,514
уровню здоровья
Показатель достижения целей 0,689
результативности
Показатель общей эффективности
0,559
Оценка
системы
показала,
что
скорректированный на вес основных элементов, интегральный показатель
отзывчивости ниже среднего уровня и составляет по десятибалльной шкале
4,84±0,12 балла (М±m) по оценкам ключевых респондентов и 4,20±0,06
балла по результатам обследования домохозяйств.
Показатель справедливости распределения индикатора отзывчивости
среди населения низкий и составляет 0,79±0,01 (М±m) по шкале оценки от 0
- полное неравенство в 1 - полное равенство. Уязвимые группы населения, в
первую очередь малообеспеченные, пожилые люди, инвалиды, сельские
жители не имеют достаточного отклика системы здравоохранения на свои
запросы (показатель неравенства по этим группам составляет соответственно
0,62; 0,63; 064 и 0,66) из-за меньшего уважения их достоинства (частота
дискриминации по этому признаку 67 %), меньшую свободу выбора
поставщиков услуг (58 %), ограниченный доступ к службам социальной
поддержки (52 %) и худшие бытовые условия во время лечения (53 %).
144
Между амбулаторным и стационарным медицинским обслуживанием не
наблюдается существенных различий (р>0,05) при оценке отдельных
элементов отзывчивости (табл. 2). При обследовании домохозяйств, как и
ключевых
респондентов,
большую
часть
негативных
оценок
(от
«удовлетворительно» до «очень плохо») получили качество бытовых условий
(50,44 % при амбулаторном лечении и 47,99 % при стационарном лечении),
автономия (43,39 % и 48,98 %) и возможность выбора поставщиков
медицинских услуг (37,08 % и 43,45 %).
Таблица 2. Оценка основных элементов отзывчивости системы
здравоохранения при амбулаторном и стационарном медицинском
обслуживании
Амбулаторное
Элементы
медицинское
Стационарное
% опрошенных оценивших элемент как
хорошо»
и «очень
хорошо»
Сфера уважения к человеку
Уважение
63,58
достоинства
Конфиден64,34
циальность
Автономия
56,61
Коммуникации
65,71
Сфера ориентации на клиента
Выбор
62,92
Оперативность
56,21
обслуживания
Качество бытовых
49,56
условий
Доступ
к
социальной
поддержке
«посредственно»,
«плохо» и «очень
плохо»
хорошо»
и «очень
хорошо»
«посредственно»,
«плохо» и «очень
плохо»
36,42
66,55
33,45
35,66
63,75
36,25
43,39
34,29
51,02
65,5
48,98
34,5
37,08
56,55
43,45
43,79
55,2
44,8
50,44
52,01
47,99
-
67,34
32,66
145
Коммуникация, не высоко оценивается ключевыми респондентами, по
данным обследования домохозяйств, получила большую часть хороших и
очень хороших оценок, как при амбулаторном, так и при стационарном
лечении (65,71 % и 65,5 % соответственно), также высоко оцениваются
конфиденциальность (64,34 % и 63,75 %) и уважение достоинства (63,58 % и
66,55 %). Среди элементов отзывчивости стационарной помощи наиболее
высокую оценку (67,34% положительных характеристик) получил доступ к
социальной поддержке.
Если сравнивать показатели отзывчивость при получении стационарной
помощи в Украине и Польше [8], то средняя положительная оценка
отзывчивости в Украине существенно ниже и составляет 59,74 %, в то время
как в Польше показатель - 73 % (23 % - 98 %). Существенно выше
оцениваются в Польше такие элементы отзывчивости при стационарном
лечении,
как
уважение
достоинства,
автономия,
коммуникации,
оперативность обслуживания, качество бытовых условий и доступ к
поддержке.
Практически
одинаково
оценивается
конфиденциальность, а вот выбор провайдеров медицинских услуг,
получивший в Польше только 41 % положительных оценок, в Украине
набрал 56,55 %, что связано, скорее всего, с низкой управляемостью
медицинским маршрутом пациента в Украине.
Оценка достижения системой здравоохранения других целей, связанных с
отзывчивостью (обеспечение здоровья по показателям качества жизни и
финансовой доступности) показала, что большинство опрошенных считают
свое здоровье и качество жизни средними или ниже среднего уровня (64,46 %
и 46,12 % соответственно). Состояние собственного здоровья респонденты
оценивают в 69,71±0,51 баллов, качество жизни в 57,85±0,56 баллов по 100
балльной шкале (12,61±0,1 баллов по 20 балльной шкале), что ниже
максимально возможного уровня на 30,29 % и 42,15 % соответственно.
По
результатам
обследования
домохозяйств
выявлено
сложные
взаимосвязи между целями здравоохранения (рис. 2). Прослеживается связь
146
отзывчивости системы здравоохранения с качеством жизни населения –
наблюдается
(парциальный
положительная,
средней
коэффициент
силы
корреляционная
r=0,31;
р<0,001),
связь
что
свидетельствует о более высоком уровне КЖ у пациентов, получающих
соответствующую реакцию отрасли на свои запросы.
На качество жизни пациентов среди основных элементов отзывчивости
ЗО
в
наибольшей
степени
влияют
оперативность
медицинского
обслуживания и уважение к человеческому достоинству (тождественные
парциальные коэффициенты корреляции r=0,24; р<0,001). Качество жизни в
свою очередь связано с размером доли финансовых расходов населения на
(парциальный
–
наблюдается
слабая
r=-0,27;
обратная
р<0,0001),
связь
что
свидетельствует о снижении медицинских расходов при улучшении здоровья.
Наряду с этим, чем больше тратит население на медицинское обслуживание,
тем получает более интенсивную реакцию системы на свои запросы - доля
финансовых затрат на медицинское обслуживание связана с интегральным
показателем отзывчивости здравоохранения прямой слабой связью (r=0,19;
р<0,0001).
r=0,1
6
r=0,1
r=0,4
1
r=0,1
9
Дохо
д
Самооценка
здоровья
Образован
ие
r=-0,07
r=0,
17
Свобода
выбора
r=0,31
r=-0,23
Возрас
т
r=-0,22
r=0,1
6
r=-0,11
Качество бытовых
условий
r=0,2
4
Автономия
r=0,1
7
r=0,2
8
Доступ к
поддержке
Коммуникации
Финансовая
доступность
r=0,27
Уважение
достоинства
Конфиденциальность
r=0,2
8
r=0,3
4
Оперативность
r=0,44
r=0,19
Отзывчивость здравоохранения
r=0,27
r=0,1
2
r=0,1
4
r=0,2
4
r=0,1
1
r=0,2
4
Окружающая
среда
r=0,4
5
r=0,3
1
r=0,4
6
r=0,5
Физическая
сфера КЖ
Психическа
я сфера КЖ
r=0,2
7
Качество жизни
Социальные
взаимоотношени
я
147
Рис. 2. Корреляционная плеяда взаимосвязей основных целей
здравоохранения: обеспечения здоровья населения (по показателю качества
жизни), финансовой доступности (по показателю доли среднемесячных
расходов на медицинское обслуживание от дохода) и отзывчивости системы
здравоохранения (по интегральным взвешенным показателям) в парциальных
коэффициентах корреляции (р<0,05)
148
Обсуждение
Действенность украинского здравоохранения по комплексу показателей,
отражающих основные составляющие работы отрасли (табл. 1), может быть
оценена как неэффективная и социально несправедливая: в среднем 9,86 лет
Украинцы
проживают
в
состоянии
нездоровья;
ожидаемая
продолжительность предстоящей жизни и продолжительность здоровой
жизни существенно меньше, чем в Европе (в среднем соответственно на 5,64
и 4,16 лет) наблюдаются высокие масштабы неравенства в состоянии
здоровья населения в гендерном, региональном и социально-экономическом
аспектах;
справедливость
распределения
бремени
финансирования
здравоохранения на 37,5 % меньше максимально возможного уровня. Однако
существуют потенциальные возможности для улучшения ситуации - треть
смертей (33,64 %) в трудоактивном возрасте 25 - 64 лет можно предотвратить
путем качественного лечения и эффективного медицинского обслуживания;
структурную
эффективность
повысить
за
счет
совершенствования
первичной медико-санитарной помощи; отзывчивость обеспечить путем
адекватного отклика на запросы населения.
Проведенная оценка деятельности системы здравоохранения Украины по
интегральным
показателям
подтверждает
неэффективное
выполнение
основных целей работы отрасли. Общий показатель функциональности по
уровню здоровья (по показателю продолжительности здоровой жизни)
составляет 0,514 по шкале от 0 до 1; показатель результативности
0,689;
показатель
общей
эффективности
здравоохранения Украины составляет 0,559, что более чем на 40 % ниже
максимально возможного уровня.
Все вышесказанное обусловливает необходимость укрепления отрасли в
направлении достижения основных целей, включая надлежащий отклик на
запросы населения. По результатам исследования была разработана система
обеспечения
надлежащего
уровня
к
ожиданиям населения (рис. 3) через основные процессы, включая элементы
отзывчивости и
функции
149
отрасли при должном
информационном
сопровождении.
Согласно разработанной системе, чтобы положительно влиять на
конечные
результаты
деятельности,
здравоохранению
необходимо
обеспечить надлежащий отклик на обоснованные запросы населения за счет
направляющего руководства, эффективно работающего медицинского
персонала,
доступной,
качественной
и
структурно
эффективной
медицинской помощи, справедливой системы финансирования и обратной
связи в виде адекватной информационной системы.
