Radośnie na wiosnę

Technika
N
d e nt y s t y c z n a
o w o c z e s n y
T
e c h n i k
D
e nt y s t y c z n y
tech. dent. Katarzyna Subotowicz
Radośnie na wiosnę
M
inęło trochę czasu,
pory roku się pozmieniały, a ja uparcie trwam przy
swoich ulubionych pracach.
Zwłaszcza że wiosna obfituje
w przypływ decyzji o zmianach w naszym wyglądzie.
fot. archiwum autora
Słowa kluczowe  licówki,
mock-up, wax-up, przebarwienia,
estetyka
1
2
3
K l u by f i t n e s s z a c z y n a j ą p ę k a ć
w szwach, poradniki prasowe publi­
kują kolejne diety cud, a gabinety den­
tystyczne witają pacjentów pragnących
poprawić swój uśmiech. Ciekawa rzecz,
że dłuższy dzień i większa ilość słońca
powodują, że częściej wybierane są ja­
śniejsze kolory uzupełnień i więcej prac
w naszych laboratoriach ma za zadanie
poprawić uśmiech, a nie tylko funkcje...
I dlatego po raz kolejny chcę pokazać
przebieg pracy u pacjenta, dla którego
wykonałam licówki ceramiczne. I jak
w moim przypadku bywa najczęściej,
są to licówki spiekane na masie ognio­
trwałej.
Pacjent
Ten młody człowiek trafił do naszego
gabinetu na zwykłe leczenie zachowaw­
cze, ale mimochodem spytał, czy może­
my coś zrobić z jego siekaczami. Zanie­
pokoiło go wrażenie, że zęby są coraz
mniejsze, a właściwie, co charaktery­
styczne dla osób niezwiązanych z na­
szą branżą, „inne niż jakiś czas temu”.
Faktycznie, nieadekwatnie do wieku,
zęby były mocno starte. Zauważyli­
śmy, że pacjent ma dysplazję szkliwa
oraz przebarwienia prawdopodobnie
po przyjmowaniu antybiotyków. Tak
zniszczona struktura dużo łatwiej ule­
ga ścieraniu. Na szczęście nie znaleźli­
śmy żadnej dysfunkcji powodującej tak
silne uszkodzenia, dlatego można było
zaplanować poprawienie wyglądu zę­
bów poprzez nałożenie licówek pełno­
ceramicznych.
Rozpoczęcie
1 Sytuacja wyjściowa 2 Zęby mocno pościerane, bez widocznych dysfunkcji, szkliwo z cechami dysplazji 3 Uwagę zwraca nieharmonijny
profil, wychylenie zębów
22
pracy
Zgodnie z procedurami, jakich staramy
się przestrzegać w naszym laborato­
rium, najpierw otrzymałam dwa kom­
plety modeli orientacyjnych oraz relację
żuchwy i szczęki przeniesioną dzięki
zastosowaniu łuku twarzowego. Na jed­
nym z kompletów modeli diagnostycz­
nych wykonałam planowaną wstępną
preparację, zgodnie ze zwarciem i pro­
wadzeniami kłowymi. Zgodnie ze zwar­
ciem to znaczy tak, by kontakt z zębami
przeciwstawnymi nie trafiał przypad­
kiem na granicę preparacji i miejsce po­
łączenia licówki i zęba filarowego. Gdy­
by tak się zdarzyło, stabilność i trwałość
licówki byłyby niepewne. Cienki i kru­
chy zrąb ceramiczny wykruszałby się
systematycznie, co z kolei prowadzić
by mogło do wypłukania lub rozszczel­
nienia cementu od zęba i uzupełnienia,
w następstwie czego cała licówka mo­
głaby się odkleić. Licówki nie mogą być
też narażone na wyważanie, dlatego tak
ważne jest ustalenie odpowiednich pro­
wadzeń w artykulatorze i dostosowanie
długości oraz nachylenia powierzchni
podniebiennej uzupełnień zgodnie z ru­
chami bocznymi.
