Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość W

Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta
Adres zamieszkania
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
W dniu 10 stycznia 2014 r. odebrałem zamówiony w Państwa sklepie internetowym
stolik (numer zamówienia 123456789).
Oświadczam, że na podstawie art. 7 ust 1 ustawy o ochronie niektórych praw
konsumentów oraz odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt
niebezpieczny (Dz.U. z 2000 r., nr 22, poz. 271 z późn. zm.) odstępuję od zawartej
umowy sprzedaży.
Proszę o zwrot wpłaconej kwoty 150 zł (słownie stu pięćdziesięciu złotych) na konto,
z którego została dokonana płatność, w terminie 14 dni.
Zwracam w stanie niezmienionym produkt otrzymany od Państwa.
podpis Konsumenta