Положительный эффект от внедрения системы обеспечения надлежащего
уровня отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения в центре
первичной медико-санитарной помощи (организационный эксперимент)
проявился в более высоких показателях качества жизни обслуживаемого
населения (13,5±0,2 баллов из 20 возможных, что на 7,06 % выше оценок
опрошенного
населения),
медицинского
(6,4±2,1 баллов из 10-ти возможных, что на 43,5 % выше оценок
опрошенного
населения,
р<0,01)
и
вовлеченности
сотрудников
в
эффективную работу (75,95±2,18 % из 100 % возможных по сравнению с
68,87±1,22 % медицинских работников других учреждений, р<0,01).
Рис. 2. Система обеспечения надлежащего уровня отзывчивости
здравоохранения к ожиданиям населения через основные процессы и
функции медицинской отрасли
Оказание медицинской помощи
качество
безопасность
охват
непрерывность
Функции системы
комплексность
Финансирование
(сбор, объединение и распределение
денег)
Увлеченность
роботой
Трудовая
мотивация
Деловые
Лидерство
Вовлеченность персонала в эффективную
деятельность
Качество
трудовой
жизни
Профессиональ
ные
Управленческие компетенции
Отраслевые
Ориен
тация
на
цели
Инф
ормац
ионна
я
систе
ма
Непре
рывно
е
обуче
ние
Личностные / межличностные
Социа
льная
ориен
тация
Обеспечение
ресурсами
(инвестиции,
подготовка кадров)
Направляющее руководство
(лидерство)
Процессы
здоровья
Структурная эффективность
Ресурсы
Финансовая
Уровень
ОТЗЫВЧИВОСТЬ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Качество жизни
Уровень
здоровья
Здоровье
Цели системы/
Результативность
О
б
щ
ая
э
ф
ф
ек
ти
в
н
ос
ть
де
ят
ел
ь
н
ос
ти
150
1. Оперативность обслуживания
2. Свобода выбора провайдеров
3. Уважение достоинства
4. Коммуникации
5. Доступ к социальной поддержке
6. Конфиденциальность
7. Качество бытовых условий
8. Автономия
151
Анализ взаимозависимости интегрального коэффициента отзывчивости с
показателем общей эффективности деятельности системы здравоохранения
выявил наличие нелинейной ступенчатой регрессионной связи:
y = e−0,85028276 × x 0,1849 = 0,42729 × x 0,1849 ,
где у - показатель общей эффективности деятельности системы
здравоохранения;
х - интегральный коэффициент отзывчивости системы здравоохранения.
Согласно полученной нелинейной регрессионной модели, показатель
общей эффективности деятельности системы здравоохранения изменится в
61,65 % случаев изменения интегрального коэффициента отзывчивости ЗО
(коэффициент
детерминации
множественной
R2=0,617).
R=0,79,
Остальные 38,35 % изменений эффективности ЗО
объясняются другими факторами, не учтенными в модели, а также ошибками
спецификации.
В пользу адекватности модели свидетельствует ошибка аппроксимации,
которая
составляет
2,01 %,
критерий
Фишера
F=24,93.
Средний
коэффициент эластичности модели 0,18 свидетельствует о том, что при
изменении
предикторов
на
1 %,
результат
изменится
на
0,18 %,
следовательно, изменение отзывчивости до максимально возможных 10
баллов
позволило
бы
повысить
общей
деятельности системы ЗО на 24,85 % до значения 0,697. Однако это
идеальная ситуация, которая не встречается в действующих системах
здравоохранения.
Если
взять
за
возможный
достижимый
уровень
отзывчивости показатель европейских стран, то увеличение отклика на
запросы населения до 7 баллов (на 41,4 %) приведет к повышению общей
системы
на
11,9 %
(интегральный показатель составит 0,626).
Это меньше максимально возможного уровня более чем на треть, что
вполне понятно, поскольку оптимизация только одной цели деятельности
системы здравоохранения не способна привести к исчерпывающему
152
улучшению эффективности работы медицинской отрасли, что возможно
только при условии комплексного совершенствования функционирования в
направлении достижения всех целей.
Выводы
Интегральная оценка деятельности системы здравоохранения Украины по
отдельным показателям здоровья населения, отзывчивости, финансовой
доступности и структурной эффективности показала, что отрасль не
эффективно выполняет основные цели деятельности. Это подтверждается
комплексом интегральных показателей: показателем функциональности по
уровню здоровья (0,514 по шкале от 0 до 1); результативности (0,689) и
общей эффективности деятельности (0,559).
Вклад системы здравоохранения Украины в сохранение потенциала
здоровья населения реализуется не в полной мере, однако существуют
потенциальные возможности для улучшения действенности ЗО, одна из
которых – повышение уровня отзывчивости медицинской отрасли к
запросам населения.
В
результате
обследования
домохозяйств
и
опроса
ключевых
респондентов было установлено, что интегральный, взвешенный по оценке
своих
основных
элементов,
системы
здравоохранения ниже среднего уровня и составляет по десятибалльной
шкале 4,84±0,12 балла (М±m) по оценкам ключевых респондентов и
4,20±0,06 балла по данным обследования домохозяйств. Определено, что
показатель справедливости распределения отзывчивости среди населения
составляет 0,79±0,01 по шкале оценки от 0 - полное неравенство, до 1 полное равенство.
Анализ связи отзывчивости с другими целями и функциями системы
здравоохранения показал, что улучшение отклика системы на запросы
населения отдельно, а тем более в комплексе с другими целями, способно
содействовать
повышению
отрасли,
153
улучшению здоровья населения как напрямую, так и опосредованно, через
позитивное влияние на выполнение других целей и функций.
По результатам исследования была разработана система обеспечения
надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к запросам населения
посредством влияния на основные функции и процессы отрасли, включая
приоритетные элементы отзывчивости.
Валидность системы доказана ступенчатой нелинейной регрессионной
моделью, согласно которой повышение отзывчивости до возможных 7 балов
приведет к увеличению показателя общей эффективности здравоохранения
на 11,9 % и положительными результатами ее внедрения на уровне центра
первичной медико-санитарной помощи.
Таким
образом,
доказано,
что
внедрение
системы
обеспечения
отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения положительно
отразится на конечных показателях деятельности лечебных учреждений и
отрасли в целом, на показателях здоровья населения.
Литература
[1] Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Системы
здравоохранения: улучшение деятельности. ВОЗ, 2000. – 232 с.
[2] Крячкова Л.В. Шляхи підвищення чутливості системи охорони здоров’я
України / Східноєвропейський журнал громадського здоров’я. - 2015. № 2 (23). - С. 24 – 30.
[3] Усовершенствованные системы здравоохранения спасают жизни :
Основы
Европейской
стратеги
ВОЗ
по
развитию
систем
здравоохранения. – Женева: ВОЗ, 2007. – 13 с.
[4] Шишкин С.В., Ермаков С.П., Какорина Е.П. [и др.] Методика оценки
функционирования
территориальных
систем
здравоохранения в Российской Федерации. – М.: Министерство
здравоохранения и социального развития РФ, 2007.- 64 с.
154
[5] de Silva A. A framework for measuring responsiveness. Global Programme on
Evidence for Health Policy Discussion Paper Series: No. 32. - Geneva: WHO,
2003. – 42 р.
[6] de Silva A. Measuring responsiveness: results of a key informants survey in 35
countries. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper
Series 2000, 21.
[7] Everybody business : strengthening health systems to improve health outcomes : WHO’s framework for action. - Geneva : WHO, 2007. - 57 с.
[8] Gromulska L., Supranowicz P., Wysocki M.J.: Responsiveness to the hospital
patient needs in Poland / Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2014, 65, 155-164.
[9] Hsu CC., Chen L., Hu YW. (et al.): The dimensions of responsiveness of a
health system: a Taiwanese perspective / BMC Public Health 2006, 17, 66-72.
[10] Lawrence G., James G. Hodge, Jr. (et al.): The domains of health responsiveness. A human rights analysis. EIP Discussion Paper WHO 2003, 53, 12.
[11] Letkovicova H., Prasad A., René La Vallée, Valentine N.: The Health Systems
Responsiveness. Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-country Survey
Study. – Switzerland: WHO, 2005, 143.
[12] Papanicolas I., Smith P.C. Health system performance comparison. An agenda
for policy, information and research. European Observatory on Health Systems and Policies Series: Published by Open University Press, 2013, 360.
[13] Röttger J., Blümel M., Fuchs S., Busse R. Assessing the responsiveness of
chronic disease care - is the World Health Organization’s concept of health
system responsiveness applicable? / Soc. Sci. Med. 2014, 113, 87–94.
[14] Sirven N., Santos-Eggimann B., Spagnoli J.: Comparability of Health Care
Responsiveness in Europe Using anchoring vignettes from SHARE : Working
paper №15. – Paris: IRDES 2008, 17.
[15] Smith P.C., Mossialos E., Papanicolas I., Leatherman S.: Реformance measurement for health system improvement experiences, challenges and prospects
series: health economics, policy and management. – London: European Observatory on Health Systems and Policies, 2009, 748.
155
[16] WHOQOL-BREF. Introduction, Administration, Scoring and Generic Version of the Assessment - field trail version. - Geneva: World Health Organization, 1996. – 18 р.
Резюме
Ключевые слова: оценка деятельности системы здравоохранения, отзывчивость
системы здравоохранения, система обеспечения
Цель исследования. Научное обоснование и разработка системы обеспечения
отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения для повышения позитивного
влияния медицинской отрасли на общественное здоровье.
Материалы и методы. Информационная база - данные исследований по обеспечению
отзывчивости здравоохранения и выполнения других целей деятельности отрасли.
Использован комплекс методов исследования: системный подход и анализ, медикостатистический метод, эконометрические оценки, организационный эксперимент и другие.
Результаты исследований и их обсуждение.