Można by zapytać, czy nie wystarczy
preparacja wykonana przez lekarza
i sprawdzenie prowadzeń bezpośrednio
w ustach pacjenta, gdzie ruchy są natu­
ralne, zamiast szlifować zęby na mo­
delu diagnostycznym. W zasadzie tak
– tylko na podstawie samej preparacji
i ruchów bocznych nie można zbyt do­
kładnie przewidzieć, ile miejsca będzie
potrzeba, by wykonać ładne, kształtne,
a do tego trwałe uzupełnienie. Chyba
że mamy do czynienia z prawdziwym
mistrzem, który takich estetycznych
prac oddaje dziesiątki miesięcznie...
Dlatego zdecydowanie bezpieczniej
przygotować wszystko na modelu, który
jest cierpliwy i znosi wszelkie popraw­
ki, jakie wprowadzamy.
Modelowanie z wosku
Po wstępnym oszlifowaniu zębów
na modelu, modelujemy licówki z wo­
sku, najlepiej w „zębowym” kolorze, jest
na rynku w tej chwili wiele firm mają­
cych w ofercie woski do wax-upu. Taki
wosk pozwala na plastyczne modelowa­
Technika
2/2011
nie, a jeśli nam zależy, można nawet wy­
konać cieniowanie uzupełnień, imitując
efekt dentyny i szkliwa. Wszystko po to,
by dać pacjentowi jak najprawdziwszy
obraz przyszłego uzupełnienia. Nasze
„ofiary” naprawdę nie mają takiej wy­
obraźni, by w granatowych kluseczkach
na pomarańczowym modelu „zobaczyć”
swoje przyszłe zęby. Nie wymagajmy
za wiele. To samo dotyczy modeli – wła­
śnie po to mamy dwa komplety, by nie
kazać pacjentowi wyobrażać sobie
na podstawie porównania w lusterku
i na modelu trzymanym w ręce, jakąż też
wymyśliliśmy dla niego przemianę (tro­
chę co innego oglądamy w programach
typu „10 lat mniej w 10 dni”, gdzie czło­
wiek nie ma szans podjąć jakiejkolwiek
decyzji, ale pamiętajmy, że nasz pacjent
zostawia w gabinecie ciężkie pieniądze
za tę usługę, a nie tak jak „szczęściarze”
z podobnych programów, więc ma pra­
wo do współdecydowania).
Jest jednak jeszcze lepsza metoda,
by pokazać pacjentowi jego przyszły wi­
zerunek. Na podstawie wax-upu wyko­
nuję klucz silikonowy, a właściwie dwa.
Jeden pełny, obejmujący powierzchnie
przedsionkowe i podniebienne zębów,
drugi podobny, ale rozcinam go na środ­
ku krawędzi brzegów siecznych tak,
by uzyskać osobny klucz podniebienny
i przedsionkowy. Ten dwuczęściowy
wzorzec posłuży lekarzowi podczas
szlifowania – pomoże sprawdzić, czy
przygotował odpowiednio dużo miej­
sca na wykonanie licówki, zarówno
na grubość, jak i na długość, oraz czy
granica preparacji na powierzchni pod­
niebiennej nie znajduje się w miejscu
kontaktu z zębami przeciwstawnymi
w zwarciu, a na powierzchniach stycz­
nych, czy jest wystarczająco głęboko –
czy zasięg licówek na stycznych będzie
na tyle mocno cofnięty dopodniebien­
nie (przy jednoczesnym zachowaniu
punktów stycznych, jeśli to możliwe),
by w razie czego nie odcinał się na linii
styku uzupełnienia i filaru, ciemniej­
szy kolor zęba własnego. Pełny klucz
zaś pozwoli stworzyć tak zwany mockup, czyli licówki zrobione z kompozytu
na uzupełnienia tymczasowe, nałożone
na własne zęby bez jakiegokolwiek szli­
d e nt y s t y c z n a
fowania czy wytrawiania. Nie będzie
to trwałe prowizorium – wystarczy
na maksimum kilka godzin, ale pacjent
będzie mógł spokojnie wyjść z gabine­
tu, przejrzeć się w domowym lustrze,
„poszczerzyć” do siebie, może pokazać
bliskim i powiedzieć nam, jakie są jego
ewentualne uwagi czy sugestie, będzie
spokojniejszy o efekt i doczeka rezulta­
tu w większym zaufaniu, że to, co otrzy­
ma, spodoba mu się. Dla mnie również
jest to ułatwienie, ponieważ nie będę
narażona na nieprzewidziane popraw­
ki, a jeśli nawet, to już ze spokojnym
sumieniem, nie na swoją odpowiedzial­
ność, a to duży komfort psychiczny.
