Wytyczne 2015

WIEDZA W PRAKTYCE
mgr Klaudiusz Nadolny1, mgr Piotr Szwedziński1, 2
Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach
Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej
1
2
Wytyczne 2015
– podsumowanie zmian
Praca recenzowana
15
października 2015 r. Europejska Rada
Resuscytacji (ERC) opublikowała Wytyczne resuscytacji 2015. W tym samym dniu
Polska Rada Resuscytacji (PRC) opublikowała
na swoich stronach podsumowanie najważniejszych zmian w stosunku do wytycznych
z 2010 r. w języku polskim. Pełne wytyczne
dostępne są na stronie internetowej europejskiej organizacji, na razie jedynie w języku
angielskim, pod adresem: www.cprguidelines.eu. Ich pełna wersja w języku polskim
pojawi się najpewniej w pierwszym kwartale
2016 r. 12 grudnia 2015 r. odbyło się w Krakowie sympozjum zorganizowane przez Polską
Radę Resuscytacji dotyczące ogłoszenia nowych standardów w resuscytacji. Wytyczne
resuscytacji są jedną z najważniejszych publikacji dla personelu medycznego zajmującego się stanami nagłymi, jak również dla osób
Title
Guidelines 2015 – summary of the changes
Streszczenie
15 października 2015 r. Europejska Rada Resuscytacji (ERC) opublikowała Wytyczne resuscytacji 2015. Wytyczne resuscytacji są jedną z najważniejszych publikacji dla personelu medycznego zajmującego się stanami
nagłymi, jak również dla osób udzielających pierwszej pomocy lub kwalifikowanej pierwszej pomocy. W artykule przedstawiono najważniejsze
zmiany w stosunku do wytycznych z 2010 r.
Słowa kluczowe
Wytyczne 2015, resuscytacja, podsumowanie zmian
Summary
On 15th October 2015, the European Resuscitation Council published
Guidelines for Resuscitation 2015. The ERC guidelines are one of the most
important publications for medical staff working with emergency cases,
but also for first-aiders or qualified first aid. The article presents the most
important changes since the 2010 guidelines.
Keywords
Guidelines 2015, resuscitation, summary of the changes
16
Na Ratunek 1/16
udzielających pierwszej pomocy lub kwalifikowanej pierwszej pomocy. Przedstawiają one
rekomendacje oparte na faktach, pokazują, jak
w najlepszy sposób pomóc osobie znajdującej
się w nagłym zagrożeniu życia lub zdrowia.
Porównując nowe Wytyczne resuscytacji
2015 do tych z roku 2010, można stwierdzić,
że nie ma w nich wielu kluczowych zmian,
jednak pojawiło się kilka nowych zaleceń. Bardzo ważnym ogniwem w łańcuchu przeżycia
jest reakcja społeczeństwa, która ratuje życie.
Istotnym czynnikiem warunkującym poprawę
przeżywalności w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia jest interakcja pomiędzy dyspozytorem medycznym, świadkiem zdarzenia
wykonującym RKO i szybkim użyciem AED.
Działania osób prowadzących resuscytację powinny skupiać się na jakości i monitorowaniu
skuteczności resuscytacji z uwzględnieniem
prawidłowego postępowania w sytuacjach
szczególnych. Celem prowadzonych działań
powinny być wzrost przeżywalności w dobrym stanie neurologicznym oraz zwrócenie
uwagi na prognozowanie po powrocie spontanicznego krążenia. W Wytycznych 2015 pojawiły się 2 nowe rozdziały: Pierwsza pomoc
i Opieka poresuscytacyjna. Opublikowane zostały również nowe algorytmy postępowania
w anafilaksji, w zatrzymaniu krążenia spowodowanym urazem, w przypadku tonięcia
(dla ratowników z obowiązkiem udzielania
pomocy), w przypadku zasypania przez lawinę śnieżną oraz ratunkowego leczenia hiperkaliemii. Oprócz tego pojawiły się algorytmy
postępowania przy powrocie spontanicznego
krążenia bez powrotu świadomości oraz algorytm strategii prognozowania.