Оценка деятельности системы здравоохранения Украины по отдельным показателям
здоровья
населения, отзывчивости, финансовой справедливости и
структурной
эффективности показала, что отрасль не эффективно выполняет основные цели
деятельности. По результатам исследования была разработана система обеспечения
надлежащего уровня отзывчивости здравоохранения к ожиданиям населения через основные
процессы, включая элементы отзывчивости.
Согласно разработанной модели, чтобы положительно влиять на конечные
результаты деятельности, системе здравоохранения необходимо обеспечить надлежащий
отклик на обоснованные запросы населения за счет направляющего руководства,
эффективно работающего
медицинского персонала, доступной, качественной и
структурно эффективной медицинской помощи, справедливой системы финансирования и
адекватной информационной системы.
Валидность системы доказана ступенчатой нелинейной регрессионной моделью,
согласно которой повышение отзывчивости на 41,4 % приведет к увеличению показателя
156
общей эффективности здравоохранения на 11,9 % и положительными результатами ее
внедрения на уровне центра первичной медико-санитарной помощи.
Выводы. Внедрение системы обеспечения отзывчивости здравоохранения к ожиданиям
населения, разработанной с учетом влияния на общую эффективность работы отрасли,
положительно отразится на конечных показателях деятельности, включая здоровье
населения.
Ways to providing system of health system’s responsiveness
to population requirements (for Ukraine example)
Summary
Key words: performance assessment of health system, health system responsiveness, providing
system
Objective: The scientific substantiation and development of the providing system of health
system’s responsiveness to public expectations for increase the positive impact of the health sector on
public health.
Materials and methods.
Materials: research data of health responsiveness and other health sector goals providing.
Methods: system approach and analysis, statistical method, econometric estimates, organizational
experiment and others.
Results and discussion.
Ukraine health system performance assessment on selected measures of the public health,
fairness of financing, responsiveness and structural efficiency showed that the health sector performs
inefficiently of main goals.
According to the investigation results the providing system of health system’s responsiveness to
public expectations was developed. The system includes key aspects of responsiveness and study
public expectations using basic processes.
The developed model shows that to positively influence of the health system outcomes it is
necessary to provide the reasonable request on the reasonable expectations of the population
157
through the stewardship, an efficient medical staff, accessible, quality and structural effective health
care, a fair system of financing and adequate information system.
The validity of the system is proved by stepped nonlinear regression model, according to which
an increase of the responsiveness on 41.4 % will increase the overall performance efficiency of the
health system on 11.9 %, and will have the positive results of its implementation at the primary
level.
Conclusions
Providing system of health system’s responsiveness to public expectations is developed considering the influence on the overall performance efficiency of the health sector. Implementation of this
system will positively effect on the final performance indicators, including public health.
Nr 1 / 2016
[s. 159-169]
ISSN 2553-3048
Wioletta Zapała
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu
Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach
Główne przyczyny zgonów w Polsce,
a rola profilaktyki zdrowotnej
Wstęp
L
iczba ludności w Polsce na podstawie danych z 2014 roku wynosiła
około 38 478 tys. osób, co w porównaniu do roku 2013 stanowi 17
tysięcy mniej osób. Biorąc pod uwagę liczbę ludności, Polska na arenie
międzynarodowej zajmuje 33 miejsce, zaś w Europie jest to miejsce 6. Śmiertelność
jest nieodzownym elementem każdej populacji.
Na podstawie informacji statystycznych w 2014 roku odnotowano 372 tysiące
zgonów, co w porównaniu do roku poprzedzającego, liczba ta była o 15 tysięcy
zgonów mniejsza. Obecnie na przełomie ostatnich lat, liczba zgonów w Polsce
utrzymuje się na podobnym poziomie.
Wydłużyła się średnia długość trwania życia u mieszkańców Polski.
W 2013 roku średnia długość życia w przypadku mężczyzn wyniosła 73,1 lat,
a u kobiet 81,1 lat, w tym dłużej żyją mieszkańcy miast [5].
160
Przyczyny zgonów w Polsce
Zmieniające się środowisko naturalne, postęp cywilizacyjny, przekształcenie
struktury demograficznej, znacząco wpłynęło na rozpowszechnienie się i rozwój
chorób nowotworowych oraz chorób układu krążenia, które są obecnie głównymi
przyczynami zgonów w Polsce. Nie bez powodu, choroby te są uwzględniane na
dwóch pierwszych miejscach w klasyfikacji chorób cywilizacyjnych XXI wieku, tuż
obok chorób układu oddechowego (POChP), cukrzycy, otyłości, zaburzeń psychicznych.
Tabela 1. Przyczyny zgonów w Polsce w 2013 roku, osób w przedziale wiekowym 0-64 lat oraz 65 lat i więcej.
Przyczyny zgonów w
Polsce 2013 roku, u
osób w przedziale
wiekowym
0- 64 lat
Nowotwory
Choroby
układu
krążenia
Przyczyny zewnętrzne
*
Przyczyny niedokładnie określone **
Choroby
układu
trawiennego
Choroby
układu
oddechowego ***
Pozostałe
Przyczyny zgonów
w Polsce w 2013
roku, u osób w
przedziale wiekowym 0- 64 lat
[ %]
32,1 %
27,5 %
14,3 %
Przyczyny zgonów
w Polsce w 2013 roku,
u osób w wieku 65 lat
i więcej
Przyczyny zgonów w Polsce w
2013 roku,
u osób w wieku
65 lat i więcej [
%]
Choroby układu krążenia
Nowotwory
Choroby układu oddechowego
Przyczyny R… ****
7,8 %
6,8 %
53,1 %
22,9 %
6,7 %
5,8 %
Pozostałe
4,1 %
7,4
* Garbage Codes V01- Y89.9; ** Garbage Codes R00-R99; *** Garbage Codes J00-J99.8;
**** Garbage Codes R…(R54- starość)
Źródło : Opracowanie własne na podstawie : [9]
11,5 %
Wioletta Zapała
161
Śmiertelność spowodowana chorobami ze strony układu krążenia i mniejszym
stopniu obecnością nowotworów złośliwych w szczególności dotyczy osób powyżej 65 roku życia.
U osób poniżej 65 roku życia, najczęstszą przyczyną śmierci są nowotwory złośliwe, a na drugim miejscu deklasują się choroby układu krążenia. Do przyczyn
zewnętrznych zalicza się wypadki, zatrucia. Są to główne przyczyny zgonów dzieci
i młodzieży [5].
W oparciu o dane Krajowego rejestru Nowotworów, liczba zachorowań na nowotwory złośliwe z roku na rok ulega wzrostowi. Dla porównania liczba zachorowań wśród kobiet i mężczyzn w 2010 roku stanowiła ponad 140 tysięcy, zaś w
1990 roku niewiele ponad 83 tysiące [8].
Tabela 2. Częstości zachorowań na najczęstsze nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku
Częstość
zachorowań
Najczęstsze nowotwory złośliwe
u kobiet w Polsce
w 2010 roku
Częstość
zachorowań
Najczęstsze nowotwory złośliwe
u mężczyzn w Polsce w 2010 roku
22 %
1. Pierś
21 %
1. Płuco
10%
2. Jelito Grube
13 %
2. Gruczoł krokowy
9%
3. Płuco
12 %
3. Jelito grube
7%
4. Trzon macicy
7%
4. Pęcherz moczowy
5%
5. Jajniki
5%
5. Żołądek
4%
6. Szyjka macicy
4%
6. Nerka
3%
7. Nerka
3%
7. Krtań
3%
8. Żołądek
2%
8. Białaczki
3%
9. Tarczyca
2%
9. Chłonniaki
34 %
10.Inne
30 %
10. Inne
Źródło : Opracowanie własne na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów [8].
162
Mężczyźni najczęściej zapadają na nowotwór płuca (21%), gruczołu krokowego(13%) oraz nowotwór jelita grubego (12%), jednak udział tych nowotworów
w śmiertelności mężczyzn wygląda nieco inaczej, aczkolwiek, główną przyczyną
zgonów w kategorii nowotworów u mężczyzn jest rak płuca (31%), rak jelita grubego (11%) oraz rak gruczołu krokowego (7%).
Natomiast kobiety, najczęściej zapadają na nowotwór piersi (22%), nowotwór
jelita grubego (10%), rak płuc (9%), jednak podobnie jak i u mężczyzn, rak płuc
(14%) stanowi główną przyczynę zgonów kobiet, a kolejne miejsca zajmuje rak
piersi (12%), rak jelita grubego (11%) [2].
Tabela 3. Przyczyny zgonów z powodu chorób układu krążenia w Polsce,
ogółem oraz w grupie wiekowej osób w wieku 65 lat i powyżej
Zgony z powodu chorób układu krążenia
w % w poszczególnych latach
1990
2000
2013
Liczba zgonów- ogółem
52,2 %
47,7 %
45,8 %
20,3 %
31,7 %
23 %
2. Choroba naczyń
mózgowych
12,6 %
23,6 %
18,5 %
3. Miażdżyca
41,9 %
17,2%
20,4 %
4. Choroba serca niedokładnie określona ( w tym zwyrodnienia mięśnia sercowego)
3,5 %
3,0 %
2,5 %
5. Choroba nadciśnieniowa
3,7 %
2,7 %
2,4 %
Liczba zgonów u
w wieku 65 lat i więcej
62,7 %
55,9 %
53,1 %
Przyczyny zgonów ogółem :
1. Choroba niedokrwienna
serca (w tym ostry zawał
serca)
osób
Wioletta Zapała
Przyczyny zgonów w grupie
osób w wieku 65 lat i więcej:
163
50,3 %
20,3 %
24,1 %
14,0 %
29,1 %
21,6 %
11,8 %
23,9 %
18,5 %
4. Choroba serca niedokładnie określona (w tym zwyrodnienia mięśnia sercowego)
3,9 %
3,6 %
2,7 %
5. Choroba nadciśnieniowa
3,2 %
2,5 %
2,3 %
1. Miażdżyca
2. Choroba niedokrwienna
serca (w tym ostry zawał
serca)
3. Choroba naczyń mózgowych
Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS [6]
W 2013 roku w Polsce zgony z powodu chorób układu krążenia stanowiły 45 %
wszystkich zgonów, czyli zmarło ponad 177 tysięcy osób, warto zaznaczyć, że
w 1990 roku zgony z powodu chorób układu krążenia stanowiły 52,2 %, czyli
ponad 202 tysięcy zmarłych osób.