Poza tym, taki mock-up pokazuje tech­
nikowi wszystkie niezbędne do uzy­
skania dobrego efektu elementy – nie
tylko model, ale i tkanki miękkie, dzią­
sła, a co najważniejsze naturalną linię
uśmiechu pacjenta, co jest nie do wy­
obrażenia na modelach gipsowych.
Na pierwszy rzut oka widać, czy trze­
ba dostosować pewne kształty do indy­
widualnych cech pacjenta, czy na przy­
kład, pacjent nawykowo nie podciąga
4
5
6
7
8
9
4 Mock-up w ustach pacjenta wykonany na podstawie klucza silikonowego, stworzonego na bazie wax-upu wymodelowanego w pracowni, w artykulatorze. Pacjent
może zobaczyć bezpośrednio w ustach, jak docelowo będzie wyglądało uzupełnienie 5 Preparacja ostateczna, założone nici retrakcyjne 6 Gotowe licówki osadzone
na modelu 7 W arykulatorze sprawdzane są wszystkie prowadzenia, by wyeliminować ewentualne newralgiczne punkty, które mogłyby wpływać na trwałość i stabilność
licówek 8 Licówki wykonane metodą spiekania na masie ogniotrwałej mogą być niezwykle cienkie – nawet 0,1-0,2 mm, tak jak w tym przypadku, w miejscu największego wychylenia brzegu siecznego przed oszlifowaniem, co pozwala na znaczną korektę ustawienia zębów bez mocno inwazyjnego szlifowania 9 Przymiarka w ustach
(można założyć licówki na kroplę wody, wtedy lepiej widoczny jest realny kolor i również lepiej trzymają się na oszlifowanych zębach podczas przymiarki)
23
Technika
N
d e nt y s t y c z n a
10
11
12
13
14
15
o w o c z e s n y
T
e c h n i k
D
e nt y s t y c z n y
10 Bezpośrednio po zacementowaniu. Należy pamiętać, że cementy światło-, chemoutwardzalne wiążą jeszcze po zakończeniu wizyty, a kolor najlepiej widoczny jest
po dwóch dniach, nie należy się zatem przejmować, jeśli na początku uzupełnienie wydaje się nieco jaśniejsze 11 Widok zacementowanych licówek od strony podniebiennej. Bardzo wyraźnie widoczne efekty warstwowania brzegów siecznych, zarówno elementy mniej przezierne – mamelony, jak i transparencja krawędzi szkliwnych 12 13 Poprawiony profil zębów 14 Harmonijne przejścia kolorystyczne, licówki są indywidualizowane kolorystycznie, by dopasować je do silnie widocznych, charakterystycznych przebarwień na zębach własnych 15 Na zdjęciu od strony podniebiennej widać idealnie dopasowane i perfekcyjnie zacementowane licówki, przejścia są gładkie, regularne, bez przecienień na granicach preparacji
24
Technika
2/2011
zdecydowanie wyżej jednego kącika ust
i temu podobne detale, które zwłaszcza
przy wykonywaniu prac estetycznych
należy uwzględnić.