WIEDZA W PRAKTYCE
Podstawowe zabiegi
resuscytacyjne
Wytyczne 2015 kładą zwiększony nacisk
na rolę dyspozytora medycznego w przeżywalności pacjentów po nagłym zatrzymaniu
krążenia. Istnieje bardzo duża zależność pomiędzy dyspozytorem medycznym a świadkiem zdarzenia. Dyspozytor medyczny jest
często pierwszą osobą medyczną, która
ma kontakt ze świadkiem zdarzenia. Do obowiązków prawnych dyspozytora medycznego należy udzielanie instruktażu pierwszej
pomocy przez telefon, często do przyjazdu
samego zespołu ratownictwa medycznego.
Najważniejszym czynnikiem jest jak najszybsze powiadomienie dyspozytora o zdarzeniu
i uruchomieniu całej procedury. U pacjenta,
który jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo, należy jak najszybciej przystąpić
do resuscytacji według schematu 30:2 u osób
dorosłych i 15:2 u dzieci. Uciski klatki piersiowej powinny być prowadzone przez osobę przeszkoloną naprzemiennie z oddechami
ratowniczymi. Aby uzyskać wysokiej jakości
uciski klatki piersiowej, muszą być spełnione
następujące kryteria:
a)głębokość ucisku klatki piersiowej – co najmniej 5 cm, ale nie więcej niż 6 cm lub
1/3 wymiaru przednio-tylnego u osób dorosłych,
b)częstość masażu serca – 100-120/min,
c)po każdym uciśnięciu klatka piersiowa
powinna powrócić do stanu pierwotnego
(stosunek ucisku do relaksacji 1:1),
d)oddech powinien trwać około 1 s,
e)przerwa maksymalna na oddechy nie powinna przekroczyć 10 s.
Wytyczne resuscytacji 2015 kładą duży nacisk na użycie AED przez świadków zdarzenia. Wykonanie defibrylacji w ciągu 3-5 minut od zatrzymania krążenia może skutkować przeżywalnością nawet na poziomie
50-70% (dużą rolę odgrywa tutaj dyspozytor medyczny).
Zaawansowane zabiegi
resuscytacyjne
Tak jak w poprzednich wytycznych ERC, należy dążyć do usprawnienia systemów szyb-
kiego reagowania w opiece nad pacjentem,
którego stan zdrowia się pogarsza, co spowoduje zmniejszenie liczby wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia. Należy dążyć
do uzyskania wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej poprzez minimalizację przerw
w trakcie ALS-u; przerwa na wykonanie defibrylacji nie powinna przekroczyć 5 sekund.
Wymagane są częste zmiany, przynajmniej raz
na 2 minuty, osoby wykonującej uciski klatki
piersiowej. Nie zalecane jest rutynowe stosowanie urządzeń do kompresji klatki piersiowej, tylko w niektórych sytuacjach znajduje
to uzasadnienie. Najlepszym rozwiązaniem
podczas wykonywania defibrylacji jest używanie elektrod samoprzylepnych, co często wiąże się ze zmniejszonymi przerwami w trakcie
ucisków klatki piersiowej, choć bardzo często defibrylacja jest wykonywana za pomocą
standardowych łyżek. W trakcie wykonywania
zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych
zaleca się każdorazowo stosowanie kapnometrii lub najlepiej kapnografii, której celem jest
ciągłe monitorowanie prowadzonego RKO.
Zaleca się stopniowanie zabezpieczenia drożności dróg oddechowych z uwzględnieniem
stanu pacjenta oraz umiejętności ratownika.
W celu poszukiwania odwracalnych przyczyn
zatrzymania krążenia zaleca się wykorzystywanie ultrasonografii.
Zatrzymanie krążenia
w sytuacjach szczególnych
W przypadkach nagłego zatrzymania krążenia
spowodowanego asfiksją kluczową rolę odgrywa wczesne rozpoczęcie wentylacji płuc i suplementacja tlenu. W wytycznych z 2015 roku
pojawił się algorytm postępowania w zagrażającej życiu hiperkaliemii. Pacjenci, którzy nie
wykazują niestabilności krążenia w hipotermii,
powinni być ogrzewani przy użyciu technik
zewnętrznych. Również w anafilaksji został
opracowany algorytm postępowania, gdzie
dalej priorytetem jest podaż domięśniowa adrenaliny. Urazy są częstym powodem nagłego
zatrzymania krążenia i charakteryzują się dużą
śmiertelnością. Głównym powodem jest rozległy krwotok. W związku z tym opracowano
nowy algorytm postępowania w zatrzymaniu
www.naratunek.elamed.pl
17
WIEDZA W PRAKTYCE
krążenia spowodowanym urazem. W algorytmie kładzie się nacisk na odwracalne przyczyny NZK (4H i 4T). Podaż leków trombolitycznych, gdy podejrzewane jest zatrzymanie krążenia z powodu zatorowości płucnej, nie uległa zmianie. Pacjenci poddawani procedurom
chirurgicznym oraz po rozległych operacjach
kardiochirurgicznych obarczeni są dużym ryzykiem zatrzymania krążenia w okresie pooperacyjnym. W trakcie cewnikowania serca
i wystąpienia zatrzymania krążenia zaleca się
defibrylację z trzema wyładowaniami z rzędu.