Obecnie głównymi przyczyny zgonów z powodu chorób układu krążenia
w społeczeństwie jest choroba niedokrwienna serca (23%), choroba naczyń mózgowych (18,5%) oraz miażdżyca (20,4%). Dłuższa średnia długość życia kobiet
wpłynęła na fakt, iż według statystyk to kobiety częściej zapadają na choroby układu krążenia. W 2013 roku, zmarło 95 tysięcy kobiet, czyli 51%, wśród mężczyzn
odnotowano 82,5 tysiące zgonów, co stanowiło odsetek równy 41 % [4].
Profilaktyka zdrowotna w Polsce
Zwalczanie chorób cywilizacyjnych ma ogromne znaczenie dla całego społeczeństwa, a także państwa. Możliwość zapobiegania chorobom ma wymiar ekonomiczny, ale również humanitarny, gdyż przyczynia się do wydłużenia średniej długości życia oraz jakości życia przeciętnego mieszkańca Polski. W celu zmniejszenia
śmiertelności spowodowanej chorobami układu krążenia i nowotworami złośliwymi, ważne jest popularyzowanie w społeczeństwie działań profilaktycznych. Profi-
164
laktyką zdrowotną określamy wszelkie działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez eliminowanie ze społeczeństwa niekorzystnych wzorców
zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka wystąpienia
choroby. Jej celem jest również wczesne wykrycie chorób na wczesnym etapie
rozwoju, pozwala to na całkowite wyleczenie. Podjęcie szybkich i skutecznych
działań przywracających zdrowie, zahamowanie postępu, powikłań istniejącej choroby, które mogą doprowadzić do postępującej niesprawności i inwalidztwa. Profilaktykę zdrowotną można podzielić na 3 etapy.
Etap pierwszy określany jest jako profilaktyka I fazy( profilaktyka pierwotna),
ma na celu rozpoznanie czynników ryzyka wywołujących daną chorobę oraz ich
efektywne eliminowanie. Na tym etapie ważna jest edukacja społeczeństwa na
temat konieczności zmiany niekorzystnego stylu życia, który może się przyczynić
do rozwoju chorób. Profilaktyka II fazy inaczej określana jako profilaktyka wtórna.
Jej celem jest wczesne wykrywanie choroby. Na tym etapie profilaktyki wykorzystywane są badania przesiewowe, (skryning), są przeprowadzane u osób, które nie
posiadają objawów choroby. Badaniem przesiewowym może być, badanie endoskopowe- kolonoskopia, badanie radiologiczne – mammografia, badanie fizykalne
np. pomiar ciśnienia tętniczego, badanie biochemiczne np. ocena stężenia cholesterolu we krwi. Profilaktyka III fazy, polega na zahamowanie postępu choroby oraz
ograniczenie ewentualnych powikłań, dzięki na przykład stosowanej rehabilitacji.
Istnieją dwa rodzaje badań przesiewowych: badania całej populacji (populacyjne),
podczas których bada się wszystkie osoby należące do danej grupy np. wiekowej,
oraz badania w grupie osób wysokiego ryzyka( selektywne), czyli badanie mniejszej
grupy osób, u których istnieją czynniki ryzyka, które mogą się przyczynić do rozwoju choroby [1]. Na przestrzeni lat w Polsce zostały opracowane programy profilaktyczne, mające na celu zmniejszenie liczby nowych zachorowań na nowotwory
złośliwe, a także choroby układu krążenia. W 2005 roku została podpisana przez
sejm RP ustawa wieloletniego Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) na lata 2006-2015. W latach 2016- 2020 również zostanie
wdrożony NPZChN, będzie on stanowił kontynuacje poprzedniej edycji.
Wioletta Zapała
165
Program obejmuję profilaktykę II fazy, do której zalicza się zalicza się :
1. Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi. Program obejmuje
badanie radiologiczne, mammografię z której mogą bezpłatnie, skorzystać kobiety
w wieku 50-69 lat, które nie miały wykonywanego badania w ciągu ostatnich 2 lat w
ramach NFZ. Jeśli kobieta jest obciążona czynnikami ryzyka raka piersi, na podstawie pisemnego wskazania programu profilaktycznego, może odbyć badanie
ponownie po upływie 12 miesięcy. Czynnikami ryzyka w tym przypadku określa się
wystąpienie raka piersi w rodzinie, u matki, siostry lub córki, a także obecność
mutacji genu BRCA 1, BRCA 2 [7,10].
2. Program profilaktyki raka szyjki macicy. Gwarantuje bezpłatny udział w badaniu dla kobiet w przedziale wiekowym 25-59 lat, które w ciągu ostatnich 3 lat nie
wykonywały badania cytologicznego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.
3. Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego.
Profilaktyczne, bezpłatne badanie kolonoskopowe w ramach NFZ jest przeznaczone dla mężczyzn w wieku 55-64 lat. W Polsce są również aktywnie realizowane
inne programy profilaktyczne, finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia
oraz Ministerstwo Zdrowia, które mają na celu zapobieganie chorobom układu
krążenia oraz chorobom układu oddechowego, zalicza się do nich, miedzy innymi :
1. Program profilaktyki chorób układu krążenia. Celem programu jest zmniejszenie liczby zgonów w Polsce, spowodowanych zaburzeniami w prawidłowym
funkcjonowaniu układu krążenia. Z programu w ramach NFZ może skorzystać
każdy kto przez ostatnie 5 lat nie brał udziału w programie oraz jest w wieku 35,
40,45,50 i 55 lat. Program jest szczególnie adresowany do osób, które są szczególnie obciążane czynnikami ryzyka takimi jak: nadciśnienie tętnicze krwi powyżej
140/90 mmHg, podwyższone we krwi stężenie cholesterolu całkowitego, nadwaga,
otyłości, palenie tytoniu, płeć męska, uwarunkowania genetyczne w tym choroby
układu krążenia występujące w rodzinie itp.
Według wytycznych badań przesiewowych w kierunku diagnozowania chorób
układu krążenia jest wykonywany: pomiar ciśnienia tętniczego, badanie stężenia
166
lipidów we krwi, regularny pomiar masy ciała, obwodu pasa i ocena wskaźnika
BMI, badanie stężenia glukozy we krwi.
2. Program profilaktyki chorób odtytoniowych w tym przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc (POChP). Program jest skierowany do kobiet i mężczyzn palących
papierosy w przedziale wiekowym 40 – 65 lat, którzy w ciągu ostatnich 3 lat nie
mieli wykonywanych badań spirometrycznych w ramach NFZ oraz osób, które
wcześniej nie miały zdiagnozowanej, na podstawie badania spirometrycznego,
przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, rozedmy lub przewlekłego zaplenia płuc
[4,10]. Z powyższych programów profilaktycznych realizowanych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia może skorzystać każdy, kto jest osobą ubezpieczoną
oraz spełnia określone kryteria danego programu. Badania są wykonywane w poradniach specjalistycznych, przychodniach, szpitalach posiadających umowę z NFZ
oraz mammobusach (w przypadku badań mammograficznych). Nie wymagają
skierowania lekarskiego. Od 2003 roku jest również realizowany program profilaktyczny POLKARD jego celem jest zapewnie wysokospecjalistycznego sprzętu
medycznego w jednostkach medycznych zajmujących się diagnostyką i leczeniem
chorób układu krążenia [1,2,6].
Bardzo ważne jest stale popularyzowanie badań profilaktycznych w celu nakłonienia większej liczby ludności do ich regularnego przeprowadzania. Aktywne
promowanie uczestnictwa w badaniach prewencyjnych ma na celu przede wszystkim wpłyniecie na świadomość ludzi i przekonanie ich do faktu, że ich zdrowie
oraz jakoś życia zależy od ich dbałości o zdrowie. Podmioty lecznicze i ich personel
medyczny, powinien stale informować pacjentów o istniejących programach profilaktycznych, przekonując ich, że wiele chorób można uniknąć poprzez odpowiednie działania zapobiegawcze i udział w programach prewencyjnych.
Wnioski
1.
Głównymi przyczynami zgonów w Polsce w grupie wiekowej osób powy-
żej 65 roku życia są choroby układu krążenia, natomiast u osób poniżej 65 roku
życia częściej do śmierci przyczyniają się choroby nowotworowe.
Wioletta Zapała
2.
167
Według danych z 2010 roku w Polsce mężczyźni najczęściej zapadają na
nowotwory złośliwe takie jak rak płuc, rak gruczołu krokowego oraz rak jelita
grubego. Natomiast u kobiet najczęściej diagnozowany jest rak piersi, rak jelita
grubego i rak płuc.
3.
Od 1990 roku w Polsce stale utrzymuje się tendencja wzrostowa zacho-
rowalności i umieralności na nowotwory złośliwe.
4.
