KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA KANDYDATA DO

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
KANDYDATA DO GIMNAZJUM NR 2 im. Józefa Wybickiego
na rok szkolny 2016/2017
I.
DANE PODSTAWOWE
1. PESEL kandydata
2. Nazwisko ………………………………………………………………………………….........................
Pierwsze imię ……………………………………….. Drugie imię ………………………………………….
Data urodzenia ……………………………………………….płeć ……………………………………..........
Miejsce urodzenia ……………………………………. gmina ………………………………………………
powiat ……………………………………… województwo …………………………………………………
Narodowość ……………………………………. kraj pochodzenia …………………………........................
terytorium RP:
II.
Jeśli cudzoziemiec to czy posiada kartę stałego pobytu zezwalającą na osiedlenie się na
tak * / nie*
ADRESY:
1. Adres zameldowania dziecka
stały *
tymczasowy* :
Miejscowość ……………………………………….. ………………………………….....................................
ul. …………………………………………............................ nr domu ………..….mieszk. ………………….
gmina ………………………….. powiat ………………………. województwo……………………………….
kod pocztowy ………………….
dom rodzinny – tak* / nie*
poczta …………………………………………………………………….
bursa – tak* / nie* internat – ta k* / nie*
inne - ………………………….
2. Adres zamieszkania dziecka:
Miejscowość ……………………………………….………………………………….......................................
ul. …………………………………………............................ nr domu ….……… mieszk. …………………..
gmina …………………………powiat ………………………województwo…………………………………..
kod pocztowy ……………………..poczta ……………………………………………………………………..
dom rodzinny – tak*/ nie*
III.
bursa – tak* / nie* internat – tak / nie* inne - ……….……………………
DOJAZDY DO SZKOŁY
1. Środek transportu :
(dotyczy uczniów zamieszkałych w miejscowościach gminy Kołobrzeg)
prywatny* / zorganizowany (gimbus) /*
inny*
jaki …………………….
2. Z jakiej miejscowości …………………………………. odległość (km) ……… wymiar czasu
……..........
IV.
RODZICE
1. Nazwisko i imię ojca ………………………………………………………………… żyje – tak* / nie*
Miejsce zamieszkania ……………………………………….. …………………………………………………
ul. …………………………………………......................................... nr domu ……………… mieszk. ………
gmina ……………………………….. powiat ………………………. województwo……………………………
kod pocztowy ………………….poczta …………………………………………………………………………
Nr tel. stacjonarnego ……………………………… tel. kom. …………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………………………………………………………..
2. Nazwisko i imię matki ………………………………………………………………… żyje - tak* / nie*
Miejsce zamieszkania ……………………………………….. ………………………………….........................
ul. …………………………………………......................................... nr domu ……………… mieszk. ………
gmina ……………………………….. powiat ……………………… województwo……………………………
kod pocztowy …………………. poczta …………………………………………………………………………
Nr tel. stacjonarnego …………………………… tel. kom. ……………………………………………………..
Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………………
V.
OPIEKUNOWIE PRAWNI
1. Nazwisko ……………………………………………………. imię …………………………………………….
- stopień pokrewieństwa
: ……………………………………………………………………
ojciec, matka, ojczym, macocha, babcia, dziadek, ciotka, wujek, siostra, brat, inna osoba**
Miejsce zamieszkania ………………………………………..…………………………………............................
ul. …………………………………………................................. nr domu ……………….mieszk. …………….
gmina ………………………. powiat ………………………. województwo…………………………………….
kod pocztowy …………………. poczta …………………………………………………………………………
Nr tel. stacjonarnego ……………… tel. kom. ………………
e-mail …………………………………………
2. Nazwisko ………………………………………………. imię ………………………………………………..
- stopień pokrewieństwa : ……………………………………………………………………………………….
ojciec, matka, ojczym, macocha, babcia, dziadek, ciotka, wujek, siostra, brat, inna osoba**
Miejsce zamieszkania ………………………………………..…………………………………............................
ul. …………………………………………................................. nr domu ……………….mieszk. …………….
gmina ………………………. powiat ………………………. województwo……………………………………
kod pocztowy …………………. poczta …………………………………………………………………………
Nr tel. stacjonarnego ……………… tel. kom. ………………………… e-mail ……………………………….
VI.
RODZEŃSTWO UCZĘSZCZAJĄCE DO TUTEJSZEJ SZKOŁY
Nazwisko ………………………………………………imię …………………… data ur. ……………………
Nazwisko ………………………………………………imię …………………… data ur. ……………………
VII.

POZOSTAŁE INFORMACJE
Proszę wpisać profil klasy : ……………………………………………………………………………
W przypadku ubiegania się do klasy terapeutycznej należy dostarczyć opinię z Poradni PsychologicznoPedagogicznej.

Proszę wybrać język wiodący :

Jaką szkołę podstawową dziecko
1. angielski* 2. niemiecki*
ukończy / ukończyło
(nazwa i adres szkoły): ………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej – tak*/ nie*

Języki obce nauczane w szkole podstawowej : 1. ……………………….. 2. …………………………..

Nazwisko i imię lekarza rodzinnego i adres przychodni ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
VIII. UWAGI I PROŚBY
…………………………………………………………………………………………………
POUCZENIE
Zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 ze zm.) za składanie fałszywych
oświadczeń grozi odpowiedzialność karna.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji i nauczania zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. nr 133,
poz. 883 z późn.zm.).

Poświadczam prawdziwość podanych informacji, które są zgodne ze stanem faktycznym
……………………………………………………………
(data
i czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Do kwestionariusza dołączam :
 aktualną fotografię legitymacyjną o wymiarach 30 x 42 mm
 fotografię w wersji elektronicznej 128x160 pikseli prześlę na adres e-mail: [email protected]
* odpowiednie zakreślić
** odpowiednie wpisać
ADNOTACJE GIMNAZJUM NR 2
nr w księdze uczniów - ………………………………. klasa - …………………