dnia ............................. Czy jesteś zainteresowany udziałem w

....................................., dnia .............................
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
POLEGAJĄCYCH NA MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
Imię: ...............................................................
PESEL: ...........................................................
Nazwisko: .......................................................
Adres: .............................................................
Telefon: ..........................................................
e-mail: ............................................................
Własność budynku, na którym ma być kolektor (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą,
Postanowieniem sądu)................................................................................................
Ilość osób mieszkających w gospodarstwie domowym: ..............................................................
Rodzaj dachu (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
Dach skośny
Dach płaski
Obecne źródło przygotowania ciepłej wody (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
Kotłownia gazowa – zuŜycie m3 gazu za ostatni rok ...............................................................................
Kotłownia olejowa – zuŜycie l oleju opałowego za ostatni rok ................................................................
Kotłownia węglowa – zuŜycie ton węgla za ostatni rok ...........................................................................
Kotłownia na drewno – zuŜycie m3 drewna opałowego za ostatni rok ....................................................
Terma elektryczna – zuŜycie kWh energii elektrycznej za ostatni rok ...................................................
Inne (jakie) ...................................................................... zuŜycie (ton, m3, l) ............................................
Rok zainstalowania kotłowni: ...................................
Projekt będzie realizowany przez gminę Głusk. Przez 5 lat po wykonaniu instalacji będzie własnością Gminy
Głusk uŜyczoną właścicielowi posesji. Po 5 latach zostanie przekazana bezpłatnie. Planowany termin realizacji
zadania w latach 2011 – 2013.
Szacunkowy koszt całkowity instalacji na jednej posesji wyniesie około 12 000 zł
Zadanie moŜe być realizowane z dwóch źródeł w ramach funduszy Unii Europejskiej róŜniących się poziomem
dofinansowania. W związku z powyŜszym proszę o zadeklarowanie udziału w projekcie w jednym lub w obu
programach:
1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013, gdzie poziom
dofinansowania wynosi 85%, a udział finansowy zainteresowanego zakupem instalacji wyniesie 15% (czyli
około 2000 zł)
Czy jesteś zainteresowany udziałem w projekcie?
TAK/NIE (niepotrzebne skreślić) w przypadku dofinansowania w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007 – 2013
W przypadku gdy gmina nie otrzyma dofinansowania w ramach RPOWL będzie brała udział w konkursie
w ramach:
2. Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007 – 2013, gdzie poziom dofinansowania wynosi 75%
kwoty netto a udział finansowy zainteresowanego zakupem instalacji wyniesie 25% (czyli około 4700 zł)
Czy jesteś zainteresowany udziałem w projekcie?
TAK/NIE (niepotrzebne skreślić) w przypadku dofinansowania w ramach Programu Rozwoju Obszarów
Wiejskich na lata 2007 – 2013
WARUNKIEM REALIZACJI PROJEKTU JEST POZYSKANIE W/W ŚRODKÓW PRZEZ GMINĘ
„WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie na potrzeby realizacji projektu” (zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 133, poz. 833 z dnia 29.08.1997)
Zostałem poinformowany, Ŝe podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz Ŝe przysługuje mi prawo dostępu
do treści swoich danych oraz ich poprawienia.
...................................................
(podpis)