Profilaktyka zdrowotna składa się z trzech ogniw. Jej efektywność zależy
od stopnia zaangażowania jednostki w działania prewencyjne dwóch pierwszych
ogniw profilaktyki (profilaktyki pierwotnej i wtórnej).
5.
Celem profilaktyki zdrowotnej jest: eliminowanie ze społeczeństwa nieko-
rzystnych wzorców zachowań społecznych, przyczyniających się do rozwoju chorób, wykrywanie chorób na wczesnym etapie rozwoju i stworzenie możliwość
podjęcia szybkich i skutecznych działań przywracających zdrowie, zahamowanie
postępu, powikłań istniejącej choroby, które mogą doprowadzić do postępującej
niepełnosprawności.
Piśmiennictwo
[1] Kulik T.B, Latalski M., ,,Zdrowie publiczne”; Wydawnictwo Czelej; Lublin
2002.
[2] Kulik T., Pacian A.: Zdrowie publiczne. W: Stefanowicz A. (red.) Profilaktyka
chorób cywilizacyjnych i społecznych. PZWL, Warszawa 2014, 124-133.
[3] Majewicz A., Marcinkowski J.: Epidemiologia chorób układu krążenia. Dlaczego w Polsce jest tak małe zainteresowanie istniejącymi programami profilaktycznymi ? Problemy Higieny i Epidemiologii 2008, 89, 322-325.
[4] Narodowy program zapobiegania chorobom nowotworowym, http://
www.mz.gov.pl/data/assets/pdf_file/0004/18850/Sprawozdanie-NPZCHN2013r.pdf ( data dostępu 25.02.2016)
[5] Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2014 roku,
GUS, Warszawa 2015, s. 1-13. http://stat.gov.pl/ download/gfx/ portalinformacyjny/
pl/defaultaktualnosci/5468/12/5/1/podstawowe_
informa-
168
cje_o_rozwoju_demograficznym_polski_do_2014.pdf
(data
dostępu
25.02.2016)
[6] Program
profilaktyczny
POLOKARD
http://www.mz.gov.pl/wp-
content/uploads/2015/04/POLKARD-2015-aktualizacja.pdf (data dostępu
29.03.2016)
[7] Programy Profilaktyczne realizowane w Polsce, http://www.nfz.gov.pl/dlapacjenta/programy-profilaktyczne/ (data dostępu 25.02.2016)
[8] Rejestr
nowotworów
złośliwych
w
Polsce
http://onkologia/
org.pl/nowotwory-zlosliwe-ogolem-2/ (data dostępu 25.02.2016)
[9] Strzelecki Z., Szymborski J.: Zachorowalność i umieralność na choroby układu
krążenia, a sytuacja demograficzna Polski. W: Cierniak-Piotrowska M., Marciniak G., Stańczak J. (red.): Statystyka zgonów i umieralności z powodu chorób
układu krążenia. Rządowa Rada Ludnosciowa, Warszawa 2015, 15-18.
[10] Tarczuk – Włach J.,Sobstel M,.Jakiel G.,, Rak piersi znaczenie profilaktyki
pierwotnej i wtórnej. Przegląd Menopauzalny 2012, 4, 343-347.
Streszczenie
Słowa kluczowe: śmiertelność w Polsce, profilaktyka zdrowotna, nowotwory, choroby układu
krążenia
Główną przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu krążenia i choroby nowotworowe.
Zwiększającej się liczbie zachorowań i śmiertelności spowodowanej tymi chorobami można jednak
zapobiec. Jest to możliwe poprzez regularne praktykowanie działań prewencyjnych, które są w
realizowane Polsce w ramach programów profilaktycznych np. wczesnego wykrywania rak piersi,
raka jelita grubego.
Wioletta Zapała
169
The main causes of death in Poland
and the role of preventive health care
Summary
Key words: mortality in Poland, health prophylactics, neoplasms, cardiovascular diseases
The main cause of deaths in Poland are cardiovascular disease and cancer. Increasing the
number of morbidity and mortality caused by these diseases can be prevented. This is possible
through the regular practice of preventive measures that are implemented in Poland as part of
prevention programs eg. The early detection of breast cancer, colon cancer.
Nr 1 / 2016
[s. 171-185]
ISSN 2553-3048
Paulina Pawlak
Absolwentka kierunku dietetyka Uniwersyetetu Przyrodniczo-Humanistycznego
w Siedlcach
Wino w diecie
Skrót pracy licencjackiej napisanej w Katedrze Dietetyki i Oceny Żywności
pod kierunkiem dr n med. Hanny Mańkowskiej – Pliszki
Wstęp
W
ino to napój alkoholowy, otrzymywany na drodze naturalnej fermentacji alkoholowej. Do produkcji wykorzystywane są różne
owoce, np. winogrona, maliny, porzeczki. Moszcz owocowy pozy-
skiwany z dojrzałych winogron zawiera ilość cukru wystarczającą do uzyskania
wina o właściwej mocy, nadającej mu mniejszą lub większą trwałość. Moszcz
z innych owoców zawiera zbyt małą ilość cukru i nadmiar kwasów i z tego powodu
konieczne jest doprawienie go w odpowiedni sposób. Powstawanie wina, od zebrania owoców po rozlanie do butelek określa się mianem winifikacji. Na właściwości
wina wpływają składniki chemiczne. Jeśli chodzi o skład wina, największym ilościowo elementem jest woda. Jej udział stanowi 75- 90%. Do pozostałych składników wina należą: alkohol etylowy, cukry – stanowiące od poniżej 2 g/l w przypadku win wytrawnych, do 500 g/l w przypadku wina botrytyzowanego słodkiego,
wytwarzanego z winogron, które zostały poddane procesowi prażenia szlachetną
172
Wino w diecie
pleśnią Botrytiscinerea, ponadto witamina C, witaminy z grupy B, fenole, kwasy organiczne, gliceryna, substancje białkowe, barwnikowe, aromatyczne, składniki mineralne, garbniki.
W Polsce mianem wina określa się wiele napojów alkoholowych pozyskiwanych
według analogicznej procedury na bazie owoców, jednakże nazwa wino dotyczy
wyłącznie czystych produktów gronowych. Jeśli chodzi o wina z innych owoców,
należy to uwzględnić w nazwie, zazwyczaj mówi ona konkretnie o owocach,
z których wino zostało pozyskane, np. wino malinowe. Aby zdefiniować napój
wytwarzany z winogron, nie jest konieczne podawanie określenia "gronowe". Wyróżnia się także wina, do których produkcji owoce stosuje się jedynie jako dodatek,
lub nie używa się ich w ogóle. Przykładem są m.in. miody pitne, wina kwiatowe czy
wina zbożowe.
Celem pracy jest prześledzenie historii powstawania tego szlachetnego napoju,
jego właściwości i walorów, które mogą być nie tylko uzupełnieniem przyjemnościowym diety człowieka ale również źródłem substancji korzystnie wpływających
na nasze zdrowie.
Historia wina
Miejsce i czas narodzin winorośli i wina pozostanie z pewnością na zawsze
w sferze hipotez. Podobnie jak przy innych odkryciach zadziałał przypadek – fermentacja soku z winogron, obserwacja i ciekawość poznania, która leży w naturze
ludzkiej spowodowała, że coś co z pewnością nie nadawało się do spożycia metodą
prób i błędów stało się winem.
O winie traktują tradycyjne podania ludowe, spisane przez osoby relacjonujące
przebieg powstawania wina. Najbardziej popularną legendą jest historia o królu
z Persji o imieniu Jamshid i najpiękniejszej hurysie jego haremu. Owa kobieta,
powodowana silnym uczuciem miłości, ale również zazdrością o Jamshid’a, którego
pokochała, zdecydowała się odebrać sobie życie. Miało to miejsce po dokonaniu
winobrania. Właśnie wtedy najdorodniejsze owoce, wedle królewskiego zarządzenia
składowano w wielkich amforach z gliny, na których umieszczano napis „Trucizna”, co miało zniechęcać ewentualnych dworskich złodziei. Niewiasta, w akcie
Paulina Pawlak
173
bezgranicznej rozpaczy postanowiła wypić rzeczoną truciznę. Jednak ku jej ogromnemu zdziwieniu, zamiast pożegnać się ze światem doczesnym, zyskała dobry
humor i chęć do życia. Postanowiła pochwalić się tym doświadczeniem ukochanemu królowi. Od tamtej pory mówi się, że wino jest kluczem, który otwiera drzwi
serca dla miłości.
Najdawniejsze, potwierdzone dokumentami, archeologiczne poszlaki wytwarzania wina znaleziono w Armenii, w górzystych okolicach Kaukazu. Według dr. Patricka McGovern’a, (dyrektor laboratorium “Biomolecular Archaeology Laboratory
for Cuisine, Fermented Beverages, and Healthat, University of Pennsylvania Museum of Archaeology and Anthropology”), zajmującego się kulturą i historią wina,
historia wina liczy sobie ok. 8 500 lat.
