Prezentacja markery
Transkrypt
Prezentacja markery
lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna nowotworów III rok wydziału lekarskiego lek. Jacek Bujko www.jacekbujko.com Biochemiczne badania przesiewowe ❖ „Badanie profilaktyczne pozwala wykryć wczesną fazę raka” ❖ „Wczesne wykrycie raka pozwala na wcześniejsze leczenie” ❖ „Należy badać populację profilaktycznie" Czy na pewno badać przesiewowo? Primum non nocere Pan Jan wsiadł do pociągu do stacji Warszawa Centralna na stacji Szczecin Główny. Pan Andrzej wsiadł do tego samego pociągu na stacji Warszawa Zachodnia. Pociąg wykoleja się wjeżdżając na stację Warszawa centralna. „Number of New Cases and Deaths per 100,000: The number of new cases of prostate cancer was 147.8 per 100,000 men per year. The number of deaths was 22.3 per 100,000 men per year.” Markery nowotworowe ❖ Ratujemy od zgonu 1/1000 osób poddanych badaniu profilaktycznemu PSA Na każdy 1000 poddanych badaniu: ❖ 30-40 będzie miało impotencję lub nietrzymanie moczu ❖ 3 będzie miało poważne sercowe powikłanie ❖ 1 umrze w wyniku powikłań pooperacyjnych ❖ Nie każdy wcześnie wykryty rak może być wyleczony ❖ Wykrywanie raków nie wpływających na przeżycie ❖ Metoda może nie wykryć raków wpływających na przeżycie - fałszywe bezpieczeństwo Liczba wykrytych nowotworów nie jest miernikiem efektywności badań profilaktycznych ani wydłużenie czasu przeżycia tylko wpływ na umieralność Czułość i swoistość ❖C z u ł o ś ć prawdopodobieństwo dodatniego testu u chorego pacjenta ❖S woistość prawdopodobieństwo ujemnego testu u zdrowego pacjenta Wartości predykcyjne ❖ Dodatnia prawdziwie chorzy wśród dodatnich wyników testu ❖ Ujemna prawdziwie zdrowi wśród ujemnych wyników testu Wartość predykcyjna powinna wynosić co najmniej 20-30% aby wykonywanie testu było uzasadnione klinicznie Wzory ❖ Czułość: PD/(PD+FU) ❖ Swoistość: PU/(FD+PU) ❖ Wartość predykcyjna dodatnia: PD/(PD+FD) ❖ Wartość predykcyjna ujemna: PU/(PU+FU) Definica Markery nowotworowe To te spośród antygenów towarzyszących nowotworom, których stężenie w osoczu u części chorych na nowotwory jest wyższe niż u ludzi zdrowych lub z chorobami nienowotworowymi. Ich poziom powinien być zależny od liczby komórek nowotworu i wszelkie zabiegi cytoredukcyjne powinny prowadzić do spadku stężenia tych substancji w czasie wynikającym z półokresu ich zaniku. Obecny stan wiedzy Żaden biochemiczny marker nowotworowy w badaniu profilaktycznym nie wpływa na umieralność na nowotwór. Obecny stan wiedzy Zadanie markerów nowotworowych: • prognozowanie rozpoznanej choroby • monitorowane przebiegu choroby • ocena efektywności leczenia pierwotnego • kontrola chorych po zakończeniu leczenia Krążące markery nowotworowe ❖ Swoiste dla nowotworu (neoantygeny) ✤ Antygeny towarzyszące nowotworom ✤ Antygeny płodowo- zarodkowe ❖ Antygeny łożyskowe ❖ Inne substancje biologicznie czynne ✦ Hormony produkowane eutopowo i ektopowo ✦ Nieswoiste markery nowotworowe (białka ostrej fazy, cytokiny) Głównie metody immunochemiczne - przeciwciała monoklonalne lub mieszaniny (polimonoklonalne) Wartości odcinające ❖ Opracowania osób uznanych za zdrowe; ❖ Rozkład normalny - wartość odcinająca to najczęściej 95 percentyl Przyjmując wartość odcinającą na podstawie zdrowych osób otrzymujemy wysoką czułość ale niską swoistość - więcej fałszywie dodatnich wyników. Wyższa wartość odcinająca to większa użyteczność kliniczna lecz więcej fałszywie ujemnych wyników. Ograniczenia markerów ❖ Mają wyłącznie wartość dodatkową. Podstawą rozpoznania jest wyłącznie badanie mikroskopowe. ❖ Dodatnie wartości predykcyjne wzrostu stężenia dla przerzutów i wznów mogą osiągać 80-90% - mimo to nie jest to czynnik diagnostyczny ❖ Markery nowotworowe mogą być względnie swoiste dla konkretnych lokalizacji