zgłoszenie roszczenia - Volkswagen Bank Polska
Transkrypt
zgłoszenie roszczenia - Volkswagen Bank Polska
Ubezpieczenie dla leasingobiorców Volkswagen Leasing Leasing GmbH Sp. z o.o.Sp. Oddział Ubezpieczenie dla leasingobiorców Volkswagen Polska z o.o.w Polsce ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA UBEZPIECZONY: ImiĊ ......................... Nazwisko …………..……...… Numer umowy ……………………………………..…........... ZGŁASZAJĄCY ROSZCZENIE: ImiĊ ......................... Nazwisko ……………...……….Telefon ………………….……………………………..…… Adres korespondencyjny: ……………………………………………………………………………………..………. _______________________________________ PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE Z jakiego tytułu zgłaszane jest roszczenie? Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia: 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 1. 2. ¾ Zgon ubezpieczonego: ¾ Całkowita niezdolnoĞü do pracy w wyniku nieszczĊĞliwego wypadku: ¾ PowaĪne zachorowanie: ¾ Strata finansowa: odpis aktu zgonu ubezpieczonego, zaĞwiadczenie o przyczynie zgonu (karta zgonu), inne dokumenty wymagane przez zakład ubezpieczeĔ (np. dokumentacja medyczna z leczenia w rejonowej placówce opieki zdrowotnej i ze szpitala, protokół lub raport policyjny z miejsca wypadku lub decyzja o umorzeniu Ğledztwa prowadzonego przez prokuraturĊ w przypadku zgonu w wyniku nieszczĊĞliwego wypadku). orzeczenie lekarza orzecznika ZUS okreĞlające stan zdrowia ubezpieczanego jako niezdolnoĞü do pracy i samodzielnej egzystencji, zaĞwiadczenie o prowadzeniu działalnoĞci przynoszącej dochód lub o uzyskiwaniu wynagrodzenia na dzieĔ wystąpienia zdarzenia objĊtego ubezpieczeniem, zaĞwiadczenie od lekarza potwierdzające niezdolnoĞü do pracy i samodzielnej egzystencji w wyniku nieszczĊĞliwego wypadku, inne dokumenty wymagane przez zakład ubezpieczeĔ (np. dokumentacja medyczna z leczenia w placówce opieki zdrowotnej i ze szpitala, protokół lub raport policyjny z miejsca wypadku lub decyzja o umorzeniu Ğledztwa prowadzonego przez prokuraturĊ). dokumentacja medyczną potwierdzającą wystąpienie powaĪnego zachorowania u ubezpieczonego, inne dokumenty wymagane przez zakład ubezpieczeĔ (np. dokumentacja medyczna z leczenia w rejonowej placówce opieki zdrowotnej i ze szpitala). dokumenty potwierdzające całkowite zniszczenie lub utratĊ pojazdu, dokumenty potwierdzające wartoĞü pojazdu w dniu całkowitego zniszczenia lub utraty oraz wypłatĊ odszkodowania autocasco. • Wniosek o realizacjĊ Ğwiadczenia zakład ubezpieczeĔ rozpatruje w ciągu 30 dni, licząc od daty otrzymania wniosku oraz wszystkich dokumentów niezbĊdnych do wypłaty Ğwiadczenia. • O przysługującym Ğwiadczeniu zakład ubezpieczeĔ informuje w terminie 7 dni od daty podjĊcia decyzji o wypłacie Ğwiadczenia. • JeĪeli Ğwiadczenie nie przysługuje, zakład ubezpieczeĔ informuje o tym zgłaszającego roszczenie na piĞmie w terminie trzydziestu dni od daty zgłoszenia wniosku o realizacjĊ Ğwiadczenia, wskazując na okolicznoĞci i podstawĊ prawną uzasadniające odmowĊ wypłaty Ğwiadczenia lub informuje zgłaszającego roszczenie o koniecznoĞci uzupełnienia dokumentów niezbĊdnych do wypłaty Ğwiadczenia. Niniejsze zgłoszenie wraz z kompletem ww. dokumentów naleĪy przekazaü na adres: TUnĩ Cardif Polska S.A., Cardif ARD S.A. , pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa, tel. 022 529 01 23. WYPEŁNIA TUnĩ CARDIF POLSKA S.A. Data przyjĊcia wniosku _______________________ _______________________________ Podpis TUnĩ Cardif Polska S.A. 8PRZD8EH]SLHF]HQLD*UXSRZHJR/HDVLQJRELRUFyZ