Historia współczesnego wina powiązana jest z Fenicjanami, którzy kolonizowali
basen Morza Śródziemnego już ponad 1000 lat p.n.e. Jednakże dopiero 250 lat
później miano ojczyzny win otrzymała Grecja. Przypuszcza się, że wina sprowadzono z Orientu i Egiptu, gdyż tam zyskały popularność dużo wcześniej- 3000 lat
p.n.e. Przechowywane były w wytwarzanych ze skóry pojemnikach zwanych bukłakami. Karawany handlarzy przytransportowały wtedy również sadzonki winorośli. Wśród win greckich, największą popularność i uznanie zyskały te, które 7 pochodzą z miasta Chios, dawniej starożytnego Bordeaux. Dobrą reputacją cieszyły
się także wina pochodzące z wysp: Tasos, Lesbos oraz Rodos. Charakterystyczną
cechą ówczesnych win była ich koncentracja. Konieczne było rozcieńczanie wodą,
gdzie stosunek wina do wody wynosił nawet 2:5. Wina te należały do słodkich,
miały mocno wyczuwalny posmak morskiej wody oraz żywicy. Sama żywica uznawana była za najskuteczniejszy, a ponadto łatwo dostępny, środek o działaniu
bakteriobójczym i dezynfekującym, co chroniło wino przed zepsuciem. Po wytłoczeniu soku z owoców, zanim nastąpił proces fermentacji, stosowano wiele dodatków do wina, w dużej mierze były to zioła. Wykorzystywane były różne ich rodzaje: odnóżki oleandra, gałązki jałowca, olej cedrowy, liście roślin takich jak bluszcz,
wawrzyn, igły z sosny, ponadto tymianek, piołun, kwiaty rozmarynu, mirt, hyzop, a
174
Wino w diecie
także owoce oraz korzenie z mandragory, tojad, opium, ciemiernik i haszysz. Ówcześni kronikarze przypisywali winu silne działanie afrodyzjaku [5].
Wino pito i przechowywano w naczyniach zwanych kraterami (Fot.1), miały one
pojemność nawet 20 litrów. Nad mieszaniem wina czuwał sam sympozjarcha,
najważniejsza osoba- król uroczystości. To dla niego zarezerwowany był pierwszy
toast przyjaźni (agape). Basen Morza Śródziemnego był miejscem powstania boskiej, winnej trylogii: Ozyrys – był Bogiem wina w Egipcie, Dionizos – był Bogiem
wina w Grecji, Bachus – był Bogiem wina w Cesarstwie Rzymskim.
Grecka mitologia głosi, że wino zostało stworzone poprzez łzy Dionizosa,
przez co ten stał się bogiem tego napoju, a także płodności. Ku jego czci, w Grecji
co roku w czasie wiosennych świąt miały miejsce uroczystości, których myślą
przewodnią było rozpoczęcie nowego życia. Miało się to stać za pomocą wina,
które miało zapewnić nieśmiertelność, a także potęgę seksualności i płodności.
Każdego roku odbywał się karnawał, w czasie którego brano udział w pochodzie
z rzeźbą przedstawiającą gigantycznego penisa. Miało miejsce także cielesne połączenie się kobiety- królowej uroczystości z mężczyzną, symbolizującym Dionizosa.
To cielesne zjednoczenie najważniejszych osobistości było obrzędem płodności
i rozpoczęcia się wiosny. W pewnym sensie wino w tej kulturze kształtowało obyczajowość [14].
Najbardziej intensywnie winiarstwo zaczęło się rozwijać po ekspansji Rzymskiego Imperium. Rzymianie na wszystkich terenach jakie zdobyli, wszędzie, gdzie
tylko klimat to umożliwiał, wycinali lasy i w ich miejsce zakładali winnice. Obecnie
można stanowczo stwierdzić, że wszystkie najsłynniejsze regiony winiarskie, takie
jak Bordeaux, Rioja, Burgundia, Langwedocja, Alzacja, Dolina Loary, Dolina Renu,
mają rzymskie pochodzenie [8]. Pliniusz Starszy w dziele „Historia naturalna”, dużą
uwagę poświęca dokładnemu opisowi procesu powstawania wina. Radził w niej
między innymi, by gotować wino w naczyniach wytwarzanych z ołowiu, dzięki
czemu wino miało uzyskać intensywniejszą słodycz. Ewentualne niekorzystne dla
zdrowia skutki spożywania wina przygotowanego tym sposobem tłumaczono złym
rocznikiem.
Paulina Pawlak
175
Od czasów Rzymskiego Imperium techniki produkcji wina nie zmieniły się do
dwudziestego stulecia, zaś powiernikiem i przekaźnikiem umiejętności na przełomie zmieniającej się cywilizacji, był Kościół. Powstające kolejno klasztory stanowiły elitę głównych założycieli i właścicieli najdoskonalszych winnic w całej Europie.
Mnisi produkowali wino na potrzeby własne, ale również sakralne, a w głównej
mierze jako produkt handlowy pozwalający na utrzymanie i funkcjonowanie klasztoru. Winogrodnictwo oraz winiarstwo cieszyło się nieprzerwanym rozwojem za
sprawą zakonników, a w szczególności zakonów Benedyktynów i Cystersów. Powszechnie uważa się, że odnowienie zapuszczonej sztuki wytwarzania wina jest
zasługą mnichów z Burgundii. Na zboczach Côted'Or posiadali winnice słynące
z niezrównanej jakości winnej latorośli. Potrzebowali wina w dużej mierze do odprawiania eucharystii. Do zasad winiarstwa zostały włączone opracowane przez
burgundzkich mnichów sposoby winifikacji, a także nazewnictwo: „cru”, „clos”,
„terroir”, „climat”. Mrówczej pracy i wysiłkom Benedyktynów zawdzięczamy precyzyjne opisanie odmian gruntów w Burgundii, kwalifikujących się do nasadzaniach
winną latoroślą. Działalność ta stała się fundamentem dla panującego do dzisiaj
systemu apelacji – czyli klasyfikacji określonego rodzaju gleby dla potrzeb różnych
szczepów winogron. Najważniejszą w zakonie osobą, poza opatem, był brat, na
którym spoczywała odpowiedzialność za wszystkie winnice: praepositusprimus. W IX
wieku spożycie wina rocznie przez mnicha wynosiło 1132 l, co podzielone przez
365 dni, daje około 3,1 l na dzień. Inaczej mówiąc, bracia zakonni wypijali więcej
niż cztery [obecne] butelki winnego napoju w ciągu dnia. Dlatego tez oczywistym
jest fakt, że na początku X w. nastąpił dynamiczny rozwój winiarstwa i budowa
winnic, skoro bracia najchętniej w czasie eucharystii przyjmowali komunię zarówno
pod postacią chleba, jak i wina. Duchownym przyświecała wiekopomna zasada
Świętego Benedykta, ustanawiająca spożywanie wina w kanonie zakonnym. Głosiła
obowiązek przydzielania go mnichom w taki sposób, żeby dzięki temu zyskali
więcej sił do spełniania surowych przepisów. Inna zasada, ustanowiona przez mnicha Helmoda (w XIII wieku) mówiła o tym, że osoby duchowne powinny pić dużo
wina, gdyż jeśli spożywa się je w ilościach umiarkowanych, skutkuje to tym, że
176
Wino w diecie
drażni zmysły, a już wtedy wino było traktowane jako afrodyzjak. Jeszcze do XV
wieku komunię świętą przyjmowano pod dwoma postaciami. W owym okresie
przyswojono już wiedzę jak skutecznie przechowywać wina w dębowych beczkach,
do czasu aż dojrzeją. Jednak prawdziwy przełom w handlu winem, jak również
w metodach transportu i magazynowania go, nastąpił wraz z powszechnym wprowadzeniem szklanej butelki, korka i korkociągu. Ponadto okazało się, że wino
przechowywane w szczelnie zakorkowanej butelce, przez dłuższy okres zachowuje
wartości takie jak moc, smak i aromat niż wino przetrzymywane w beczce, które
zaraz po odszpuntowaniu wietrzało. Początkowo butelkom nadawano tylko obły
kształt dzbanka, co pozwalało na przetrzymywanie ich wyłącznie w pionie, co
prowadziło do wysuszania się 12 korków. Spłaszczoną butelkę, którą można było
położyć, wynaleziono dopiero w roku 1700. Od tej pory mówi się o narodzinach
winiarstwa współczesnego.
Do początku XVII wieku wino stało na wysokiej pozycji i nic z nim nie konkurowało. W tamtym czasie, woda w miastach była silnie zanieczyszczona, a jej źródła niepewne, co przyczyniło się do bardzo wysokiego, trudnego dziś do wyobrażenia sobie, wzrostu spożycia wina w Europie. Na ówczesnego Europejczyka przypadało 500-1000 litrów wina na rok.
Na początku XIX wieku cała Europa wypełniona była winnicami. Dobrym
przykładem „winnych” rejonów są Włochy, gdzie dla 80% mieszkańców źródłem
utrzymania było winiarstwo. To był czas rozpowszechniania gatunku Vitisviniferana na cały świat. Dzięki Hiszpanom zawędrował do Ameryki Łacińskiej, francuscy
Hugenoci przywieźli go do południowej Afryki, a Anglicy przekazali go do Australii.
Odkrycie Ameryki spowodowało dynamizację wymiany towarowej między Nowym a Starym Światem. Doprowadziło do przedostania się do Europy owada,
który znacznie wpłynął na winiarstwo. Mowa o pozornie niewinnej mszycy o nazwie filoksera (phylloxeravastatrix). Owad ten w szybkim tempie zniszczył prawie
całe winiarstwo w Europie. W ciągu dwudziestu lat (1860-1880) zdewastowane
zostały miliony hektarów upraw. Jedyny ratunek, który przyniósł pożądane efekty,
Paulina Pawlak
177
otrzymano z tego samego miejsca co zagłada - z Ameryki. W stanie Missouri odkryto szczep winny zupełnie odporny na działanie filoksery. Ten winny szczep
noszący nazwę ozark, pozostał od tej pory podstawową podkładką ogrodniczą
stosowaną przy uprawie wszelkich krzewów winnych, stanowiąc efektywną barierę
ochronną przed zagrożeniem ze strony amerykańskiego owada.
Wpływ wina na zdrowie i styl życia
Pierwsze doniesienia o możliwym, korzystnym wpływie umiarkowanych ilości
czerwonego wina na stan układu krążenia pochodzą z połowy XX w. [17]. Czerwone wino zawiera liczne związki fenolowe, antocyjany i rozpuszczalne taniny.