jednak ich stężenie rośnie w wielu schorzeniach nienowotworowych i innych nowotworach Antygen swoisty dla stercza PSA • istotna rola w tworzeniu żelu będącego składnikiem płynu nasiennego • produkcja kontrolowana głównie przez androgeny • swoisty narządowo dla prostaty, nieswoisty dla raka • najczęstszy powód wzrostu stężenia to rozrost prostaty PSA ❖ Norma do 4 ng/ml ❖ 20% raków ma PSA 2-4 ng/ml ❖ 30% raków ma PSA 4-10 ng/ml ❖ połowa raków ma PSA powyżej 10 ng/ml Próba tworzenia algorytmów do badań przesiewowych - nieskuteczna Mało przydatny do oceny hormonoterapii - nie jest wiarygodnym wykładnikiem procesu nowotworowego Niskie PSA u chorych na raka stercza bez hormonoterapii prawie wyklucza przerzuty do kości Antygen karcynoembrionalny CEA • Główny marker grubego gruczolakoraków jelita • Czynnik prognostyczny - wyższe stężenie gorzej rokuje • Ocena kompletności wycięcia • 95% PPV dla wznów i przerzutów odległych • Razem z AFP ocena niezróżnicowanych zmian wątroby Alfa fetoproteina AFP • Największe stężenie 32 a 36 tyg ciąży • Stężenie około 33x norma - 100% PPV dla pierwotnego raka wątroby • Nowotwory zarodkowe jajników i jąder - zwłaszcza nienasieniakowate • Razem z CEA ocena niezróżnicowanych zmian wątroby. Razem z bHCG - ocena i uściślenie zmian jąder beta gonadotropina kosmówkowa bHCG Przede wszystkim wykrywanie ciąży Jak nie ciąża: • zaśniad inwazyjny, • kosmówczak • nabłoniak kosmówkowy jądra/jajnika • guzy germinalne Wzrost stężenia po marihuanie Antygen nowotworowy 15.3 CA 15.3 Ocena nowotworów piersi jako dodatek do innych metod diagnostycznych Antygen nowotworowy 19.9 CA 19.9 • Do 7% populacji go nie wytwarza (gr. krwi Lewis) • Głównie używany do różnicowania przewlekłego zapalenia trzustki i nowotworu trzustki Antygen nowotworowy 50 CA 50 • Reakcje krzyżowe z CA 19.9 • Wytwarzany przez osoby z gr. krwi Lewis • Głównie nowotwory trzustki i inne z przewodu pokarmowego Antygen nowotworowy 125 CA 125 • Głównie do oceny nowotworów jajnika • Bezskuteczne próby zastosowania do badań przesiewowych Inne markery Rzadko stosowane • CA 72.4 - rak żołądka i p.pok. • SCC-Ag - raki płaskonabłonkowe • Beta-2-mikroglobulina - nowotwory hematologiczne • Enolaza - rak drobnokomórkowy płuca • ProGRP - rak drobnokomórkowy płuca • TPA, TPS, CYFRA 19 i 21.1, HER2 - nieswoiste Zespoły paraneoplastyczne EKTOPIA Tkanki nie będące gruczołami ani łożyskiem zaczynają wydzielać hormony Hormony zespołów paraneoplastycznych ❖ ADH - hiponatremia ❖ ACTH - zespół Cushinga, hipokaliemia ❖ TSH - nadczynność tarczycy ❖ Parathormon hiperkalcemia, hipofosfatemia,, hiperkalciuria, hiperfosfaturia, zasadowica metaboliczna ❖ Kalcytonina - niespecyficzne objawy ❖ HCG - przedwczesne dojrzewanie, ginekomastia, zanik miesiączki Nowotwory zaburzają wydzielanie enzymów Enzymy w diagnostyce nowotworów • Zmiany aktywności nie są swoiste dla nowotworów • Tylko niektóre enzymy spełniają kryteria enzymów nowotworowych (np. PSA) • Tylko niektóre enzymy są przydatne w diagnostyce onkologicznej Kwaśna fosfataza ❖ Marker destrukcji kości ❖ Podwyższone stężenie w ❖ ❖ raku stercza ❖ pierwotnych kości ❖ przerzutach do kości nowotworów osteolitycznych Użyteczna do monitorowania hormonoterapii raka stercza Zasadowa fosfataza ❖ Nieswoisty wzrost w chorobach nowotworowych związany z objęciem procesem kości i/lub wątroby ❖ W z ro s t w pierwotnych nowotworach kości i przerzutach osteoblastycznych ❖ Wzrost wątroby w pierwotnym raku GGTP i 5’ nukleotydaza - komplementarne do oceny wątroby Gamma glutamylotransferaza GGTP • czuły wykładnik uszkodzenia wątroby - nowotwory pierwotne i przerzuty • używany do kontroli pacjentów poddawanych ChTh z uwagi na jej hepatotoksyczność • komplementarne do fosfatazy zasadowej oznaczania Dehydrogenaza mleczanowa