Praca właściwa
Załóżmy, że udało nam się zadowolić
pacjenta, wiemy już, czego oczekuje
i nie pozostaje nic innego, jak zabrać
się do pracy właściwej. Zakładam rów­
nież, że lekarz wykonał doskonałą pre­
parację i wycisk, w którym widoczne
są wszelkie detale szlifowania. Przy
licówkach dokładne odzwierciedlenie
granic preparacji jest tym istotniejsze,
że przed osadzeniem na zębach wła­
snych uzupełnienie jest delikatne i kru­
che, więc łatwo można je zniszczyć, pró­
bując lekko na siłę osadzić na zębach
– wystarczy zaledwie maleńki nawis
ceramiki, by przy próbie dopasowania
licówka zwyczajnie pękła. Dlatego tak
ważne jest również superdokładne do­
pasowanie uzupełnienia przez techni­
ka na model, więc uczulam wszystkich,
że w przypadku pracy z pełnoceramicz­
nymi restauracjami należy posługiwać
Jako że Duceram Kiss jest
ceramiką wysokotopliwą,
wykazuje się bardzo wysoką
stabilnością termiczną,
dzięki czemu licówki, które
należy nakładać cieniutkimi
warstwami, nie tracą
ostrokonturowości nawet
po kilkakrotnym wypalaniu
kolejnych etapów, pozwalając
od początku uzyskiwać
pożądany kształt.
się mikroskopem, a przy najmniej lupą,
by uzyskać wręcz zegarmistrzowską
dokładność.
Po odlaniu modeli mistrzowskich,
przygotowaniu miejsca na cement i za­
blokowaniu najdrobniejszych porów
w gipsie, model powielamy w miękkim
silikonie, następnie zalewamy masą
ogniotrwałą (ja używam masy Degu­
Dentu, DUCERALAY FIT, wymaga sto­
d e nt y s t y c z n a
sunkowo najmniej przygotowań przed
nakładaniem ceramiki, ponieważ moż­
na umieszczać ją na proces synteryza­
cji bezpośrednio w piecu do ceramiki,
ze względu na skład chemiczny).
Nakładanie ceramiki
Kiedy modele są już gotowe, granice
preparacji zaznaczone i odsłonięte (jeśli
nie, pracujemy akurat z maską dziąsło­
wą, usuwamy dookoła szyjki odwzoro­
wanie tkanek miękkich, ale na modelu
gipsowym można je zostawić, jeśli nie
zakrywają pola pracy, by później ewen­
tualnie skorygować profil wyłaniania),
przystępujemy do nakładania kolejnych
warstw ceramiki. Moją ulubioną prze­
znaczoną do tego celu masą jest Duce­
ram Kiss, dający mi ogromne możliwo­
ści estetyczne, wspaniałe przezierności,
szeroką paletę brzegów siecznych.
W przypadku licówek często zdarza
mi się, że nie używam prawie wcale
lub wcale masy dentynowej, jeśli zęby
są żywe i nieprzebarwione, a szlif nie
jest bardzo głęboki, często praca wy­
konana wyłącznie z mas szkliwnych
r e k l a m a
25
Technika
wygląda dużo naturalniej i ciekawiej
niż przy klasycznym warstwowaniu
od dentyny czy też od Power Chromy
(intensywnie fluorescentnej, o wyższym
nasyceniu chromatycznym, a zatem
mniej przeziernej dla oka ludzkiego).