Istotną rolę w prewencji miażdżycy oraz schorzeń układu krążenia mają związki
flawonoidowe występujące w winie. Najważniejsze z nich to resweratrol, katechina,
epigallokatechina i kwercetyna. Polifenole mają wpływ zwłaszcza na układ sercowo- naczyniowy. Obniżają ryzyko powstawania zakrzepów, spowalniają postęp
stanów zapalnych w naczyniach krwionośnych, nasilają ich rozkurcz. Ponadto
flawonoidy to silne przeciwutleniacze, które na drodze chemicznej lub enzymatycznej są w stanie procesy utleniania, a tym samym są tzw. wymiataczami wolnych
rodników, inicjujących m.in. proces miażdżycy [23]. Flawonoidy występujące
w winie, zależnie od stopnia stężenia mogą obniżać utlenianie frakcji cholesterolu
LDL w 60- 98%, co w dużej mierze zapobiega niekorzystnym reakcjom miażdżycy
[24].
Wśród Japończyków resweratrol znany był bardzo dawno. Stosowany był do
wytwarzania ziołowych nalewek stosowanych do leczenia chorób układu krążenia
i zapaleń. Związek ten, z grupy flawonoidów, znajduje się w największych ilościach
w skórkach czerwonych winogron. Pełni funkcję ochronną dla owoców przed
niekorzystnym działaniem mikroorganizmów, przede wszystkim grzybów. Do
cennych źródeł resweratrolu należą również orzeszki arachidowe. Frankel i Waterhouse przeprowadzając w 1993 roku badania na zwierzętach dowiedli, że resweratrol obniża i działa zapobiegawczo agregacji płytek krwi, zmniejsza gromadzenie
się 16 lipidów w wątrobie i spowalnia oksydację cząsteczek cholesterolu frakcji
LDL.
178
Wino w diecie
Pozytywny wpływ na zdrowie wykazuje głównie wino czerwone, ponieważ
w fermentacji stosowane są całe kiście winogron, wraz z łodyżką, pestkami, a przede wszystkim, z wartościową skórką, która stanowi najbardziej istotne źródło
kwercetyny i resweratrolu. Natomiast wina białe, wytwarzane z soku winogronowego, zawierają dziesięciokrotnie mniej tych związków. Pod względem ilości zawartych polifenoli, niedoścignione są wina burgundzkie. Badacze Lavy i Fuhrman
w roku 1993 przeprowadzili doświadczenie, w którym przez 14 dni podawali zdrowym osobom do spożycia 400 ml wina czerwonego na dobę. Wykazali, że zwiększył się poziom cholesterolu HDL. W przypadku wina białego takich korzystnych
zmian nie zaobserwowano. W swoich badaniach wykazali także, że wino białe nie
zabezpieczało związków lipidowych przed oksydacją, a ponadto przyczyniało się
do jeszcze szybszej ich destrukcji. Podanie 300 ml czerwonego wina w sposób
uchwytny zwiększa zwiększenie potencjał antyutleniający osocza o 18%. W przypadku białego wina ten wskaźnik jest dużo niższy i wynosi jedynie 4%. [22].
Zagrożenia związane z alkoholem
Nawet po wypiciu małej ilości etanolu jego 20 % zostaje wchłonięte już w jamie
ustnej, przełyku i żołądku, a 70- 80% przez jelita przenika do krwiobiegu. Trwa to
od trzydziestu do sześćdziesięciu minut po spożyciu [2]. Alkohol resorbowany
z jelita cienkiego wraz z krwią trafia do wątroby, gdzie jest rozkładany przez enzym
dehydrogenazy alkoholowej do aldehydu octowego [7], następnie, za sprawą enzymu dehydrogenazy aldehydowej - w kwas octowy, może być wykorzystany jako
źródło energii lub przekształcony w końcowe produkty rozkładu alkoholu, czyli
ketony. Proces rozkładania kwasu octowego i acetonu wywołuje kołatanie serca,
nieprawidłowości stężenia cukru we krwi, zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej i stężenia elektrolitów, co wywołuje uczucie otumanienia, odwodnienia
i mdłości [2]. Do objawów przedawkowania należą zaburzenia mowy, widzenia,
zwolnione reakcje oraz zawroty głowy. Spożywanie alkoholu w zbyt dużej ilości ma
destrukcyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i narządy wewnętrzne, przy
regularnym nadużywaniu może powodować istotne zmiany w procesach przemiany
materii, poprzez zaburzenia przemiany tłuszczowej do cukrzycy włącznie. Wytwa-
Paulina Pawlak
179
rza się nadmiar wolnych rodników tlenu powodujących uszkodzenia komórek,
a wynikiem zaburzonej gospodarki kwasowo - zasadowej jest gromadzenie się
nadmiaru kwasu moczowego, a ten kumulowany może prowadzić do dny moczanowej. W efekcie może dojść także do uszkodzenia organów, np. zapalenia błony
śluzowej żołądka, wrzodów żołądka i jelit, marskości wątroby czy zapalenia trzustki. Produkty rozkładu alkoholu to silne trucizny komórkowe. Mogą być przyczyną
nowotworów, np. raka przełyku, krtani, piersi, trzustki, jelit. Systematyczne picie
alkoholu prowadzi do podwyższenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi
i jest, zaraz po nadwadze, drugim co do ważności powodem pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Alkohol silniej oddziałuje na organizm kobiety niż mężczyzny,
mniejsza niż u mężczyzn zawartość wody w organizmie, powoduje, że stężenie
alkoholu we krwi jest większe. Co więcej, u mężczyzn większa część alkoholu ulega
metabolizmowi już w żołądku, dzięki czemu nie zostaje wchłonięta. Ponadto,
u kobiet rozkład alkoholu w wątrobie przebiega o 15% wolniej, niż u mężczyzn.
Chroniczne nadużywanie alkoholu powoduje nie tylko szkody fizyczne, ale również
negatywne skutki społeczne, takie jak społeczna izolacja, znaczne zmiany w zachowaniu, problemy w pracy, czy problemy rodzinne [7].
Pozytywny wpływ alkoholu etylowego na organizm cżłowieka
Regularne spożywanie 20g alkoholu dziennie u kobiet a 40g u mężczyzn, nie jest
bezpieczne dla zdrowia. W przypadku codziennego spożycia 40g czystego alkoholu
przez kobietę, mówi się już o silnym uzależnieniu. Udowodniono, że umiarkowana
ilość alkoholu ma pozytywny wpływ na stan zdrowia, jednakże naukowcy nie zalecają stosowania wina jako lekarstwa, gdyż szkody spowodowane nawet małą ilością
spożytego alkoholu są większe niż korzyści. Zaleca się, by w przypadku wypicia
lampki wina wypić dla zrównoważenia 1-2 szklanki wody, ponieważ alkohol zawarty w winie pobudza do pracy nerki, przez co woda jest usuwana z organizmu. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, by przynajmniej przez 1-3 dni w tygodniu nie
spożywać alkoholu, gdyż dzięki przerwom w piciu parametry krwi, takie jak zwiększony poziom trójglicerydów, gammaglutamylotransferaza (GGTP) lub MCV
(średnia objętość krwinek czerwonych), ponownie się regulują. W okresie ciąży i
Wino w diecie
180
karmienia piersią w ogóle nie powinno się spożywać alkoholu, ponieważ powoduje
wady rozwojowe płodu. Alkohol przedostaje się zarówno przez barierę łożyska, jak
i z mlekiem matki [7,16].
Podsumowanie
W powyższej pracy zostały przedstawione podstawowe informacje o winie, jego
składzie, zależności między spożywaniem wina a żywieniem oraz wpływ wina na
zdrowie.
Podsumowując temat wina w diecie, można powiedzieć, że:
‒
kluczem do sukcesu jest zachowanie umiaru oraz właściwy wybór alkoholu,
szczególnie takiego w postaci wina.
‒
w okresie stosowania diety redukującej masę ciała należy mieć na uwadze
fakt, że alkohol wzmaga apetyt, co może prowadzić do podjadania i powodować zbędny przyrost masy ciała, ponadto jest kaloryczny, dlatego dozwolone jest wino wytrawne lub półwytrawne, najlepiej czerwone, a także
wskazane jest ograniczenie wina do 1-2 lampek tygodniowo.
‒
w winie zawarty jest alkohol, który jest gromadzony w organizmie, co oznacza, że wątroba musi ciągle pracować, aby go zneutralizować. Podczas zachodzącego w organizmie procesu przemiany alkoholu spowolniona zostaje
przemiana materii. Oznacza to, że porcje pożywienia, jakie dostarczane są
w czasie spożywania alkoholu, nie są efektywnie przekształcane w energię
i gromadzą się w tkance tłuszczowej. Czyli picie wina nie sprzyja odchudzaniu.
‒
kolorowe, słodzone, kaloryczne drinki oraz mocne alkohole, takie jak wódka, whisky czy brandy, należy zastąpić winami wytrawnymi, które są znacznie mniej kaloryczne, dodatkowo posiadają korzystne dla organizmu właściwości. Dla porównania: kieliszek czerwonego wina wytrawnego (120 ml)
zawiera ok 80 kalorii, natomiast kieliszek czerwonego wina słodkiego o takiej samej pojemności- 125 kalorii.
Paulina Pawlak
‒
181
aby alkohol był szybciej wydalany z organizmu, w trakcie jego spożywania,
należy pić również wodę niegazowaną w proporcji 1,5 szklanki wody na
lampkę wina.
‒
wino nie powinno być spożywane w trakcie posiłku, ale ok. 30 minut po
nim.
