magisterskie kwestionariusz-osobowy
Transkrypt
magisterskie kwestionariusz-osobowy
ul. Wileńska 53/55 94-011 Łódź tel 42 687 00 44 wyzszaszkolakosmatyki.pl REKTOR WYŻSZEJ SZKOŁY KOSMETYKI I NAUK O ZDROWIU W ŁODZI data wpływu …................................. nr na liście kandydatów …............... K* M* ZAZNACZYĆ X kobieta/mężczyzna PODANIE Proszę o przyjęcie na studia STACJONARNE* / NIESTACJONARNE * drugiego stopnia na kierunku KOSMETOLOGIA I. ANKIETA OSOBOWA 1.nazwisko 2. imię / imiona 3. nazwisko rodowe …......................................... imię ojca …............................. matki............................ 4. data i miejsce urodzenia dzień - m-c - rok - - miejsce dowód osobisty (seria nr) 5. PESEL 6 adres stałego zameldowania: Miejscowość …...........................................ulica …........................................... nr domu ….... nr mieszk......... kod pocztowy - poczta …......................................................................................... województwo …................................................... powiat …................................................................................ telefon …............................................................ e-mail …................................................................................... 7. adres do korespondencji (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania) Miejscowość …...........................................ulica …........................................... nr domu ….... nr mieszk......... kod pocztowy - poczta …......................................................................................... województwo …................................................... powiat …................................................................................ telefon …............................................................ e-mail …................................................................................... II INFORMACJE DODTAKOWE 8. Ukończyłam / -łem studia licencjackie ............................................................................................................... w …............................................... rok ukończenia..................... Nr dyplomu …........................ data wydania - - 9. WKU …................................................. nr książeczki wojsk. III OŚWIADCZENIA 10. Oświadczam, że JESTEM / NIE JESTEM * studentem .................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. (WPISAĆ NAZWĘ UCZELNI, KIERUNEK, NR ALBUMU) 11. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w złożonych dokumentach: - w zakresie koniecznym do przeprowadzenia rekrutacji - dla celów organizacyjnych i dydaktycznych, w przypadku przyjęcia mnie na studia w WSKiNoZ 12. Do podania załączam: lp. spis dokumentów 1 potwierdzenie złożenia potwierdzenie odbioru przez kandydata Odpis dyplomu ukończenia studiów licencjackich 2 4 fotografie 3 kserokopia dowodu osobistego 4 orzeczenie lekarskie prawidłowość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem …....................................................................... (podpis kandydata) Łódź, dnia ….................................... r. UWAGI: ….............................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. * - niepotrzebne skreślić