Świadkowie zdarzenia odgrywają kluczową
rolę u pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia spowodowanego przez tonięcie. Zanurzenie powyżej 10 minut wiąże się
z bardzo złym rokowaniem. U osób, u których
powodem zatrzymania krążenia jest porażenie prądem, podkreśla się konieczność zachowania zasad bezpieczeństwa i traktowanie
pacjenta jak urazowego. W przypadku astmy
lekiem z wyboru jest podanie β-2-mimetyku
drogą wziewną. U pacjentów bardzo otyłych
nie zaleca się zmian sekwencji postępowania, należy jednak rozważyć częstsze zmiany
w trakcie ucisków klatki piersiowej. U kobiet
w zaawansowanej ciąży, u których nastąpiło
zatrzymanie krążenia, priorytetem pozostaje
prowadzenie RKO z ręcznym przesunięciem
macicy, wczesne rozpoczęcie zaawansowanych
zabiegów resuscytacyjnych oraz wydobycie
płodu, jeśli nie nastąpi szybki powrót spontanicznego krążenia.
Opieka poresuscytacyjna
Opieka poresuscytacyjna jest nowym rozdziałem, w wytycznych z 2010 r. temat ten
był opisany w rozdziale dotyczącym zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Nowe
Najważniejsze zmiany dla
członków zespołów ratownictwa
medycznego
Czas trwania oddechu
zastępczego
Wstępna dawka kardiowersji dla
dzieci w SVT
Docelowa temperatura w okresie
ROSC
Wytyczne 2010
Wytyczne 2015
1-1,5 s
1 s
0,5-1 J/kg m.c.
1 J/kg m.c.
32-34°C
36°C
Tab. 1. Najważniejsze zmiany dla członków zespołów ratownictwa medycznego
18
Na Ratunek 1/16
wytyczne kładą większy nacisk na potrzebę
pilnej koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej w pozaszpitalnym zatrzymaniu
krążenia o prawdopodobnej etiologii kardiologicznej. Kolejną istotną rzeczą jest kontrola
temperatury, docelowa temperatura powinna
wynosić 36°C, zamiast zalecanych poprzednio 32-34°C. Nie jest zalecane przedszpitalne
schładzanie pacjentów po powrocie spontanicznego krążenia za pomocą szybkich wlewów zimnych płynów w postępowaniu przedszpitalnym. Nadal powinno się zapobiegać
gorączce do 72 godzin. W prognozowaniu
nacisk kładzie się na odstęp czasowy dający
możliwość poprawy stanu neurologicznego
oraz ustąpienie działania leków sedujących.
Zwrócono również uwagę na to, aby osoby,
które przeżyły zatrzymanie krążenia, były
objęte zorganizowaną odległą opieką po zatrzymaniu krążenia.
Zabiegi resuscytacyjne u dzieci
Podstawowe algorytmy resuscytacji dzieci
pozostają bez zmian w stosunku do wytycznych z 2010 r. Jedyną zmianą według zaleceń
z 2015 r. w zakresie podstawowych zabiegów
resuscytacyjnych jest czas wykonywania oddechu, który powinien trwać 1 sekundę (podobnie jak u dorosłych), wytyczne z 2010 r. mówiły o czasie 1-1,5 sekundy. Nadal zaleca się
uciskać dolną część mostka na odległość jednej trzeciej wymiaru przednio-tylnego klatki
piersiowej lub na głębokość 4 cm u niemowląt i 5 cm u dzieci. U dzieci z gorączką, ale
bez objawów wstrząsu septycznego, należy
stosować ostrożną płynoterapię, a po każdej
dawce płynu należy przeprowadzić ocenę
w kierunku niewydolności krążenia. Natomiast w niektórych przypadkach wstrząsu
septycznego agresywna podaż płynów może
przynieść większe korzyści.