Rzecz jasna z mas dodatkowych, takich
jak właśnie Power Chroma Flu Inside
(również masa silnie fluorescentna, ale
w odcieniu mlecznym), buduję rozmaite
struktury zębów, jak mamelony, indywi­
dualne charakteryzacje (w przypadku
naszego pacjenta delikatne horyzontal­
ne pasma, które zbliżają licówki wyglą­
dem do pozostałych zębów własnych),
można też bardzo naturalnie zbudować
intensywność nasycenia licówek zarów­
no przy pomocy mas fluorescentnych,
jak i kolorowych, opalizujących brze­
gów siecznych – Opal Enamel (Sunrise,
Sunset, Ocean, Sky, Fog).
Jako że Duceram Kiss jest ceramiką
wysokotopliwą, wykazuje się bardzo
wysoką stabilnością termiczną, dzięki
czemu licówki, które należy nakładać
cieniutkimi warstwami, nie tracą ostro­
konturowości nawet po kilkakrotnym
16
19
N
d e nt y s t y c z n a
T
e c h n i k
D
e nt y s t y c z n y
ną tylko wyczyszczone po przymiarce
kwasem ortofosforowym, powierzchnia
jest wystarczająco mocno nadtrawiona,
by być spokojnym o dobre zespolenie li­
cówek z cementem i zębami własnymi.
wypalaniu kolejnych etapów, pozwa­
lając od początku uzyskiwać pożądany
kształt. Bardzo ładnie szkli się podczas
glazurownia, nie tracąc struktur po­
wierzchni wargowej przed ostatecznym
uwolnieniem licówek z masy ogniotrwa­
łej. Rzecz jasna, jeśli konieczne będą
jakiekolwiek poprawki uwolnionych
z materiału ognioodpornego, należy
je wykonywać ceramikami niskotopli­
wymi, a dokładniej takimi, które mają
taką samą rozszerzalność termiczną
oraz co najmniej 80 stopni niższą tem­
peraturę wypalania od ceramiki, z któ­
rej zostało wykonane uzupełnienie.
W tym przypadku za doskonały mate­
riał korekcyjny może posłużyć młodsza
siostra Duceram Love lub klasyczna,
przeznaczona do tego celu porcelana
Duceram LFC.
Po zaakceptowaniu uzupełnienia
przez pacjenta, licówki powinny być
odtłuszczone i koniecznie wytrawio­
ne kwasem fluorowodorowym. Ja,
na wszelki wypadek, zawsze robię
to w laboratorium, wtedy mam pew­
ność, że nawet jeśli w gabinecie zosta­
17
o w o c z e s n y
Podsumowanie
Podsumowując ten przypadek, brakuje
mi jedynie korekty tkanek miękkich,
by licówki uzyskały ładną symetrię
i optymalną długość, charakterystycz­
ną dla poszczególnych siekaczy. Nie­
stety, wciąż jeszcze zbyt małą wagę
przywiązujemy do tak zwanej estetyki
czerwonej. Wydaje się ona zbędnym
wydatkiem, więc nie jest nawet propo­
nowana pacjentom, oni też często rezy­
gnują z takiej korekty, nie doceniając jej
znaczenia. Jako urodzona optymistka
mam nadzieję, że z czasem i na tym polu
będziemy doskonalsi, a nasze uzupełnie­
nia estetyczne zyskają na wyglądzie. q
Dziękuję za współpracę lekarzowi prowadzącemu – Paulinie Celej (ambicja
i wytrwałość zawsze prowadzą do satysfakcjonujących rezultatów).
18
20
16 Harmonijne przejścia kolorystyczne, licówki są indywidualizowane kolorystycznie, by dopasować je do silnie widocznych, charakterystycznych przebarwień na zębach
własnych 17 Bez przecienień na granicach preparacji, niezależnie od oświetlenia – tu sztucznego 18 19 Licówki ładnie komponują się z zębami własnymi, dzięki
powierzchni przypolerowanej po procesie glazurownia, naturalnie też odbijają światło 20 Linia uśmiechu podąża za linią warg, nie widać, że zęby zostały znacznie powiększone, zamierzony rezultat został osiągnięty z satysfakcją dla pacjenta i zespołu pracującego
26