Wino ze względu na swoje walory w postaci smaku, dodatku do potraw czy
ubarwienie spotkań towarzyskich, znajduje się w jadłospisie człowieka od zarania
dziejów. Budzi wiele kontrowersji jeśli chodzi o swoje bardziej czy mniej rzeczywiste właściwości. Posiada tak samo wielu zwolenników jak i przeciwników.
W pracy prześledzono historycznie i współczesne poglądy na ten temat. Analizując proces wytwarzania i skład wina wiemy, czego możemy się spodziewać i jak
substancje zawarte w winie mogą wpływać na nasz organizm. Wino nie jest lekiem i
nie jest produktem dietetycznym, ale może wpływać korzystnie na zdrowie, pod
warunkiem, że nie będzie nadużywane. 32
Piśmiennictwo
[1] Cieślak J.: Domowy wyrób win, wyd. Watra, Warszawa 1987, 11-45.
[2] Clayton D., Vanderkam L.: Jak zachować zdrowie żyjąc niezdrowo, wyd. Dom
Wydawniczy Bellona, Warszawa 2006, 69-72, 73-74.
[3] Davies N.: Zaginione królestwa, Wyd. Znak, Kraków 2010.
[4] Fitzgerald F.: Clinical Appications of Immunotoxins. Springer, Atlanta 1993.
[5] Geiger GU. Wina czerwone, Wyd. Wiedza i Życie 2000.
[6] Klimal W.: Wino. Praktyczny poradnik. Septem, Gliwice 2009.
[7] Krause- abricius G., Sudbeck G.: Co każda kobieta o swoim zdrowiu wiedzieć
powinna, wyd. Świat Książki, Warszawa 2008..
[8] Łukasiewicz JK.: Pliniusza Starszego Historyi naturalnej ksiąg XXXVII przekład polski w 10 tomach. Księgarnia i drukarnia J. Łukasiewicza, Poznań 1845.
[9] McCarthy ED., Ewing-Mulligan M.: Wino. Read Me 1999.
[10] McGovern PE., Mondawi RG.: Acient Wine: The Search for the Origins of
Viniculture 2007.
[11] Oz Clarke's S.: Sainsubry's Book of Wine, Simon & Schuster, England 1988.
Wino w diecie
182
[12] Oz Clarkes's S.: New Encyclopedia of French Wines, Simon & Schuster, England 1991.
[13] Pilarek B.: Wina domowe i potrawy z winem. Prószyński i S-ka, Warszawa
2005.
[14] Robinson J., Johnson H.: Atlas Win Świata, Wyd. WIG Press, Warszawa 2002.
[15] Walda I.: Alkohol oraz związane z nim problemy społeczne i zdrowotne. Praca
zbiorowa, wyd. PWN, Warszawa 1986.
[16] Zajączkowski K.: Nikotyna alkohol narkotyki. Profilaktyka uzależnień. Krótki
poradnik psychologiczny. Wyd. Rubikon, Kraków 2001, 25, 27-30.
Źródła internetowe:
[1] http://www.answed.pl/zdrowie.php
[2] http://wino-blog.pl/pl/imprezy-z-winem-w-roli-glownej-w-polsce-i-naswiecie/
[3] http://www.rodosgrecja.pl/stanowiska-archeologiczne.html
[4] http://www.furgal.dobrydietetyk.pl/porady/zywnosc-i-zywienie/czerwonewino/
[5] http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.335.8367&rep=re
p1&type=pdf
[6] http://www.przychodnia.pl/nadcisnienie/index17.php3?s=3&d=3&t=17
[7] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)659272/fulltext
[8] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII01406736%2893%2990206-V/abstract
Paulina Pawlak
183
Streszczenie
Słowa kluczowe: wino, dieta, aspekty prozdrowotne
Historia wina rozpoczyna się w świcie antycznym. Zarówno metody winifikacji, jak i produkty wykorzystywane do pozyskiwania wina, na przełomie wieków ulegały wielu modyfikacjom.
Począwszy od przypadkowego otrzymania wina w wyniku fermentacji owoców przed laty, aż po
skomplikowane, urozmaicane zależnie od rodzaju wina, procesy produkcyjne stosowane współcześnie. Jeśli chodzi o wpływ wina na zdrowie człowieka, zdania są podzielone. Jednakże szereg
przeprowadzonych badań dowodzi, że cechy pozytywne przeważają nad negatywnymi. Do substancji zawartych w winach, które korzystnie wpływają na organizm człowieka należą: polifenole, resweratrol, antyoksydanty, witaminy i składniki mineralne. Badania dowodzą także, że
znacznie wyższą wartość odżywczą niż wina białe, mają wina czerwone. Zawarte w winie
związki cechują się innymi właściwościami, niż związki występujące w owocach, z których wino
zostało wytworzone. Również soki owocowe wykazują inne właściwości, niż winne napoje alkoholowe powstałe w wyniku procesu fermentacji. Jak w każdej dziedzinie życia, tak również
w spożywaniu alkoholu, w tym przypadku wina, wskazany jest umiar i rozsądek, gdyż nie
wszystko jest odpowiednie i bezpieczne dla każdego. Wino zawiera alkohol etylowy, który w zbyt
dużych ilościach może uzależnić. O ile w nadmiarze może on szkodzić, o tyle przy odpowiednim
dawkowaniu może mieć dobry, a nawet leczniczy wpływ na organizm, np. może przyczyniać się
do obniżenia ciśnienia krwi, obniżenia poziomu złego cholesterolu, poprawy lipidogramu. Wino,
jako alkohol szlachetny, pełni ważne funkcje zarówno farmakologiczne, jak i społeczne. Może
wspomagać organizm w walce z chorobami układu krążenia, może umacniać więzi towarzyskie,
czy też działać odprężająco. Jest często wybieranym trunkiem zarówno na przyjęciach, spotkaniach towarzyskich, jak i w zaciszu domowym. Wino w relacjach międzyludzkich odgrywa istotną rolę, ale równie dobrze może być źródłem problemów alkoholowych. Uzależnienie od alkoholu
może prowadzić do konfliktów w rodzinie, w gronie znajomych, a nawet do rozpadu związku czy
utraty pracy. Skład chemiczny wina oraz metody jego pozyskiwania są zależne od rodzaju wina,
od stosowanych do jego wyrobu owoców, dodatków, a także sposobu przechowywania. Na jakość
wina wpływają cechy takie jak: kaloryczność, zawartość barwników, garbników, sulfidów, okres
leżakowania i temperatura przechowywania i podawanego wina. Celem pracy było odnalezienie
184
Wino w diecie
miejsca wina i jego właściwości w diecie ludzi współczesnych a także minionych populacji. Analizując proces wytwarzania i skład wina wiemy, czego możemy się spodziewać i jakie substancje
zawarte w winie mogą wpływać na nasz organizm. Wino nie jest lekiem i nie jest produktem
dietetycznym, ale oprócz walorów smakowych czy swoistych właściwości jest również elementem
życia społecznego i w związku z tym pojawia się na naszych stołach.
Summary
Key words: wine, diet, aspects of health-related
Wine in diet
The history of wine starts in the ancient dawn. Both the vinification methods and products used
to obtain wine, at the turn of the century underwent many modifications. Starting from accidentally
receiving wine from fermentation of fruits, years ago, to complex, interspersed depending on the type
of wine, the manufacturing processes used today. Regarding the effect of wine on human health,
opinion is divided. However, a number of studies shows that positive qualities outweigh the negative. To substances in wines that have a positive effect on the human body they are: polyphenols,
resveratrol, antioxidants, vitamins and minerals. Studies also show that a much higher nutritional
value than white wines, red wines have. Contained in the wine compounds are characterized by
different properties than the compounds present in fruits, of which the wine was produced. Also,
fruit juices have different properties alcoholic wine produced from the fermentation. As in every
area of life, as well as use of alcohol, in this case the wine is indicated moderation and common
sense, because not everything is suitable and safe for everyone. Wine contains ethyl alcohol, which
in large quantities can be addictive. While in excess may harm, whereas with the appropriate
dosage can have a good and even therapeutic effect on the body, for example. May contribute to
lower blood pressure, lower levels of bad cholesterol, improve the lipid profile. Wine, as alcohol
noble, important functions of both pharmacological and social. May assist the body in fighting
cardiovascular disease, can strengthen social ties or work relaxing. It is often the chosen beverage
on both parties, social gatherings and in the privacy of your home. Wine in human relations plays
an important role, but it could be a source of alcohol problems. Alcohol dependence can lead to
Paulina Pawlak
185
conflicts in the family, among friends, and even the disintegration of a relationship or job loss. The
chemical composition of the wine and the methods of its acquisition are dependent on the type of
wine, the product used for its fruit, add-ons, as well as how it is stored. Effect on wine quality
features such as calorie content of dyes, tanning, sulphides, aging period and the storage temperature and fed wine. The aim of this study was to find the place of wines and its properties in the diet
of the people of today and the past of the population. Analysing the manufacturing process and the
composition of the wine we know what to expect and what substances in wine can affect our body.
Wine is not a panacea and is not a dietary product, but in addition to taste or intrinsic properties
is also an element of social life and therefore appears on our tables.

medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Biomarkery_Prof. Rokita

Untitled

Zobacz nowy numer Blattin News

ukł. wydalniczy i rozrodczy

zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii Skłodowskiej

Pobierz - Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

-25 % WYPRZED AŻ!

Streszczenia sesji plenarnych i tematycznych V Zjazdu TBR

zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii Skłodowskiej

Zeszyt obserwacji cyklu Metoda wielowskaźnikowa podwójnego