Kolejną zmianą jest wstępna dawka energii
dla kardiowersji w napadowym częstoskurczu
nadkomorowym (SVT) – w 2010 r. zalecono 0,5-1 J/kg m.c., obecnie wstępna wartość
energii została ustalona na 1 J/kg m.c. W zatrzymaniu krążenia lidokaina (dawka 1 mg/kg
m.c., maksymalnie 100 mg na dawkę) może
być stosowana jako zamiennik amiodaronu
WIEDZA W PRAKTYCE
przy stosowaniu w opornym na defibrylację
VF/pVT. W opiece poresuscytacyjnej po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia powinno
się zapobiegać występowaniu gorączki u dzieci.
Temperatura docelowa u dzieci z przywróconym spontanicznym krążeniem powinna być
utrzymana w granicach normotermii lub łagodnej hipotermii.
Resuscytacja i wspomaganie
okresu adaptacji noworodków
bezpośrednio po urodzeniu
Termin „wspomaganie okresu adaptacji”
został wprowadzony, by odróżnić działania
mające na celu przywrócenie czynności niezbędnych do życia narządów (resuscytację)
od medycznej pomocy, której czasami potrzebuje noworodek bezpośrednio po urodzeniu
w okresie adaptacji. Zalecany stosunek uciśnięć do wdechów w resuscytacji noworodka bezpośrednio po urodzeniu nadal wynosi
3:1. Dotyczy to wyłącznie noworodków bezpośrednio po urodzeniu. Niekiedy, w wyniku
błędnej interpretacji, zaleca się stosować ten
stosunek u wszystkich noworodków, czyli
do 4. tygodnia/28. dnia życia. Co najmniej
jednominutowe opóźnienie w zaklemowaniu
pępowiny obecnie zaleca się u noworodków
donoszonych, jak i urodzonych przedwcześnie. Temperatura noworodków nieurodzonych w zamartwicy powinna być utrzymywana na poziomie od 36,5°C do 37,5°C. U dzieci,
które wymagają resuscytacji, można stosować
EKG, aby dokładnie ocenić czynność serca.
W przypadku obecności smółki intubację
dotchawiczą należy wykonać wyłącznie przy
podejrzeniu niedrożności tchawicy. U noworodków nieoddychających lub niewydolnych
oddechowo wentylację należy rozpocząć
w pierwszej minucie życia. Wentylację u noworodków donoszonych nadal należy prowadzić z użyciem powietrza. U wcześniaków
należy stosować powietrze lub tlen o niskim
stężeniu (do 30%).
Wstępne postępowanie
w ostrych zespołach wieńcowych
Wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG
u pacjentów z podejrzeniem zawału serca
z uniesieniem odcinka ST przyspiesza wdrożenie leczenia reperfuzyjnego i zmniejsza
śmiertelność. W takim przypadku należy jak
najwcześniej w opiece przedszpitalnej powiadomić ośrodek kardiologii inwazyjnej. Rozpoznawanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST może być dokonywane przez osoby
niebędące lekarzami. Pacjenci z podejrzeniem
OZW, u których nie stwierdza się duszności, hipoksemii lub cech niewydolności serca, nie wymagają dodatkowej suplementacji
tlenu. U pacjentów z podejrzeniem zawału
serca z uniesieniem odcinka ST, kierowanych
do pierwotnej PCI zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i w szpitalu zaleca się stosowanie: klopidogrelu, ticagreloru, prasugrelu
(z pewnymi zastrzeżeniami) oraz heparyny
niefrakcjonowanej, którą na etapie przedszpitalnym można zastąpić enoksaparyną.
Wytyczne 2015 wskazują również na wybór
metody leczenia reperfuzyjnego, który został
poddany analizie z uwzględnieniem różnych
możliwości lokalnych systemów opieki zdrowotnej.
q
r e k l a m a
BRAYDEN
INNOWACYJNY
MANEKIN RKO
– unikalny
system wskaźników
Wyjątkowa
skuteczność szkoleń
Najwyżej oceniany
przez użytkowników
3 lata gwarancji
W pełni zgodny
z wytycznymi
ERC oraz AHA 2015
Zwycięzca
pres�żowego
konkursu
DESIGN AWARD
2016
Więcej na:
www.sklepratowniczy.pl
www.naratunek.elamed.pl
19