LDH • Wzrost stężenia częściej u chorych na nowotwory złośliwe - nieswoiste dla lokalizacji • Wysoki poziom rokowniczym • Tkanki nowotworowe dostępności tlenu złym - czynnikiem glikoliza mimo • Wpływ stopnia uszkodzenia komórek, niszczenie tkanek przez przerzuty, wzmożony katabolizm mięśni etc Aldolaza - uzupełnia pomiar LDH, ocenia aktywność przemian wodorowęglanów Aminotransferazy alaninowa i asparaginowa AspAT, AlAT • mierny wzrost w pierwotnych nowotworach wątroby i przerzutach do wątroby • monitorowanie hepatotoksyczności Hiperkalcemia ❖ 10-30% nowotworów złośliwych ❖ Często nowotwory piersi, płuca, tarczycy ❖ Związane z zespołem paraneoplastycznym - białko podobne do PTH ❖ Małe znaczenie kliniczne Zespół wyniszczenia nowotworowego Częsty objaw zespołów paraneoplastycznych, zwłaszcza nowotworów przewodu pokarmowego, o nie do końca niewyjaśnionej przyczynie ❖ Ubytek masy ciała stwierdzany nawet u połowy chorych ❖ Ubytek powyżej 10% wyjściowej masy ciała - zły prognostycznie ❖ Prawdopodobna przyczyna to nadmierne zapotrzebowanie energetyczne, spadek łaknienia, zaburzenia metaboliczne, immunologiczne i hormonalne ❖ Ma składową głodową i zapalną Zespół wyniszczenia nowotworowego Zaburzenia przemian węglowodanów ❖ wzmożony obrót glukozy ❖ dominacja beztlenowej glikolizy, ❖ wyczerpanie zapasów węglowodanowych, ❖ insulinooporność, ❖ słaba tendencja do hiperglikemii ❖ mała tolerancja obciążenia glukozą Rozpad masy komórkowej ❖ spadek tkanki mięśniowej, ❖ spalanie tłuszczu, wzrost stężenia WKT ❖ wzmożony obrót białek do napędzania glukoneogenezy Zespół wyniszczenia nowotworowego Obniżenie stężenia ujemnych białek ostrej fazy ❖ albumina ❖ transferyna ❖ białko wiążące retinol Zaburzenia hormonalne ❖ Wzrost stężeń: kortyzol, glukagon, katecholaminy ❖ Spadek stężeń: hormony anaboliczne Albumina ❖ Stężenie obniża się w wielu chorobach, zwłaszcza zapalnych i nowotworowych ❖ W nowotworach głównie wzmożony rozpad ❖ Istotna wartość prognostyczną chorzy z niskim poziomem gorzej reagują na leczenie Ocena stanu odżywienia ❖ Albumina ❖ Transtyretyna ❖ Transferyna ❖ Białko wiążące retinol ❖ Insulinopodobny czynnik wzrostu Wskaźniki: wskaźnik NRI i Maastricht Zaburzenia wodno elektrolitowe ❖ Przewodnienie wodą endogenną po destrukcji tkanek ❖ Tendencja do hiponatremii przy hiperkaliemii Zaburzenia towarzyszące nowotworom Niedokrwistość • Zaburzenia krzepnięcia • Rozsiane wykrzepianie • Zespół przewlekłego wyczerpania Niedokrwistość w nowotworach ❖ Rozpad masy komórkowej obejmującej krew ❖ Naciekanie tkanek szpiku ❖ Niedokrwistość chorób przewlekłych, ❖ Skrwawianie, ❖ Niedożywienie i upośledzenie wchłaniania żelaza i witamin ❖ Infekcje, ❖ Jatrogenna ❖ Skrócenie przeżycia erytrocytów Najczęściej: chłoniaki nieziarnicze, szpiczak, rak jajnika, rak płuc Rzadziej: rak jelita grubego, rak piersi, rak stercza Wpływ hipoksji tkanek Spadek Hb poniżej 11 g/dl powoduje hipoksję tkanek nowotworowych ❖ dalszy rozrost przy spadku zróżnicowania ❖ większej oporności na leczenie - leki nie dochodzą ❖ zmiany genetyczne tkanek Nieadekwatne wytwarzanie erytropoetyny ❖ Hamowane przez prozapalne tworzone cytokiny w fazie hipoksji tkanek nowotworowych ❖ Hamowane przez leczenie przeciwnowotworowe ❖ spadek EPO nieadekwatny do stopnia niedokrwistości Zmiany dystrybucji żelaza ❖ Zmiany dystrybucji żelaza mimo niezmienionego zapasu ❖ Komórki nowotworu mają większe zapotrzebowanie na żelazo czynnościowe ❖ żelazo przemieszczone do tkanek nowotworowych a reszta tkanek odczuwa niedobór Ostatnie słowo o niedokrwistości Po wykluczeniu utraty krwi i nacieku szpiku to anemia nowotworowa ma obraz niedokrwistości ❖ normocytarnej ❖ normobarwliwej ❖ o niskim stężeniu retikulocytów ❖ o niskim stężeniu EPO, ❖ o niskim stężeniu Fe. www.jacekbujko.com