warunki uczestnictwa w arft winter camp 2016
Transkrypt
warunki uczestnictwa w arft winter camp 2016
WARUNKI UCZESTNICTWA W ARFT WINTER CAMP 2016 1. Uczestnik CAMP-u zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu i ośrodka przestrzegać ich oraz stosować się do poleceń kadry szkoleniowej i wychowawców. 2. Uczestnik CAMP-u zobowiązany jest zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste) oraz zawodnicy ARFT w sprzęt sportowy obowiązujący w Akademii ( dresy, koszulki, spodenki, getry, piłkę ). KARTA KWALIFIKACYJNA ARFT WINTER CAMP 2016 _______________________________________________________________________ I. INFORMACJA O OBOZIE : 1. Rodzaj imprezy – obóz rekreacyjno - sportowy. 2. Termin imprezy : 30.01 – 06.02.2016r . 3. Adres ośrodka: Hotel TOP ROYAL STAR, Lloret De Mar , Hiszpania 3. Uczestnik zobowiązany jest posiadać w trakcie CAMP-u aktualną legitymację szkolną . 4. Uczestnik( jego rodzice, opiekunowie) ponoszą pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego podczas pobytu na CAMP-ie i z tego tytułu przejmują pełną odpowiedzialność cywilno-prawną. 4. Organizator : ACADEMY Real Football Team Sp. z o.o. ul. Sulejkowska 60A/805, 04-157 Warszawa ________________________________________________________________________ II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ : 5. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu w ośrodku oraz w środkach transportu. 1. Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................... 6. Podczas obozu obowiązuje całkowity bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu, alkoholu, narkotyków oraz środków odurzających. 3. PESEL .………………………………………………………………………………………………………… 7. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu CAMP-u, uczestnik może zostać usunięty i wydalony z placówki na koszt rodziców lub opiekunów. 8. Organizator nie zwraca wpłaconego zadatku w przypadku rezygnacji z udziału w CAMP-ie. 9. Organizator nie zwraca wpłaconych środków w przypadku, gdy uczestnik CAMP-u będzie musiał opuścił obóz przed jego końcem z przyczyn niezależnych od organizatora lub z powodu naruszenia zasad regulaminu. 10. Powyższe warunki stanowią część umowy zawartej z ACADEMY Real Football Team Sp. z o.o. jako organizatorem. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na obozie. Potwierdzam zapoznanie się ze wszelkimi informacjami zawartymi w karcie, szczegółowymi informacjami o imprezie i z treścią „Warunków Uczestnictwa”, które przyjmuję do wiadomości i je akceptuję. .................................................. podpis rodziców (opiekunów) …..……………………………….. 2. Data urodzenia .................................................................................................................... 4. Wzrost ..…………………………………………………………………………………………. 5. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość) .................................................................................................................................................. 6. Telefon ......................................................................................... 7. Nazwa i adres szkoły ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 8. Rodzice (Opiekunowie): imię i nazwisko adres zamieszkania i telefon Ojciec …………………………………………………. …........………………………………………… Matka …………………………………………………. ...………………………………....................... podpis uczestnika Brak podpisów, niedostarczenie Karty Kwalifikacyjnej w terminie może skutkować brakiem kwalifikacji do udziału w CAMP-ie z przyczyn niezawinionych przez Organizatora. Karta Kwalifikacyjna musi być wypełniona kompletnie i czytelnie oraz dostarczona do Organizatora w stanie nienagannym. Format wymagany- A4. Opiekun prawny………………………………..……… ……..……………………………………….…. ________________________________________________________________ III. ORZECZENIE LEKARSKIE* (w przypadku braku aktualnego i ważnego w okresie CAMP-u orzeczenia od lekarza medycyny sportowej ). 5. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ( np. czy nosi aparat ,okulary , jak znosi jazdę samochodem, autobusem) : 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje w razie zagrożenia życia dziecka. ............................................................................................................................................... 2. Zalecenia dla wychowawcy: Oświadczam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie jego pobytu na obozie. ................................................................................................................................................ 3. Zalecenia dla opieki medycznej: ................................................................................................................................................ 4. Informacja o szczepieniach lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ..........., błonica ............, dur ............,ospa……...., inne ................................................................................................................................. ............................................. .................................................... data podpis ________________________________________________________________________ IV. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1.Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia) odra ..........ospa……. różyczka .........świnka........szkarlatyna.........padaczka…… ................................................... ….….................................................... data podpis rodziców lub opiekuna _________________________________________________________________________ V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU Uczestnik obozu ………………………................................... jest uczniem klasy …............... Opinia: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. żółtaczka zakaźna ........choroby reumatyczne..........choroby nerek..........astma...... inne ........................................................................................................................................ 2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku: bóle głowy, brzucha, omdlenia, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina, inne ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3. Dziecko jest uczulone * tak / nie (proszę podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. Dziecko zażywa stale leki( proszę podać jakie): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ......................................... ………................................................... data podpis wychowawcy klasy _________________________________________________________________________ VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się zakwalifikować dziecko do udziału w wypoczynku ARFT WINTER CAMP 2016 .................................................... …...………….………………….. data podpis _________________________________________________________________________ VII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA CAMPIE ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. .............................................. data ................................................ podpis kierownika