formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY
I. Dane personalne osoby ubiegającej się o przyjęcie do żłobka:
L.p.
Dane personalne rodzica/opiekuna
1
Nazwisko
2
Imię
3
Pesel
Dane personalne dziecka/dzieci od 21 tygodnia życia do lat 3 pozostających pod
opieką (w razie potrzeby powielić wiersze)
4
Nazwisko
6
Imię
7
PESEL
Data urodzenia
8
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica , nr domu i lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
9
Adres do korespondencji
 Inny (jeśli inny
proszę wypełnić pola
poniżej)
 Taki jak adres
zamieszkania
Miejscowość
Ulica , nr domu i lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
10
14
Kontakt
Nr telefonu kontaktowego
e-mail
Dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym
dziecka:
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie pracy dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm. )
Suwałki dnia…………………………..
Podpis